Синдром Педжета — Шреттера (острый тромбоз подключичной вены)

Опубликовано: 07.07.2021 11:15:00 Обновлено: 07.07.2021

Тромбоз – полная или частичная закупорка просвета сосуда пристеночным или подвижным тромбом. Тромб – это плотный сгусток крови, появляющийся вследствие изменения ее текучести. В норме тромбообразование – защитный механизм. Повреждение сосудистой стенки влечет замедление кровотока, накапливание тромбоцитов вокруг повреждения. Тромб буквально «штопает» стенку сосуда.

Классические причины тромбообразования описываются триадой Вихрова: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и изменение свойств крови [3]. Некоторые тромбы (их называют эмболами) способны передвигаться до более узких участков сосуда, которые и закупоривает полностью или частично. Ежегодно около 25 млн человек погибают от тромбозов, еще больше сталкиваются с нарушениями трофики, вызванными тромбами [3].

Типы сосудистых тромбозов

Наиболее распространены тромбозы нижних конечностей, однако наибольшую опасность представляют собой тромбоэмболия легочной артерии – ТЭЛА – и синдром диссеминированной внутрисосудистой свертываемости – ДВС-синдром.
Тромбоз артерий развивается при закупорке ее просвета тромбом или эмболом. Клинические признаки определяются местом, где произошла такая закупорка, органом или тканью, плохо снабжающемуся кровью или не снабжающемуся ею вовсе. Если закупорка с нарушением проходимости сосуда происходит медленно, открываются «запасные», коллатеральные, сосуды, что смягчает клинические симптомы артериального тромбоза [3]. Тромбозы артерий чаще возникают у мужчин среднего и пожилого возрастов [7].

Тромбоз вен различается в зависимости от локализации поражения на тромбоз глубоких или поверхностных вен и тромбоэмболию легочной артерии. Среди всех сердечно-сосудистых патологий венозные тромбозы по частоте встречаемости занимают третье место, уступая лишь ИБС и атеросклерозам. Третье место в структуре причин смертности занимает ТЭЛА. Начиная с 40 лет, риск развития венозных тромбозов увеличивается вдвое каждые 10 лет [5].

Описывают два варианта поражения вен нижних конечностей: флеботромбоз (первичный тромбоз, тромб непрочно фиксирован) и тромбофлебит (вторичный тромбоз на фоне воспаления стенки сосуда, тромб фиксирован прочно) [6]. Тромбофлебиты чаще ассоциируются с тромбозом вен поверхностных [2]. Чем более крупная вена пострадала от тромбоза, тем ярче его клинические проявления. Окружающие ткани сдавливаются застоем крови, так как к месту окклюзии кровь пребывает, а по направлению к сердцу не движется. Венозные тромбы склонны отрываться и разноситься с током крови (тромбоэмболы). При их попадании в жизненно важные органы развиваются жизнеугрожающие состояния [3].

Факторы риска образования тромбозов

Внутренние:

• артериальная гипертензия [7];
• беременность, роды, послеродовый период [3];
• биохимические изменения крови [2,3,5,7];
• васкулиты [2];
• возраст старше 40 лет [5];
• врожденные тромбофилии, тромбозы, варикоз вен нижних конечностей [3,5];
• застойная сердечная недостаточность [5, 6];
• злокачественные новообразования, радиотерапия и химиотерапия [3];
• инсульты [3, 6];
• миелопролиферации [2, 5, 7];
• нефротический синдром и почечная недостаточность [5, 6, 7];
• ожирение (ИМТ более 30) [3];
• инфаркт миокарда [6];
• сахарный диабет [6, 7];
• системная красная волчанка [2];
• хронические пульмонологические заболевания [3];
• энтероколиты [5].

Внешние:

• героиновая наркомания [2];
• гормональная терапия [3,5];
• дегидратация при рвоте, поносе, повышенном потоотделении, прямом недостатке жидкости [6];
• иммобилизация [3];
• поездки на самолете, автобусе или в сидячем вагоне [3];
• инфекционные заболевания, в том числе COVID-19 [1, 3, 5, 9];
• катетеризация центральных и периферических вен [2, 5];
• курение [6, 7];
• малоподвижный образ жизни [3];
• операции [3];
• переломы крупных костей, иные травмы [3];
• прием оральных контрацептивов [5];
• прием Диазепама, Амиодарона, Ванкомицина [2];
• склеротерапия и термоабляция [2];
• состояние после эндопротезирования суставов [3];
• удержание неудобной позы [3].

Главные причины заболевания

Тромбоз глубоких вен – заболевание, которое возникает при повреждениях стенок сосудов в результате аллергических, химических или механических воздействий. Вероятность патологии увеличивается при наличии инфекционных заболеваний, нарушении свертываемости крови.

К основным причинам, провоцирующим это заболевание, относятся:

• Физические повреждения венозного сосуда – механические травмы, электротравмы.
• Химические повреждения сосудистых стенок.
• Воздействие эндотоксинов микроорганизмов.
• Масштабные хирургические вмешательства.
• Беременность, роды и послеродовый период.
• Физиологические нарушения — сахарный диабет, гипертония, аллергии.
• Пожилой возраст – старше 70-ти лет.
• Значительный лишний вес (ожирение).
• Прием препаратов гормонального характера (например, противозачаточных средств).
• Возникновение новообразований (развитие доброкачественных и злокачественных опухолей).
• Курение – никотин способствует образованию тромбоксана – мощного регулятора свертываемости крови.
• Малоподвижный образ жизни, влекущий за собой недостаточное кровообращение.

Наиболее подверженны риску заболеть тромбозом пожилые люди, пациенты, перенесшие обширные оперативные вмешательства, и беременные женщины.

Важно! Вероятность развития тромбоза глубоких вен значительно увеличивается при опухолях различной локализации, избыточном весе, дефиците протеина С, S и антитромбина.

Клиника тромбоза

Симптомы тромбоза могут быть общими независимо от локализации или специфичными. Общие симптомы включают боль при движении и в покое, ограничение подвижности и снижение функционирования пострадавшего органа или ткани.
Симптомы нарушения артериальной проходимости (острого тромбоза, или постепенного нарушения проходимости сосуда):

• асимметрия АД при измерении на обеих руках [7];
• бледность кожи, переходящая в синюшность [7];
• боль в покое по ночам [7];
• боль при движении в бедре, ягодице, голени, стопе, стреляющая или ноющая [7];
• нарушения сна [7];
• онемение, похолодание конечности [7];
• отсутствие периферической пульсации [7];
• омертвение (некроз) пострадавших тканей, трофические язвы, гангрена [7];
• перемежающаяся хромота [7].

Симптомы венозного тромбоза:

• боль [6];
• отеки, мягкие и асимметричные [6];
• посинение кожных покровов (цианоз кожи) [6];
• повышение температуры кожи конечностей [6];
• повышенная чувствительность и уплотнение в проекции поверхностных вен [2];
• поствоспалительная гиперпигментация [2];
• расширенные подкожные вены [6];
• эритема [2].

Иногда единственным симптомом венозного тромбоза является ТЭЛА [6].

Диагностика тромбоза

Первичная диагностика основана на подробном анамнезе и антропометрии (окружность голени или бедра). Используются шкалы Уэллса для диагностики острого тромбоза и диагностики ТЭЛА [8,9].
Инструментальная диагностика включает компрессионное или дуплексное сканирование вен, допплерографию с компрессией вен, импедансную плетизмографию, пульмоноангиографию, рентгеноконтрастную или МРТ-флебографию [6,9], КТ и МРТ-ангиографию [7,9].

Для диагностики артериальных тромбозов применяют физические тесты (тест 6-минутной ходьбы, тредмил тест), определение пульсации поверхностно расположенных артерий (артерии тыла стопы), дуплексное сканирование артерий конечностей, ангиографию (рентгеновский снимок сосуда, заполненного рентгенконтрастным веществом) и измерение транскутанного напряжения кислорода [7].

Анализы при тромбозе

Значительную роль в своевременной диагностике тромбозов играют лабораторные показатели. Так, методические рекомендации по ведению пациентов с новой коронавирусной инфекцией предусматривают стратификацию риска коагулопатии у пациентов с СOVID-19 на основе простых лабораторных тестов: D-димер, протромбиновое время, количество тромбоцитов, уровень фибриногена [1,9].
Клинический анализ крови позволяет выявить воспаление. Он же определяет уровень тромбоцитов, то есть самого субстрата тромбоза.

Дополнительно об уровне воспаления в крови и риске тромбоза свидетельствует повышенный уровень С-реактивного белка.

Биохимический анализ в первую очередь демонстрирует уровень глюкозы крови. По ней можно судить о наличии диабета, одного из серьезнейших факторов риска тромбозов.

Также биохимический анализ способен определить уровень протеина С, что также характеризует выраженность риска тромбоза.

Повышенный уровень гомоцистеина в крови также является доказанным на сегодняшний день риском тромбозов, приводящим к невынашиванию беременности и сердечно-сосудистым событиям (инфарктам и инсультам).

D-димер – лабораторный маркер фибринообразования [8]. Он же говорит о наличии воспаления, как и С-реактивный протеин. Уровень D-димера является контрольным показателем COVID-19 и его осложнений, в том числе связанных с тромбозами.

Можно сдать анализы по комплексной программе «Тромбоз», включающей определение уровней Антитромбин-III, D-димера и генетических факторов кардиологических заболеваний и уровень тромбоцитов. Эта программа позволяет определить факт свершившегося тромбоза где-то в организме, а также определить генетическую предрасположенность к нему. Такую программу, как и прочие анализы, предлагает сеть клиник СИТИЛАБ.

Дополнительное определение уровня гомоцистеина, С-реактивного белка поможет определить биохимический риск тромбоза.

Возможна ли профилактика заболевания?

Профилактика тромбозов не только возможна, но и прямо необходима для людей, входящих в группу риска по этому заболеванию.

Для профилактики заболевания сосудов пациентам, которые имеют высокую вероятность развития тромбозов в какой-либо форме (в частности, перенесшим различные операции), назначают прием антикоагулянтов. Также рекомендуется ношение компрессионных чулок (при поражении нижних конечностей).

Особого внимания заслуживают ситуации, когда человеку приходится долго сидеть в одном положении (например, во время многочасовых перелетов на самолете). Чтобы не провоцировать возникновение патологии, для воздушного путешествия следует выбрать свободную, не перетягивающую одежду. Во время полета будет правильно пить как можно больше жидкости, – в таких случаях врачи советуют воду (в том числе минеральную) и натуральные соки. Не нужно употреблять алкоголь и напитки, которые задерживают в организме воду (с содержанием соли, например). Также следует регулярно двигать ногами, а при возможности помассировать икры и ступни.

Важно! Если у вас обнаружен риск возникновения нарушений в работе сосудистой системы, обязательно проконсультируйтесь с врачом перед любым длительным перелетом. Он может порекомендовать использование компрессионных чулок или введение однократной дозы антикоагулянта.

Следует знать, что вещества, которые организм получает из пищи, оказывают различное воздействие на свертываемость крови, поэтому особого внимания заслуживают рекомендации по грамотному (то есть с учетом этого воздействия) питанию для людей из групп риска.

Врачи настоятельно рекомендуют ограничить употребление продуктов питания, повышающих вязкость крови, таких как:

• сливочное масло;
• жирное мясо;
• колбасы, сало и тому подобные продукты;
• консервированные мясные заготовки;
• грецкие орехи;
• бобовые;
• бананы;
• гранаты.

Следующие продукты, напротив, разжижают кровь и действуют как природные антикоагулянты:

• нежирное отварное мясо;
• рыба и морепродукты;
• творог и кефир;
• растительное масло (особенно оливковое);
• арбузы;
• помидоры;
• семена подсолнечника;
• различная зелень.

При отсутствии сахарного диабета и избыточного веса допустимо употребление горького шоколада.

Однако диета является не единственным способом профилактики возможных проблем с сосудами.

Следует серьезно отнестись к соблюдению питьевого режима. Специалисты рекомендуют пить не менее 2 литров жидкости в сутки. Такое количество жидкости позволит поддерживать нормальную вязкость крови, циркулирующей по венам.Кроме того, умеренные физические нагрузки также играют существенную роль в профилактике тромбозов. Малоподвижный и сидячий образ жизни способствует появлению кровяных сгустков и последующей окклюзии сосудов, поэтому пренебрегать минимальной двигательной активностью неразумно.

Лечение и профилактика тромбозов

Лечение тромбоза включает антикоагулянтную и антиагрегантную, тромболитическую терапию, установку кава-фильтра нижней полой вены, хирургическое удаление тромба [5]. Необходимо иметь в виду осложнения антикоагулянтной терапии: большое кровотечение, гепарин-индуцируемую тромбоцитопению и варфарин-индуцируемый некроз кожи [5]. Для снижения риска продолжения тромбообразования применяют НПВС [2]. С целью вторичной профилактики назначают небольшие дозы гепарина.
Также назначают немедикаментозные методы лечения – эластичное бинтование, компрессионный трикотаж, локальную гипотермию и ЛФК [2, 4].

Профилактика тромбоза включает ряд мероприятий, применяемых в ситуациях повышенного риска тромбообразования.

Первичная профилактика атеротромбоза:

• систематические физические нагрузки в виде ходьбы или утренней гимнастики;
• контроль АД, поддержание рабочего артериального давления ниже 140/90 мм ртутного столба;
• контроль уровня сахара крови (менее 6 Ммоль/л), раннее выявление и лечение сахарного диабета;
• снижение веса, индекс массы тела менее 25 кг на м2;
• диета с ограниченным содержанием холестерина и жиров высокой плотности (общий холестерин менее 5 Ммоль/л), фрукты и овощи;
• отказ от курения [3,7].

Первичная профилактика тромбоза вен:

• компрессионное белье;
• бинтование эластичными бинтами;
• обильное питье, особенно после операции;
• регулярные физические упражнения, ходьба, особенно при путешествиях;
• запрет приема алкоголя и снотворного в большой дозе;
• запрет использования сдавливающей обуви и одежды [2,5,6].

Иногда, на периоды особого риска, назначают антикоагулянты за несколько дней до перелета. Аспирин принимать в таких случаях не имеет смысла [5].

5.3. Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен

Консервативное лечение

Постельный режим и возвышенное положение конечности может уменьшить болевой синдром, однако строгий постельный режим существенно не влияет на частоту развития ТЭЛА, при условии что верифицированный тромбоз не является флотирующим. Более того, болевой синдром и отек уменьшаются гораздо быстрее при ранней активизации и адекватной компрессии нижних конечностей с помощью специализированного компрессионного трикотажа 2—3-го класса. Когда отек нестабилен (т. е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости.

Неоспорима необходимость адекватной антикоагулянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного). Антикоагулянтная терапия НФГ или НМГ при обоснованном подозрении на ТГВ может быть начата до инструментальной верификации диагноза.

Лечение начинают с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов.

Схема лечения нефракционированным гепарином

1. Внутривенно болюсом 80 МЕ/кг (или 5000 МЕ) и инфу зия с начальной скоростью 18 МЕ/кг в 1 ч (или 1250— 1300 МЕ/ч), затем подбор дозы МЕ по значениям АЧТВ. Цель — поддержка АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории.

2. Внутривенно болюсом 5000 и затем подкожно 450 МЕ/кг в сутки каждые 8 ч с подбором дозы для поддержания значений АЧТВ, через 4 ч после инъекции в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборато рии

Известно, что частота ретромбоза при АЧТВ, находящемся в пределах 1,5—2 от нормы, составляет 4—6%, тогда как при АЧТВ, составляющем менее 1,5 от нормы, частота развития ретромбоза возрастает до 23%.

Необходимо помнить, что применение гепарина может индуцировать тромбоцитопению, поэтому при лечении гепарином обязательно контролировать уровень тромбоцитов периферической крови на 1, 3, 5, 7 и 10-е сутки. Также необходимо следить за гематокритом, уровнем гемоглобина и клиренсом креатинина.

Лучшей биодоступностью и более прогнозируемой фармакокинетикой и фармакодинамикой обладают НМГ при подкожном введении. Благодаря этим свойствам НМГ не требуют постоянного лабораторного контроля, кроме определения количества тромбоцитов. Исключение составляют пациенты с выраженным дефицитом или избытком массы тела, а также больные с почечной недостаточностью. В этих случаях рекомендовано определение анти-Xа-активности. Кроме того, фармакодинамика НМГ позволяет использовать их один или два раза в день.

Схема лечения низкомолекулярными гепаринами:

Клексан (Эноксапарин)

1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 150 анти-Ха МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз в сутки

Фрагмин (Далтепарин) 1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 200 анти-Ха МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) 1 раз в сутки

Фраксипарин (Надропарин)

1. Подкожно 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 172 анти-Ха МЕ/кг (максимально 17 100 МЕ) 1 раз в сутки

Фондапаринукс

Подкожно 5 мг 1 раз в сутки при массе тела 50 кг; 7,5 мг 1 раз в сутки при массе тела 50—100 кг; 10 мг 1 раз в сутки при массе тела более 100 кг

Первичная антикоагулянтная терапия НМГ и НФГ, как правило, требует перехода на оральные антикоагулянты для поддержания антикоагулянтного эффекта в течение длительного времени. В настоящее время для этой цели применяют антагонисты витамина К (Варфарин). Учитывая отсроченный фармакологический эффект АВК, необходимо начинать прием варфарина параллельно с парентеральным введением лечебных доз антикоагулянтов в течение не менее 5 дней. Парентеральное введение антикоагулянтов может быть прекращено при достижении терапевтических значений МНО (2,0— 3,0) дважды, с интервалом в 1 сут.

В соответствии с современными отечественными и зарубежными рекомендациями продолжительность проведения антикоагулянтной терапии для пациентов с первичным ТГВ после хирургического вмешательства или длительной иммобилизации должна составлять 3 мес. Для пациентов с идиопатическим ТГВ — 6—12 мес. Среди онкологических пациентов предпочтительнее использование НМГ вместо АВК в течение 3—6 мес. У пациентов с первичным ТГВ и выявленными антифосфолипидными антителами, тромбофилией рекомендовано продолжать терапию АВК не менее 12 мес. В дальнейшем вопрос решается индивидуально. При рецидивирующем ТГВ рекомендован пожизненный прием АВК.

Хирургическое лечение

Острый флеботромбоз в системе глубоких вен нижних конечностей — системное заболевание, не только негативно отражающееся на системе венозного и лимфатического возврата, но и ухудшающее функцию сердечно-сосудистой системы в целом. Если не предпринимать активных действий по лечению данной патологии, дальнейшее течение патологического процесса принимает стойкий, склонный к прогрессированию необратимый характер. Необходимость удаления тромба (хирургическое вмешательство или тромболитическая терапия) является частью стратегии, направленной на снижение риска развития посттромботического синдрома, особенно при распространенных тромбозах.

Малоинвазивные методы

На сегодняшний день это самая распространенная в клиническом применении группа методов, призванная решать перечисленные выше задачи в лечении больных с глубокими флеботромбозами. Здесь необходимо выделить три подгруппы методов: 1. Установка кава-фильтров или парциальная кава-пликация. 2. Регионарный и системный тромболизис. 3. Катетерная тромбэкстракция и реолитическая тромбэктомия.

Установка кава-фильтров и парциальная кава-пликация

В начале становления флебологии как отдельной хирургической специальности одним из главных вопросов, требующих незамедлительного решения, был вопрос профилактики ТЭЛА при флеботромбозах. После разработки в 1959 г. метода внешней пликации полой вены матрацными швами и внешней пликации клеммами удалось определить дальнейшее направление решения проблемы острых глубоких флеботромбозов и их осложнения — ТЭЛА. До 1967 г. метод, в сочетании с консервативной терапией, оставался единственным клиническим подходом в данной проблеме. Несмотря на то что выполнение технологии внешнего парциального клипирования клеммами сопряжено с необходимостью травматичного хирургического доступа и практически невыполнимо у тяжелобольных пациентов, данный подход в ограниченных ситуациях применяется и совершенствуется до настоящего времени (например, с использованием эндовидеоскопической техники). Созданный и примененный клинически в 1967 г. внутрипросветный зонтичный кава-фильтр Моббина—Аддина явился первым опытом подобного эндоваскулярного вмешательства. Дальнейшее развитие данного направления велось преимущественно по пути совершенствования конструкции кавафильтров и изучения их влияния на гемодинамику и клиническое течение основного процесса. Показаниями к имплантации кава-фильтра являются невозможность проведения и неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, флотирующий тромб с узким основанием, невозможность его удаления оперативно, рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией.

У молодых пациентов при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать съемные модели, которые удаляют в срок до 30 сут после установки при устранении угрозы ТЭЛА.

Уже неоднократно отмечено, что в результате установки кава-фильтров в ближайшем периоде с частотой 1,5—8% могут возникать ТЭЛА, а в сроки до 3 лет с частотой 12—25% возникает тромбоз нижней полой вены.

Несомненным можно считать тот факт, что установка кава-фильтра — манипуляция, сама по себе представляющая угрозу для жизни пациента, значительно влияющая на качество жизни.

Обоснованность удаления тромба

В основе посттромботической болезни лежит затруднение венозного оттока, которое приводит к патофизиологическим изменениям, характерным для хронической венозной недостаточности: отеку, гиперпигментации и липодерматосклерозу. Именно нарушение венозного оттока, вызванное обструкцией, приводит к наиболее тяжелым формам посттромботической болезни. Таким образом, лечебная тактика, направленная на удаление тромба, является патофизиологически обоснованной и в значительной степени снижает риск тяжелой посттромботической болезни.

Показано, что у пациентов, которым выполняли тромбэктомию из глубоких вен, чаще сохраняется функция венозных клапанов бедренно-подколенного сегмента, чем у больных, которым проводилась только терапия антикоагулянтами. Накапливается также положительный опыт, показывающий высокую эффективность селективной тромболитической терапии, особенно при илеофеморальном флеботромбозе.

Тромболитическая терапия

Первые попытки системной тромболитической терапии с использованием активаторов плазминогена для лечения венозных тромбозов сопровождались высокой частотой геморрагических осложнений и неудовлетворительным тромболитическим эффектом. По данным крупных рандомизированных исследований, менее чем у половины больных, пролеченных с помощью системного тромболизиса, отмечается положительный эффект. Еще менее утешительными являются результаты лечения с применением только антикоагулянтов: только у 4% отмечается полная реканализация, у 14% — частичная. У оставшихся 82% больных либо объективных признаков улучшения не наступает вовсе, либо отмечается ухудшение.

Регионарный катетерный тромболизис

Основным механизмом тромболизиса является активация фибрин-связанного плазминогена и перевод его в активную форму — плазмин. Местное воздействие активатора плазминогена на тромб более эффективно и потенциально безопаснее, чем его системное использование. При местном введении тромболитического препарата в тромботические массы его общая доза и длительность введения уменьшаются, что уменьшает риск развития геморрагических осложнений.

Многочисленные исследования показывают обнадеживающие результаты лечения острых тромбозов глубоких вен при помощи регионарного катетерного тромболизиса. В качестве тромболитических преператов чаще использовали урокиназу и рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (RT-PA). Удовлетворительные результаты лечения отмечаются в 75— 90% наблюдений. Частота геморрагических осложнений составляет от 5 до 11%. При этом внутричерепные кровоизлияния встречаются редко. Большинство геморрагических осложнений развивается в месте венозного доступа. Также редко развиваются клинически значимая ТЭЛА и ТЭЛА с летальным исходом. Исследование качества жизни показывает, что после проведения регионарного катетерного тромболизиса качество жизни больных выше, чем в группе пациентов, получавших только антикоагулянтную терапию.

Фармакомеханический тромболизис

Несмотря на хорошие результаты, достигаемые при использовании регионарного катетерного тромболизиса, лечение зачастую становится длительным, что, в свою очередь, увеличивает риск кровотечения. Время выполнения катетерного тромболизиса в среднем составляет 71 ч. Кроме того, при его выполнении необходимо наблюдение за больным в отделении интенсивной терапии. Эти недостатки привели к развитию сочетанной методики механического воздействия на тромб с фармакотерапией с целью быстрого восстановления венозного кровотока. К методам механического воздействия на тромб относятся эндоваскулярная механическая тромбэктомия с помощью катетера (AngioJet, Amplatz и др.), тромболизис, усиленный ультразвуком, изолированный сегментарный фармакомеханический тромболизис (ISPMT). Одним из важных условий выполнения фармакомеханического тромболизиса является срок от момента появления первых симптомов не более 7—14 сут. По данным литературы, фармакомеханический тромболизис показывает хорошие результаты при меньшей длительности пребывания пациента в палате интенсивной терапии и сопоставимом числе геморрагических осложнений.

Следует отметить, что российские эксперты не рекомендуют широкое использование регионарной тромболитической терапии. Исключением является проведение тромболитической терапии при первичном тромбозе подключичной вены (болезнь Педжета—Шреттера).

Открытая тромбэктомия при илеокавальном флеботромбозе

Выполнение своевременной открытой тромбэктомии при илеокавальном флеботромбозе позволяет добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов при относительно небольшом количестве осложнений. Оперативному лечению подлежат все эмболоопасные тромбозы. Эмболоопасным (эмбологенным) считается флотирующий тромб длиной более 4 см с узким основанием. Выбор метода оперативного лечения определяется уровнем тромбоза, распространенностью, наличием сопутствующей патологии пациента, а также техническими возможностями стационара.

При обтурирующем флеботромбозе радикальная тромбэктомия выполняется в случаях сегментарного поражения, с небольшой (до 5 сут) давностью заболевания.

Положительные отдаленные результаты тромбэктомии обусловлены восстановлением проходимости проксимального сегмента вены и сохранением функции клапанного аппарата дистальнее тромбированного участка. Благоприятный исход операции зависит от правильного технического выполнения операции и отсутствия рецидива тромбоза. Следовательно, особое внимание необходимо уделять деталям оперативной техники, максимально полному удалению тромботических масс, а также проведению адекватной антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде.

В ряде клинических исследований показано, что раннее выполнение тромбэктомии при илеокавальном тромбозе позволяет достигнуть хороших отдаленных результатов с восстановлением проходимости венозного сегмента в 75—80% наблюдений. У большинства больных отмечается снижение частоты отеков и других симптомов посттромботической болезни в отдаленном периоде.

Техника выполнения венозной тромбэктомии

Продольным разрезом в паховой области выполняют доступ к общей бедренной вене, поверхностной бедренной вене, сафенофеморальному соустью и глубокой бедренной вене. Выполняется венотомия общей бедренной вены для обеспечения доступа к устью подкожной и глубокой бедренной вен.

При наличии тромботических масс ниже паховой связки нижняя конечность приподнимается и производится ее тугое эластичное бинтование. Стопа сгибается в тыльном направлении. Как только все тромботические массы ниже паховой связки удалены, выполняется тромбэктомия баллонным катетерным способом в илеофеморальном сегменте. Тромбэктомия из илеофеморального сегмента выполняется баллонным катетером № 8 или 10. При этом до проведения катетера в нижнюю полую вену необходимо частями удалить максимально возможное количество тромботических масс. «Проксимальную» тромбэктомию целесообразно выполнять под рентгенологическим контролем с введением контраста в баллон, особенно в тех случаях, когда установлен кава-фильтр, есть окклюзия нижней полой вены или трудности при проведении баллонного катетера. Во время выполнения данного этапа операции следует создать положительное давление в конце выдоха для снижения риска развития эмболии легочных артерий. Если тромб локализуется в нижней полой вене, тромбэктомию можно выполнить с дополнительным созданием баллонной окклюзии нижней полой вены проксимальнее границы тромботических масс, что является альтернативой установки кава-фильтра (рис. 5.7).

Рис. 5.7.

Создание баллонной окклюзии нижней полой вены проксимальнее верхней границы тромбоза для предотвращения развития легочной эмболии может быть альтернативой имплантации кава-фильтра

После завершения тромбэктомии из илеофеморального сегмента интраоперационно следует выполнить флебографию/ -скопию для оценки проходимости подвздошных вен. В качестве дополнительного высокоинформативного метода интраоперационного контроля можно использовать внутрисосудистое УЗИ.

Выполнение венозной тромбэктомии рекомендуют проводить в условиях общей анестезии. Безусловно, подобное хирургическое вмешательство может быть выполнено опытным, хорошо подготовленным персоналом.

Хирургические вмешательства при илеофеморальных и бедренно подколенных флеботромбозах

Уровень тромбоза ниже общей подвздошной вены позволяет проводить вмешательство без введения в просвет вены катетеров и других травмирующих инструментов.

Принципиально решение проблемы хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного сегмента сегодня рассматривается в двух направлениях: решение вопроса методом переключения флебогемодинамики на глубокую бедренную вену и путем восстановления естественного потока с возможным сохранением клапанного аппарата собственно бедренной и/или подколенной вен. Если наличие эмбологенного тромба в сегменте можно считать абсолютным показанием к активной тактике, то при обтурирующих тромбах вопрос решается с учетом давности процесса. Известно, что эффективная тромбэктомия возможна только при тромбах давностью не более 3—7 сут [Савельев В. С., 2001]. Существует расхожее мнение о том, что следует придерживается осторожной тактики при хирургическом удалении тромбомасс из бедренно-подколенного сегмента, завершая операцию перевязкой или резекцией приустьевого сегмента собственно бедренной вены, оценивая ближайшие результаты как хорошие по отсутствию симптомов хронической венозной недостаточности. Расчет при таком подходе ведется на переключение основного венозного потока на глубокую вену бедра, которая и должна обеспечить устойчивый отток. Однако известно, что последняя только в 38% случаев имеет прямую связь с подколенной веной .

Именно поэтому предложен способ тромбэктомии при лечении эмбологенного флеботромбоза, направленный не только на удаление тромба, но и на сохранение бедренной вены как полноценного органа, включая систему клапанов.

Показано [Кайдорин А. Г., Цыплящук А. В., 2008], что циркулярное выделение вены приводит к выраженному нарушению интрамурального кровообращения и, как следствие, рубцовым изменениям в стенке, клапанной деформации.

Поэтому в ходе доступа из перивенозных тканей выделяется только передневнутренняя стенка вены на протяжении 1— 2 см, по возможности повреждая адвентицию только по линии разреза и не более чем на 1/2 окружности.

На 1—1,5 см выше проекции основания флотирующей части тромба и обязательно выше проксимального клапана бедренной вены в поперечном направлении накладываются П-образные швы-держалки монофиламентной нитью 6/0, между которыми поперечно производится вскрытие просвета вены.

Флотирующая часть тромба при повышении внутрибрюшного давления (натуживании пациента) самопроизвольно вывихивается в рану под давлением обратного тока крови. После получения ретроградного кровотока свободную вену выше места инцизии прижимают мягким тупфером или пальцем.

При адекватном размере флеботомического отверстия, в ряде случаев, выведенный тромб может служить временным тампоном, препятствующим истечению крови в рану.

Затем при помощи интенсивной поступательной компрессии мягких тканей голени и бедра удаляют тромбы из дистальных глубоких вен нижней конечности.

При невозможности полного удаления тромбомасс на всем протяжении вены в обязательном порядке необходимо убедиться и оценить качество антеградного потока через ПКБВ. Последнее необходимо для оценки перспективы сохранения функции клапана. Если добиться антеградного кровотока не удается, а стенка бедренной вены в зоне операции подвержена воспалительным или рубцово-склеротическим изменениям, следует выполнить ее перевязку ниже впадения глубокой бедренной вены, так как высока вероятность ретромбоза.

При адекватном антеградном кровотоке, убедившись в отсутствии подвижных частей тромба, П-образные швы подтягивают, при этом образуется клапаноподобная дубликатура, обеспечивающая временный гемостаз. Также временный гемостаз легко осуществляется пальцевым прижатием выше и ниже флеботомического дефекта (через массу перивазальных тканей.

Вышеуказанная методика тромбэктомии не требует циркулярного выделения вен и артерий, а потому проста технически и занимает меньше времени.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде продолжается парентеральное введение антикоагулянтов. Параллельно подбирают дозу оральных антикоагулянтов до достижения целевого значения МНО (2,0—3,0)

В последующем целесообразно проведение переменной пневмокомпрессии на обеих нижних конечностях. В обязательном порядке назначают ношение компрессионного трикотажа с давлением 30—40 мм рт. ст. на уровне лодыжек. Ношение компрессионного трикотажа позволяет избежать развития тяжелой посттромботической болезни.

Выбор тактики (оценка факторов риска, отбор пациентов)

Одним из значимых факторов, ограничивающих энтузиазм хирургов по отношению к тромбэктомии, является угроза интраоперационной ТЭЛА. Особенно высок этот риск у больных с неокклюзивным характером тромба в подвздошной и нижней полой вене. В связи с этим принципиально важным является знание проксимальной распространенности тромба, что позволит выбрать адекватный метод профилактики ТЭЛА (имплантация кава-фильтра, баллонная окклюзия). Недостатки и противопоказания тромболитической терапии могут быть значительно сокращены при использовании регионарного тромболизиса и уменьшения дозы тромболитика.

Тщательная оценка и анализ факторов риска и сопутствующей патологии позволяет выявить существенную группу больных с илеофеморальным флеботромбозом, которым показана активная хирургическая тактика. Прежде всего в свете стратегии по удалению тромба следует рассматривать пациентов с окклюзивным характером тромба в илеофеморальном сегменте, так как именно у этих больных часто развивается тяжелая инвалидизирующая посттромботическая болезнь.

В Пироговском центре при отсутствии противопоказаний приоритетной является активная хирургическая тактика по отношению к больным с илеофеморальным флеботромбозом. За последние 5 лет было пролечено более 1000 пациентов с тромбозом глубоких вен. На основании этого опыта разработан алгоритм ведения таких пациентов, представленный на рис. 5.8.

Рис. 5.8.

Алгоритм тактики лечения пациентов с илеофеморальным флеботромбозом

Список литературы

1. Согласованная позиция экспертов Евразийской ассоциации терапевтов по некоторым новым механизмам патогенеза COVID-19: фокус на гемостаз, вопросы гемотрансфузии и систему транспорта газов крови / Г.П.Арутюнов, Н.А.Козиолова, Е.И.Тарловская, А.Г. Арутюнов, Н.Ю Григорьева и др.// Кардиология. 2020;60(6). DOI: 10.18087/cardio.2020.5.n1132.
2. Тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен): современные стандарты диагностики и лечения/ В.Ю.Богачев, Б.В. Болдин, О.В. Дженина, В.Н. Лобанов//Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2016.- 3-4 (63-64)- С.16-23.
3. Современные проблемы тромбозов артерий и вен/ И.Н.Бокарев, Л.В.Попова//Практическая медицина, 2014. — №6 (82) –С13-17.
4. Лечение тромбофлебита. Актуальные рекомендации и клиническая практика/ П. Ф. Кравцов, К.В. Мазайшвили, С.М. Маркин, Х.М. Кургинян // Тромбоз, гемостаз и реология,2020 №2 – С 68-72.
5. Венозные тромбозы: современное лечение/ П.С.Лагута // Атеротромбоз,2015 -№2- С.7-16.
6. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей / А.К. Лебедев, О.Ю. Кузнецова // Российский семейный врач, 2015.
7. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Российское общество хирургов, Российское кардиологическое общество, Российская ассоциация эндокринологов, М, 2022.
8. Диагностика и фармакотерапия острых венозных тромбозов / Н. В.Стуров, Г.Н.Кобыляну// Трудный пациент,2013., №12.,Т.11. –С.19-22.
9. Принципы ведения пациентов с венозной тромбоэмболией в период пандемии COVID-19// В.Я.Хрыщанович // Новости хирургии, 2022.- т28 №3 – С329-338.

Общая характеристика болезни

Венозный тромбоз (тромбоз глубоких вен) – заболевание, которое характеризуется образованием сгустка крови (тромба) в кровеносных сосудах. Тромб начинает препятствовать нормальному току крови, происходит окклюзия (закупорка) сосуда. С течением времени размер тромба увеличивается, что приводит к полному закрытию венозного просвета на определенном участке.

Важно! Тромбоз глубоких вен является очень опасным нарушением работы сосудистой системы. Возникший в любом глубоком сосуде, он способен приводить к ряду серьезных осложнений, вплоть до летального исхода. Кроме того, повреждения (растягивания) тромбом венозной оболочки опасны сами по себе. Именно поэтому лечение этого грозного заболевания необходимо начинать как можно скорее.