Здоровый организм человека в процессе эволюции приспособился к прямохождению, к двигательной активности, изменениям положения тела с горизонтального на вертикальное. Основная роль при этом принадлежит сосудам головного мозга. Они должны поддерживать такое необходимое для жизнеобеспечения артериальное давление, чтобы постоянно питались клетки-нейроны.
Нарушение механизмов адаптации приводит к резкому головокружению, до обморочного состояния, при быстром вставании или длительном вынужденном стоянии. Это и есть ортостатический коллапс, или гипотензия. Она вызвана резким снижением давления в приводящих артериях головного мозга.
Лечение ортостатической гипотензии необходимо после выявления патологических факторов. Часто пациенту удается справиться с этими особенностями с помощью режимных мероприятий. Причины образования ортостатической гипотензии дают возможность выделения нескольких видов патологии.
Как развивается гиповолемическая гипотензия?
Гиповолемическая гипотензия возможна в подострой и острой форме. Развитие подострой формы происходит из-за нарушенного баланса и отсутствия компенсации при потере жидкости.
- С кровью (кровотечение, обильные месячные у женщин) происходит потеря форменных элементов и плазмы. В организме человека должен постоянно поддерживаться объем циркулирующей крови в размере 66–70 мл на каждый кг массы тела. На плазму приходится около 40 мл/кг. Если умеренная потеря эритроцитов и других клеток длительно не сказывается на состоянии здоровья, то жидкую часть компенсировать следует только поступлением с питьем.
- Потери жидкости при дыхании и потоотделении считаются «скрытыми», потому что они идут постоянно и сравнительно малы (500 мл/сут.) в сравнении с циркулирующей плазмой. Но при лихорадке, повышенном потоотделением (в жарком климате, при работе у печей, в парилке бани, в случае выполнения тяжелой физической нагрузки) этот объем значительно увеличивается и влияет на кровообращение. Аналогичный механизм потери жидкости через кожу и дыхательные пути наблюдается при массивных ожогах, искусственной вентиляции легких.
- С мочой вода уходит при высоком содержании глюкозы, белка, азотистых веществ, которые вызываются чрезмерным употреблением в пищу белковых продуктов, изменением фильтрационных свойств почечной ткани при болезнях почек, сахарном диабете. В данной ситуации, кроме нарушенного обмена белка, глюкозы, изменяется в негативную сторону баланс жидкости, поскольку с мочой высокой концентрации теряется и вода.
- С рвотными массами и поносом в случае частых повторений и недостаточным приемом жидкости, это особенно касается детского организма. За сутки в желудочно-кишечных структурах образуется до 7,5 л жидкости, с пищей поступает до 2 л, а теряется с опорожнением только 200 мл.
- Перераспределение жидкой части крови в связи с недостаточным содержанием электролитов, солей калия, кальция, натрия, железа, фосфора встречается при поражении надпочечников и нарушенном синтезе гормонов. Эта картина развивается в шоковом состоянии, у чувствительных людей на фоне стрессов, волнений.
Все приведенные формы гиповолемии уменьшают общее количество крови. На недостаток одним из первых реагирует головной мозг симптомами ортостатической гипотензии.
Роль жары и обезвоживания
Обезвоживание, вызывающее гипертермию, считали основным фактором КФН (5-7), но нет доказательств, подтверждающих его общую ответственность за ОН или КФН у спортсменов на выносливость (25). Однако существующие данные подтверждают, что тепловой стресс и повышенная температура кожи – факторы, содействующие ОН. Тепловой стресс приводит к снижению контроля барорефлексом реакции на ортостатическую нагрузку (26). Также считают, что тепловой стресс ухудшает результаты аэробных упражнений, преимущественно путём повышения сердечно-сосудистого напряжения (27). Кроме того, увеличение температуры тела может повышать сопротивление мозговых сосудов, понижая церебральный порог для нейрогенного коллапса (28).
Таблица 1. Механизмы
Ис-точ-ник | Автор / журнал | Год | Вид исследования | Пациенты | Результат | УД |
16 | Morikawa et al Med Sci Sports Exerc | 2001 | Контролируемое испытание | 26 бегуний, 23 сверстниц, контроль | Тренированные женщины с высоким уровнем ортостатической непереносимости при ОДНТ. Увеличение податливости сосудов играет важную роль | 2 |
17 | Levine et al Circulation | 1991 | Контролируемое испытание | 7 спортсменов и 6 контрольная группа | У спортсменов на выносливость больше податливость и растяжимость диастолической камеры, чем у не спортсменов | 2 |
18 | Levine et al J Appl Physiol | 1991 | Контролируемое испытание | 8 высоко тренированных, 8 средне тренированных и 8 низко тренированных | Податливость сосудов голени и реакция каротидного барорефлекса способствуют индивидуальной реакции на ОДНТ | 2 |
19 | Esch et al Am J Physiol Heart Circ Physiol | 2007 | Контролируемое испытание | 8 спортсменов и 8 контрольная группа | У спортсменов на выносливость большее увеличение конечно диастолического объёма, чем у не спортсменов, при аналогичной области полости правого желудочка | 2 |
20 | Esch et al J Appl Physiol | 2010 | Контролируемое испытание | 8 спортсменов и 8 контрольная группа | У спортсменов на выносливость понижена скорость раскручивания левого желудочка по сравнению с не спортсменами | 2 |
21 | Convertino Med Sci Sports Exerc | 2003 | Контролируемое испытание | 8 мужчин | Расширение объёма сосудов связано со снижением реакции ЧСС на стимуляцию барорефлекса | 2 |
22 | Ogoh et al J Appl Physiol | 2006 | Контролируемое испытание | 8 мужчин | Сердечно-лёгочный барорефлекс перенастраивается до новой рабочей точки, связанной с вызванным упражнением изменением объёма наполнения желудочка | 2 |
23 | Ogoh et al J Physiol | 2003 | Контролируемое испытание | 14 мужчин | Высоко тренированные люди больше зависят от поддержания венозного возврата для сохранения вертикального положения тела | 2 |
24 | Convertino Med Sci Sports Exerc | 1993 | Критический обзор | — | Увеличение ударного объёма – основной механизм компенсации у людей, тренированных на выносливость | 3 |
ОДНТ – отрицательное давление в нижней части тела; УД – уровень доказательности. |
Два небольших исследования обнаружили изменения в контроле барорефлексом давления крови у отдельных испытуемых от вызванной лабораторной гиповолемии, что повышает чувствительность к КФН (22, 29). Тем не менее, в большем клиническом исследовании с учётом состава тела 31 бегуна, завершивших ультра-марафон, не обнаружили более высокую температуру у испытуемых с коллапсом, по сравнению с теми, у кого не было коллапса. У всех бегунов отмечалось обезвоживание, но величина обезвоживания не зависела от степени постуральной гипотензии после соревнования (30) (Таблица 2). Поэтому жара и обезвоживание не признали истинными причинами КФН или ОН при соревнованиях на выносливость, но они могут быть факторами риска КФН или способствовать нарушению периферической вазоконстрикции, ведущей к ортостатическому состоянию.
Таблица 2. Обезвоживание / жара
Ис-точ-ник | Автор \ журнал | Год | Вид исследования | Пациенты | Результат | УД |
23 | Ogoh et al J Physiol | 2003 | Клиническое испытание | 14 мужчин | При тренировке на выносливость в ответ на прогрессивное снижение центрального объёма крови ослабляется барорефлекс | 2 |
26 | Crandall Am J Physiol Heart Circ Physiol | 2000 | Контролируемое испытание | 12 человек | Снижение барорефлекса, наряду с уменьшением способности повышать ЧСС повышают чувствительность к ОН | 2 |
27 | Cheuvront et al J Appl Physiol | 2010 | Критический обзор | — | Обезвоживание усиливает гипертермию и снижает объём плазмы, что увеличивает сердечно-сосудистое напряжение | 3 |
28 | Wilson et al Am J Physiol Regul Integr Com Physiol | 2006 | Контролируемое испытание | 15 мужчин | Тепловой стресс уменьшает скорость мозгового кровотока и повышает церебральное сосудистое сопротивление | 2 |
29 | Charkoudian et al J Physiol | 2003 | Контролируемое испытание | 13 здоровых людей | Вызванное упражнениями обезвоживание ведёт к изменениям в контроле давления крови барорефлексом | 2 |
30 | Holtzhausen et al Med Sci Sports Exerc | 1995 | Клиническое испытание | 31 бегун | У всех бегунов снизился объём жидкости (в среднем, на 4,6%), у 68% развилась асимптоматическая ПГФН, обезвоживание не ухудшало состояние сердечно-сосудистой системы | 2 |
ПГФН – постуральная гипотензия физической нагрузки; УД – уровень доказательности; ОН – ортостатическая непереносимость |
Влияние неврологического статуса
Тонус сосудов мозга регулируется нервными импульсами. От своевременного сужения или расширения сосудов зависит реакция на изменение положения тела. Поражение нервной системы вызывает срыв приспособления. Это наблюдается при:
- невропатии на фоне сахарного диабета;
- перенесенных травмах спинного мозга;
- амилоидозе внутренних органов;
- заболеваниях спинного мозга и позвоночника;
- пернициозной анемии;
- варикозном расширении вен;
- остром инфаркте миокарда;
- тромбозе легочной артерии;
- вегетососудистой дистонии;
- феохромоцитоме (опухоли надпочечников).
С подобной ситуацией сталкиваются пациенты при длительном постельном режиме в период восстановления активности. Особенно люди в пожилом возрасте, беременные женщины.
Синдром Шая-Дрейджера и идиопатическую (с неизвестными причинами) ортостатическую гипотензию считают редким заболеванием. Синдром, кроме симптомов гипотензии, проявляется дрожанием рук, пониженным тонусом сфинктеров кишечника и мочевого пузыря, нарушенным потоотделением.
Механизм ортостатической гипотензии при синдроме связан с отсутствием возрастания норадреналина в крови пациентов (у некоторых даже снижается) при изменении положения с горизонтального на вертикальное. Это подтверждает мнение о нарушенной симпатической регуляции тонуса сосудов. Кроме того, сердце не реагирует обычным учащением сердцебиений, в результате наступает снижение сердечного выброса.
У больных в ортостатическом состоянии наблюдается резкое падение как систолического, так и диастолического уровней артериального давления. Обморочное состояние указывает на сниженный приток крови по сосудам к головному мозгу.
Некоторые клиницисты-исследователи считают причиной подобной реакции разобщение связи между головным мозгом и периферическими нервными структурами.
Механизм кфн
Тренировка на выносливость вызывает увеличение сердечного выброса и объёмной нагрузки на левый и правый желудочки, что приводит к тренированному на выносливость сердцу, с расширением и средним утолщением стенки левого желудочка. Повышение сердечного выброса от тренировки сопровождается снижением ЧСС у тренированных спортсменов по сравнению с нетренированными. Кроме того, при выполнении упражнений активным мышцам нижних конечностей требуется повышенный кровоток, а значит, для удовлетворения потребности нужно уменьшение периферического сосудистого сопротивления. Для создания подобного значительного сердечного выброса и противодействия снижению ЧСС в покое, вторично к влиянию тренировки, у спортсменов должен увеличиться ударный объём и сосудистое сопротивление. Активные скелетные мышцы действуют, как «второе сердце», обеспечивая возврат крови к сердцу из расширенных сосудов нижних конечностей. После прекращения активности второе сердце больше не содействует венозному возврату, значительный объём крови задерживается в нижних конечностях и может вызвать КФН. Следовательно, адаптация, ведущая к успешной активности на выносливость, также существенный фактор, увеличивающий ОН, которая наблюдается у спортсменов на выносливость.
Согласно научным данным, у тренированных спортсменов повышается склонность к ОН. В исследованиях подтверждается концепция снижения сопротивления голени и нижней конечности, увеличение податливости и способности к расширению диастолической камеры, как факторов, приводящих к ОН у спортсменов (16 – 18). У спортсменов на выносливость конечный диастолический объём левого желудочка повышается больше, чем у неспортсменов. Это необходимо для производства большего ударного объёма (19). Также у тренированных спортсменов проявляется снижение скорости раскручивания желудочков, по сравнению с нетренированными спортсменами, демонстрируя способность тренированного сердца адаптироваться к поддержанию высокого сердечного выброса (20). Увеличение объёма сосудов от тренировки, связанное с изменением объёма наполнения и выброса сердца, может приводить к перенастройке сердечно-лёгочного барорефлекса (22). Из-за сброса барорефлекса тренированные люди могут больше зависеть от поддержания венозного возврата при вертикальном положении тела после физической нагрузки (23). И наконец, критический обзор подтверждает вызванное упражнениями увеличение ударного объёма, как компенсаторный механизм против ОН (Таблица 1).
Роль медикаментов
Лечить болезни сердца и сосудов лекарственными препаратами необходимо с учетом сопутствующей патологии. Она определяет индивидуальную чувствительность и требует постепенного подбора дозировки.
«Скорая помощь» ежедневно делает выезды на вызовы по поводу негативной реакции на лекарственные препараты у гипертоников. Наиболее часто падение артериального давления наблюдается на прием:
- большой дозы мочегонных средств быстрого действия (Лазикс, Фуросемид);
- нитропрепаратов, назначаемых при стенокардии (Нитроглицерин, Эринит);
- гипотензивных средств центрального действия (Клофелин);
- любых средств, назначенных с целью лечения гипертонической болезни в повышенной дозировке или в ненадлежащем сочетании;
- Дофамина у больных с паркинсонизмом.
Следует внимательно ознакомиться с инструкцией по приему препарата и не допускать превышения назначенной дозировки. При появлении негативного действия обратиться к врачу.
Этот чай не следует пить без специальных показаний
К сожалению, некоторые женщины пытаются похудеть с помощью мочегонных средств. Следует помнить, что все рекомендуемые для этой цели таблетки, чаи обязательно включают мочегонные и слабительные препараты. Бездумное отношение к своему организму способствует развитию нарушения регуляции тонуса сосудов мозга.
Ортостатическая гипотензия сопровождает прочие симптомы употребления наркотиков, производных марихуаны.
Дополнительно об ортостатической гипотонии и отличиях от обморочного состояния рекомендуем узнать из этой статьи.
Другие факторы
Существуют убедительные доказательства, подтверждающие ослабление ответного барорефлекса как механизма, ответственного за ОН и КФН. Отмечается, что тепловой стресс может содействовать этой реакции. Однако изучено несколько других факторов, которые также могли усугублять реакцию.
Обнаружено ослабление чувствительности барорефлекса при гипогликемии. Это важно, потому что уровень глюкозы сыворотки снижается с увеличением продолжительности физической нагрузки, что может повысить восприимчивость к КФН спортсменов на выносливость и сверхвыносливость (36). Стремление к целевому времени или высокому темпу также связаны с КФН (30). При попытке достигнуть конечной или временной цели возрастает частота дыхания, в результате у спортсменов понижается концентрация углекислого газа. Исследования показывают защитное действие гиперкапнии (37) и результирующая гипокапния дополнительно ослабляет барорефлекс (38).
Приём лекарственных средств может влиять на ответное ОДНТ: приём антидепрессантов — возможный фактор КФН, поскольку значительно нарушает рефлекторную сердечно-сосудистую реакцию на физическую нагрузку, изменяя нейрохимические реакции (39). Кроме того, в двух независимых рандомизированных контролируемых клинических исследованиях приём антагонистов Н1 и Н2 рецепторов притуплял в организме гипотензию после упражнений, а значит, гистамин также может играть роль в КФН (40, 41) (Таблица 4).
Таблица 4. Другие факторы
Ис-точ-ник | Автор /журнал | Год | Вид исследования | Пациенты | Результаты | УД |
36 | Adler et al Diabetes | 2009 | Клиническое испытание | 20 мужчин | Предшествующая гипогликемия ослабила чувствительность барорефлекса и реакции на гипотензивный стресс | 2 |
37 | Howden et al Exp Physiol | 2004 | Случай-контроль | 9 испытуемых | Повышение артериального СО2 связано с увеличением церебрального кровотока | 3 |
38 | Lucas et al J Appl Physiol | 2008 | Перекрёстное | 9 мужчин | Постуральная гипотензия и гипокапния усугубляет церебральную гипоперфузию при продолжительных упражнениях | 3 |
39 | Middleton et al Eur J Clin Pharmacol | 1987 | Случай-контроль | 7 женщин и 7 контрольная группа | Cущественное нарушение сердечно-сосудистой рефлекторной реакции при приёме антидепрессантов | 3 |
40 | Lockwood et al J Physiol | 2005 | Рандомизированное контролируемое испытание | 14 здоровых мужчин и женщин | Антагонисты Н1 рецепторов уменьшают вазодилатацию после упражнений и притупляют гипотензию после упражнений | 1 |
41 | McCord et al J Appl Physiol | 2006 | Рандомизированное контролируемое испытание | 10 здоровых мужчин и женщин | Антагонисты Н2 рецепторов уменьшают вазодилатацию после упражнений и притупляют гипотензию после упражнений | 1 |
УД — уровень доказательности |
Как проявляется ортостатическая гипотензия?
Пациенты с ортостатической гипотензией жалуются на следующие симптомы:
- общую слабость;
- головокружение даже в сидячем положении;
- ухудшение зрения;
- судороги в конечностях;
- склонность к обморокам;
- снижение слуха;
- повышенную потливость.
Особенно плохое самочувствие наступает на фоне длительного стояния или сидения в одной позе, попытке встать, подъеме с кровати.
Тугое затягивание корсета в свое время давало возможность дамам выглядеть бледными и чувствительными из-за ортостатического механизма гипотонии
Диагностика
Диагностика состояния ортостатической гипотонии несложна: врач измеряет артериальное давление лежа и стоя. Регистрируются различия в показателях. При подъеме давление падает, а в горизонтальном положении снова приходит в норму.
При этом врач может наблюдать такие признаки, как побледнение пациента, развитие обморока. Состояние типично для быстрорастущих подростков. Часто наблюдается у мальчиков на комиссии в военкомате.
В специализированных клиниках применяются специальные укладки на столе с фиксацией конечностей и пассивным подъемом в вертикальное положение
В диагностике важно выявить причину состояния. Критериями служат типичные признаки:
- понижение систолического давления не менее, чем на 20 мм рт.ст.;
- понижение диастолического давления не менее, чем на 10 мм рт. ст.;
- возникновение ортостатического коллаптоидного состояния с головокружением, потерей сознания.
Общее обследование позволяет выявить косвенные причины и обязательно учитывается при постановке диагноза:
- по анализу крови можно выявить анемию, о которой пациент не подозревал;
- среди биохимических тестов имеют значение креатинин, уровень натрия и калия, они указывают на почечную фильтрацию и правильность распределения солей и воды;
- в крови определяют уровень таких гормонов, как кортизол, тиреотропный гормон и другие, позволяющие исследовать функцию щитовидной железы;
- при холтеровском мониторировании ЭКГ можно связать с приемом пищи, сном, при этом выявляются признаки вегетативных расстройств, нарушенного регуляторного механизма.
Пациенту рекомендуется консультация невролога для исключения последствий травм, других заболеваний.
Особенное участие невролога требуется, если при падении артериального давления наблюдаются судороги
Модуляция барорефлекса
Задержка крови в нижних конечностях после прекращения физической нагрузки — предлагаемый механизм КФН. Если после прекращения упражнений с интактным барорефлексом не повышается системное сосудистое сопротивление, сниженное при физических упражнениях, может развиться отрицательное давление в нижней части тела (ОДНТ) и возникнуть постуральная гипотензия. Во многих исследованиях влияния ОДНТ показано нарушение барорефлекса как основной механизм ОН после физических упражнений. Снижение контроля со стороны барорефлекса связано с уменьшением ортостатической реакции после тренировки (31). Контролируемое испытание с тренирующимися мужчинами показало нарушение контроля барорефлекса после динамических упражнений (32). Кроме того, в клиническом испытании с 51 человеком, завершившими горный марафон, обнаружено, что снижение ортостатической реакции резистивных сосудов – вероятная этиология ОН у этих бегунов после упражнений (33). В клиническом испытании с опытными бегунами систолическое давление крови снижалось после упражнений вторично к уменьшению периферического сосудистого сопротивления, что приводило к снижению объёма наполнения (34). Тем не менее, у женщин по сравнению с мужчинами реакция может отличаться. Контролируемое клиническое испытание с женщинами и мужчинами показало, что механизм ОН у женщин вероятно обусловлен снижением сердечного наполнения, а не нарушением барорефлекса (35) (Таблица 3).
Таблица 3. Модуляция барорефлекса
Ис-точ-ник | Автор \ журнал | Год | Вид исследований | Пациенты | Результаты | УД |
31 | Murrell et al J Appl Physiol | 2007 | Клиническое испытание | 7 спортсменов | После упражнений гипотензия и постуральное снижение автономной функции или контроля барорефлексом подвергает мозг риску гипоперфузии | 2 |
32 | Halliwill et al J Physiol | 1996 | Контролируемое испытание | 9 мужчин | После физических упражнений нарушается контроль барорефлексом сосудистого сопротивления от симпатической активности | 2 |
33 | Gratze et al Eur Heart J | 2008 | Клиническое испытание | 51 мужчина | ОН после упражнений связана с высокой базовой симпатической модуляцией вазомоторного тонуса в сочетании с уменьшением ортостатической реакции резистивных сосудов | 2 |
34 | Privett et al Br J Sports Med | 2010 | Клиническое испытание | 10 опытных бегунов | После продолжительных упражнений, в результате недостаточной компенсации снижения ударного объёма, уменьшается САД и падает объём наполнения | 2 |
35 | Fu et al Am J Phsiol Heart Circ Physiol | 2004 | Контролируемое | 10 женщин и 13 мужчин | Снижение ОН у женщин связанно с уменьшением наполнения сердца, а не с уменьшением сосудистого сопротивления, как у мужчин | 2 |
УД – уровень доказательности; ОН – ортостатическая непереносимость; САД – систолическое давление крови. |
Лечение
При появлении симптоматики ортостатической гипотонии прежде всего следует пересмотреть целесообразность применения лекарственных препаратов и их дозировку, если пациент лечится по поводу какого-либо заболевания.
Для установления связи с медикаментами возможно понадобится отмена или временная замена привычного средства.
Пациенту следует разъяснить необходимость режима: противопоказание резких движений, наклонов, длительного неподвижного стояния.
При варикозном расширении вен необходимо утром лежа надевать компрессионные гольфы или чулки.
После вынужденного постельного режима не стоит быстро форсировать двигательную активность. Вставать можно, проделав физкультуру в сидячем положении. В дальнейшем рекомендованы пешие прогулки.
Специальной диеты не существует, но следует отказаться от тяжелой мясной жареной и острой пищи, алкоголя, пива. При отсутствии гипертонии и болезней сердца объем поступающей жидкости с водой и питьем должен составлять не менее 1,5–2 л, разрешенное количество соли — до 15 г.
Хорошими адаптогенными свойствами обладают настойки:
- элеутерококка,
- корня женьшеня,
- родиолы,
- лимонника китайского.
При нетяжелом течении их можно принимать длительно.
Если заболевание протекает с частыми приступами потери сознания, то к лечению подключают:
- производные Эфедрина;
- Церукал, Метиндол для воздействия на клетки мозга;
- группу минералкортикоидов;
- β-адреноблокаторы.
Общее действие должно повысить тонус вегетативной нервной системы, задержать в организме воду.
Возможны ли осложнения?
Предобморочные состояния далеко не безобидны для организма. Они могут вызвать:
- травмы при неожиданном падении человека;
- инсульт у пожилых людей;
- утяжеление имеющейся неврологической патологии в связи с выраженной гипоксией тканей головного мозга;
- снижение памяти, возможности учиться, нарушение интеллекта;
- раннюю старческую деменцию.
Нельзя игнорировать проявления ортостатической гипотензии. Она может стать началом серьезной патологии мозга. Обнаружение первых симптомов требует внимательной диагностики и контроля за выполнением мер предупреждения.