Тромбоз у беременных опасен для жизни

Как происходит свертывание крови

Фактический сгусток образуется путем создания сети фибрина, которая укрепляет и стабилизирует его. Это связано с активацией каскада свертывания — циркулирующие в плазме крови неактивные факторы свертывания крови начинают активировать друг друга.

Под влиянием механических повреждений тромбоциты выделяют тромбокиназу, которая запускает ряд процессов, ведущих к образованию соответствующего фактора, инициирующего свертывание крови — в этом процессе важны ионы кальция и факторы белков плазмы.

Схема свертывания крови

В результате каскада свертывания крови фактор X вместе с фактором Va образует комплекс, называемый протромбиназой, который превращает протромбин в тромбин. Тромбин, в свою очередь, превращает фибриноген (белок плазмы, циркулирующий в крови) в фибрин (нерастворимый в воде белок), который образует сеть волокон, образующих основу сгустка.

Причины образования тромбов

Тромбозу способствуют, в частности:

• хирургическое вмешательство;
• обширные травмы;
• дыхательная недостаточность;
• сердечная недостаточность;
• оральные контрацептивы;
• использование некоторых гормональных препаратов;
• варикозное расширение вен;
• ожирение;
• инсульт;
• возраст> 40 лет.

Риск возникновения тромбоза значительно возрастает во время беременности и в послеродовой период.

Риск развития тромбоза во время беременности во много раз выше у людей с врожденной или приобретенной тромбофилией. Подсчитано, что 20-30% случаев тромбоэмболической болезни связаны с генетической предрасположенностью к ее развитию.

Основными генетическими причинами заболевания являются носитель лейденского варианта гена фактора V системы свертывания крови (ген F5, мутация p.Arg534Gln) или мутация гена протромбина (ген F2, мутация c. * 97G> A). Другие известные предрасположенности — это наследственная недостаточность ингибиторов свертывания крови (антитромбина, протеина C или протеина S) и наследственная гипергомоцистеинемия (связанная, например, с мутациями в гене MTHFR). В семьях с тромбозом лейденская мутация фактора V и мутация гена протромбина выявляются примерно в 60% случаев.

Схема образования тромба

Чем опасен тромб

Тромбоз опасен для жизни, когда тромб отрывается от стенки венозного сосуда. Сгусток, который перемещается с кровотоком, может перемещаться в предсердие или желудочек или в легочную артерию, вызывая шок, остановку сердца и остановку дыхания из-за сердечного приступа или тромбоэмболии легочной артерии. Эти состояния представляют прямую угрозу для жизни беременной женщины и могут стать причиной ее внезапной смерти.

Другие последствия тромбоза включают: посттромботический синдром, проявляющийся в изменении цвета кожи, легочной гипертензии и язвах на ногах. У беременных тромбоз может стать причиной выкидыша, а беременность и послеродовой период значительно увеличивают риск его возникновения.

Риск тромбоза во время беременности связан с давлением на подвздошные вены, которое увеличивается по мере роста ребенка. При этом эмболия чаще всего развивается в подвздошно-бедренном отделе глубоких вен, и у 90% женщин симптомы проявляются только на левой ноге.

Причины тромбоза при беременности

При беременности и в перинатальном периоде причиной тромбоза могут быть:

• гормональные изменения, необходимые для поддержания беременности (гормоны вызывают расширение сосудов и застой крови в венах, повышают вязкость крови, что способствует образованию тромбов);
• затрудненный отток крови из ног из-за давления на вены увеличивающейся маткой;
• кесарево сечение;
• длительная иммобилизация после родов, способствующая венозному застою.

Застой крови в венах
Вышеупомянутые факторы риска, сосуществующие с индивидуальной генетически обусловленной предрасположенностью к тромбозам, значительно увеличивают риск тромбоза во время беременности и его опасных последствий.

Лечение

Лечение заключается в приеме малых доз антикоагулянтов с периодическим лабораторным и ультразвуковым контролем. За сутки до планового КС прием медикаментов прекращается. Если роды естественные, то будущая мама должна сообщить врачу о начале схваток сразу.

Во время родов используются компрессионные бинты или чулки. Их нужно носить днем в течение месяца после родов при любом виде родоразрешения.

Медицинский центр на Братиславской проводит диагностику и лечение заболеваний вен. Справки и запись к специалистам на удобное время – по телефонам.

Все статьи

Симптомы тромбоза у беременных

Тромбоз у беременных часто протекает бессимптомно. Симптомы, которые могут появиться при тромбозе во время беременности, могут быть неоднозначными и могут возникать при других заболеваниях, а когда они возникают, они часто недооцениваются и считаются типичными симптомами беременности.

Наиболее частые симптомы, которые появляются через несколько дней после образования сгустка, включают:

• опухоль, обычно в одной ноге, вокруг лодыжки, затем опухоль в икре или всей ноге (обычно поражается одна нога);
• боль в ногах, усиливающаяся при ходьбе, с усилением боли и болезненности при прикосновении, исчезающая при иммобилизации конечности;
• покраснение и повышенное тепло кожи болезненной конечности.

Опасные симптомы тромбоза появляются, когда тромб отрывается и мигрирует вместе с током крови. Во время осложнения тромбоза (тромбоэмболии легочной артерии) возникает затруднение дыхания с одышкой и болями в груди. Затруднение дыхания быстро прогрессирует и может убить пациента в течение нескольких секунд.

Тромбоз глубоких вен — симптомы и лечение

Клинические исходы у пациентов с тромбозом в остром периоде и тромбоэмболией сильно различаются [24]. Чтобы облегчить принятие решений в этой непредсказуемой клинической обстановке, несколько специализированных групп и обществ разработали рекомендации относительно дифференциации риска и управления эмболией.

В заявлении 2011 года Американская кардиологическая ассоциация (AHA) определила, что массивную тромбоэмболию стоит диагностировать, если у пациента имеется устойчивая нестабильная гемодинамика [24]. Пациентам со стабильной гемодинамикой, у которых есть факторы риска надвигающейся нестабильности (дисфункция правого желудочка, повышенный натрийуретический пептид мозга или некроз миокарда), ставят диагноз субмассивные тромбоэмболии. Пациенты без гемодинамической нестабильности и вышеуказанных факторов риска классифицируются как группы низкого риска. Руководство рекомендует терапевтическую антикоагуляцию для всех пациентов с тромбоэмболией и без противопоказаний.

Использование тромболитиков (препаратов, растворяющих тромбы) непосредственно не одобрено ни для одной из категорий, так как многие препараты этой группы разрушают не только фибрин, но и другие вещества крови, придающие ей определённые свойства. Однако использование тромболитиков предлагается для пациентов с массивной формой тромбоэмболии и может быть рассмотрено для пациентов с субмассивной формой тромбоэмболии с целью купирования острого состояния.

По клиническим проявлениям выделяют три варианта ТЭЛА. Каждая форма представляет опасность для здоровья.

1. Инфаркт-пневмония (тромбоэмболия распространяется по мелким ветвям лёгочной артерии) — начинает свое проявление остро возникшей одышкой, которая усиливается, когда пациент переходит в вертикальное положение. Другие признаки: кровохарканье, тахикардия, периферические боли в грудной клетке (в месте поражения лёгкого) в результате поражения плевры.

2. Острое легочное сердце (соответствует ТЭЛА крупных ветвей лёгочной артерии) — начинается с внезапной одышки, кардиогенного шока или пониженного артериального давления, может появиться загрудинная стенокардитическая боль.

3. Немотивированная одышка (соответствует рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей) — возникают эпизоды внезапной одышки, которая быстро проходит, после некоторого времени может проявиться клиника хронического лёгочного сердца. Такое течение болезни обычно характерно для пациентов, имеющих в анамнезе хронические кардиопульмональные заболевания, а развитие хронического лёгочного сердца является следствием накопления предшествующих эпизодов ТЭЛА [23].

Посттромботический синдром (ПТС) является затяжным хроническим исходом проксимального тромбоза глубоких вен, который является хроническим клиническим процессом [25][26]. От 20 до 50 % пациентов с проксимальным ТГВ будут страдать от посттромботического синдрома в течение двух лет [27]. Было высказано предположение, что ПТС обусловлен ​​неполным восстановлением проходимости сосуда или повреждением венозных клапанов, что приводит к клапанному рефлюксу (т. е. обратному току крови) [26]. Его патофизиология не совсем понятна, но клинически ПТС проявляется в виде тяжести в ногах, усталости, болей и отёков. Тяжёлый ПТС, обнаруженный у 3 % пациентов после перенесённого ТГВ, дополнительно сопровождается венозными язвами [27].

Диагностика тромбоза

Диагностические тесты при тромбозе включают биохимический анализ крови (особенно определение уровня D-димеров) и дуплексное допплеровское ультразвуковое исследование венозных сосудов, что позволит определить правильность венозного кровотока в конечностях и наличие тромбов. Эти тесты позволяют подтвердить возникновение тромбоза только при первом появлении симптомов.

Ультразвуковое исследование венозных сосудов

Тест, позволяющий определить риск тромбоза, — это выполнение ДНК-тестов, которые определяют аномальные мутации генов, а чаще всего мутации, предрасполагающие к врожденной тромбофилии, особенно во время беременности и в послеродовом периоде.

Определение риска заболевания у женщин в предконтрацептивный период позволит врачу начать соответствующую профилактику и лечение тромбоза во время беременности. Чтобы определить, подвержены ли вы риску развития тромбоза, необходимо провести тесты на тромбофилию, то есть тесты, выявляющие мутации генов, кодирующих: фактор V Leiden (мутация Leiden-FVL), протромбин, метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR), фактор PAI-I. / SERPINE1 Фактор V R2.

У беременных тромбоз чаще всего возникает в виде мутации FVL (2-10%), мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR (8-16%), мутации гена протромбина (2-6%), дефицита протеинов C и S (0,2-1 %) и наличие антикардиолипиновых антител (1-7%).

И врожденный (наследственный) тромбоз, и приобретенный тромбоз увеличивают риск потери беременности. По оценкам, 15% беременностей заканчиваются выкидышем, и это касается 0,4–2% пар. Результаты клинического исследования, проведенного отделением акушеров и гематологов Нима (NOHA), показали сильную корреляцию между необъяснимой потерей беременности и наличием мутаций протромбина и фактора V в гетерозиготной системе.

Лейденская мутация — это генетический дефект, который встречается примерно у 5% белых людей, связан с повышенным риском венозного тромбоза в 3-7 раз и преимущественно передается по наследству.

Это означает, что человек, у которого есть мутация в одной копии гена (известной как гетерозигота), имеет повышенный риск тромбофилии. Риск еще выше для людей, которые гомозиготны, т.е. имеют мутацию в обеих копиях гена F5. Гетерозиготы по лейденской мутации имеют в 2-3 раза повышенный риск потери беременности и других осложнений во время беременности (например, эклампсии, гипотрофии плода, преждевременной отслойки плаценты).

Тромбофилия, связанная с лейденской мутацией фактора V, и тромбофилия, связанная с устойчивостью к активному протеину С, наследуются аутосомно-доминантно. Устойчивость фактора V к активированному протеину C ускоряет процесс свертывания крови и не тормозит рост тромба.

Активированный фактор свертывания крови V является компонентом ферментного комплекса фактора X, который превращает протромбин в тромбин в процессе свертывания крови. Дефицит фактора V наследуется по аутосомно-рецессивному типу и способствует более медленному процессу свертывания крови из-за пониженного количества фактора свертывания крови V.

Фактор II гена протромбина F2 (G20210A) вызывает тромбофилию, связанную с дефицитом тромбина. Мутация увеличивает концентрацию протромбина в крови, наследуется аутосомно-доминантно. Протромбин активируется до тромбина при свертывании крови, что позволяет превращать фибриноген в фибрин, наличие мутаций нарушает этот процесс.

Ген MTHFR кодирует фермент метилентетрагидрофолатредуктазу, катализирующий образование 5-метилтетрагидрофолата, который необходим для превращения потенциально токсичной аминокислоты гомоцистеина в метионин под действием метионинсинтазы. Эта мутация проявляется повышением концентрации гомоцистеина в сыворотке крови. Избыток гомоцистеина в организме может повредить эндотелий кровеносных сосудов и, как следствие, привести к атеросклерозу и венозному и артериальному тромбозу.

Тромбофилия, связанная с протромбином, преимущественно передается по наследству и характеризуется симптомами венозной тромбоэмболии, у взрослых в основном тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии. Тромбофилия, связанная с наличием варианта c.20210G> A гена F2, доказала свою эффективность в отношении повышенного риска потери беременности.

Тромбоз глубоких вен

Риск тромбоза при беременности и тромбоэмболии легочной артерии снижается любыми мерами по улучшению кровотока и предотвращению его застоя. У беременных с генетически подтвержденной предрасположенностью к заболеванию профилактические антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) применяются под строгим врачебным контролем. Этим женщинам следует носить специальные колготки, следить за здоровой массой тела, соблюдать здоровую диету с пониженным содержанием жиров, регулярно увлажнять организм, быть физически активными и избегать длительного сидения.

Выполняя генетические тесты на тромбифилию и генные мутации, вызывающие тромбоз, беременная женщина может предотвратить серьезные осложнения (в основном, эмболию легочной артерии и выкидыш), проводя профилактическое или антикоагулянтное лечение в тесном сотрудничестве со своим врачом. Только эта процедура гарантирует правильное течение беременности, родов и послеродового периода как для матери, так и для ребенка.

После проведения генетическое тестирование предоставит информацию на всю жизнь и позволит вам принять правильные решения, включая профилактические меры и уменьшение симптомов тромбоза во время беременности и на протяжении всего периода зачатия.

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

[contact-form-7 id=»296" title=»Без названия»]

Клиника абортов и контрацепции в Санкт-Петербурге — отделение медицинского гинекологического объединения «Диана»

Запишитесь на прием, анализы или УЗИ через контактную форму или по т. +8 (812) 62-962-77. Мы работаем без выходных с 09:00 до 21:00.

Мы находимся в Красногвардейском районе, рядом со станциями метро «Новочеркасская», «Площадь Александра Невского» и «Ладожская».

Стоимость медикаментозного аборта в нашей клинике 3300 руб. В стоимость входят все таблетки, осмотр гинеколога и УЗИ для определения сроков беременности.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и обусловленная им тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) — наиболее опасные осложнения беременности и послеродового периода. Частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у беременных составляет до 5 случаев на 1000 женщин, что в несколько раз выше, чем у небеременных. Этот показатель имеет тенденцию к увеличению [1[1-3]/p>

Беременность представляет собой тромбоопасное состояние в связи с увеличением количества некоторых факторов свертывания крови (VII, VIII, IX и фибриногена) и ослаблением системы фибринолиза, дилатацией, снижением тонуса венозной стенки за счет усиливающегося действия прогестерона, а также нарушением венозного оттока из нижних конечностей [1[1, 4, 5]Подобные изменения готовят организм беременной к родам и уменьшению возможной кровопотери. Однако достаточно часто активация свертывающей компоненты гемостаза приобретает патологический характер. Сама по себе беременность не является причиной развития тромбоэмболических осложнений. Основой для развития флеботромбоза служат физиологическая гиперкоагуляция, повышение вязкости крови, формирование стаза крови в венах таза и нижних конечностей на фоне изменений гормонального статуса и топографоанатомических соотношений сосудов и органов малого таза [4[4, 6]/p>

Ведение беременных с ВТЭО представляет собой сложную задачу, что обусловлено особым социальным и медицинским статусом женщины, а также серьезными ограничениями, которые налагает на действия врачей необходимость исключения или минимизации негативного влияния диагностических и лечебных манипуляций на плод.

Цель настоящего исследования — анализ опыта, накопленного клиникой при лечении беременных с ТГВ и ТЭЛА, и оптимизация хирургической тактики у данной группы пациенток.

Материал и методы

В клинике факультетской хирургии с 1996 по 2006 г. находились на лечении 100 беременных с ТГВ. 15 женщин были доставлены с симптоматикой ТЭЛА. Возраст больных колебался от 15 лет до 41 года (средний возраст 28,5 года), срок беременности — от 5 до 40 нед (средний 28 нед). В I триместре беременности находились 19 женщин, во II триместре — 18, в III триместре — 63.

Основной задачей инструментального обследования было определение эмболоопасности тромба. В 98 случаях первым этапом обследования стало ультразвуковое ангиосканирование. В 16 наблюдениях потребовалось дополнительно провести ретроградную илиокавографию. У 2 беременных с помощью данного метода провели первичное обследование состояния проксимального венозного русла. Ангиопульмонографию выполнили 8 женщинам с ТЭЛА.

Результаты и обсуждение

В 87 случаях ТГВ имел проксимальную, в 13 — дистальную локализацию. ВТЭО у большинства находившихся под нашим наблюдением беременных (63%) развились в III триместре. Это позволяет характеризовать указанный период как наиболее тромбоопасный. В III триместре значительно замедляется кровоток в системе нижней полой вены (НПВ) в результате снижения венозного тонуса (гормональные влияния) и сдавления растущей маткой магистральных вен, а также возрастает прокоагулянтный потенциал крови.

Выбор хирургической тактики лечения при ВТЭО у беременной зависел не только от патологического процесса (локализации и эмболоопасности тромбоза), но также от гестационного срока, поскольку более всего ограничивают действия хирурга степень зрелости плода и размеры матки. Целесообразно соотнесение триместра беременности и возможных в этот период хирургических вмешательств.

У 4 из 56 беременных с ТЭЛА при инструментальном обследовании был обнаружен неэмболоопасный (окклюзивный и пристеночный)

тромбоз. В 8 случаях он осложнил течение I триместра, в 11 — II триместра и в 37 — III триместра беременности. В этой подгруппе назначали прямые антикоагулянты и эластическую компрессию нижних конечностей. Одной беременной с массивной легочной эмболией проведена тромболитическая терапия, у остальных пациенток, учитывая характер поражения сосудистого русла легких, от проведения тромболизиса было решено воздержаться. В среднем, лечение в стационарных условиях продолжалось до 2 нед. Нарастания уровня тромбоза, формирования его эмболоопасных вариантов, легочной эмболии к моменту выписки из стационара у этих пациенток не зафиксировали.

Неблагоприятный исход беременности отмечен у одной женщины, поступившей в хирургический стационар с массивной ТЭЛА. По жизненным показаниям была начата тромболитическая терапия, на фоне которой произошел самопроизвольный выкидыш.

В отдаленном периоде течение беременности отслежено у 27 женщин. У 21 больной беременность протекала без осложнений, у 6 сохранялись те осложнения (гестоз, многоводие, хроническая внутриутробная гипоксия плода), с которыми они поступали в хирургический стационар. Осложнений беременности, обусловленных проведением антитромботической терапии и длительной антикоагулянтной профилактикой, мы не наблюдали. Самостоятельно родили 17 женщин, в 10 случаях родоразрешение из-за особенностей акушерской ситуации (в частности, в связи с гестозом) было выполнено путем кесарева сечения.

В 44 случаях проксимальная часть тромба имела эмболоопасный

характер, существовала угроза ТЭЛА, что потребовало выполнения хирургических вмешательств с целью ее предотвращения. У женщин, находившихся в I триместре беременности, при ультразвуковом исследовании у 6 выявили эмболоопасный тромбоз илиокавального, у 3 — бедренно-подколенного сегмента. В 2 случаях при ультразвуковом ангиосканировании верхушку тромба в НПВ визуализировать не удалось, в связи с чем выполнили ретроградную илиокавографию, данные которой подтвердили эмболоопасный характер тромботического поражения.

В I триместре беременности выбор хирургического способа профилактики ТЭЛА значительно ограничен вследствие того, что плод в этот период наиболее чувствителен к внешним влияниям, а последствия их ведут к нарушениям эмбриогенеза. Наиболее безопасной для плода при поражении илиокавального сегмента мы считаем пликацию НПВ. Имплантация кава-фильтра, сопровождающаяся рентгеновским облучением, возможна, когда предполагается прерывание беременности по желанию больной либо при патологии самой беременности (показания к прерыванию определяет акушер-гинеколог). В таких случаях следует имплантировать кава-фильтр (желательно, съемный), а затем прервать беременность (см. схему).

Всем 11 пациенткам с эмболоопасным ТГВ на этом сроке гестации провели оперативные вмешательства: в 8 случаях пликацию НПВ, в 1 — тромбэктомию из общей бедренной вены, 2 больным имплантировали съемный кава-фильтр.

Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений. Тромбоза НПВ, ТЭЛА, летальных исходов не было. В одном случае произошла эмболия в зону пликации НПВ. Оба съемных кава-фильтра были удалены в течение 2 мес. Беременность сохранена у 5 женщин, еще у 5 проведено прерывание беременности (в 3 случаях по медицинским показаниям, в 2 — по желанию женщины), у 1 больной произошел самопроизвольный аборт на фоне тромболитической терапии (этой же больной планировалось прервать беременность в связи с проведением ангиопульмонографии).

Во II триместре беременности оперировали 7 пациенток по поводу флотирующего тромбоза илиокавального и/или бедренно-подколенного сегмента.

В этот период выбор лечебной тактики наиболее труден: с одной стороны, возможно использование любого способа профилактики ТЭЛА, так как отсутствуют абсолютные противопоказания к применению рентгеновских методов диагностики и эндовазальных вмешательств, с другой — размеры беременной матки, сдавливающей сосуды, могут создавать технические сложности при имплантации кава-фильтра и при выполнении тромбэктомии из илиокавального сегмента.

Во всех случаях выполнили пликацию НПВ. У одной из пациенток с распространением флотирующего тромба на супраренальный отдел НПВ первым этапом выполнена тромбэктомия из супраренального, ренального и инфраренального отделов НПВ, а затем ее пликация механическим швом тотчас дистальнее почечных вен.

В одном случае в послеоперационном периоде произошла эмболия в область пликации ТЭЛА. Летальных исходов не было. Беременность сохранена у всех женщин.

В III триместре беременности выбор метода хирургической профилактики ТЭЛА зависит не только от размеров матки, но и от течения беременности и степени зрелости плода. Увеличение матки не всегда позволяет достоверно оценить проксимальную границу и характер верхушки тромба, что значительно осложняет выбор оптимальной лечебной тактики. Наше отношение к выбору метода лечения в подобных случаях менялось с накоплением опыта. До 2004 г. все тромбы, эмболоопасность которых не была точно установлена при инструментальном обследовании, мы расценивали как потенциально эмболоопасные и выполняли пликацию НПВ. В последующем мы обратили внимание на результаты ультразвуковых исследований, выполненных в раннем послеродовом периоде, которые свидетельствовали, что верхняя граница посттромботических изменений в илиокавальном сегменте, как правило, совпадала с границей тромба, выявленной при ультразвуковом ангиосканировании во время беременности. Вероятно, увеличенная матка не только сдавливает подвздошные вены, но и препятствует проксимальному нарастанию тромбоза. В связи с этим после 2004 г. при отсутствии возможности визуализировать проксимальную часть тромба мы проводили хирургическое вмешательство только у женщин с доношенной беременностью, сочетая его с кесаревым сечением. Подобную тактику использовали и в случаях, когда при беременности меньшего срока у женщин с илиокавальным тромбозом возникала необходимость в преждевременном оперативном родоразрешении из-за осложнений самой беременности (например, из-за преждевременной отслойки плаценты).

Что касается иных хирургических вмешательств, направленных на предотвращение ТЭЛА, то значительное увеличение размеров матки и сдавление ею НПВ и подвздошных вен делает практически невозможным надежную имплантацию кава-фильтра и тромбэктомию из илиокавального сегмента.

Выполнение тромбэктомии из начального отдела наружной подвздошной вены технически возможно, но выраженная венозная гипертензия и стаз крови на фоне сдавления подвздошных вен маткой обусловливает высокий риск ретромбоза в послеоперационной периоде. Методом выбора остается пликация НПВ (см. схему).

При этом в случае доношенной беременности (соответствующей зрелости плода) возможно выполнение ее одномоментно с оперативным родоразрешением, выбор способа которого у этой группы женщин определяется хирургической ситуацией. Наличие эмболоопасного тромба в случае, когда в любой момент может начаться родовая деятельность, требует проведения хирургической профилактики ТЭЛА в экстренном порядке, до развития потужного периода. Необходимость лапаротомии для выполнения пликации НПВ, зрелость плода и возможное развитие родовой деятельности в ближайшем послеоперационном периоде диктуют необходимость кесарева сечения (см. схему).

В III триместре беременности и в предродовом периоде хирургические вмешательства выполнили у 26 пациенток с эмболоопасным илиокавальным тромбозом (в 7 случаях осложнившимся ТЭЛА). Больные были разделены на две подгруппы в зависимости от возможности проведения родоразрешения в ближайшее после поступления в стационар время. Возможность или необходимость проведения скорого родоразрешения определял акушер-гинеколог после осмотра женщины и ультразвукового исследования плода.

В 12 случаях плод признали незрелым, беременность недоношенной, но само течение беременности не нарушенным. Этим пациенткам провели пликацию НПВ (9 наблюдений), тромбэктомию из наружной подвздошной и общей бедренной вены (1), имплантацию постоянного кава-фильтра (2). Имплантация кава-фильтра проведена в тех случаях, когда срок беременности составил 26 и 28 нед, увеличение матки признано незначительным, однако в дальнейшем от подобного подхода мы отказались.

У 9 женщин беременность была признана доношенной, а родоразрешение возможным. Всем этим женщинам было проведено родоразрешение путем кесарева сечения одномоментно с пликацией НПВ.

Провести преждевременное оперативное родоразрешение потребовалось у 5 женщин: у 2 в связи с развитием осложнений со стороны плода (внутриутробное инфицирование, синдром задержки внутриутробного развития), у 2 — из-за преждевременной отслойки плаценты на фоне тромболитической терапии по поводу массивной ТЭЛА. Еще у 1 больной произошло дородовое излитие вод. Во всех этих случаях также были проведены одномоментно пликация НПВ и оперативное родоразрешение.

В послеоперационном периоде у 2 пациенток развился тромбоз НПВ до зоны пликации, в обоих случаях ему предшествовал метроэндометрит после кесарева сечения. У больной после тромбэктомии из наружной подвздошной и общей бедренной вены развился ее ретромбоз (тромб носил пристеночный характер). Случаев ТЭЛА мы не наблюдали. В раннем послеоперационном периоде умерла одна пациентка. Причиной неблагоприятного исхода послужило атоническое маточное кровотечение с развитием ДВС-синдрома.

Из числа женщин, которым родоразрешение не производили, у 1 на сроке 26 нед с привычным невынашиванием и антифосфолипидным синдромом произошел выкидыш на следующие сутки после пликации НПВ. Так как выкидыш произошел живым плодом, это расценили как преждевременные роды. У остальных пациенток в дальнейшем беременность протекала без осложнений.

Таким образом, летальность после хирургических вмешательств у беременных с ВТЭО составила 2,3% (1 случай из 44). Беременность после оперативного вмешательства была сохранена в 73,3% случаев (22 из 30 женщин с недоношенной беременностью). В 14 наблюдениях одномоментно с пликацией НПВ было выполнено кесарево сечение. У 5 больных беременность потребовалось прервать в связи с проведением рентгеноконтрастного исследования на ранних сроках или по желанию пациентки. В одном случае произошел выкидыш на фоне тромболитической терапии, в другом — диагностирована внутриутробная гибель плода и еще у одной больной развились преждевременные роды в раннем послеоперационном периоде.

Заключение

Выбор лечебной тактики у беременных с ТГВ является одной из наиболее сложных проблем, возникающих в хирургической практике. Можно назвать две основные причины, которые затрудняют проведение исследований в этом направлении. Первая — сложность в накоплении достаточно обширного материала. Даже в нашу клинику, традиционно специализирующуюся на диагностике и лечении ВТЭО, за 10 лет были госпитализированы всего 100 беременных. Вторая — практически невозможно планирование и проведение клинических исследований с использованием принципов доказательной медицины ввиду необходимости принятия в кратчайшие сроки решения о тактике лечения матери и плода. Нет и, видимо, не может быть единой жесткой схемы для всех возможных случаев. Не исключено, что при выборе способа лечения венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности необходимо учитывать не только вид тромбоза и гестационный срок, но и индивидуальные особенности течения данной беременности.

Наши результаты свидетельствуют о том, что в большинстве случаев ситуацию удается разрешить благополучно. Мы надеемся, что опыт нашей клиники будет полезен всем хирургам, которым приходится заниматься лечением беременных с ТГВ, и предлагаем всем заинтересованным и имеющим свой взгляд на проблему коллегам поделиться своими данными.