Рекомендации по ведению пациента с окклюзией центральной артерии сетчатки

Общие сведения

Окклюзия сосудов это закупорка (чаще артерий, чем вен), для которой характерно выраженное снижение скорости и качества кровотока. Окклюзия может стать причиной некроза ткани, и как следствие, привести к летальному исходу. Патология встречается довольно часто и может поражать органы зрительного восприятия, центральную нервную систему, конечности и магистральные сосуды.
В результате поражения мезентериальных сосудов развивается сепсис и перитонит. Абдоминальный ишемический синдром развивается на фоне отсутствия адекватного кровообращения органов пищеварительного тракта. Патология связана с окклюзией непарных висцеральных ветвей брюшной аорты – чревного ствола и брыжеечных артерий (верхняя, нижняя). Брюшная жаба может развиваться под воздействием как внутренних (тромбоз), так и внешних факторов (травматическая окклюзия).

Что такое окклюзионная повязка?

Данный метод герметизации очага применяется при ранениях, которые требуют сохранения стерильных условий и защиты от воздействия внешней среды.

Наложение окклюзионной повязки на коленный сустав требует определенных навыков и соблюдения техники:

• перекрыть раневую поверхность стерильной марлей;
• верхушку косынки расположить на области бедра, обернуть вокруг талии;
• согнуть повязку у основания на 2 см;
• скрестить концы под бедром, завязать узлы на бедре;
• через образовавшийся узел перебросить верх, а затем продеть под узел.

Методы лечения тромбоза центральной артерии сетчатки

Лечение окклюзии необходимо начинать буквально в первые часы после предъявления жалоб на отсутствие или снижение зрения, иначе восстановить его будет уже невозможно. Первичная неотложная помощь должна включать массаж глазного яблока, который поможет восстановлению кровотока в ЦАС. Для снижения ВГД рекомендуется инстилляция глазных капель, применение мочегонных средств, осуществляется парацентез роговицы.

Если окклюзия центральной артерии сетчатки, обусловлена спазмом артериол, патогенетическую терапию дополняют назначением вазодилататоров (нитроглицерина сублингвально, папаверина внутримышечно, эуфиллина внутривенно и пр.), проводят ингаляции карбогена или гипербарическую оксигенацию.

При тромбозе ЦАС, необходимо применение тромболитических средств и антикоагулянтов, внутривенные инфузии декстрантов, зондирование через надглазничную артерию ветвей глазной артерии.

Любой тип окклюзии центральной артерий требует приема антиоксидантов, выполнение местных ретробульбарных и парабульбарных инъекций сосудорасширяющих препаратов, инстилляций b-адреноблокаторов. Одновременно должна начаться корригирующая терапия сопутствующей системной патологии.

Эффективность лечения окклюзии центральной вены сетчатки напрямую зависит от оперативности ее проведения и особенно высока в первый час от момента возникновения тромбоза.

Патогенез

При сгущении крови отмечается скопление фибрина в её составе, что приводит к тромбообразованию. Для венозных образований характерно постоянство – они находятся на одном участке и закупоривают сосуды конечностей, приводя к некрозу и гангрене. Для артериальных образований характерна миграция, они часто отрываются от первоисточника и нарушают кровоснабжение крупных органов, провоцируя развитие инсульта, инфаркта и других опасных состояний.

Какие изменения следует считать риском окклюзии

Окклюзионный риск связан с разными заболеваниями. Но все они в своем развитии:

• нарушают целостность и строение сосудистой стенки (васкулиты, варикозная болезнь, тромбофлебиты, острые и хронические инфекции, аневризматические выпячивания);
• сопровождаются усилением тромбообразования (болезни крови с повышенной свертываемостью, сахарный диабет, атеросклеротическое поражение, гипертония).

Травмы не только создают условия для отрыва эмбола, но и непосредственно сдавливают сосудистый пучок, препятствуют нормальному кровотоку. Здесь образуется тромб и высока вероятность эмболизации.

Рассмотрим наиболее частые варианты окклюзии артерий.

Классификация, виды окклюзии

Принято выделять артериальную и венозную окклюзию.

Виды окклюзии по локализации:

• Окклюзия мезентериальных сосудов. Характеризуется острым нарушением кровообращения в брыжеечных сосудах, что неизбежно ведёт к ишемии кишечника. В результате тромбоза нарушается трофика (питание) стенок кишечника, развивается острый воспалительный процесс вплоть до перитонита.
• Окклюзия сосудов головного мозга. Постепенный рост холестериновых бляшек в объёме может привести к полной закупорке сосудов, кровоснабжающих головной мозг. Сосуды теряют свою эластичность и на месте прикрепления холестериновой бляшки образуется тромб в результате прилипания тромбоцитов на повреждённую сосудистую стенку.
• Окклюзия артерий нижних конечностей. В этом случае характерно резкое перекрытие просвета периферической артерии и развитие острой формы ишемического синдрома. Такие изменения приводят к нарушению трофики и питания нижних конечностей, параличу и даже гангрене. При окклюзии бедренной артерии развивается обширное нарушение кровообращения не только в нижних конечностях, но и в органах малого таза, что может представлять реальную угрозу для жизни и здоровья пациента. Поражаться может как поверхностная (ПБА), так и глубокая бедренная артерия.
• Окклюзия сосудов сердца. Поражение коронарных артерий встречается очень часто. При полной закупорке питающего сосуда развиваются необратимые последствия в виде некроза – инфаркта миокарда. При неполном перекрытии сосуда развивается ишемия, которая проявляется признаками стенокардии. Закупорка может произойти из-за тромба или атеросклеротической бляшки. При длительно протекающей, хронической окклюзии формируются обходные пути – коллатерали, по которым поступают питательные вещества. В 98% случаев коронарные артерии поражаются при атеросклерозе.
• Окклюзия подключичной артерии. В результате закупорки формируется ишемия не только верхних конечностей, но и головного мозга. Появляется головокружение, слабость в руках, проблемы с речью и зрительным восприятием. Последствия окклюзии подключичной артерий носят тяжёлый характер.
• Окклюзия сонной артерии. Встречается как полная, так и частичная закупорка сосудов, которые кровоснабжают головной мозг. Редко встречается окклюзия внутренней сонной артерии, которая питает и кровоснабжает головной мозг, отвечает за интракраниальное кровообращение. Поражение общей сонной артерии может привести к проблемам со зрительным восприятием.
• Окклюзия подвздошной артерии. Первым проявлением поражения является онемение ног, быстрая утомляемость, ишемия ног, появление болей при ходьбе. Постепенно поражения проявляется и в работе органов малого таза, развивается импотенция, нарушается работы органов брюшной полости.
• Окклюзия глаза или окклюзия артерии сетчатки глаза. Встречается крайне редко. Характеризуется совершенно бессимптомным течением и внезапным ухудшением зрения вплоть до полной слепоты.

Окклюзия в стоматологии

В стоматологии окклюзия это смыкание, т.е. наиболее полное и плотное примыкание жевательных поверхностей друг к другу. Простыми словами окклюзия зубов это соотношение челюстей относительно друг друга.

Окклюзионная поверхность зуба это та часть поверхности зуба, которая располагается от самого глубокого участка центральной фиссуры до вершины бугорков.

6 ключей окклюзии по Эндрюсу

Заслугой Эндрюса является то, что он сформулировал свою собственную теорию с учётом морфологии коронок зубов и дал оценку 120 моделям с «идеальной» окклюзией у ортодонтически нелеченных пациентов. Им были разработаны правила (ключи) для соотношения одиночного зуба как к смежному, так и к зубу-антагонисту, с учётом его позиции.

• Ключ 1 – соотношение маляров;
• Ключ 2 –мезиодистальный тип (ангуляция коронок);
• Ключ 3 – торк и наклон коронок зуба;
• Ключ 4 – ротация;
• Ключ 5 – контактная точка;
• Ключ 6 – кривая Шпее.

Центральная окклюзия

Определение включает в себя и другие названия:

• межбугорковый контакт;
• максимальное смыкание зубов;
• межбугорковое контактное положение;
• интеркуспидация.

Центральная окклюзия определяет положение нижней челюсти, которое характеризуется:

• равномерным, симметричным сокращением мышц, которые поднимают нижнюю челюсть;
• центральным положением головок височно-нижнечелюстного сустава в суставных ямках;
• максимальными фиссуро-бугорковыми контактами зубных рядом.

Зубные признаки центральной окклюзии:

• Между зубами нижней и верхней челюсти есть максимально плотный бугорково-фиссурный контакт.
• Каждый зуб смыкается с двумя антагонистами. Исключениями являются только центральные нижние резцы и верхние третьи маляры.
• Средние линии между центральными нижними и верхними резцами располагаются в одной сагиттальной плоскости.
• Нижние зубы перекрываются верхними не более трети длины коронки во фронтальном отделе.
• Режущий край у нижних резцов контактирует с нёбными бугорками на верхних резцах.
• Первый верхний моляр смыкается с 2 нижними молярами, покрывая две трети первого моляра и треть второго.
• Щечные бугры нижних зубов перекрываются щёчными буграми верхних зубов в поперечном направлении.

Более подробно ознакомиться с окклюзией в стоматологии можно в книге, автором которой является Питер Доусон «Функциональная окклюзия».

Поражение нижних конечностей

Подобное поражение сосудов можно вынести в отдельный раздел, так как по медицинской статистике примерно в половине всех известных случаев фиксируется именно окклюзия бедренной артерии и подколенной артерии.

Симптомы подобной окклюзии детально изучены и описаны, а в англоязычной медицинской литературе даже выведено правило «пяти Р» – характерных проявлений, при возникновении хотя бы одного из них требуется экстренное проведение диагностики и назначение лечения:

• Pain – боль – разлитая, обширная область ниже участка поражения, усиливающаяся и не облегчающаяся при изменении положения ноги.

• Pulselessness – исчезновение пульса в характерных местах близкого расположения артерий. Подобный симптом врачами используется для более точного определения места окклюзии.

• Pallor – бледность, цвет кожи ниже пораженного участка вначале бледнеет, потом проявляются пятна цианоза. Температура таких участков стремительно снижается.

• Paresthesia – парезтезия, чувство онемения, покалывания, «мурашек» – верные признаки сосудистого поражения. Пропадает чувствительность к прикосновениям, может настать полное онемение с исчезновением болезненных ощущений.

• Paralysis – паралич конечности, нарушение ее двигательной функции – проявление обширной ишемии участка.

Несвоевременное принятие мер (свыше 4 – 6 часов) может привести к необратимым некротическим изменениям в тканях, развитию гангренозного процесса. Окклюзия артерий конечностей – одна из основных причин инвалидности и ампутации ног, особенно у мужчин в возрасте старше 60 лет.

Причины

Чаще всего окклюзия развивается в результате эмболии, закупорки кровеносного сосуда плотным образованием. Такой процесс может развиться в результате:

• Инфекционного заболевания. В этом случае кровоток перекрывается воспалительно-гнойными тромбами или скоплением большого количества патогенных микроорганизмов.
• Воздушной эмболии. Развивается в результате попадания воздушного пузыря в системный кровоток. Определяется после травматического повреждения сосуда либо после неправильно выполненной инъекции.
• Жировой эмболии. В результате нарушения метаболизма происходит скопление жировых частичек и формирование жирового тромба из них.
• Артериальной эмболии. Тромбы образуются на клапанном аппарате сердца и характеризуются нестабильностью и подвижностью, что может привести к отрыву тромботических масс и закупорке.

Окклюзия сосудов шеи и коронарных артерий формируется в области их разветвления или сужения.

Причины тромбоза:

• злокачественные новообразования;
• атеросклероз;
• травматические повреждения;
• аневризмы;
• тромбоэмболия.

В результате травматического повреждения мышечной ткани и костной системы происходит сдавливание и перекрытие кровотока.

Что может вызвать окклюзию?

Наиболее частой причиной нарушенной проходимости сосуда считается эмболия. Эмболом становится часть:

• оторвавшегося тромба из вен нижних конечностей или пристеночного обездвиженного участка миокарда при остром инфаркте, в случае аневризматических изменений сердца и аорты;
• жировой ткани при травме или оперативном вмешательстве в области крупных венозных ветвей в связи с их ранением и достаточно сильным присасывающим действием;
• бородавчатых отложений с микроорганизмами при септическом поражении клапанов сердца или внутреннем воспалении сосуда;
• воздуха, попавшего в вену при ранении, катетеризации крупных сосудов, полостей сердца или в результате криминальных действий.

Путь эмбола совпадает с возможностями кровеносной системы. Начало окклюзии зависит от места его остановки.

Симптомы

На фоне поражения брахиоцефальных сосудов отмечается снижение работоспособности, слабость и головокружение. Брахиоцефальный ствол отвечает за кровоснабжение мягких тканей головы и головной мозг. Если дополнительно в патологический процесс задействована левая артерия, то клиническая картина значительно ухудшается. Основные проявления:

• бледность кожных покровов;
• тошнота;
• головные боли;
• болезненные ощущения при физической активности;
• спутанность сознания;
• паралич нижних конечностей;
• отёчность и развитие некроза;
• чувство жжения или онемения;
• ухудшение зрительного восприятия;
• галлюцинации;
• затруднение дыхания, глотания;
• нарушения речи;
• учащённое сердцебиение;
• отсутствие пульса в зоне поражения.

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо провести тщательный анализ и диагностику для выявления истинной причины и последующего предотвращения развития тяжелейших осложнений.

Окклюзия сосудов, снабжающих кровью головной мозг

Окклюзионные процессы в артериях, питающих головной мозг, таят в себе опасные последствия. Нарушение мозгового кровоснабжения чревато развитием инсульта или ишемического инфаркта мозга, а это часто заканчивается смертью пациента, парализацией или слабоумием. Распространенная причина этого — окклюзия сонных артерий. Она сопровождается потерей сознания, тошнотой и рвотой, нарушениями координации, речи и зрения, слабостью и онемением конечностей. Предвестником инсультов становятся транзиторные (церебральные) ишемические атаки, о которых мы подробно рассказывали ранее.

Анализы и диагностика

Обращаться к врачу рекомендуется при первых же проявлениях заболевания. После осмотра, сбора анамнеза и оценки проявлений клинической симптоматики приступают к диагностике, которая включает:

• КТ-артериография;
• УЗДГ;
• церебральная ангиография;
• МР-ангиография;
• коагулограмма;
• МРТ головного мозга.

Только после комплексного обследования назначается соответствующее лечение, которое для каждого пациента подбирается индивидуально.

Поражение артерий, отходящих от брюшной аорты

Среди окклюзирующих заболеваний артерий поражения уровня брюшной аорты стоят на втором месте после коронарных сосудов. Наиболее часто заболевание, связанное с тромбозом, выявляется у мужчин (90%) после 50-ти лет, а эмболия встречается при ревматическом процессе со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Эмбол «садится» на разветвление аорты и способствует формированию вторичного тромбоза.

Патология подвздошной и бедренной артерий вызывается:

• зарастанием просвета сосуда атеросклеротическими бляшками;
• утолщением стенки за счет уплотнения и воспаления внутренней оболочки (облитерирующий эндартериит).

При высоком поражении — на уровне брюшной части аорты — у пациента возникают:

• жестокие боли в ногах, могут иррадиировать в спину, крестец, промежность, гениталии;
• похолодание ног с полным исчезновением пульса с обеих сторон;
• повышение температуры тела.

Быстро развивается гангрена ног.

При постепенной закупорке симптоматика развивается замедленно. Пациенты жалуются на постоянную слабость в ногах, нарушение потенции.

При тромбозе верхней подвздошной артерии:

• боли очень интенсивные, распространяются по всему животу, отдают в поясницу;
• живот вздут;
• появляется рвота пищей, желчью, редко с кровью.

У пациента падает артериальное давление, быстро развивается перитонит, паралитическая непроходимость кишечника.

Определить уровень окклюзии позволяет пальпация пульса на артериях ног:

• если пульсация отсутствует в подколенной ямке (в 80% случаев), то следует думать о более высоком уровне поражения бедренной артерии;
• у 10–15% больных наблюдается изолированное поражение берцовой артерии на голени и стопе.

Для окклюзии артериальных сосудов ног характерны такие симптомы:

• боль носит сначала преходящий, затем разлитой характер, ее не уменьшает изменение положения;
• появление на бледной коже синюшных пятен;
• значительное похолодание кожи на ощупь;
• онемение с участками парестезий (мурашек);
• парализация ноги.

Острая окклюзия требует неотложного вмешательства в течении 6-ти часов. В дальнейшем наступает гангрена и последует ампутация.

Диета при окклюзии

Для восстановления эластичности сосудистой стенки, её укрепления и уменьшения выраженности окклюзии рекомендуется придерживаться определённых правил в питании. При окклюзии рекомендуется придерживаться специальной холестеринснижающей диеты, которая включает:

• Бобовые культуры. Фасоль и бобы являются источниками белка, железа, фолиевой кислоты и не содержат в себе абсолютно никаких жирных кислот.
• Цельное зерно (хлеб из муки грубого помола, гречка, овсянка и неочищенный рис).
• Капуста (все виды, особенно брокколи). Предотвращает отложение солей, нормализует липидный спектр холестерина, обогащает организм витаминами К и С.
• Спаржа. Способствует снижению кровяного давления, уменьшению содержания холестерина в крови.
• Хурма. Богата клетчаткой и оказывает выраженный антиоксидантный эффект.
• Шпинат. Позволяет снизить уровень кровяного давления у гипертоников.
• Куркума. Обладает антиатеросклеротическим эффектом, уменьшает объём холестериновых бляшек, уменьшает выраженность воспалительного процесса.

Лечение и профилактика окклюзии

Лечение острых проявлений окклюзии – дело очень сложное, успех которого зависит от своевременности выявления самых первых симптомов. Чаще всего приходится прибегать к хирургическому вмешательству, с целью прочищения внутренних полостей артерий, удалению пораженных участков, проведения артериального шунтирования. В запущенных случаях нередко приходится ампутировать пораженные конечности во избежание распространения гангренозных процессов и возникновения сепсиса.

Чтобы не доводить свой организм до крайностей, обязательно надо поддерживать свою сосудистую систему в нормальном состоянии, выполняя комплекс профилактических мер:

1. Постоянно следить за уровнем артериального давления. Гипертония – первый шаг к серьезной сердечно-сосудистой недостаточности. Следует разумно относиться к потреблению кофе, крепкого чая, острой и соленой пищи.
2. Правильное питание – максимально снизить в ежедневном рационе количество жирных блюд, с повышенным содержанием холестерина. Анализы на уровень холестерина после 40 лет должны стать обязательными хотя бы раз в полгода.
3. Ежедневно употреблять натуральные продукты с повышенным содержанием витаминов.
4. Избавиться от лишних килограммов. Избыточный вес – это очень чувствительная излишняя нагрузка на вся сердечно-сосудистую систему в целом.
5. Отказаться от вредных привычек – курения и употребления спиртного. Медицине известны случаи резкой спазматической окклюзии, вызванной никотином или алкоголем.
6. Правильный режим жизни, включающий регулярные физические нагрузки, соразмеренные с возрастом и общим состоянием здоровья.
7. Стараться избегать излишних стрессов и психических потрясений.

Чтобы закончить тему окклюзии сосудов – несколько слов о сходном значении этого термина. Речь идет об эндоваскулярной окклюзии. В отличии от всего рассказанного выше, это не название патологии, а способ оперативного лечения аневризмы, когда хирургическим путем создают искусственную закупорку участка выпячивания артерии или искусственный тромбоз в месте значительного ее расширения, что предохраняет от вероятного разрыва магистрального сосуда.

Список источников

• Матюшенко А.А. «Тромбоэмболия легочных артерийкак общемедицинская проблема», статья в журнале РМЖ №13 от 03.07.1999
• Атаян А.А., Косенков А.Н., Кузнецов М.Р., Чернооков А.И., Иванова М.И., Хачатрян Э.О. «Гибридная тактика в лечении острого нарушения мезентериального кровообращения», РМЖ №8(II) от 25.10.2019
• Явелов И.С. «Применение антикоагулянтов при тромболитической терапии у больных с признаками острой окклюзии коронарной артерии: как индивидуализировать лечение?», РМЖ №26 от 30.11.2011

Поражение позвоночной артерии

Окклюзия позвоночной артерии чаще развивается в шейном отделе. Характерно медленное развитие заболевания с периодами ухудшения и улучшения, но с неуклонным прогрессированием. Доля в общей сумме окклюзий — до 17%.

Типичные симптомы:

• головокружение, пошатывание при ходьбе;
• шум в ухе и снижение слуха с одной стороны;
• нарушение зрения, двоение в глазах;
• изменение и затруднение речи.

Эти изменения возникают при перемене положения головы, наклонах, поворотах. Они связаны с острой ишемией мозга, мозжечка и коры затылочной доли.

Причины возникновения и факторы риска

Причины развития атеросклероза подключичной артерии такие же как и других атеросклеротических бляшек. Чаще всего это высокий уровень холестерина, сахарный диабет, ожирение, курение. Поражения чаще всего встречаются в начальном отделе (проксимально) подключичной артерии, однако могут быть и в других сегментах. Поражение подключичной артерии может быть связано с сдавлением ее между I ребром и ключицей (синдром сдавления на выходе из грудной клетки). Проксимальные поражения подключичной артерии могут протекать скрытно и обнаруживаются при измерении артериального давления на разных руках или пульсации. Однако нередко развиваются осложнения, связанные с кровообращением в руке или головном мозге.