Идиопатический тромбоцитоз (эссенциальная тромбоцитемия)

Виды и причины тромбоцитоза

Тромбоцитоз бывает двух видов:

1. Первичный тромбоцитоз, при котором в костном мозге повышается количество мегакариоцитов. Это, в свою очередь, приводит к увеличению количества тромбоцитов с нормальной продолжительностью жизни, однако нарушенными функциями и неправильным строением. Такие тромбоциты обычно крупные, поэтому тенденция к кровотечениям и образованию сгустков, способных закупоривать кровеносные сосуды, только увеличивается. Кровотечения возникают из-за того, что слипание тромбоцитов нарушается, и из-за того, что их большая часть может использоваться для последующего образования кровяных сгустков. Такое состояние может провоцировать тяжелые осложнения: инфаркт миокарда, инсульт, желудочно-кишечные кровотечения. На данный момент неизвестны причины, по которым в костном мозге нарушается деление мегакариоцитов, однако у ученых есть информация о том, что у пациентов наблюдается мутация в гене V617F. Первичный тромбоцитоз – это миелопролиферативное заболевание. При таких болезнях кроветворная функция костного мозга нарушается, из-за чего стимулируется образование кровяных клеток.
2. Вторичный (или же реактивный) тромбоцитоз, при котором тромбоциты функционируют нормально, а само заболевание образуется из-за одного из нижеприведенных отклонений:
   При вторичном тромбоцитозе вероятность образования кровотечений и сгустков обычно ниже, чем при первичном.
   • Онкологических болезней (чаще всего рака яичников, легких, желудка);

   Ответа на раздражение костного мозга определенными веществами, которые поврежденные ткани выделяют при: переломах крупных костей; инфекционных болезнях (обычно бактериальных, реже – вирусных, грибковых и паразитарных); серьезных и масштабных хирургических операциях: Удаления селезенки (спленэктомии);

3. Хронического или острого кровотечения;
4. Хронического воспаления;
5. Приема определенных лекарственных препаратов: химиопрепаратов и глюкокортикостероидов;
6. Выздоровления после тромбоцитопении (которая была спровоцирована алкоголем или же дефицитом витамина B12).

Тромбоцитоз

Тромбоцитоз, также называемый тромбоцитемией, обычно определяется как количество тромбоцитов, превышающее определенный верхний предел нормы, которое может варьироваться от 350 000 / мкл до 600 000 / мкл, в зависимости от лабораторных или медицинских данных. Наиболее частое ограничение для нормы <450 000 / мкл. Повышенное количество тромбоцитов часто является случайным или неожиданным результатом общего анализа крови (CBC). Причины тромбоцитоза делятся на две категории: автономный (первичный) тромбоцитоз и реактивный (вторичный) тромбоцитоз. Автономный тромбоцитоз возникает в результате миелопролиферативных, миелодиспластических нарушений или редко в результате наследственного заболевания. Реактивный тромбоцитоз чаще всего является нормальным физиологическим ответом на коморбидное воспалительное состояние (например, инфекция, хроническое воспаление, хирургическое вмешательство). Различие между этими двумя категориями важно, поскольку автономный тромбоцитоз связан со значительно повышенным риском развития тромботических или геморрагических осложнений, тогда как реактивный тромбоцитоз — нет. Наиболее важными медицинскими осложнениями тромбоцитоза являются кровотечение и тромботические явления. Тромбоз чаще встречается в артериальных сосудах, но также и в крупных венах, что может привести к тромбозу глубоких вен, тромбозу воротной вены или эмболии легочной артерии. Наиболее распространенным местом для артериального тромба является мозг. Количество тромбоцитов, превышающее 1 500 000 / мкл, повышает риск кровотечения. Тромбоцитоз с количеством менее 1 000 000 / мкл чаще ассоциируется с тромбозом, но относительное количество тромбоцитов не пропорционально риску тромбоза у человека.

Тромбоцитоз часто присутствует без симптомов кровоизлияния и тромботических событий. Когда появляются другие симптомы, они могут быть слабо заметными и неспецифичными. Считается, что микрососудистые тромбы являются причиной эритромелалгии, боли и тепла при эритеме или пятнах на коже. Эритромелалгия обычно присутствует на конечностях, но также может влиять на лицо. Другие неспецифические симптомы могут включать головную боль и парестезии.

Наиболее распространенной причиной повышенного количества тромбоцитов является реактивный тромбоцитоз. Реактивный тромбоцитоз в течение жизни также может присутствовать у пациентов, перенесших спленэктомию. Исследования показали, что от 87% до 96% людей, у которых было обнаружено количество тромбоцитов свыше 500 000 / мкл, имели реактивный тромбоцитоз. Тромбоз или кровотечение возникает менее чем у 1% пациентов с реактивным тромбоцитозом. Список состояний, которые могут привести к реактивному тромбоцитозу, очень длинный. Количество тромбоцитов должно нормализоваться в течение нескольких дней после «коррекции» любой проблемы, вызвавшей тромбоцитоз. Более длительное повышение количества тромбоцитов наводит на мысль о невыявленной проблеме, такой как постоянная инфекция. Общие состояния включают повреждение тканей от операции, инфекции, злокачественные новообразования, асплению и хронические воспалительные заболевания. Другие состояния, связанные с преходящим тромбоцитозом, включают острую кровопотерю, «отскок» от тромбоцитопении, дефицит железа и даже физические упражнения. Реактивный тромбоцитоз может быть результатом субклинического расстройства или скрытого рака. Поэтому бессимптомные пациенты с тромбоцитозом должны проходить комплексную физическую оценку злокачественной опухоли или другого потенциально излечимого заболевания.

Если анамнез и соматическое обследование не дают результатов, выявляющих причину тромбоцитоза , наиболее полезными лабораторными исследованиями будут повторное количество тромбоцитов, мазок периферической крови и исследования содержания сывороточного железа, включая фибриноген в плазме и ферритин. Другие тесты, которые могут предполагать наличие скрытого воспалительного процесса, включают скорость оседания эритроцитов и уровни С-реактивного белка. Уровни тромбопоэйтина в сыворотке крови не помогают дифференцировать реактивный и автономный тромбоцитоз.

Симптомы тромбоцитоза

Как правило, симптомы развиваются постепенно. На начальных стадиях развития болезни они могут совсем отсутствовать. Главные проявления тромбоцитоза спровоцированы двумя факторами: усилением кровоточивости или возникновением тромбов в кровеносных сосудах. Если тромбоцитемия вторична, то вероятность появления таких нарушений гораздо ниже: количество тромбоцитов при этой форме болезни ниже, чем при первичной.

В число основных симптомов тромбоцитоза входят:

• боли в стопах и кистях, их онемение;
• головные боли;
• раздражительность и слабость;
• кровоточивость десен;
• нарушение зрения;
• кровь в стуле;
• носовые кровотечения.

Диагностика и лечение

Для того чтобы заподозрить тромбоцитоз, достаточно провести общий анализ крови, где количество тромбоцитов будет превышать 600-1000х109/л, а сами кровяные пластинки обычно крупные, с небольшим содержанием гранул. Лейкоциты при эссенциальной тромбоцитемии повышаются редко, обычно они нормальные. В случае рецидивирующих кровотечений развивается анемия со снижением числа эритроцитов.

Для подтверждения диагноза пациенту поводят стернальную пункцию и исследование костного мозга, в котором обнаруживается избыток мегакариоцитов, обломки тромбоцитов. При проведении коагулограммы отмечается увеличение времени кровотечения, нарушение агрегационных свойств тромбоцитов.

Вопрос лечения тромбоцитоза продолжает дискутироваться, нет единого мнения, в какой момент нужно приступать к активным действиям, насколько целесообразна и оправдана терапия химиопрепаратами и другими агрессивными средствами. Многие лекарства обладают массой нежелательных побочных эффектов и даже могут спровоцировать переход заболевания в острый лейкоз. Главный принцип лечения тромбоцитоза – не навредить больному и провести, прежде всего, профилактику осложнений (тромбозы).

Реактивный тромбоцитоз не сопровождается патологией тромбоцитов и тромботическими осложнениями, поэтому специфическая терапия при нем не показана, а врач должен направить свои усилия на лечение основного заболевания. Ниже рассмотрены основные принципы лечения эссенциальной тромбоцитемии.

Если клинические признаки заболевания отсутствуют, а цифры тромбоцитов не достигают угрожающих значений, то можно ограничиться наблюдением. У молодых лиц, у которых заболевание протекает доброкачественно и нет признаков тромбоза, лечение оправдано в случае развития осложнений.

Основные направления в лечении тромбоцитоза:

1. Профилактика тромбозов.
2. Циторедуктивная терапия.
3. Таргетная терапия.
4. Лечение и профилактика осложнений заболевания.

Профилактика тромботических осложнений

Профилактика тромбозов – основная тактика лечения тромбоцитозов. Первым делом, следует устранить возможные факторы риска, способствующие повышению агрегации тромбоцитов, которые, к тому же, избыточны. Следует отказаться от курения, нормализовать жировой обмен путем приема гиполипидемических средств, проводить эффективную гипотензивную терапию, компенсировать имеющийся диабет. Не стоит забывать о борьбе с гиподинамией, увеличив физическую активность.

Назначение антиагрегантов – основа терапии тромбоцитоза. Наиболее часто назначаются нестероидные противовоспалительные средства, в частности, ацетилсалициловая кислота, на основе которой фармакологическая промышленность предлагает множество препаратов, обладающих малыми побочными эффектами. Оптимальным считается назначение аспирина в количестве 40-325 мг в сутки. Меньшая дозировка оказывается неэффективной для профилактики тромбозов, большая – не оправдана по причине возрастающего риска побочных эффектов – язвы желудка и 12-перстной кишки, кровоточивости.

Ацетилсалициловая кислота прошла многочисленные клинические испытания и показала себя эффективным средством профилактики тромбоза, особенно необходимым пациентам с нарушениями микроциркуляции и неврологической симптоматикой в связи с этим. Если ацетилсалициловая кислота противопоказана или не переносится больным, то применяют другие антиагреганты – клопидогрель и тиклопидин.

Циторедуктивная терапия

Основой патогенетического лечения тромбоцитозов считается циторедуктивная терапия, направленная на снижение образования «лишних» тромбоцитов костным мозгом. Применение химиопрепаратов ограничено ввиду их токсичности, но они способны эффективно сдерживать прогрессирование патологии, уменьшая пролиферацию опухолевых клеток и нормализуя показатели крови. Единой схемы назначения химиопрепаратов в случае тромбоцитоза нет, они подбираются индивидуально для каждого пациента в дозе, позволяющей поддерживать приемлемые цифры тромбоцитов.

В качестве циторедуктивной терапии используются гидреа (гидроксимочевина), меркаптопурин, цитарабин. Самым популярным препаратом признана гидреа (гидроксимочевина), которая доказала свою эффективность в многочисленных клинических исследованиях.

Применение альфа-интерферона эффективно более чем у 80% пациентов, но такое лечение имеет ряд недостатков, среди которых – побочные эффекты (анемия, лейкопения, лихорадка, депрессия, нарушение функции печени и т. д.) и, как следствие, непереносимость лечения у четверти пациентов. Эффект от лечения сохраняется только на время приема интерферонов.

Вместе с тем, отсутствие тератогенного и мутагенного действия позволяют применять альфа-интерферон у отдельных категорий лиц. Так, молодые женщины, только планирующие беременность или уже беременные, проходят лечение именно интерфероном. Как и в случае цитостатиков, нет единой схемы их применения. Доза, способ введения и режим определяются индивидуально исходя из переносимости. Обычно врач подбирает максимальную дозу, при которой нет побочных эффектов.

Ингибитор фосфодиэстеразы III – анагрелид – используется для уменьшения тромбоцитов благодаря его способности снижать образование излишнего количества мегакариоцитов в костном мозге. Эффект его обратим и зависит от дозы препарата. В отличие от интерферона, анагрелид назначается в минимально эффективной дозе, при которой тромбоциты не превышают 600 тысяч в микролитре крови.

Таргетная терапия

Таргетная терапия считается самым современным методом лечения опухолевой патологии, направленным на молекулярные механизмы роста новообразований. Действуя прицельно, они оказывают хороший терапевтический эффект, в том числе при тромбоцитозе. На сегодняшний день разрешен один препарат этой группы – руксолитиниб.

Лечение осложнений

Лечение осложнений тромбоцитоза и их профилактика – неотъемлемый компонент медикаментозной терапии. Так, при тромбозах и тромбоэмболиях применяют антиагреганты (аспирин), антикоагулянты (гепарин) и даже хирургические операции (стентирование, шунтирование) при поражении тромбами крупных сосудов.

При миелофиброзе, когда в костном мозге разрастается соединительная ткань, могут быть назначены глюкокортикоиды и иммуномодулирующая терапия. Анемия – признак прогрессирования заболевания. При ее развитии назначаются препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, эритропоэтины. При кровоточивости показаны этамзилат, аскорбиновая кислота, свежезамороженная плазма при ДВС-синдроме. Инфекционные осложнения лечатся антибиотиками с учетом чувствительности возбудителя.

Выбор конкретного препарата для лечения тромбоцитоза осуществляет лечащий врач исходя из возраста пациента, степени риска тромботических осложнений, появления симптоматики нарушения микроциркуляции, переносимости лечения. Молодым пациентам предпочтительны анагрелид и интерфероны, в пожилом возрасте назначаются цитостатики, обычно в виде монотерапии гидроксимочевиной (гидреа).

Тромбоцитоферез – немедикаментозный способ лечения, который направлен на удаление излишних тромбоцитов из кровотока и используется в качестве неотложной терапии, когда развивающиеся тромбозы угрожают жизни пациента.