Микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы

Автор

Фролов Константин Борисович

Врач

Кандидат медицинских наук

Флеболог

до 31 марта

Вам кэшбэк 10% при покупке подарочного сертификата Подробнее Все акции

Бедренно-подколенное шунтирование

– это хирургическое вмешательство, с помощью которого восстанавливается ток крови в обход закупоренного участка бедренной артерии.

Операция показана при окклюзии (закупорке) бедренной артерии. Причиной окклюзии в большинстве случаев является развитие атеросклероза. При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей на стенках бедренной артерии образуются бляшки, которые, увеличиваясь, перекрывают кровоток. В результате нижняя часть ноги испытывает недостаток свежей, обогащенной кислородом крови. При этом возникает боль в ногах при физической нагрузке, а также перемежающаяся хромота, когда человек вынужден из-за боли прерывать ходьбу. На поздней стадии могут развиваться язвенно-некротические изменения.

Бедренно-подколенное шунтирование призвано восстановить надлежащее кровоснабжение нижней части ноги, устранить боли в ноге, предотвратить развитие гангрены.

Суть операции состоит в установлении шунта, связывающие артерию выше и ниже закупоренного участка. При этом пострадавший участок артерии обычно не удаляется. В качестве шунта, как правило, используется собственная вена пациента (отсутствие вены легко компенсируется организмом), в отдельных случаях – синтетический протез. Делается разрез в области паха, где шунт пришивается к бедренной артерии. По специальному каналу шунт выводится в нижнюю часть ноги, где вшивается в подколенную артерию.

Операция проводится под общим наркозом или (чаще) под эпидуральной анестезией. Эпидуральная анестезия предполагает установление тонкого катетера в область корешков спинного мозга, что позволяет уменьшить дозировку обезболивающего препарата.

Средняя продолжительность операции – 3 часа.

Кратко о методе лечения

Шунтирование сосудов (Bypass) — операция создания обходного пути, при закупорке сосуда атеросклеротическими бляшками или тромбами. Шунтирование артерий применяется при тяжелых формах недостаточности артериального кровообращения. Операция шунтирования позволяет сохранить конечность при гангрене. Шунт проводится от артерии, расположенной выше закупорки к артерии ниже поражения, полностью восстанавливая кровоснабжение пораженного органа.
Чаще всего для шунтирования артерий нижних конечностей используются собственные подкожные вены пациента, которые обрабатываются таким образом, чтобы нести кровь к ноге, а не обратно.

Выполнение коронарного шунтирования

{banner_banstat9}
Операцию по коронарному шунтированию сосудов сердца делают в кардиохирургическом стационаре. Алгоритм процедуры отработан и хорошо известен:

• Пациента вводят наркоз.
• Далее нужно взять участок неповрежденного сосуда, который и будет тем необходимым обходным путем (шунтом). Для этих целей годятся грудная, лучевая артерии или вена ноги. Вопрос решает врач еще до начала мероприятия.
• Следующий шаг — вскрытие грудной клетки, мобилизация тканей, сердца. Создают собственно сам шунт. Если участков сужения или прочего поражения несколько, то больше одной искусственной коллатерали. Как правило, в качестве нового «донора» используют аорту или грудные артерии.
• Шунт проверяют, рану ушивают. Процедуру можно считать оконченной.

Операция длится 3-4 часа. Редко больше. Далее начинается сложный восстановительный период.

Преимущества лечения в ИСЦ

Инновационный сосудистый центр — единственная в нашей стране клиника, где комплексно применяются уникальные микрохирургические, эндоваскулярные и пластические методы для лечения больных с начавшейся гангреной и диабетической стопой. Сосудистые хирурги нашей клиники успешно применяют метод восстановления кровообращения в конечности с помощью микроскопа, разработанный в университетской клинике г. Аахена (Германия), для пациентов с поражением мелких артерий голени и стопы. Это микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы с помощью собственной подкожной вены пациента. Микрохирургия позволяет выполнять успешное соединение венозных шунтов и мельчайших сосудов с высоким качеством. Это дает возможность врачам нашей клиники сохранять конечности больным, уже приговоренным к ампутациям.

С 2011 года наша клиника является лидером в России по применению шунтирования артерий голени и стопы и имеет самые лучшие результаты по сохранению конечностей на фоне атеросклероза малых артерий.

Показания и противопоказания к методу лечения

На шунтирование отбираются пациенты, сохранные по общему состоянию. Поэтому проводится детальная оценка сопутствующих заболеваний, ожирения и других факторов риска для жизни. Только непосредственная угроза жизни является поводом для риска у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Необходимо детально оценить сосудистое русло с помощью УЗИ диагностики и ангиографии, чтобы сформулировать четкую концепцию для операции.

Необходима тщательная оценка подкожных вен, так как от их качества зависит успех шунтирования и продолжительность работы шунта. Использование в качестве шунтов искусственных протезов является операцией отчаяния, так как такие шунты закрываются в половине случаев в течение 2 лет.

Подготовка к лечению

Для определения показаний к операции бедренно-тибиального шунтирования пациента необходимо обследовать с точки зрения сосудистых поражений и общего состояния здоровья.

Для диагностики сосудистых поражений применяют следующие методы:

• УЗИ артерий нижних конечностей с измерением давления на лодыжках
• Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием аорты и артерий нижних конечностей
• Рентгеновская контрастная ангиография — чаще всего используется для точного определения возможности ангиопластики, вместо шунтирования
• Дуплексное сканирование подкожных вен — для определения пригодности их в качестве шунта

Общая диагностика пациента включает в себя:

• Общие анализы крови и мочи
• Биохимический анализ крови
• Анализы крови на сифилис, ВИЧ и гепатиты
• Электрокардиограмма (ЭКГ)
• УЗИ сердца (эхокардиография)
• УЗИ сонных артерий
• ЭГДС (гастроскопия желудка)
• Рентгенография грудной клетки

Собственно подготовка к операции заключается в уменьшении отека больной ноги. Для этого пациенту предварительно устанавливают продленную перидуральную анестезию (чтобы он мог лежать). Перед операцией в мочевой пузырь устанавливают катетер, для контроля за выделением мочи. С целью введения лекарственных препаратов устанавливают внутривенный катетер в подключичную вену.

Накануне операции пациенту даются успокоительные препараты, которые дополняются премедикацией непосредственно перед подачей больного в операционную.

Лазерная эндовазальная коагуляция

Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК, ЭВЛО) — современный метод лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, при котором используется воздействие лазера. Такой способ устранения варикоза позволяет избежать инвазивных вмешательств, не оставляет шрамов и практически безболезнен. Однако процедура возможна при диаметре вен не более 1 см и отсутствии сильной извитости.

Суть процедуры

Врач может назначить лечение варикозного расширения вен на ногах лазером при появлении характерных симптомов для этого заболевания. Бояться ЭВЛК вен нижних конечностей не стоит, ведь благодаря изобретению современного лазера для доступа к вене не нужны разрезы на коже, а отзывы пациентов могут это подтвердить. В Юсуповской больнице врач-флеболог после обследования пациента составляет флебологическую карту, которая подразумевает детальное описание пораженной вены, её диаметр, ход и наличие извитости. Благодаря этому воздействие лазера направляется только на пораженный участок, а здоровые ткани остаются не тронутыми.

После того, как врач направил прибор, лазерные лучи проникают в стенки вены и вызывают термический ожог. Далее ожог провоцируется разрастание соединительной ткани, образуется плотный тяж на месте варикозной вены. Со временем этот тяж полностью рассасывается. Отключение вены из кровотока не вредит здоровью, кровь оттекает по коллатеральным сосудам.

Постоянное усовершенствование применения лазера в качестве лечения позволяет избегать множество осложнений и делает его полностью безопасным. В Юсуповской больнице лазерная эндовазальная коагуляция осуществляется на новейших аппаратах под контролем опытного специалиста, что исключает риск развития побочных реакций.

Этапы эндовенозной лазерной облитерации

Операция на вены лазером на ногах не требует специальной подготовки. Как правило, для обследования вены достаточно УЗИ с доплерографией и стандартных исследований:

• Биохимический и общий анализ крови;
• Коагулограмма;
• Маркеры крови на вирус гепатита, ВИЧ и сифилис;
• Электрокардиограмма.

Затем, непосредственно во время операции лазером на вены на ногах, врач под контролем УЗИ отмечает маркером участок, подлежащий лазерной облитерации. Затем проводится анестезия, для этого флеболог вводит в место оперативного вмешательство обезболивающий препарат. Укол анестетика и есть наиболее болезненный этап манипуляции.

В том же месте вводится катетер, он представляет собой трубочку очень тонкого диаметра. Его внедрение не ощутимо, так как до этого кожу уже обезболили. Через катетер вводят сначала еще один анестетик, чтобы полностью исключить болевые ощущения, а затем и собственно лазерный светодиод. Такая анестезия носит название тумасцентная — используются одновременно несколько видов препарата. Комбинированный раствор содержит лидокаин, адреналин и физиологический раствор. Такая инфильтрация обеспечивает не только анестезию, но и защищает окружающие ткани от ожога.

Следующий этап — собственно воздействие лазером и ЭВЛО. Вспышки света вызывают закипание крови под сверхвысокой температурой, а с помощью катетера удаляются сгустки и склерозированные ткани. После операции лазером на ногах на варикозное расширение вен накладывается компрессионный бандаж. В целом процедура длится около часа.

Преимущества и недостатки ЭВЛО

Преимуществами эндовенозной лазерной коагуляции при варикозе на нижних конечностях является:

1. Безболезненность;
2. Отсутствие необходимости проведений общего наркоза;
3. Короткий реабилитационный период, спустя 2 часа после процедуры пациент может вернуться к прежнему образу жизни;
4. Малая травматичность, здоровые ткани не затрагиваются;
5. Отсутствие косметического дефекта.

Основной недостаток ЭВЛО варикозных вен — это стоимость. Для проведения манипуляции лазером нужна специальная дорогостоящая аппаратура, что снижает доступность метода.

Отзывы пациентов после операции лазером на ногах при варикозном расширении вен в подавляющем большинстве положительные. Так как это позволяет за короткий срок избавиться от болевого симптома и косметического дефекта.

Показания и противопоказания

Показанием к лазерной коагуляции варикозных вен относится основные симптомы заболевания при диаметре вен до 10 мм.

Эндовазальная лазерная коагуляция на вены нижних конечностей противопоказана при следующих состояниях пациента:

• Острые инфекционные заболевания;
• Обострения хронических болезней;
• Атеросклероз сосудов конечностей затрудняет кровообращение, а выключение вен может усугубить трофические расстройства. В этом случае потребуется предварительно лечение отложения холестериновых бляшек;
• Острый период инфаркта, инсульт и общее тяжелое состояние;
• Беременность и период лактации;
• Ожирение III степени;
• Тяжелые системные заболевания соединительной ткани;
• Нарушения опорно-двигательного аппарата;
• Частые тромбозы и тромбофлебиты;
• Наличие воспаления или аллергических реакций непосредственно в предполагаемом месте операции.

Операция лазером при варикозе может проводится перед планированием беременности при выраженных симптомах варикоза.

Возможные осложнения после операции лазером на венах

После эндовенозной лазерной облитерации вен могут возникнуть общие симптомы недомогания, которые не опасны и проходят в течение нескольких дней. К таким относят:

• Постоянное повышение температуры в пределах 37,5-38,0°;
• Боль и ощущение натяжения в месте вмешательства;
• Синяки и кровоподтеки.

Серьезным осложнением является тромбофлебит. Заподозрить его можно при появлении следующих признаков:

• Сильная боль в конечности;
• Температура выше 38,0°;
• Отек ноги.

Развитие тромбофлебита возможно через неделю после лазерной облитерации вен нижних конечностей. Данное состояние развивается очень редко и спрогнозировать его развитие невозможно, так как это зависит от индивидуальных особенностей организма. Отзывы наших пациентов об эндовазальной лазерной коагуляции вен нижних конечностей свидетельствуют о положительном эффекте процедуры и отсутствии осложнений.

Обезболивание при лечении

Операции на артериях нижних конечностей в нашей клинике проводятся под эпидуральной анестезией. Последняя подразумевает введение анестезирующего препарата в область эпидурального пространства позвоночника. Такой вид обезболивания позволяет эффективно устранить болевые ощущения во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Для контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы мы используем следящие мониторы, которые подключаются к грудной клетке для снятия ЭКГ и к плечу для контроля артериального давления. С целью улучшения насыщения крови кислородом пациенту дается кислородная маска.

Описание болезни

Варикозное расширение вен на ногах развивается при неэффективной работе клапанов, препятствующих току крови. Это приводит к обратному забросу крови и переполнению сосудов. Из-за большой нагрузки объемом стенки вен истончаются, теряют свою эластичность и в результате расширяются. Несмотря на то, что крови много, её застой приводит к образованию сгустков, повышенному тромбообразованию и недостатку кислорода.

Среди причин варикоза вен специалисты выделяют:

• Наследственные особенности строения соединительной ткани стенки вен;
• Ожирение;
• Гормональный дисбаланс (эстрогены и прогестерон способны снижать тонус вен);
• Беременность (увеличение объема крови и сдавление маткой вен);
• Образ жизни (нерациональное питание, низкая физическая активность, профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах).

В зависимости от клинических проявлений существует 4 стадии варикозного расширения вен нижних конечностей:

1. Ранняя стадия. Проявляется тяжестью в ногах, ощущением покалывания и отеками;
2. Видимая стадия. Возникают сосудистые звездочки, изменяется цвет кожи в области поражения, может быть зуд, экземы и трофические язвы);
3. Хроническая;
4. Хронической дисфункции (ярко выражена болевая симптоматика, судороги ног).

Основные симптомы варикозного расширения вен на ногах, следующие:

• Ощущение тяжести в ногах;
• Боль в нижних конечностях;
• Появление венозного «рисунка» синюшного цвета;
• Отечность нижних конечностей по вечерам;
• Покраснение очага поражения, появления расчесов и язв.

Одним из грозных осложнений заболеваний является образование тромбов. Поэтому при появлении первых симптомов варикозного расширения вен на ногах. симптомов необходимо сразу обратиться к врачу. В Юсуповской больнице ведет прием флеболог — врач, специализирующийся на диагностике и лечении варикозного расширения вен.

Как проходит метод лечения

Пациент укладывается в операционной на спину. Под колено оперируемой ноги подкладывается специальный валик.

Начинается операция с ревизии (оценки) артерий голени, к которым должен подойти шунт. Для доступов к артериям голени используются разрезы длиной 4-6 см в паховой области и на голени (стопе). Затем проводится доступ к артерии на бедре, чтобы оценить ее пригодность в качестве донора для шунта.

После оценки артерий хирург приступает к подготовке венозного шунта. Через небольшие разрезы выделяется подкожная вена на голени, затем на бедре.

Первым выполняется соединение большой подкожной вены с бедренной артерией. После сшивания анастомоза запускается кровоток. Пульсация шунта возможна до первого венозного клапана.

Затем специальный инструмент вальвулотом проводится в венозный шунт и производится иссечение клапанов. Это необходимо, чтобы кровоток мог пойти по этой вены из бедренной артерии к артерии голени. Без рассечения клапанов кровоток по шунту не пойдет.

После удаления клапанов хирург оценивает вену на УЗИ и находит сбросы крови по шунту в боковые ветви. Перевязка этих ветвей производится через отдельные маленькие разрезы. Это необходимо для того, чтобы кровь по венозному шунту двигалась в направлении стопы, а не уходила в боковые ветви.

Когда будут перевязаны все сбросы по венозному шунту мы приступаем к сшиванию шунта и артерии на голени или стопе под микроскопом. Большое увеличение на этом этапе необходимо для успеха, так как любая ошибка в приведет к неудаче всей операции шунтирования.

Затем запускается кровоток и проверяется работа шунта по УЗИ. Если кровообращение восстановлено, то операция заканчивается ушиванием ран. Если есть сомнения, то выполняется контрольная ангиография и, при необходимости, ангиопластика измененной артерии ниже шунта.

Возможные осложнения при лечении

Бедренно-берцовое шунтирование in situ.

Этот метод предполагает использование собственной большой подкожной вены пациента, которая остается на своем привычном месте, однако с помощью особых приемов по ней пускается артериальный кровоток в мелкие артерии на голень и стопу. Бедренно-тибиальное шунтирование является основным способом лечения критической ишемии и угрожающей гангрены. Успех ,при правильных показаниях к операции, достигается у 90% больных с начинающейся артериальной гангреной (некрозы пальцев, артериальные трофические язвы). Сохраняется возможность ходить на своей ноге. Венозный шунт можно делать из вен ног или рук, если не сохранена основная подкожная вена.

Шунтирование малоберцовой артерии

Самая маленькая артерия голени меньше всего поражена атеросклеротическим процессом. Однако ее емкости часто не хватает для полноценной работы аутовенозного шунта, что приводит к тромбозу. Особенностями операций на малоберцовых артериях является необходимость четко оценить объем кровотока. Для разгрузки артерии нередко используются специальные приемы — разгрузочные фистулы с венами далеко от анастомоза.

Многоэтажные «прыгающие» шунты

Часто пациентам отказывают в сохранении ноги по причине отсутствия хорошей длиной и проходимой артерии на голени, однако при этом, мы нередко видим отдельные участки и ветви артерий с сохраненным кровотоком. Нашим ведущим сосудистым хирургом Калитко И.М. для таких ситуаций разработана методика многоэтажного шунтирования артерий голени. Нередко выполняется несколько коротких шунтов к отдельным проходимым сегментам артерий. Важным условием для нормальной работы такой сложной реконструкции является достоверная оценка приходящего и распределяющегося объема крови. При перегрузке шунтов могут использоваться разгрузочные фистулы.

Прогноз после метода лечения

Общехирургические осложнения:

• Кровотечение во время операции — редкое явление, обычно кровопотеря составляет 300-500 мл и не требует восполнения.
• Нагноение послеоперационных ран — может наблюдаться у ослабленных пациентов с диабетом и гнойным процессом на стопе. Чаще всего протекает благоприятно, но задерживает выздоровление пациента.

Специфические осложнения:

• Реперфузионный синдром — состояние конечности, связанное с восстановлением кровотока на фоне критической ишемии. Характеризуется резким отеком конечности, болевыми ощущениями, гиперемией. Обычно проходит через 2-3 недели после операции.
• Лимфорея — продолжительное истечение лимфы из разрезов. Редкое осложнение в нашей клинике, причиной которого бывает повреждение увеличенных лимфоузлов в паховой области при хирургическом доступе к бедренной артерии.
• Образование ложных микотических аневризм шунта — редкое осложнение, которое наблюдается при присоединении инфекции к аутовенозному шунту. Является опасным состоянием, так как может привести к позднему разрыву шунта или его тромбозу.
• Тромбоз аутовенозного шунта может быть ранним или поздним. Ранние тромбозы связаны с недостаточным оттоком по шунту из-за плохих артерий ниже шунта или с высокой свертываемостью крови. Поздние тромбозы связаны с прогрессированием атеросклероза в артериях оттока или притока и рубцеванием самого шунта. Использование антикоагулянтов и контрольной ангиографии после шунтирования позволяет устранить причины ранних тромбозов. Для предупреждения поздних необходимо наблюдение у сосудистого хирурга.

Радиочастотная абляция

Еще одним методом на смену старых хирургических вмешательств по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей пришла радиочастотная абляция. Такой вид вмешательства относится к молодым методикам, которые отличаются малой травматичностью тканей и высокой эффективностью. Подтверждают эффективность метода отзывы пациентов после радиочастотной абляции вен нижних конечностей.

Этапы проведения радиочастотной абляции вен

Период подготовки перед радиочастотной абляцией вен не займет много времени. Сначала пациент проходит обследование, в него входят стандартные анализы, осмотр специалистом и ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока. На УЗИ врач оценивает ход и диаметр вены, особенности её соустья и наличие вариксов. Накануне процедуры пациенту рекомендуется прекратить прием медикаментов. Иногда с целью профилактики тромбообразования, врач может назначить прием аспирина в течение месяца после РЧА вен нижних конечностей.

Когда место варикозного расширения установлено, пациент принимает необходимое положение. Нужно лечь на живот или спину, это зависит от локализации пораженного участка. Зону вмешательства маркируют и обрабатывают антисептиком. Затем устраняют болевую чувствительность посредством введения анестетика.

Введение волновода, который оснащен специальным прибором для воздействия радиоволнами, осуществляется через прокол кожи. В середине волновода находится термическая капсула, которая осуществляет подачу радиоволн. Регулирует удары радиоволн врач на мониторе аппарата, там же отображается ход процедуры. Постепенно волновод проходит через всю варикозную вену, разрушая её радиочастотная облитерация вен нижних конечностей приводит к окклюзии сосуда, вместо него работу выполняют здоровые.

По окончании РЧА зона прокола обрабатывается антисептиком, накладывается компрессионный бандаж.

Побочные действия РЧО вен нижних конечностей

На протяжении двух недель после операции пациентов может беспокоить:

• Субфебрилитет;
• Болезненность, ощущение натяжения по ходу вены;
• Отечность и синяки в место прокола;
• Шелушение и покраснение кожи.

Данные реакции относятся к норме, но при условии, если их продолжительность не более 14 дней. Сильная, стреляющая боль и отек ноги может стать признаком тромбоза и требует немедленного обращения к врачу.

Отличие РЧО и ЭВЛО

При выборе способа лечения варикозного расширения вен нижних конечностей многие задаются вопросом, что лучше и в чем отличие между РЧА вен и ЭВЛО. Сходство методики проведения практически одинакова. В обоих применяется воздействие радиочастотами, при ЭВЛО это кратковременные разряды более высокой температуры. Следует помнить, что обе методики не оставляют следов и шрамов, практически безболезненны. Отзывы пациентов после РЧО или РЧА вен нижних конечностей размещены на сайте нашей клиники.

Окончательный выбор должен сделать врач, исходя из общего состояния пациента, так как радиочастотная абляция способна повышать тромбообразование.

Восстановительный период после РЧА

Радиочастотная катетерная абляция позволяет вернуться пациенту к прежнему ритму жизни уже через 1,5-2 часа после операции. Исключение составляют люди, работа которых связана с тяжелым физическим трудом. После вмешательства первые сутки необходимо ношение компрессионных чулок, затем только в дневное время около 3 дней. На 3-4 день проводится контрольная ультразвуковая диагностика. Продолжительность компрессии зависит от степени и распространенности процесса.

После операции рекомендуется сократить пребывание на ногах до 4 часов. Первый месяц нельзя посещать сауны, бани, а также поднимать тяжести, прыгать и бегать на далекие дистанции.

Стоимость радиочастотной абляции вен

Цена радиочастотной абляции вен нижних конечностей зависит от квалификации врача, запущенности процесса и оснащения флебологического центра. В Юсуповской больнице РЧО вен нижних конечностей проводят врачи с многолетним опытом работы по доступной цене на современном оборудовании.

Реабилитационный период

После радиочастотной облитерации необходимо в течение 5 дней использовать специальный бандаж, иногда срок продлевается до нескольких недель. Первые пару дней нужно воздержаться от тяжелых физических нагрузок, таких как бег, прыжки, поднятие тяжести. Еще два месяца следует отказаться от посещения саун и бань. Максимальный косметический эффект наступает спустя 3 месяца после операции.