На помощь приходит эндоваскулярная хирургия. В суженый участок через прокол сосуда по рентгеновским контролем вводится специальный катетер с баллоном на конце. В зоне стеноза баллон раздувается, ликвидируя сужение. Это называется — баллонная ангиопластика. Для сохранения просвета в артерию устанавливается достаточно жесткая сетчатая конструкция — стент, который играет роль внутреннего каркаса. Поскольку это инородное тело, существует вероятность, что он может вызвать нежелательную ответную реакцию организма — тромбоз, особенно если стент выполнен из металла. Поэтому специалистами были разработаны устройства, покрытые полимером. Они выделяют лекарственные вещества, предназначенные для уменьшения этой проблемы. Как правило, при их помощи проводится стентирование сосудов сердца. Подобные стенты стали новым словом в технологиях эндоваскулярных вмешательств и вывели данную область медицины на новый, более высокий и качественный уровень.
Стентирование наиболее часто осуществляется на следующих сосудах:
- коронарные артерии — их поражение атеросклеротическими бляшками наблюдается при ишемической болезни сердца; стентирование в данном случае необходимо при появлении у человека стенокардии или высокого риска развития инфаркта миокарда;
- сонные артерии — восстановление просвета сонных артерий показано при нарушении мозгового кровообращения; стентирование — самый малотравматичный метод лечения стенозов сонных артерий в мире;
- сосуды нижних конечностей или периферические артерии отвечают за доставку крови к ногам; основным признаком нарушения кровотока из-за образования атеросклеротических бляшек является боль, появляющаяся в конечностях — в области стоп, ягодиц, бёдер, коленей, голеней во время ходьбы;
- рестеноз артерии после баллонной ангиопластики или в сочетании с ней — при проведении баллонной ангиопластики иногда развивается повторное сужение артерии, в случае которого нужно стентирование.
Кратко о методе лечения
Эндоваскулярная операция при сужении позвоночной артерии, позволяющая восстановить проходимость сосуда и предупредить развитие инсульта в вертебро-базилярном бассейне.
Каротидные и позвоночные артерии проходят через шею, поставляя кровь в мозг. Вертебральные (позвоночные) артерии расположены в области шеи и в основном содержатся в костных каналах шейного отдела позвоночника. Процедура стентирования позвоночных артерий является минимально-инвазивным методом, который обеспечивает альтернативу хирургии. При стентировании саморасширяющаяся сетчатая трубка помещается в артерию в месте сужения. При размещении в сосуде внешняя сила стента уменьшает или полностью устраняет сужение в сосуде. Этот метод может быть применен к сужению сосуда как в области шеи, так и внутри черепа. Стент — трубчатая металлическая сетка, задача которой, поддерживать проходимость сосудов. Активно их стали применять с 90-х годов. В зависимости от того, из чего стенты изготовлены, они бывают двух видов: расправляемые баллоном и саморасправлящиеся. Расправляемые представляют собой сетку, изготовливаются из нержавеющей стали или других металлических сплавов (кобальт и хром), которые противостоят ржавчине. Современные сетки имеют сложную конструкцию и могут адаптироваться под форму кровеносного сосуда и распределяются внутри него равномерно и точно. Саморасправляющиеся стенты изготавливаются из тонкой проволоки, сделанной из стали или нитинола (сплав никеля и титана), и отличаются тем, что имеют память формы. Их реже применяют для стентирования позвоночной артерии, так как при имплантации они укорачиваются до 20% и не могут удерживаться прочно в определенной позиции. Каротидные и позвоночные стенты остаются на месте и не обнаруживаются металлоискателями. Стентирование каротидной и вертебральной артерии гораздо менее инвазивно, чем операция. Пациенты обычно имеют более короткое время восстановления. Для позвоночных и подключичных артерий лечение только ангиопластикой или ангиопластикой со стентированием может быть подходящей терапией первой линии.
Показания и противопоказания к методу лечения
Цель хирургии эндоваскулярного стентирования заключается в улучшении или восстановлении тока крови и кислорода. Некоторые причины, по которым врач может предложить стентирование:
- У пациента высокие риски при открытой хирургии.
- Пациент не можете пройти общую анестезию.
- У пациента новое сужение в артерии после предыдущей операции («рестеноз»).
Показания к стентированию: Артерии могут сужаться (стенозироваться) или полностью блокироваться при атеросклерозе. Атеросклероз — это заболевание, при котором жировые отложения, называемые бляшками, собираются внутри кровеносных сосудов. По мере развития атеросклероза происходит постепенное сужение сосуда и снижение притока крови к мозгу. Это может привести к инсульту или временным ишемическим атакам. Путем восстановления или усиления кровотока через суженные артерии риск потенциально опасного для жизни удара может быть уменьшен или предотвращен. Псевдоаневризма: образует вторичную травму стенки сосуда, что приводит к периартериальной гематоме. Артериовенозные свищи, связанные с позвоночными артериями, редкое явление. Подобно псевдоаневризмам, эти поражения чаще всего встречаются вторично с тупой или проникающей травмой шеи. Ятрогенные поражения вызваны артериальной пункцией с сопутствующим повреждением соседней вены. Симптомы вертебробазилярной недостаточности. Патологическая извитость артерии.
Противопоказания Хотя стентирование может быть лучшим вариантом, чем операция для многих пациентов, однако подходит не всем. Процедуру не проводят если диаметр артерии менее 3мм; у пациента тяжелая почечная и дыхательная недостаточность; у пациента заболевания сосудов, непозволяющие проводить эндоваскулярное вмешательство; при сильной извитости артерии; недавний инсульт или внутричерепное кровоизлияние.
Введение
В последние годы стентирование сонной артерии частично заменило каротидную эндартерэктомию у многих пациентов [1—5]. Тем не менее не существует данных проспективных рандомизированных исследований по сравнению стентирования сонной артерии и коронарного шунтирования (КШ) в два этапа с комбинированным хирургическим подходом [6—10]. Отдаленные результаты методик, включающих стентирование брахиоцефальных артерий (БЦА) в дополнение к реваскуляризации миокарда, также не опубликованы [11, 12].
После стентирования сонных артерий существует потребность в агрессивной антитромбоцитарной терапии, включающей клопидогрел в течение не менее 1 мес и ацетилсалициловую кислоту. Восстановление кровотока по внутренней сонной артерии (ВСА) может спровоцировать гемодинамические изменения, такие как брадикардия и гипотония. Эти факты делают стентирование БЦА неблагоприятным для лечения больных с тяжелой ишемической болезнью сердца (ИБС) [1, 5, 9, 13, 14].
В докладе CREST (2011 г.) были показаны факторы риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, которые характерны как для эндартерэктомии, так и для стентирования: возраст более 75 лет, оператор/хирургический опыт, легкие когнитивные дефекты или деменция, ранний период после острого коронарного синдрома [15—18]. Другие факторы риска являются более актуальными для увеличения частоты осложнений при стентировании (большая протяженность кальцинированного поражения и чрезмерная извитость ВСА). Некоторые факторы риска являются специфическими для каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) (застойная сердечная недостаточность, очень высокие или очень низкие стенозы, период после лучевой терапии, ипсилатеральная КЭЭ при контрлатеральной окклюзии ВСА).
Дискуссии относительно выбора способа реваскуляризации экстракраниальных артерий не прекращаются [4, 8, 9, 19, 20]. Так, K. Ziada и соавт. в 2005 г. представили результаты стентированя сонных артерий и КШ. Среди осложнений данной тактики выделялись такие, как инфаркт миокарда (3%) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (2%) [21].
F. Versaci и соавт. в 2007 г. сообщили о результатах новой хирургической стратегии, состоящей из последовательного гибридного подхода со стентированием сонных артерий и последующим КШ. Процедура была выполнена в группе из 37 пациентов. Суммарная частота инсульта, инфаркта миокарда и летальности составила 8,1%, умерло 2 (5,4%) больных, 1 пациент перенес инсульт после стентирования ВСА [22—24].
Отсутствие данных на значительном количестве пациентов и неясные долгосрочные результаты, а также необходимость в агрессивной антитромбоцитарной терапии ограничивают широкое распространение этого подхода [3, 20, 25, 26]. В случае кровотечения послеоперационное лечение антиагрегантами при данной стратегии, возможно, придется отложить, ставя под угрозу проходимость стентированной ВСА.
Кроме того, при рассмотрении вопроса стентирования ВСА против КЭЭ следует иметь в виду данные J. McPhee и соавт [27]. В исследовании, включающем все процедуры реваскуляризации БЦА за 2005 г. в США (n=135 701), авторы обнаружили, что стентирование ВСА увеличивает частоту послеоперационных инсультов и летальность в 4 раза (4,6% против 1,4%, р<0,05) в сравнении с КЭЭ. Кроме того, стентирование ВСА в 2 раза повышает общий риск развития послеоперационных инсультов (1,1% против 0,57%, р<0,05) по сравнению с хирургическим подходом.
M. Van der Vaart и соавт. в 2008 г. рассмотрели 12 рандомизированных исследований стентирования сонных артерий против КЭЭ. По мнению авторов, нет никаких доказательств того, что стентирование сонной артерии имеет преимущество в профилактике инсульта по сравнению с КЭЭ [28].
В исследовании 2010 г., включавшем 2502 пациента, T. Brott и соавт. [17] показали, что частота инсульта или смерти на протяжении 4 лет наблюдения у пациентов со стентированием ВСА составляет 6,4%, а в группе КЭЭ 4,7% (р=0,03). При включении в анализ частоты ИМ общий показатель составил 1,1% для стентирования против 2,3% для эндартерэктомии (р=0,03).
Интерес представляют и данные исследования EVA-3S, которое было остановлено досрочно ввиду большого процента ОНМК и значительной летальности в группе стентирования ВСА по сравнению с группой КЭЭ [29, 30].
Говоря о выборе хирургической тактики (КЭЭ или каротидная ангиопластика со стентированием (КАС)), нужно учитывать возможные риски осложнений каждого из методов лечения. Так, при КЭЭ значительно чаще возникают повреждения подъязычного и блуждающего нервов, парез гортани. В раннем послеоперационном периоде могут иметь место острые паравазальные гематомы, вызывающие сдавление окружающих тканей, органов шеи и смещение трахеи, что ведет к нарушению дыхательной функции [8—10, 14, 19, 20, 31]. При КАС во время катетеризации сонных артерий и при выраженном атеросклеротическом поражении аорты возможны повреждение ее интимы и эмболия БЦА атеротромботическими комплексами, что с высокой долей вероятности приведет к развитию ОНМК [1, 2, 6]. По данным исследования ICAROS, эхонегативные атеросклеротические стенозы способствуют формированию наибольшего процента эмболов во время КАС [29, 30].
Цель настоящего исследования — ретроспективный анализ госпитальных результатов стентирования ВСА у пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА).
Как проходит метод лечения
Пациента подключают к аппаратуре с помощью которой будут следить за его жизненными параметрами. Внутривенно вводится препарат, уменьшающий свертываемость крови. Если устанавливается, стент расправляемый баллоном, его вводят через интродьюсер (вспомогательное устройство, пластиковая трубка с рукавом). Введение проходит под ангиографическим контролем. Когда стент доходит до нужного места его раздувают баллоном. При установке самораскрывающегося стента через интродюсер вводят катетер и доставляют стент в нужное место. Затем катетер удаляется, а стент раскрывается. Через некоторое время стент принимает необходимую форму. Операция в среднем длится 1-2 часа.
Возможные осложнения при лечении
Немедленные осложнения возникают у 9% пациентов. Эмболические осложнения при закрытом расположении стента обусловлены рассечением или разрывом и эмболизацией атеросклеротической бляшки, редко случаются эмболические инсульты, послеоперационные транзиторные ишемические атаки. Стент может быть тромбирован. Среди осложнений также наблюдается: Острый бессимптомный тромбоз после развертывания стента. Повторному кровотечению после первоначального гемостаза. Подострый тромбоз и гиперплазия интимы, ведущие к стенозу стента или окклюзии сосудов. Трансплантационный материал может задерживать эндотелизацию, что приводит к тромботического закрытия стентированного сосуда. Кроме того, травмированные сосуды являются гиперкоагулятивными.
Что происходит после операции?
Хирург зашивает место введения инструментов. Это предотвращает кровотечение. На несколько часов накладывается давящая повязка. После этого пациент переводится в палату интенсивной терапии. Здесь осуществляется контроль над головным мозгом, работой сосудов, пульсом, давлением.
Прогноз
Конечно, стентирование не дает 100% эффективности. Тем не менее, оно позволяет восстановить нормальную работу мозга, сосудов, доставляющих к нему кровь с питательными веществами в большом количестве случаев.
Около 20% пациентов сталкиваются с рецидивами. Но сегодня стентирование – методика, которая постоянно совершенствуется.
Возможно ли возникновение осложнений?
В некоторых случаях, да!
- Образование псевдоаневризмы. Данное осложнение возникает часто по вине врача. Именно поэтому очень важно грамотно подбирать клинику и специалиста, которому вы можете доверять.
- Спазм, эмболия. Эти осложнения также возникают по вине врача. Для их предотвращения необходимо строго контролировать проводниковый катетер, систему защиты мозга. Избегать их смещения.
- Эмболия сосудов головы. Данное осложнение может стать причиной инсульта. Для его предотвращения врачом назначаются специальные препараты.
