Замедление прогрессирования мультифокального атеросклероза у больной с первичной гиперхолестеринемией на фоне длительной (16 лет) гиполипидемической терапии

Мультифокальный атеросклероз – это хроническое обменное заболевание, при котором происходит отложение жиров (липопротеидов, триглицеридов) на внутренней стенке артерий. На начальных стадиях болезнь не представляет опасности, но затем эти вещества формируют бляшки, могут становиться причиной тромбоза и тромбоэмболии. Атеросклероз может затрагивать аорту, артерии сердца, головного мозга и конечностей, а также сосуды, которые кровоснабжают внутренние органы (почки, кишечник). Мультифокальным он называется при наличии нескольких патологических очагов, которые могут находиться в любых участках. Важно вовремя диагностировать болезнь, пока ее развитие остается на ранних стадиях – осложненные формы либо не подлежат коррекции, либо требуют хирургического вмешательства.

Причины и факторы риска

Атеросклероз – одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Показатель заболеваемости колеблется от 182 (Франция) до более 800 человек (Россия) на 100 тысяч населения. Это зависит, в первую очередь, от питания и наличия вредных привычек, от степени загрязненности окружающей среды и других факторов. Особенно риск развития этой болезни возрастает при наличии одного либо нескольких факторов:

• вредные привычки, особенно курение;
• избыточный вес и недостаточно подвижный образ жизни;
• хроническое повышение артериального давления;
• употребление продуктов с повышенным содержанием жиров животного происхождения;
• сахарный диабет;
• нарушения эндокринной системы и другие.

СПРАВКА! Холестерин в большом количестве содержится в животных жирах, которые проходят термическую обработку. Именно его компоненты способны откладываться на внутренней поверхности кровеносных сосудов.

Теории развития атеросклероза

Медики работают над определением точной причины, по которой развивается мультифокальный атеросклероз. Существует несколько теорий, который объясняют первичное происхождение болезни и механизм ее развития. К ним относятся:

• липопротеидной инфильтрации – накопление жиров в стенках сосудов;
• дисфункции эндотелия – отложения формируются по причине слабости внутренней оболочки сосудов и снижения ее защитных свойств;
• аутоиммунная – нарушение работы иммунной системы, в том числе повышение синтеза макрофагов и лейкоцитов;
• перекисная – влияние свободных радикалов и реакции перекисного окисления липидов, при которых происходит гибель клеток;
• гормональная – при снижении уровня некоторых гормонов усиливается накопление холестерина, необходимого для их синтеза.

И также популярны смешанные теории развития атеросклероза. Они подразумевают, что болезнь развивается при сочетании одновременно нескольких факторов, а их результатов становится разрушение сосудистых стенок.

Механизм развития болезни

Процесс развития атеросклероза называется атерогенезом. Он состоит из нескольких последовательных этапов, в результате которых сосуд теряет прочность и эластичность. В норме его стенка состоит из гладких мышц, а изнутри выстлана интимой – однослойной оболочкой из эндотелия. Каждый из слоев играет собственную роль, а в комплексе они обеспечивают способность сосудистой стенки к растяжению и сокращению. При атеросклерозе ткани пропитываются вредными отложениями, а на внутренней поверхности сосуда могут дополнительно формироваться бляшки.

1. Накопление жировых клеток. На первом этапе болезни на внутренней поверхности артерий обнаруживаются липидные пятна. В их образовании участвуют только липопротеиды низкой и очень низкой плотности, а другие их виды не обладают атерогенной активностью. Эти соединения образуют связи с компонентами межклеточного вещества и остаются в форме одиночных пятен.
2. Активация лейкоцитов и формирование ксантомных клеток. В области липидного пятна усиливается миграция лейкоцитов, особенно лимфоцитов и моноцитов. Далее основную роль в развитии атеросклероза играют моноциты. В сосудистой интиме они трансформируются в макрофаги и участвуют в образовании ксантомных (пенистых) клеток.
3. Про- и антиатерогенные факторы – это соединения, которые способны ускорять и замедлять развитие атеросклероза. Макрофаги выделяют цитокины и факторы роста. Они усиливают деление клеток гладкой мускулатуры сосудов и межклеточного вещества, которое используется в качестве строительного материала для атеросклеротических бляшек. Далее происходит уменьшение процессов синтеза гладкомышечных клеток и коллагена, который обеспечивает плотность и эластичность сосудистой стенки.
4. Роль гладкомышечных клеток. Ими представлена внутренняя оболочка стенки артерии, при этом именно они синтезируются межклеточным веществом. Их разрастание становится основным моментом при развитии атеросклеротической бляшки. Если в норме ткань способна сокращаться и удлиняться во много раз, при на явных стадиях болезни эта способность утрачивается, сосуды становятся хрупкими и ломкими.
5. Формирование осложненной бляшки. Это образование начинает постепенно прорастать собственными сосудами. Они становятся причиной кровоизлияния, тромбоза и тромбоэмболии – опасного состояния, при котором бляшка выходит в просвет кровеносного сосуда и циркулирует с током жидкости.

ВАЖНО! Не каждое липидное пятно проходит все стадии развития и трансформируются в атеросклеротические бляшки. Однако, эти процессы взаимосвязаны, и болезнь может прогрессировать.

Симптомы

Мультифокальный атеросклероз развивается стадийно. На ранних этапах его сложно диагностировать, поскольку клинические изменения видны только на результатах анализов. Жалобы у пациента отсутствуют. В дальнейшем они зависят от типа пораженной артерии.

• При атеросклерозе артерий, которые участвуют в питании миокарда, возникают боли за грудиной, нарушение сердечного ритма, ишемическая болезнь. У больного регистрируют выраженную бледность кожи и слизистых оболочек, одышку, дрожание конечностей. Эти симптомы особенно усиливаются после физических нагрузок.
• При атеросклерозе артерий головного мозга происходит снижение работоспособности, ухудшение слуха и зрения. Кроме того, болезнь часто становится причиной инсультов, которые представляют угрозу для жизни и требуют экстренной медицинской помощи.
• Атеросклероз конечностей (чаще нижних) приводит к ухудшению их кровоснабжения. Как следствие – пациенты обращаются с жалобами на сильные боли в ногах, онемение и ощущение мурашек, судороги и трофические язвы. На начальных стадиях клиническая картина слабо выражена и обостряется только после длительной физической активности, а на запущенных этапах может проявляться даже во сне. Типичный признак атеросклероза нижних конечностей – это перемежающая хромота, при которой пациент испытывает боли поочередно то в правой, то в левой ноге.

Запущенные формы мультифокального атеросклероза сопровождаются острой болезненностью. Кроме того, наблюдается формирование аневризм – патологических расширений сосудов, которые формируются в качестве компенсаторной реакции организма на недостаточную циркуляцию крови. На запущенных стадиях они становятся заметны под кожей. В этих участках сосудистые стенки тонкие и хрупкие, поэтому разрыв аневризмы – частое и опасное явление, которое представляет угрозу для жизни больного. В участках, которые лишены нормальной трофики, появляются язвы, которые не поддаются обычным методам лечения и могут не заживать в течение длительного времени.

Клиническое наблюдение

Пациентка Д., 73 года, пенсионерка. Диагноз: ишемическая болезнь сердца (ИБС). Атеросклероз аорты, коронарных сосудов, сонных артерий и артерий нижних конечностей. Первичная полигенная гиперхолестеринемия IIа типа. Варикозная болезнь нижних конечностей. Тромбофлебит нижних конечностей вне обострения. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Нейросенсорная тугоухость II степени. Состояние после ангиопластики со стентированием левой общей сонной артерии (ОСА), проведенным в 2013 г. Артериальная гипертония I стадии, 1-й степени, риск 4 (очень высокий).

Впервые за консультацией кардиолога/липидолога пациентка обратилась в декабре 2004 г. (15,5 года назад). На тот момент она предъявляла жалобы на ощущение дискомфорта в грудной клетке продолжительностью 2–3 мин («щемит сердце») при эмоциональной и физической нагрузке с иррадиацией в правую кисть, возникающее 2–3 раза в неделю, а также приступы головокружений и снижение слуха.

Впервые боль за грудиной возникла в 2002 г. (в 55 лет). В анамнезе уровень общего ХС максимально повышался до 13 ммоль/л (со слов пациентки). С 2003 г. начала принимать симвастатин по 10–20 мг/сут, но на момент первичной консультации (декабрь 2004 г.) статины не получала, т. к. считала, что они не помогают. В мае 2004 г. после работы на даче внезапно на фоне полного здоровья появились онемение в правой руке (длительностью 15 мин), головная боль. К врачам не обращалась. Физическая активность низкая. Диету систематически не соблюдает. Работа в офисе, сидячая. Менопауза с 2003 г. Никогда не курила.

Семейный анамнез отягощен: мать в 60 лет перенесла острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), у отца дебют ИБС наступил до 50 лет, умер от инфаркта миокарда в 74 года, брат в 56 лет перенес ОНМК.

По данным исходного анализа крови (2 нед. без статинов, декабрь 2004 г.): аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), креатинфосфокиназа (КФК), глюкоза, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), щелочная фосфатаза, γ-глютамилтранспептидаза, мочевина, креатинин, билирубин, натрий, калий — в норме, общий ХС 9,1 ммоль/л, триглицериды 1,81 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП) 1,35 ммоль/л, ХС-ЛНП 6,93 ммоль/л. Уровень фибриногена повышен до 3,9 г/л. По результатам консультации был поставлен диагноз наследственной гиперлипопротеинемии (ГЛП) IIа типа и назначена начальная доза аторвастатина 20 мг/сут.

В феврале 2005 г. прошла амбулаторное обследование в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. При дуплексном сканировании были выявлены множественные стенозы в сонных артериях с максимальным стенозом 75% в области левой ОСА и множественные стенозы в сосудах нижних конечностей с максимальным стенозированием 40% в левой подколенной артерии. По результатам велоэргометрии (ВЭМ) на высоте нагрузки и в покое было зарегистрировано снижение сегмента ST в отведениях V4–V6 до 1,5 мм горизонтального характера. Проба была расценена как положительная, толерантность к физической нагрузке средняя. При суточном мониторировании электрокардиографии (ЭКГ) были зарегистрированы желудочковые экстрасистолы (2091) и 22 эпизода депрессии ST на 1 мм общей продолжительностью 3 мин (по дневнику при нагрузке). При эхокардиографии (ЭхоКГ), ЭКГ и суточном мониторировании артериального давления (АД) существенных отклонений от нормы не выявлено за исключением уплотнения стенок аорты. Были назначены ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут, изосорбида динитрат 60 мг/сут для профилактики ангинозных болей, аторвастатин 20 мг/сут, рекомендовано продолжить лечение бетагистином 8 мг/сут и прийти на повторную консультацию через 6 мес. Также была рекомендована консультация ангиохирурга для определения показаний к хирургическому лечению стеноза левой сонной артерии. От оперативного лечения атеросклероза сонных артерий пациентка длительное время категорически отказывалась, было принято решение о медикаментозной терапии.

Результаты объективного осмотра (2005 г.): тоны сердца ритмичные, патологических шумов нет. Ритм правильный с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 64 в минуту. АД 98/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Пульсация на периферических артериях удовлетворительная. Ксантом, ксантелазм, утолщения ахилловых сухожилий, липоидной дуги роговицы не выявлено.

В 2010 г. в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России пациентке проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием. Это эффективный неинвазивный скрининговый метод исследования коронарного русла (особенно у асимптомных пациентов), который широко используется в отечественной [20] и зарубежной клинической практике и включен в международные рекомендации по диагностике и лечению нарушений липидного обмена [3, 4]. Заключение: коронарный кальций (эквивалент Agatson Score) 40,6 ед. КТ-картина атеросклероза и кальциноза аорты и коронарных артерий. Стеноз передней межжелудочковой нисходящей артерии (ПНА) 40%. Фракция выброса 70%. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 8 мм, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 7 мм. Правый тип кровоснабжения миокарда. Нарушений сократимости миокарда левого желудочка не выявлено.

Повторная МСКТ проведена в 2012 г. в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Заключение: стеноз ПНА 50% на границе проксимальной и средней трети, кальцинированная бляшка. Комментарии: гемодинамически значимых стенозов не выявлено. По сравнению с данными МСКТ от 2010 г. динамики не отмечено.

За 15 лет наблюдения (в 2004, 2006, 2007, 2008, 2010, 2012 и 2020 гг.) пациентке был проведен ряд нагрузочных тестов (тредмил-тест) для неинвазивной оценки выраженности ишемии миокарда и толерантности к физической нагрузке. Как указано выше, исходно (в 2004 г.) на высоте нагрузки было выявлено снижение сегмента ST в отведениях V4–V6 до 1,5 мм горизонтального характера. Проба была расценена как положительная, толерантность к нагрузке средняя. Повторные тесты 2006–2008 гг. были положительными, а в 2010 г. впервые тест с нагрузкой показал отрицательный результат (отсутствие ишемии). Заключение по результатам тредмил-теста в 2010 г.: проба на наличие транзиторной ишемии миокарда отрицательная. Толерантность к нагрузке высокая. Реакция АД адекватная. Прекращение нагрузки по достижении субмаксимальной ЧСС (140 в минуту). Расчетное значение MET (метаболический эквивалент) 10,5. В марте 2022 г. проведена стресс-ЭхоКГ, по результатам которой также не было выявлено признаков ишемии. Заключение: проба на выявление скрытой коронарной недостаточности отрицательная. Исходно и на максимуме нагрузки зон нарушения локальной сократимости левого желудочка не отмечено. Толерантность к физической нагрузке средняя. Реакция АД на нагрузку по гипертоническому типу. На максимуме нагрузки пациентка жалоб не предъявляла.

В январе 2013 г. в нейрохирургическом отделении ФГБНУ НЦН выполнена операция на сонных артериях: транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием левой внутренней сонной артерии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Данные контрольного дуплексного сканирования сосудов магистральных артерий головы: стент равномерно и адекватно расправлен. После операции около полугода беспокоили пульсирующие боли в височной области. В течение года принимала клопидогрел 75 мг, который с февраля 2014 г. принимать перестала в связи с появлением гематом разной локализации. В ноябре 2014 г. при обследовании в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России при проведении ВЭМ проба положительная, на высоте нагрузки зарегистрировано горизонтальное снижение сегмента ST до 1,5 мм в отведениях V5–V6, толерантность к нагрузке средняя. Было решено провести коронароангиографию. Заключение: ствол левой коронарной артерии имеет неровности контуров, в среднем сегменте определяется выраженный изгиб. Первая и вторая диагональные артерии с неровностями контуров. В устье интермедиарной ветви стеноз 50%. В огибающей артерии, первой артерии тупого края, правой коронарной артерии — неровности контуров. Показания к хирургическому лечению ИБС отсутствовали, и было решено продолжить консервативное лечение.

В течение всего периода амбулаторного наблюдения пациентка непрерывно получала лечение симва-, аторва- или розувастатином в качестве монотерапии или, больший период времени, комбинацию статина с эзетимибом 10 мг/сут (с 2013 г. по настоящее время принимает оригинальный розувастатин 40 мг/сут в комбинации с эзетимибом).

Пациентка наблюдалась и продолжает наблюдаться амбулаторно в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России и ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России в течение последних 16 лет. В табл. 1–3 представлены данные исследований липидного профиля и некоторых биохимических параметров в динамике наблюдения (за исключением 2009 и 2016 гг.), а также результаты тестов дуплексного сканирования сонных артерий и артерий нижних конечностей. Все ультразвуковые исследования выполнялись на ультразвуковых системах экспертного класса линейными датчиками с частотой от 9 до 17 МГц (большая часть исследований выполнена на аппарате iU-22, Philips, одним экспертом).

Методы диагностики

Диагностика мультифокального атеросклероза – это важный этап, благодаря которому можно определить локализацию патологического очага и стадию болезни. Для этого используются инструментальные и лабораторные методики для отслеживания состояния сосудов. К ним относятся:

• первичный осмотр и сбор анамнеза, выявление типичных симптомов;
• пальпация (прощупывание) всех поверхностных артерий, расположенных под кожей, а также их прослушивание в доступных для диагностики участках;
• определение степени наполнения кровеносных артерий и их целостности;
• анализ крови с обязательным определением различных видов жиров и их процентным соотношением, в том числе холестерина;
• рентгенография, ультразвуковое исследование – базовые методики;
• допплерография – оценка проводимости сосудов на любом участке их прохождения, с применением контрастного вещества.

Во время диагностики атеросклероза важно установить расположение патологического участка. И также в процессе можно дифференцировать это заболевание со многими хроническими болезнями сердца и сосудов, которые проявляются схожим комплексом симптомов.

Диагностика

Пациенту делают общий анализ крови и мочи, определяют уровень липопротеидов, холестерина, сахара и множества других важных параметров. Для дифференциальной диагностики используют фармацевтические пробы (нитроглицериновую и добутаминовую).

С целью инструментальной диагностики применяются следующие методы:

• электрокардиография и холтеровское мониторирование;
• ЭХО-КГ и допплерография;
• рентгенография ОГК;
• УЗИ органов брюшной полости;
• радиоизотопное исследование почек;
• ангиография;
• объемная сфигмография.

Все эти мероприятия позволяют установить точный диагноз, определить локализацию патологии и ее непосредственную причину, что важно для дальнейшего лечения.

Лечение

Лечение мультифокального атеросклероза и его длительность зависят от стадии болезни. Обязательным этапом станет коррекция образа жизни и питания. Вернуть сосудам их прежнее состояние не всегда представляется возможным, но их можно поддерживать в одинаковом состоянии в течение многих лет.

Немедикаментозные способы

В домашних условиях проходит самый важный этап лечения атеросклероза. Он включает выполнение всех рекомендаций врачей, благодаря которым можно наладить жировой обмен и препятствовать дальнейшему отложению липидов на внутренней стенке сосудов. Лечение в домашних условиях состоит из нескольких этапов:

• коррекция питания – исключение жиров животного происхождения, особенно при термической обработке других продуктов;
• отказ от вредных привычек, в том числе курения и приема алкоголя;
• нормализация массы тела;
• физическая активность, которая будет соответствовать состоянию здоровья – лучше уточнить у лечащего врача, какие нагрузки можно нести при атеросклерозе.

Без соблюдения простых правил лечение мультифокального атеросклероза не представляется возможным. Важно понимать, что их придется выполнять в течение всей жизни. Поскольку неправильное питание и курение считаются основными предрасполагающими факторами к атеросклерозу, важно отказаться от привычек для медленного восстановления всех биохимических процессов.

Медикаментозное лечение

Препараты для лечения мультифокального атеросклероза направлены одновременно на несколько целей. Они участвуют в липидном обмене и постепенно нормализуют его, но их следует принимать регулярно. Подбор препаратов проводится индивидуально, с учетом результатов диагностики. Для терапии этой болезни применяется 4 основные группы лекарственных средств:

• препараты, которые препятствуют дальнейшему всасыванию холестерина;
• вещества, которые тормозят синтез липопротеидов в печени, тем самым уменьшая их концентрацию в крови;
• средства для переработки и быстрого выведения атерогенных соединений;
• дополнительные препараты, в том числе средства для укрепления внутренней поверхности сосудов.

СПРАВКА! Лечение можно проводить в домашних условиях. Однако, важна его своеременность и поэтапность. Те средства, которые помогут на ранних стадиях болезни, будут малоэффективны на дальнейших стадиях.

Хирургическое лечение

Операция назначается пациентам, у которых диагностируют сосудистые аневризмы или другие патологии, которые не поддаются консервативному лечению. Один из распространенных видов хирургического вмешательства – это удаление участка сосуда, особенно при его аневризме. Если ранее процесс требовал получения полного доступа, то сейчас операции легко проводятся под контролем эндоскопа.

Мультифокальный атеросклероз – опасное нарушение, которое постепенно прогрессирует и может приводить к опасным последствиям. Болезнь протекает с нарушением жирового обмена и имеет несколько патологических очагов. Лечение должно быть своевременным, чтоб избежать осложнений и необходимости проводить операцию по удалению пораженного сосуда.

Обсуждение

В течение всего периода наблюдения пациентка была высококомплаентна, перерывов в приеме статинов практически не было.

Повышение уровня ХС-ЛНП — самый сильный независимый фактор риска развития атеросклероза [1–4]. У пациентки в анамнезе имело место повышение уровня общего ХС до 13 ммоль/л, что характерно для семейной (наследственной) ГЛП IIa типа. С учетом отягощенного семейного анамнеза, исходного уровня ХС-ЛНП 6,93 ммоль/л диагноз «семейная (наследственная) ГЛП» вполне вероятен, поскольку оценка по алгоритму Dutch Lipid Clinic Network Score составила 8 баллов (вероятная семейная ГЛП) [3]. Так как ДНК-диагностика на предмет семейной гетерозиготной ГЛП не проводилась и при осмотре не выявлено утолщений ахилловых сухожилий, ксантоматоза и липоидной дуги роговицы, было принято решение поставить диагноз первичной полигенной гиперхолестеринемии IIa типа. Полигенная форма семейной ГЛП фенотипически может не отличаться от моногенных форм [21, 22], и такая диагностическая тактика более оправданна, если нет данных за моногенную семейную гиперхолестеринемию [23].

С 2004 г. опубликовано четыре пересмотра Европейских рекомендаций по диагностике и лечению дислипидемий, включая последнюю версию 2022 г. [3]. В этом документе в категорию «очень высокий СС-риск» введено дополнение: наличие бляшек в сонных артериях и артериях нижних конечностей по данным ультразвукового исследования и диагноз «семейная гиперхолестеринемия». Для этой категории больных установлены целевые уровни ХС-ЛНП не более 1,4 ммоль/л и снижение уровня ХС-ЛНП более чем на 50% от исходных значений [3]. Содержание ХС-ЛНП за весь период наблюдения с учетом и низких (1,39 ммоль/л в 2013 г. после операции стентирования), и высоких (4,41 ммоль/л в 2010 г.) значений в среднем составило 3,14 ммоль/л, среднее снижение уровня ХС-ЛНП — 55% от исходного значения 6,93 ммоль/л. В последние годы на комбинированной терапии оригинальным розувастатином 40 мг/сут и эзетимибом был достигнут уровень ХС-ЛНП в пределах 2,4–2,74 ммоль/л, что выше существующих целевых значений для лиц очень высокого СС-риска [3]. Из дополнительных факторов риска у этой пациентки в два раза был повышен уровень липопротеина(а), что является независимым фактором атеросклероза, особенно у больных с наследственной дислипидемией [3, 24]. Наряду с повышением уровня триглицеридов высокое содержание липопротеина(а) — один из основных резидуальных факторов риска при терапии статинами [24]. При повышении уровня липопротеина(а) контроль гиперхолестеринемии должен быть еще более жестким, по принципу: чем меньше уровень ЛНП, тем лучше [3].

Ведение пациентки в течение длительного времени (2004–2013 гг.) было осложнено ее отказом (из-за боязни осложнений операции и смерти) от коронароангиографии и оперативного лечения выраженного стеноза. В декабре 2012 г. из-за значительного увеличения линейной скорости кровотока с 1,8 до 2,5 м/с в области стеноза 75% в бифуркации левой ОСА, по совокупности клинических данных консилиумом врачей было принято решение о необходимости стентирования сонной артерии в области стеноза 75%.

На первичной консультации в декабре 2004 г. больная предъявляла жалобы на редкие загрудинные боли, характерные для стенокардии напряжения, принимала нитраты, результаты серии тредмил-тестов в 2004–2008 гг. были положительными. В 2010 г. тредмил-тест показал субмаксимальную ЧСС 140 в минуту (10,5 MET) без болевых ощущений. Два исследования МСКТ коронарных артерий в 2010 и 2012 гг., а также коронароангиография выявили наличие одного стеноза в интермедиарной артерии и неровности контуров в других коронарных артериях. Особенность этого клинического наблюдения заключается в том, что ретроспективно удалось проанализировать ультразвуковую динамику стенозов в сонных и периферических артериях (исследования выполнялись одним и тем же исследователем на одном и том же оборудовании; см. табл. 2 и 3). С учетом того, что критерием прогрессии/регрессии атеросклеротических поражений считается изменение диаметра стеноза ±15% от исходных значений, можно с высокой долей уверенности говорить о том, что за 16 лет наблюдения длительная и интенсивная (в последние 8–10 лет) гиполипидемическая терапия позволила замедлить прогрессирование атеросклероза в трех сосудистых бассейнах — сонных, коронарных и периферических артериях.

Выявленное на первичной консультации значительное повышение уровня ХС-ЛНП (6,93 ммоль/л) — основной и, пожалуй, единственный значительный модифицируемый фактор риска развития атеросклероза. За 16 лет уровень АД был в пределах нормы, отсутствуют такие факторы СС-риска, как сахарный диабет, курение, ожирение (индекс массы тела в течение 16 лет находился в диапазоне 24,4–25,3 кг/м2). К мягким реклассификаторам СС-риска можно отнести менопаузу [4] и повышенное содержание липопротеина(а) [3, 24]. Влияние длительной интенсивной терапии статинами на состояние атеросклероза в сонных и коронарных артериях хорошо изучено в различных «регрессионных» исследованиях с проведением мониторирования толщины комплекса интима-медиа [25, 26], повторной количественной коронароангиографии [27], внутрисосудистого ультразвукового исследования [28–32], магнитно-резонансной томографии [33], а также оптической когерентной томографии [34–38]. В частности, ряд исследований показал, что за 24 мес. интенсивной терапии статинами (аторвастатин 80 мг/сут, розувастатин 40 мг/сут или в комбинации с i-PCSK9) возможно добиться замедления прогрессирования каротидного [26, 33] и коронарного [28–32] атеросклероза. Механизмы замедления прогрессии атеромы при интенсивном лечении статинами или использовании комбинированной терапии хорошо изучены и включают делипидирование бляшек, их последующую кальцификацию, снижение активности воспаления, количества макрофагов, уменьшение концентрации цитокинов, интерлейкинов 1 и 6, снижение уровня высокочувствительного С-реактивного белка [35–37].

В исследовании ASTEROID через 24 мес. лечения розувастатином 40 мг/сут у большинства (78%) пациентов удалось нормализовать общий объем бляшек и объем бляшек в наиболее пораженных сегментах, среднее снижение ХС-ЛНП составило 53% [29]. В другом исследовании, SATURN, по изучению возможности замедления прогрессии коронарного атеросклероза розувастатин в дозе 40 мг/сут имел преимущество перед аторвастатином 80 мг/сут по процентному изменению общего объема атеромы [30]. Согласно данным [34] всего за 13 мес. лечения розувастатином 40 мг/сут у 83 пациентов после инфаркта миокарда удалось добиться достоверного увеличения толщины покрышки атеромы в неинфарктных артериях с 64,9 до 87,9 мкм (p=0,008) и уменьшить крутизну арки макрофагов (уменьшение интенсивности воспаления) с 9,6° до 6,4° (p<0,0001) [34]. Согласно недавно полученным данным высокие дозы розувастатина способствуют повышению оттока ХС из периферических тканей в печень через белок ATP-binding cassette A1 (ABCA1; АТФ-связывающий кассетный транспортер А1) независимо от снижения уровня липидов [39]. Как уже указано, у больных с ишемическим инсультом / транзиторной ишемической атакой в анамнезе и в подгруппе больных с каротидным атеросклерозом интенсивная терапия атор­вастатином 80 мг/сут хорошо переносилась и позволила улучшить прогноз (исследование SPARCL [6]).

За весь период наблюдения не было отмечено ни одного эпизода плохой переносимости или клинически значимых отклонений от нормы лабораторных показателей (АсАТ, АлАТ, КФК, билирубина, глюкозы; см. табл. 1). Два международных консенсуса по безопасности статинов свидетельствуют об их хорошей переносимости и безопасности по всему диапазону зарегистрированных доз со стороны нервной системы, печени, почек, мышц, глаз и др. [16, 17]. Вместе с тем розувастатин имеет преимущество в снижении уровня ХС-ЛНП (анализ базы данных исследования VOYAGER) и лучший профиль безопасности в сравнении с другими статинами (особенно по сравнению с аторвастатином) в начальных и высоких дозах [40–43]. С учетом хорошей текущей переносимости комбинированной гиполипидемической терапии пациентка сдавала анализы на липиды и показатели безопасности 1 раз в год, как и указано в Рекомендациях EAS/EAS 2022 [3].

Из сопутствующих заболеваний у пациентки отмечены: многолетняя язва двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, нейросенсорная тугоухость, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, а также варикозная болезнь вен нижних конечностей. В течение длительного времени пациентка курсами принимала троксерутин, омепразол, 2–3 раза в год капельницы с цитиколином натрия и этилметилгидроксипиридина сукцинатом — с хорошим эффектом и переносимостью.

На момент консультации в марте 2022 г. пациентка чувствовала себя удовлетворительно. Остаются жалобы на головокружение, снижение слуха и онемение рук, больше в ночное время. АД по дневнику самоконтроля — 105/55 мм рт. ст., но в последнее время бывает повышение АД до 135/65 мм рт. ст. и 145/75 мм рт. ст. Степень физической активности высокая — 8–12 тыс. шагов 4–5 раз в неделю. Продолжает терапию оригинальным розувастатином в комбинации с эзетимибом 10 мг/сут, ацетилсалициловой кислотой 100 мг, к лечению рекомендовано добавить метопролола сукцинат 50 мг под контролем АД и пульса. По данным очередной ультразвуковой допплерографии сонных и периферических артерий по сравнению с тестами 2022 г. прогрессии атеросклероза не отмечено. Результат стресс-ЭхоКГ на предмет ишемии миокарда отрицательный. Рекомендовано продолжить текущую терапию и чаще контролировать АД в домашних условиях.

Основным результатом длительного наблюдения и лечения пациентки можно считать отсутствие серьезных осложнений (инфарктов, внеплановых госпитализаций, транзиторной ишемической атаки и инсультов, за исключением плановой операции стентирования левой ОСА в 2013 г., показания к которой имелись с 2004 г.). За весь период наблюдения удалось замедлить прогрессирование атеросклероза в трех сосудистых бассейнах, избежать прогрессирования стенокардии. Значительно улучшилось качество жизни, расширился режим физической активности (скандинавская ходьба и бассейн). Из текущих проблем в 2020 г. предстоит уточнение диагноза, обследование и подбор терапии по поводу частых эпизодов повышения АД.