Рефрактерная и резистентная гипертензия: антигипертензивная терапия против резистентности к лечению

Введение

Определение

Резистентная гипертензия

Резистентная гипертензия — это повышение артериального давления (АД), требующее терапии более чем 3 препаратами (один из них диуретик).

• В официальном отчете Американской Кардиологической Ассоциации, опубликованном в 1988 году, определение расширили, включив пациентов, у которых АД, в конечном счёте, контролировалось, но требовалось 4 или более препарата, чтобы сделать это, т.н. «контролируемая резистентная гипертензия».

Рефрактерная гипертензия

• Термин «рефрактерная гипертензия» использовался с упоминанием о подгруппе пациентов с неэффективной антигипертензивной терапией в четырёх отдельных научных публикациях.
• В течение короткого отрезка времени между этими публикациями, определение рефрактерной гипертензии всё более раскрывалось.
• Термин использовался для определения артериальной гипертензии (АГ) у пациентов, с неэфффективной максимальной антигипертинзивной терапией. При первом использовании термина, рефрактерная гипертензия была определена, как неконтролируемая гипертензия при использовании 5 и более антигипертензивных препаратов из различных классов.
• Большинство недавних использований в литературе термина «рефрактерная гипертензия» подчеркивало неэффективность оптимального контроля давления крови 5 или более антигипертензивными препаратами, включая длительно действующие тиазидные диуретики и антагонистов минералкортикоидных рецепторов (МРА).

Эпидемиология

Резистентная гипертензия

• Сведения, полученные из поперечных исследований, сходятся в том, что резистентная гипертензия определяется исключительно по числу препаратов, необходимых для 10-20 % пациентов с АГ для ее коррекции.
• Например, в анализе исследований большой этнически-разнороднойкогорты в Соединенных Штатах, Sim с соавт. оценивали лиц, зарегистрированных в системе здравоохранения Южной Калифорнии. Более 470 тыс. человек были исследованы, из них по определению Американской Кардиологической Ассоциации 15,3 % имели резистентную гипертензию.

Длительные исследования показывают, что распространенность резистентной гипертензии резко увеличилась в несколько последних десятилетий.

• Используя сведения непрерывных Исследований Национального Здоровья и Питания Населения, Roberie и Elliot предположили, что распространенность явной резистентной гипертензии в Соединенных Штатах повысилась с 8,8% в 1988-1994 гг. до 14,5% в 1999-2004 гг., и до 20,7% в 2005-2008 гг.
• Быстрое увеличение предполагаемого уровня распространённости заставляет задуматься о том, что резистентная гипертензия может представлять собой один из быстро растущих видов гипертензии.
• Причина увеличения уровня резистентной гипертензии не совсем понятна, но нет сомнений в связи общих факторов риска развития АГ, таких как пожилой возраст,
• ожирение,
• хроническая болезнь почек (ХБП).

Рефрактерная гипертензия

• Среди четырёх ныне опубликованных исследований по рефрактерной гипертензии предположительный уровень распространенности этого состояния варьировал приблизительно от 5 до 30 %.
• В начальных изучения рефрактерной гипертензии ретроспективный анализ более чем 300 пациентов, проведенный Алабамским Университетом в Бирмингеме в клинике по изучению резистентной гипертензии показал, что приблизительно 10 % пациентов с достаточной терапией никогда не могли достичь контроля над давлением крови, несмотря на использование 5 или более антигипертензивных препаратов.
• Позднее, когда та же самая группа исследователей опубликовала проспективный анализ более чем 700 пациентов с резистентной гипертензией, в результате которого выяснилось, что только у 29 или приблизительно у 4 % была установлена рефрактерная гипертензия.
• Существуют важные различия между определениями рефрактерной гипертензии, которые давали разные исследования. Ранее, в ретроспективном анализе определение рефрактерной гипертензии было основано только на потребности в 5 и более антигипертензивных препаратов, без разделения используемых препаратов на классы. Позже, в проспективном анализе определение рефрактерной гипертензии стало более строгим и заключалось в нерегулярном приеме лекарств, объединяющих 5 и более препаратов, включающих хлорталидон и спиронолактон.
• В исследовании Modolo с соавт. рефрактерная гипертензия определялась только количеством препаратов, т.е. 5 и более. В поперечном анализе 116 человек с резистентной гипертензией, 31 % имел такое повышенное давление, которое не контролировалось 5 и более препаратами. Все рефрактерные пациенты получали диуретики и большинство получало спиронолактон (76%).
• Еще одно исследование рефрактерной гипертензии, представляло собой поперечную оценку участников исследования «Причины географических и этнических отличий в течение инсульта» (REGARDS), крупного (n=30239) когортного исследования. В этом анализе, рефрактерная гипертензия была определена как неконтролируемая гипертензия, несмотря на приём 5 или более различных классов препаратов. Использование диуретиков, включая конкретно хлорталидон и спиронолактон, было не обязательной частью определения. Частота рефрактерной гипертензии составляла 3,6 % от пациентов с резистентной гипертензией (не контролируется 3 или более препаратами или контролируется 4 и более препаратами) и 0,5% от всех пациентов с гипертензией. Все участники «Причин географических и этнических отличий в течение инсульта» (REGARDS), отнесенные к группе рефрактерной гипертензии, получали диуретики (любой из двух – гидрохлортиазид (ГХТЗ) или фуросемид), никто не получал хлорталидон и спиронолактон.

В настоящее время опубликованы исследования по рефрактерной гипертензии, определяющие её различную распространенность от низкой 5% до высокой 30% среди пациентов с истинной резистентной гипертензией.

Широкое расхождение, несомненно, связано ссущественными различиями в анализируемых когортах и определением рефрактерной гипертензии. По определению, прежде чем диагностировать рефрактерную гипертензию, необходимо использовать хлорталидон и спиронолактон.

Периоперационный период у больных с артериальной гипертензией

Основная задача заключается в поддержании оптимального уровня артериального давления во время проведения операции. Если нет специальных показаний, то медики ориентируются на «рабочий» уровень давления больного больного ±20%. У пациентов, возраст которых более 80 лет, САД желательно не снижать до уровня менее 150 мм рт. ст.

Артериальное давление во время анестезии у больных с гипертензией может значительно колебаться. Оно способно не только резко повышаться, но и так же резко снижаться. Для профилактики существуют такие приемы:

Если планируется проведение управляемой вентиляции, то за 2-3 минуты до интубации рекомендуется вводить повышенную дозу анальгетика (хорошо действует фентанил в дозе 3-5 мкг/кг) и проводить индукцию препаратом, который не повышает АД (мидазолам, пропофол, тиопентал натрия, диазепам и т.д). Повышение АД во время интубации – это отдельная анестезиологическая проблема.

При проведении внутривенной анестезии, в качестве анестетика стоит выбрать тиопентал натрия, пропофол, потому что это лекарственные препараты, не повышающие АД у человека. Не нужно снижать медикаментозно давление перед проведением эпидуральной и спинальной анестезии. Достаточно усилить седацию (мидазолам, пропофол, диазепам).

При блокаде периферических нервов в анестетик рекомендуется добавить клонидин (в качестве адъюванта), который улучшает качество анестезии и одновременно – несколько снижает давление пациента. Но, в подавляющем большинстве случаев, достаточно добавить в премедикацию атарактики (хороший эффект дают в этом плане диазепам и мидазолам).

Видимость против истины

Резистентная гипертензия

• Оценка уровня распространенности резистентной гипертензии основывается на вышесказанном и базируется исключительно на уровне клинического измерения АД и количестве прописанных антигипертензивных медикаментов.
• Не берутся в расчет общие причины так называемой псевдотерапевтической резистентности, включающей эффект «белого халата»,
• низкую приверженность к терапии,
• неполное соблюдение терапевтического режима.

В целом, данные Grigoryan и других недавних исследований показывают, что частота истинной резистентной гипертензии, вероятно, меньше чем 50% от частоты диагностируемой резистентной гипертензии.

Рефрактерная гипертензия

• Определение диагностируемой, в сравнении с истинной рефрактерной гипертензией, пока ещё систематически не проработано.
• Строгие определения приверженности терапии базируются на измерении уровней лекарственных препаратов в сыворотке крови и моче.
• Возможно, распространенность не приверженцев терапии среди пациентов с рефрактерной гипертензией будет выше, чем при резистентной гипертензии.
• Два из опубликованных исследования по рефрактерной гипертензии сообщают об эффекте «белого халата», установленном при 24-часовом амбулаторном мониторировании АД. Modolo с соавт. говорят, что пациенты с рефрактерной гипертензией имели, возможно, более заметный «белый эффект» (≥20/10 мм рт. ст. при сравнении уровней амбулаторного и офисного кровяных давлений), чем пациенты с контролируемой или неконтролируемой резистентной гипертензией, но не имеется точно определенного числа или процентного соотношения пациентов с рефрактерной гипертензией.
• Dudenbostel с соавт. в своём исследовании сообщают, что за 24-часа амбулаторного мониторирования уровни АД были значительно выше у пациентов с рефрактерной гипертензией, в сравнении с контролируемой резистентной, но без сообщения о степени эффекта «белого халата» или его распространенности.

Таким образом, пока множество исследований показывают, что причины псевдорезистентности общие у пациентов с резистентной и рефрактерной гипертензией, однако степень, с которой эти самые факторы обнаруживаются у пациентов с рефрактерной гипертензией, всё ещё не определена.

Интраоперационная артериальная гипертензия

Принято считать периоперационной артериальной гипертензией состояние у человека, когда систолическое артериальное давление во время операции, и в палате постнаркозного пробуждения, соответствует одному из таких условий:

• является выше, чем 200 мм рт. ст;
• превышает предоперационный уровень на 50 мм рт. ст;
• требует внутривенного введения гипотензивных лекарств.

Наиболее частой причиной периоперационной гипертензии является активация симпатической нервной системы, в сочетании с недостаточной глубиной блокады ноцицептивной стимуляции во время анестезии и операции. Поэтому традиционным методом купирования интраоперационной гипертензии называют углубление анестезии при помощью наркотических анальгетиков, ингаляционных анестетиков и бензодиазепинов.

Рекомендуется для этих целей взять пропофол (болюс по 25-50 мг до получения эффекта, после этого, при необходимости, можно перейти на непрерывное введение). Препарат действует быстро, имеет короткий период полувыведения, хорошо сочетается практически со всеми лекарствами, что применяются для наркоза.

Во многих случаях можно назначить больному магния сульфат дозой 2-5 г на введение, вводят его не сразу, а за 10-15 минут. Это лекарство не только мягко снижает АД, но существенно уменьшает потребность в анальгетиках во время операции, и в раннем послеоперационном периоде, улучшает качество анестезии. В резистентных к указанной терапии случаях, а также тогда, когда давление необходимо снизить в короткие сроки, медики применяют гипотензивные средства с коротким периодом полувыведения.

Характеристики пациента и сопутствующие заболевания

Резистентная гипертензия

Крупный анализ, подходящий для оценки, — это исследование Sim с соавт. более чем 470 тыс. пациентов с гипертензией, зарегистрированных в системе здравоохранения Южной Калифорнии между 1 января 2006 года и 31 декабря 2007 года.

• В целом, 60327 пациентов с гипертензией подходило под критерии резистентной гипертензии. Это составляет 12,8% всех пациентов с гипертензией и 15,3% из получающих препараты.

Рефрактерная гипертензия

• В поперечном анализе когорты исследования «Причины географических и этнических отличий в течение инсульта» (REGARDS), обсуждаемом выше, сильнейшим предиктором рефрактерной гипертензии была афроамериканская раса с коэффициентом распространенности 4,88 (95% доверительный интервал – 2.79-8.72). Принадлежность к африканской расе была также сильным независимым фактором риска развития рефрактерной гипертензии в исследовании Modolo с соавт.
• В исследованиях Университета Алабамы рефрактерная гипертензия была более широко распространена у афроамериканцев, чем у белых.

В целом, эти исследования показывают, что как и при резистентной гипертензии, сильными независимыми факторами риска для развития рефрактерной гипертензии являются ожирение и африканское происхождение. Также подобно резистентной гипертензии, коморбидность, ассоциированная обычно с рефрактерной гипертензией, включает диабет, хроническую болезнь почек, болезни сердца, инсульты.

Прогноз

Резистентная гипертензия

Увеличивающееся количество продольных и проспективных исследований явно демонстрируют, что пациенты с резистентной гипертензией имеют повышенный риск кардиоваскулярных и почечных осложнений и общей смертности, в сравнении с пациентами с более легко контролируемой гипертензией.

• Например, исследователи, оценивали риск возникновения инсульта и коронарной болезни сердца, а также общую смертность среди 2043 участников REGARDS с резистентной гипертензией относительно 12279 участников REGARDS с контролируемой гипертензией, лечимой <4 классами антигипертензивных препаратов либо с неконтролируемой гипертензией, лечимой 1 или 2 классами антигипертензивных препаратов.
• Резистентная гипертензия была разделена на 2 подгруппы, включающие участников с контролируемой гипертензией с помощью ≥4 классов антигипертензивных препаратов (т.е. контролируемая резистентная гипертензия) и неконтролируемой гипертензией с помощью ≥3 классов антигипертензивных препаратов (т.е. неконтролируемая резистентная гипертензия).
• В течение среднего периода наблюдений, равного 5,9 лет и после многовариабельных корректировок, выяснилось, что риск возникновения инсульта увеличивается на 25% (коэффициент риска 1,25; 95% доверительный интервал 0,94-1,65) в сравнении с участниками без резистентной гипертензии.
• В течение среднего периода наблюдений 4,4 года выяснилось, что риск развития коронарной болезни сердца увеличивается на 69% (1,69; 1,27-2,24) и общая смертность на 29% (1,29; 1.14-1,46) в течение среднего периода наблюдений, равного 6 годам.
• В сравнении с контролируемой резистентной гипертензией, неконтролируемая резистентная гипертензия была ассоциирована с увеличенным риском развития коронарной болезни сердца (2.33; 1,21-4,48), но не инсульта или смерти.
• Имея контролируемую резистентную гипертензию, не повышается риск инсульта, коронарной болезни сердца или смерти относительно участников без резистентной гипертензии.

При анализе гипотензивного и гиполипидемического лечения для попытки предупредить инфаркт миокарда исследователи определили, что риск инсульта, коронарной болезни сердца, болезни периферических артерий, терминальной стадии болезни почек и общей смертности у участников с контролируемой резистентной гипертензией (n=1870) относительно участников без резистентной гипертензии (n=12814) определялся контролем АД с помощью ≤3 антигипертензивных препаратов. Средний срок наблюдения составил 4,9 лет.

• Частота всех исходов так же, как и общая смертность, возрастает у пациентов с резистентной гипертензией.
• Значительно увеличивается риск развития терминальной стадии болезни почек (95%), застойной сердечной недостаточности (88%) и инсульта (57%).
• Риск развития хронической болезни сердца и болезней периферических артерий возрастает на 44% и 23% соответственно.
• Общая смертность увеличивается на 30% в сравнении с участниками исследования без резистентной гипертензии.
• Интересно, что примерные скорости развития хронической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, болезней периферических артерий и конечной стадии болезни почек были в каждом случае выше среди пациентов с контролируемой резистентной гипертензией относительно участников без резистентной гипертензии, оставляя остаточный риск развития кардиоваскулярных и почечных болезней даже после установления контроля над давлением крови, при использовании 4 и более препаратов.
• Эти два исследования так же, как и проспективные исследования, ясно показывают, что гипертензия, которая требует назначения 4 и более препаратов, в основном, увеличивает риск кардиоваскулярных и почечных осложнений и так же риск смерти, в сравнении с гипертензией, которая контролируется использованием 3 или менее препаратов.

Рефрактерная гипертензия

Последствия, включая общую смертность, пока что ещё не оценены для пациентов с рефрактерной гипертензией.

• Учитывая историю длительной, неконтролируемой и часто тяжёлой гипертензии, можно предположить, что увеличивается риск внезапных кардиоваскулярных осложнений, таких как инсульт и застойная сердечная недостаточность.
• Кажется интуитивно понятным, что у пациентов с рефрактерной гипертензией, больший риск кардиоваскулярных осложнений и смерти относительно пациентов с контролируемой гипертензией, однако доказательство такого высокого риска с настоящее время отсутствует.

Outpatient Treatment for Resistant Hypertension (Case Report)

A.V. Syrov

Consultative and Diagnostic Center №6, Moscow

The paper presents a clinical case of resistant hypertension. It discusses the main reasons of ineffectiveness inprevious treatments. Lifestyle modification and adherence to the treatment are considered to be the most important factors to reach target levels of blood pressure. Drug treatment in presented case was complicated withconcomitant bronchial asthma, diabetes, and chronic renal failure. As data oncomparisonof different drug combinations in resistant hypertension are not available to the date, all prescribesare totally up to physicians, so the paper presents the special way of choosing medicationsin single clinical case. Keywords: resistant hypertension, treatment, resistant hypertension, case report.

===

Пациентка А., 69 лет, направлена терапевтом на консультацию к кардиологу в связи с высоким артериальным давлением (АД). Предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, слабость, сердцебиение и учащенный пульс, одышку при обычной физической нагрузке, разнохарактерные длительные боли в грудной клетке без связи с физической нагрузкой, отеки ног, постоянно повышенное артериальное давление (АД), боли в коленных суставах.

В анамнезе у больной более 15 лет артериальная гипертония и бронхиальная астма; в течение многих лет ожирение; 5 лет назад диагностирован СД 2 типа, инсулин не получает. Последние 3года так же страдае тартрозом коленных суставов. Наблюдается у терапевта, пульмонолога, эндокринолога и ревматолога.

На момент осмотра больная получала следующую плановую терапию:лозартан 100 мг/сут, индапамид ретард 1,5 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, метформин + глибенкламид (фиксированная комбинация)400/2,5 мгдваждыв сутки, тиотропия бромид ингаляционно18 мкг/сут, нимесулид 100 мг дважды в сутки, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут.На фоне получаемого лечения АД остается стабильно повышенным и при измерении дома составляет 220–180/110–95 мм рт. ст.

При осмотре состояние удовлетворительное. Наблюдаются умеренные отеки голеней, больше справа, ИМТ составляет 38,2 кг/м2 (ожирение 2 ст.), объем талии 118 см. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы при форсированном выдохе, одышки нет, выдох свободный. При аускультации тоны сердца ритмичные, ЧСС 94 удара в мин; акцент 2-го тона и пансистолический шум на аорте. АД на приеме 200/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, значительно увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень не увеличена. Небольшая отечность правого коленного сустава.

Диагноз резистентной артериальной гипертонии (РАГ) ставится в случае, если при адекватном изменении образа и жизни и лечении тремя гипотензивными препаратами в максимально переносимых дозах, включая диуретик, сохраняется уровень АД в 140/90 мм рт. ст. или выше [1]. Таким образом, у данной пациентки можно предположить наличие РАГ.

Истинным диагноз РАГ считают при оптимальном лечении и отсутствии вторичных причин АГ. Причинами псевдорезистентной АГ являются ошибки врача (недостаточное внимание к факторам риска, погрешности в гипотензивной терапии), низкая приверженность к лечению у пациента (несоблюдение рекомендаций врача по коррекции образа жизни, медикаментозной терапии), а также вторичный характер АГ.

По результатам исследований, распространенность истинной РАГ составляет 5–30% от общего количества случаев АГ и чаще встречается у пациентов старше 60 лет [1, 7, 12, 13]. Исследования показывают, что в 5–10% случаев выявленная «резистентная» АГ имеет вторичную причину, т.е. является вторичной АГ и требует принципиально иных подходов к лечению [1, 3].

Для постановки диагноза РАГ необходимо убедиться в том, что пациент принимает назначенные препараты и проверить соблюдении правил измерения АД. Важно исключить «гипертонию белого халата», используя ведение дневника АД и суточное мониторирование АД. В приводимом случае из практики повышенное АД регистрируется постоянно как при измерении в домашних условиях, так и на приеме у врача.

На приеме пациентке была разъяснена необходимость коррекции образа жизни. Рекомендована диета со строгим ограничением поваренной соли и животных жиров. Даны письменные рекомендации по диете и подсчете калорийности пищи. С учетом артроза коленных суставов рекомендованы ежедневные физические упражнения, лежа или сидя в кресле. Разъяснена необходимость ношения компрессионного трикотажа, объяснена техника надевания компрессионных чулок. 10-летний риск сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE составил более 10% (крайне высокий). Пациентке предложено пройти дополнительные обследования для исключения вторичных причин АГ. Рекомендовано посещение школы для пациентов с артериальной гипертонией.

Проведено обследование. Клинический анализ крови – без отклонений от нормы. Клинический анализ мочи – альбуминурия. В биохимическом анализе крови повышены креатинин – 170 мкмоль/л, расчетная СКФ – 28 мл/мин/1,73м2 – ХБП 4 ст. (ХПН II, консервативная стадия), калий – 5,1 ммоль/л, глюкоза крови – 9,1 ммоль/л, СРБ –5,2 мг/л, общий холестерина – 7,2 ммоль/л, ЛПНП – 4,6 ммоль/л, триглицериды – 2,1 ммоль/л, снижены ЛПВП (1,09 ммоль/л), гиперхолестеринемия и дислипидемия. Билирубин, АСТ, АЛТ и КФК – в норме.

На ЭКГ синусовый ритм,блокада передней левой ветви пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и систолической его перегрузки.

При эхокардиографии выявлена гипертрофия ЛЖ (толщина межжелудочковой перегородки – 13 мм, задней стенки ЛЖ – 14 мм), небольшая дилатация левого предсердия, диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу; митральный и аортальный клапаны уплотнены, митральная регургитация 1–2 ст. Систолическая функция ЛЖ не изменена, фракция выброса 55%.Выявленные изменения характерны для АГ и атеросклеротического поражения клапанов.

При проведении УЗИ почек и надпочечников патологии не выявлено. УЗДГ почечных артерий позволило исключить их стенозирование. УЗДГ вен нижних конечностей установило расширение поверхностных и коммуникантных вен. В связи с храпом в ночное время проведена полисомнография, которая позволила исключить синдром апноэ во сне.

Диагностика ИБС у данной пациентки в амбулаторных условиях не проводилась из-за невозможности осуществления нагрузочного теста (ожирение, боли в суставах) и мультиспектральной компьютерной томографии коронарный артерий (использование йодного контраста при хронической почечной недостаточности может осложниться развитием острой почечной недостаточности, ввиду чего противопоказано). Однако назначенное лечение учитывало крайне высокий риск ИБС у пациентки.

Поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь 3 ст., АГ 3 ст. (рефрактерная АГ), риск 4 (очень высокий), гиперхолестеринемия, дислипидемия. Гипертоническая нефропатия, ХБП 4 ст. (ХПН II, консервативная cтадия). Ожирение 2 ст. ХСН 3 ФК. Сахарный диабет типа 2, среднетяжелого течения, субкомпенсация. Хроническая лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей. Двухсторонний гонартроз.

В действующих рекомендациях по лечению АГ нет данных по сравнению эффективности различных схем гипотензивной терапии при лечении РАГ. Таким образом, выбор конкретной схемы лечения остается за врачом.

Проведена следующая коррекция получаемого лечения. Эффект гипотензивной терапии может быть ослаблен НПВС. Кроме того, совместное применение НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, с блокаторами рецепторов ангиотензина II (в т.ч. с лозартаном), может привести к ухудшению функции почек, включая возможность острой почечной недостаточности [1, 3]. В связи с вышесказанным нимесулид был отменен.

В связи с выраженным снижением расчетной СКФ прием метформина противопоказан. Рекомендовано продолжить прием глибенкламида. Назначена консультация эндокринолога для коррекции гипогликемической терапии.

Препаратами первого ряда для лечения АГ являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или сартаны, диуретики и блокаторы кальциевых каналов [2, 4–7]. Выбор ИАПФ или сартана остается за врачом, однако необходимо помнить, что при наличии ХСН возможно использование любого ИАПФ и только трех сартанов: валсартана, лозартана или кандесартана. Совместное применение ИАПФ и сартанов не рекомендуется [1, 3]. В отличие от американских, европейские и Российские национальные рекомендации включают бета-адреноблокаторы в список препаратов первого ряда для речения АГ [1,3]. В национальных рекомендациях также указано на отсутствие преимущества тиазидных диуретиков, в частности гидрохлоротиазида, перед индапамидом, рекомендаций по выбору конкретного диуретического препарата нет [1].

Если целевой уровень АД не будет достигнут при использовании вышеуказанных препаратов, рекомендовано использование низкой дозы спиронолактона в качестве четвертого гипотензивногосредства, однако только при условии что уровень калия сыворотки крови не превышает 4,5 ммоль/л, а расчетная СКФ выше 30 мл/мин/1,73м2. В противном случае рекомендуется усиление диуретической терапии [1–11].

В связи с повышением уровня калия плазмы и существенным снижением расчетной СКФ спиронолактон в приводимой ситуации противопоказан. При ХПН прием тиазидных диуретиков или индапамида малоэффективен [1, 3].

Индапамид был заменен на торасемид в дозе 5 мг/сут. В дозе 2,5–5 мг у торасемида преобладает гипотензивный эффект, значительный диуретический эффект проявляется в дозе 10 мг и выше.

В нашем случае, у пациентки с бронхиальной астмой периодически отмечается появлением кашля. В этой ситуации сартаны предпочтительнее ИАПФ. В связи с этим лечение лозартаном решено продолжить.

В связи с жалобами на сердцебиение, учащенный пульс, с учетом бронхиальной астмы и невозможности использования бета-адреноблокаторов, был назначен верапамил ретард в дозе 240 мг/сут (утром).

В случае РАГ и наличии сопутствующей патологии, ограничивающей назначение «традиционных» лекарственных комбинаций, возможно использование комбинаций, которые обычно не применяются. Например, к таковым относится комбинация пульсурежающих антагонистов кальция и дигидропиридинов [7]. У пациентов с бронхиальной астмой для контроля тахикардии также возможно использование иеивабрадина.

При крайне высоком риске сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE обязательно назначение статинов (с поддержанием уровня ЛПНП не выше 2,5 ммоль/л) и ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–100 мг/сут. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты препарат может быть заменен на клопидогрелв дозе 75 мг/сут. Пациентке был назначен розувастатин в дозе 10 мг/сут.

При повторном осмотре через 2 недели самочувствие пациентки значительно улучшилось. Уменьшились головные боли, сердцебиение, одышка. Прошли отеки ног. АД в домашних условиях на уровне 170–150/90–100 ммрт.ст. Пульс 74–82 в мин. АД на приеме – 160/95 мм рт.ст. Доза верапамила увеличена до 480 мг/сут (по 240 мг утром и вечером). К лечению добавлен рилменидин 1 мг/сут утром.

Рилменидин, будучи селективным агонистом имидазолиновых рецепторов продолговатого мозга, ингибирует симпатическую активность как корковых и периферических центров, что ведет к снижению АД. Препарат не влияет на функцию сердца, не вызывает задержки натрия и воды, не влияет на углеводный и липидный обмен. У пациентов с ХПН легкой и средней степени тяжести (клиренс креатинина более 15 мл/мин) не требуется коррекции дозы препарата.

При контрольном осмотре через 4 недели АД на уровне 150–130/90–80 мм рт. ст. по дневнику контроля АД, пульс 68–78 в 1 мин. Значительно улучшилось самочувствие: сердцебиения и болей в грудной клетке нет, уменьшились одышка и отеки, меньше стали беспокоить головные боли, пациентка стала активнее. В анализах крови снижение креатинина – до 143 мкмоль/л., ЛПНП – 3,0ммоль/л, трансаминазы и КФК не повышены, глюкоза крови – 7,2 ммоль/л.

Было рекомендовано продолжать лечение, которое в конечном итоге приобрело следующий вид: лозартан 100 мг/сут однократно утром, торасемид 5 мг/сут утром, верапамил ретард 240 мг в два приема, амлодипин 10 мг/сут на ночь, рилменидин 1 мг/сут утром, глибенкламид 5 мг/сут, тиотропия бромид 18 мкг ингаляционно, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут. Доза розувастатина была увеличена до 20 мг/сут.

В перспективе, в случае недостижения целевого АД возможно увеличение дозы лозартана до 150 мг/сут и рилменидина до 1 мг дважды в сутки.

Механизмы резистентной гипертензии в сравнении с рефрактерной

• Большинство литературных данных сходятся на том, что постоянное внутрисосудистое удерживание жидкости – это общая причина, лежащая в основе резистентной гипертензии. Например, Taler с соавт. продемонстрировали, что пациенты с истинной резистентной гипертензией характеризуются увеличением растяжения стенки сосудов, оцениваемого по жидкости в грудной клетке.
• В свою очередь, многочисленные исследования указывают, что в стойком удержании жидкости играет роль повышение уровня альдостерона.
• Дополнительные факторы также способствуют несоответствующему скоплению жидкости. Это известные факторы риска развития резистентной гипертензии: повышенная чувствительность к соли, афроамериканская раса, пожилой возраст, хроническая болезнь почек и диабет. Высокая концентрация соли, характерная для большинства стран во всем мире, доказано содействует непосредственному удержанию жидкости и развитию резистентной гипертензии, хотя избыточное удержание жидкости не всегда ассоциируется с большим потреблением соли в моделях на животных с гипертензией и обобщенных когортах с гипертензией.

• Этиология рефрактерной гипертензии может быть совсем иной, не зависеть от объёма внутрисосудистой жидкости.
• Ретроспективный анализ Acelajado с соавт. показал, что стойкое внутрисосудистое удержание жидкости вряд ли объясняет неэффективность антигипертензивной терапии, которая имела место у всех пациентов с рефрактерной гипертензией, которых лечили в том числе комбинацией хлорталидона и спиронолактона вместе со многими другими классами препаратов.
• Кроме того, несмотря на значительно высокие базальные уровни АД, антигипертензивный ответ в отношении спиронолактона был намного меньше у пациентов с рефрактерной гипертензией относительно лиц, у которых АД могло контролироваться (<140/90 мм рт. ст.). Такой незначительный эффект был замечен ещё при использовании высоких доз спиронолактона при сравнении с контрольной группой.
• Неэффективность такой интенсивной диуретической терапии, включающей высокие дозы спиронолактона, предполагает что механизм неэффективной терапии не связан с несоответствующим удержанием жидкости.
• Если это правда, то такая особенность имеет важное клиническое значение, дополнительное усиление диуретической терапии вряд ли обеспечит хоть какое-то улучшение контроля АД, пока будет возрастать риск развития связанных с диуретиками неблагоприятных событий.

Резистентная артериальная гипертония

Артериальная гипертония (АГ) определяется как резистентная (рефрактерная), если на фоне приема трех и более антигипертензивных препаратов различных классов (один из которых диуретик) в дозах, близких к максимальным, не удается достичь целевого артериального давления (АД) < 140/90 мм рт. ст. у большинства пациентов с АГ (или < 130/80 мм. рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью).

По результатам исследования ALLHAT, было выявлено, что около 47% пациентов остались резистентными к антигипертензивной терапии спустя год после рандомизации, несмотря на жесткую схему титрации и комбинации препаратов, предусмотренную в данном исследовании. Сходные результаты (43% резистентных пациентов) были получены в Syst-Eur Study. По данным Yakovlevitch and Black, субоптимальный режим приема препаратов является наиболее частой причиной резистентности (43%), следующая по частоте причина — толерантность к лекарственным препаратам (22%), далее — вторичная АГ (11%), низкая комплаентность (10%).

Рефрактерная АГ (РАГ) может быть разделена на две большие категории: истинная РАГ и псевдорезистентная АГ.

ПСЕВДОРЕЗИСТЕНТНАЯ АГ

Проблемы, связанные с измерением АД

Основным правилам измерения АД, а также техническим факторам, влияющим на уровень АД, посвящено большое количество публикаций в медицинской печати и методических рекомендаций. Однако врачи общей практики зачастую пренебрегают существующими правилами измерения АД, что влечет за собой целый ряд ошибок:

• использование маленькой манжетки;
• измерение АД без предварительного отдыха;
• быстрое выпускание воздуха из манжетки:
• измерение АД на одной руке;
• аускультация до пальпаторного измерения АД.

Псевдогипертония диагностируется достаточно редко: в том случае, когда АД, измеренное по методу Короткова, не соответствует истинному (внутриартериальному) уровню АД. Этот феномен, связанный с выраженным атеросклерозом и кальцификацией плечевой и лучевой артерий, наблюдается у пожилых пациентов. Утолщение и уплотнение стенки артерий с возрастом приводит к тому, что для достижения компрессии ригидной артерии требуется более высокое давление (выше истинного) в манжетке, что приводит к завышению цифр АД. Наличие у пациента псевдогипертонии можно заподозрить при наличии следующих признаков:

• отсутствие поражений органов-мишеней;
• кальцификация плечевой и других артерий по данным исследований (рентген, УЗИ);
• АД в плечевой артерии выше, чем на ногах (что лишний раз иллюстрирует необходимость полного пропедевтического осмотра пациента);
• симптомы гипотензии на фоне антигипертензивной терапии при отсутствии выраженного снижения АГ (обычно трактуется у пожилых пациентов как усугубление неврологической симптоматики дисциркуляторной энцефалопатии в вертебро-базиллярном бассейне);
• тяжелая систолическая АГ.

Существование псевдогипертонии может быть верифицировано при наличии симптома Ослера — пальпация плечевой артерии даже когда внутриманжеточное давление превышает систолическое АД. Окончательное подтверждение диагноза возможно лишь при внутриартериальном измерении АД.

Низкая комплаентность

Комплаентность (приверженность пациентов к терапии) определяется как способность пациента точно следовать клиническим назначениям по приему лекарственных препаратов и модификации образа жизни. Прием лекарственных препаратов в соответствии с врачебными назначениями как минимум в 80% является наиболее общей характеристикой медикаментозной комплаентности. Низкая комплаентность встречается у более чем 50% пациентов, в том числе включенных в клинические исследования. Примечателен факт уменьшения количества пациентов с низкой приверженностью к терапии до 10% среди больных, наблюдающихся у специалистов по лечению АГ (США), что демонстрирует значение квалификации специалиста и дефицита временного фактора в общении с пациентом, который присутствует у врачей общей практики.

Многочисленные факторы, такие, как стоимость медикаментов, низкий интеллектуальный уровень пациента, сложности режима приема и дозирования и др., должны анализироваться врачом при диагностике РАГ и подозрении на низкую приверженность к терапии. Тщательный расспрос остается одним из наиболее оптимальных методов определения нарушений приверженности пациента к лечению. Врач должен устанавливать реалистичные краткосрочные цели для всех специфических компонентов лечения (контроль веса, снижение употребления соли, физическая активность, снижение употребления алкоголя и, по возможности, одно- либо двукратный режим дозирования препаратов) и максимально индивидуализировать свои рекомендации, исходя из конкретной клинической ситуации, социальных и семейных особенностей пациента.

Ошибки в назначении препаратов

Подобные ошибки представляют собой частую причину развития псевдорезистентной АГ. Несмотря на огромное количество клинических исследований, постоянную публикацию исследовательских и методических материалов в медицинской печати, широкое обсуждение правил назначения и комбинации препаратов среди врачей общей практики и кардиологов, ошибки в дозировании и комбинировании антигипертензивных препаратов встречаются достаточно часто.

Современная тактика медикаментозной гипотензивной терапии предусматривает возможность выбора между монотерапией и комбинированной терапией. Для получения целевых показателей АД у большинства пациентов, особенно с I–III степенью повышения АД, требуется назначение комбинированной терапии.

Среди преимуществ комбинированной антигипертензивной терапии можно выделить следующие:

• использование препаратов с различными механизмами действия позволяет контролировать несколько патогенетических звеньев АГ;
• входящие в комбинацию препараты используются в более низких дозах, что снижает вероятность развития побочных эффектов;
• при назначении фиксированных комбинаций (два препарата в одной таблетке) улучшается приверженность к терапии.

Эффективными и хорошо переносимыми считаются следующие лекарственные комбинации:

• диуретики и β-блокаторы (атенолол, бисопролол);
• диуретики и ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл) или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (валсартан, лозартан);
• антагонисты кальция (дигидропиридины: амлодипин, нифедипин) и β-блокаторы;
• антагонисты кальция и ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II;
• антагонисты кальция и диуретики;
• α-блокаторы (доксазозин, теразозин) и β-блокаторы.

Могут использоваться и другие комбинации с препаратами центрального действия (α2-агонисты, агонисты имидазолиновых I2-рецепторов), а также трех- и более компонентная схема.

Рекомендуется использование длительно действующих препаратов, обеспечивающих эффект в течение 24 ч и требующих однократного приема в течение суток, что значительно улучшает приверженность к терапии.

Под неадекватным режимом использования препаратов подразумевается назначение гипотензивных препаратов в низких дозах, использование патогенетически неграмотных комбинаций (препараты одного класса, например верапамил и дигидропиридин, или препараты со сходным механизмом действия — ингибитор АПФ и антагонист рецепторов к ангиотензину II — или сходными побочными эффектами).

Алгоритм оптимизации антигипертензивной терапии приведен на рисунке 1.

Таким образом, в случае резистентной АГ клиницист должен тщательно проанализировать назначенную схему антигипертензивной терапии: убедиться в адекватности назначенных доз и патогенетической оправданности применяемых комбинаций, а также в правильности назначенного режима терапии (соотнесение длительности действия и кратности назначения препаратов). При необходимости следует добавить к используемой схеме еще один препарат, учитывая при этом индивидуальные особенности пациента (поражение органов-мишеней, ассоциированную и сопутствующую патологию).

ИСТИННАЯ РЕЗИСТЕНТНАЯ АГ

Повышенная вариабельность и реактивность АД

Гипертония «белого халата» («офисная гипертония», «кабинетная гипертония») определяется как состояние стабильного повышения АД во время измерения на приеме у врача при нормальных значениях вне лечебного учреждения. Рассматривается как проявление стресс-индуцированной гипертонии. По данным Brown и соавторов, 2–3 из каждых 10 пациентов с резистентной АГ при суточном мониторировании АД имеют хороший контроль АД (среднее значение менее 135/85 мм рт. ст.). Пациенты с данным феноменом часто демонстрируют повышенную чувствительность к антигипертензивным препаратам, которые значительно снижают «нестрессорное» АД и могут вызывать симптомы гипотензии. Пациенты в этом случае самостоятельно отменяют гипотензивные препараты или начинают принимать их хаотично, что значительно затрудняет ведение этих пациентов, снижает комплаентность.

В данном случае рекомендуется проведение внеофисного измерения АД (суточное мониторирование и дневники самоконтроля АД) до коррекции схемы антигипертензивной терапии. Несмотря на достаточную простоту диагностики данного феномена, клиницисты часто недооценивают его распространенность и значимость, что приводит к ошибкам в подборе схем лекарственной терапии и снижению комплаентности.

Барорефлекторная недостаточность

Нестабильность АД с периодами значительного повышения и снижения встречается у пациентов с повреждением барорефлекторной функции. Данное состояние встречается достаточно редко и очень трудно диагностируется.

Физиологическая резистентность (перегрузка объемом)

Наиболее частой причиной физиологической резистентности АГ является перегрузка объемом. Чрезмерное употребление соли может служить причиной развития РАГ у леченых пациентов. Использование прямых вазодилататоров (миноксидил, гидралазин), адреноблокирующих препаратов (α-блокаторы и β-блокаторы) и больших доз сильнодействующих диуретиков может приводить к увеличению задержки жидкости и формированию РАГ. Наиболее частой причиной персистирующей гиперволемии является назначение ежедневного однократного приема фуросемида. За снижением внутрисосудистого объема в течение нескольких часов после приема фуросемида следует активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с включением механизмов задержки натрия, которые восстанавливают весь потерянный натрий во время краткого интервала натрийуреза. При сохраненной функции почек назначение утренней дозы длительно действующего гидрохлортиазида (12,5–25 мг) способно разорвать этот порочный круг. Все препараты, снижающие АД, снижают также почечное перфузионное давление и клубочковую фильтрацию, что приводит к задержке натрия и жидкости.

К сожалению, многим пациентам с РАГ, которые получают несколько гипотензивных препаратов, не назначаются диуретики в адекватных дозах. Ограничение употребления соли само по себе приводит к адекватному контролю объема циркулирующей плазмы, снижению АД, улучшению переносимости лечения, уменьшению количества применяемых антигипертензивных препаратов. На фоне снижения употребления соли эффективность всех антигипертензивных препаратов повышается, за исключением антагонистов кальция.

При подозрении на перегрузку объемом необходимо определение количества натрия в суточной моче. При этом часто обнаруживается неадекватность в выполнении диетических рекомендаций у пациентов, которые утверждают, что соблюдают низкосолевую диету. У больных, не соблюдающих низкосолевую диету, экскреция натрия увеличивается.

Лекарственные взаимодействия

Идентификация лекарственных препаратов, снижающих эффективность антигипертензивной терапии, крайне важна, так как помогает индивидуально оптимизировать терапию у пациентов с учетом механизма действия применяемых препаратов. Остановимся лишь на наиболее часто применяемых.

Стероиды. АГ регистрируются у более чем 20% пациентов, принимающих синтетические кортикостероиды. Прием данных препаратов также может быть причиной резистентности АГ. Фактором риска развития РАГ является пожилой возраст. Такие лекарственные субстанции, как натуральная лакрица, фенилбутазон, карбеноксолон, препараты преднизолона, кортизола обладают минералокортикоидной активностью. Прием этих препаратов в средних дозах может приводить к псевдогиперальдостеронизму (задержка натрия, гиперволемия, гипокалиемия с метаболическим алкалозом и подавление плазменного ренина и альдостерона). Мази, антигеморроидальные препараты, глазные капли, ингаляционные бронходилататоры, назальные антиаллергические спреи могут содержать субстанции со значительной минералокортикоидной активностью. Некоторые из этих препаратов могут содержать симпатические амины. Для снижения АД и преодоления рефрактерности необходим отказ от применения этих препаратов. В случаях, когда терапия стероидами является обязательной, эффективными препаратами являются диуретики. В процессе терапии диуретиками необходим мониторинг калия, так как данные препараты способны усиливать гипокалиемию при стероидзависимой АГ.

Половые гормоны. Пероральные контрацептивы способны индуцировать АГ приблизительно в 5% случаев при использовании высокодозовых комбинаций эстрогенов и прогестинов. Фактором риска возникновения и усугубления АГ являются курение, ожирение, раса (афроамериканцы), диабет, почечная патология. Описаны случаи развития злокачественной АГ на фоне приема оральных контрацептивов. Следующей группой риска возникновения РАГ являются мужчины, принимающие эстрогены с целью лечения рака предстательной железы. Даназол, полусинтетический андроген, используемый для лечения эндометриоза, наследственного ангионевротического отека, может приводить к гиперволемии и усугублению АГ.

Препараты, влияющие на симпатическую нервную систему. Фенилэфрин, назначаемый в виде глазных капель, адреналоподобные вещества, используемые топически при глаукоме, могут приводить к росту АД у нормотоников и пациентов с АГ. Присоединение к антигипертензивной схеме α-блокаторов, α- и β-блокаторов нивелирует данные эффекты.

Большинство аноректиков, нежелательных для применения, состоят из комбинации антигистаминоподобных веществ и адренергических агонистов (обычно фенилпропаноламин, эфедрин, псевдоэфедрин или кофеин). α-адренергическая интоксикация, индуцированная назальными и пероральными деконгестантами и противокашлевыми препаратами, содержащими большие дозы оксиметазолина, фенилэфрина, эфедрина, может индуцировать АГ или усугублять уже имеющуюся патологию. Препараты выбора — α-блокаторы, α- и β-блокаторы.

Нестероидные противовоспалительные препараты. НПВС могут потенцировать повышение АД и конкурировать с антигипертензивными препаратами. НПВС повышают на 40% риск развития АГ. НПВС взаимодействуют с некоторыми антигипертензивными препаратами, такими, как диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, но не с антагонистами кальция — препаратами центрального действия, антигипертензивная эффективность которых не связана с продукцией простагландинов. Индометацин, пироксикам, напроксен вызывают значительное повышение АД, тогда как сулиндак и полные дозы аспирина оказывают наименьшее воздействие на уровень АД. Минимальные дозы аспирина не влияют на показатели АД у пациентов с АГ. Селективные препараты-ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб, рофекоксиб) не приводят к повышению АД и не оказывают дозозависимых эффектов на АД. Метаанализы показали, что НПВС приводят к увеличению среднего АД на 4–5 мм рт. ст. Они являются причиной задержки натрия, повышения чувствительности к прессорным гормонам. Принимая во внимание широкую распространенность заболеваний суставов и позвоночника среди пожилых пациентов, клиницисты должны отчетливо осознавать возможные взаимодействия НПВС с антигипертензивными препаратами.

Трициклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты препятствуют гипотензивным эффектам адреноблокаторов, таких, как гуанетидин, что может приводить к значительному повышению АД. Эти препараты предупреждают накопление антигипертензивных препаратов в адренергических нервных окончаниях, где они блокируют передачу нервного возбуждения. Подобные взаимодействия описаны и для других гипотензивных препаратов (метилдопа, клонидин).

Ассоциированные состояния

Метаболический синдром и ожирение. Распространенность метаболического синдрома в настоящее время приобретает характер эпидемии и в некоторых странах, в том числе и России, достигает 25–35% среди взрослого населения.

У пациентов с метаболическим синдромом эффективность антигипертензивных препаратов снижается, и двухкомпонентная схема, как правило, не позволяет достичь целевого АД. Это связано с патогенетическими особенностями АГ при метаболическом синдроме.

В норме инсулин обладает сосудистыми протективными эффектами и вызывает инсулинобусловленную вазодилатацию. Но при хронической гиперинсулинемии и инсулинорезистентности запускаются другие патофизиологические механизмы, приводящие к АГ: стимуляция симпатико-адреналовой системы (САС), РААС; повышение содержания внутриклеточного Na+ и Са2+, уменьшение К+ с увеличением чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям; повышение реабсорбции Na+ в проксимальных и дистальных канальцах нефрона (задержка жидкости с развитием гиперволемии). Особое значение приобретает стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки под действием гиперинсулинемии (сужение артериол и увеличение сосудистого сопротивления).

Неудачи в лечении АГ при метаболическом синдроме обусловлены, как правило, фокусировкой терапевтической тактики только на АГ. В основе успешной терапии лежит принцип одновременной коррекции всех звеньев патогенеза метаболического синдрома, всестороннее воздействие на причины и следствия инсулинорезистентности: изменение образа жизни, лечение ожирения, терапия нарушений углеводного обмена, лечение дислипидемии. При подборе антигипертензивной терапии следует учитывать следующие особенности: метаболические эффекты гипотензивных препаратов (влияние на липидный спектр, инсулинорезистентность, уровень глюкозы и мочевой кислоты); необходимость более частого использования 3-, 4-компонентной схемы терапии с воздействием на различные звенья патогенеза АГ, характерные для метаболического синдрома.

Курение приводит к транзиторному повышению АД, увеличению вариабельности АД. При большом количестве выкуриваемых сигарет продолжительность эпизодов гипертонии растет. Антигипертензивная эффективность β-адреноблокаторов у курящих больных АГ снижается.

Алкоголь. Злоупотребление алкоголем (хроническая алкогольная интоксикация) приводит к повышению АД у нормотоников и индуцированию резистентности к антигипертензивным препаратам. Существуют дозозависимые гипертензивные эффекты алкоголя. Основным видом лечения является прекращение или уменьшение употребления спиртных напитков. В некоторых случаях прекращение приема алкоголя не улучшает контроля АД.

Генетические особенности

Полигенный синдром эссенциальной гипертонии включает широкий спектр гемодинамических и нейроэндокринных особенностей. Так, плазменная активность ренина частично определяет индивидуальную чувствительность к β-блокаторам, ингибиторам АПФ, антагонистам рецепторов к ангиотензину II. Широко известна связь изменений гена ангиотензиногена с сольчувствительностью. Описаны генетически детерминированные изменения в метаболизме лекарственных препаратов, такие, как ускоренный метаболизм (гидралазин), но для основных классов гипотензивных препаратов значимые генетические особенности метаболизма не подтверждены. Общепризнана высокая чувствительность к диуретикам и относительно низкая к ингибиторам АПФ, β-блокаторам, антагонистам рецепторов к ангиотензину II у пациентов негроидной расы.

Вторичные формы АГ

Прогрессирование почечной недостаточности представляет собой наиболее частую и легко диагностируемую причину резистентности АГ. Реноваскулярные болезни широко распространены среди пациентов с ранее контролируемой АГ, особенно если атеросклеротические поражения присутствовали в других сосудистых бассейнах. В течение последних лет представление о влиянии первичного гиперальдостеронизма (ПГА) на распространенность РАГ серьезно изменилось. Исследователи отмечают большую частоту ПГА. Многие эти пациенты имеют нормальный уровень калия в плазме при повышенном уровне альдостерона плазмы относительно ренина. У большинства из них диагностируется билатеральная гиперплазия коры надпочечников, при которой не показано оперативное лечение. Препаратом выбора в данном случае является спиронолактон.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). По данным H. Issakson и соавторов, среди пациентов с рефрактерной в 56% случаев выявляется СОАС.

Обусловленная СОАС типичная «утренняя» АГ, преимущественно диастолическая, плохо поддается коррекции обычными гипотензивными препаратами. Клиницисты часто недооценивают значение этого состояния и не включают в традиционную схему сбора анамнеза вопросы, касающиеся храпа пациента, наличия остановок дыхания во сне. А это необходимо особенно у пациентов с ожирением.

Существуют достаточно противоречивые данные относительно эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов различных групп у больных с СОАС. Так, выявляется ряд побочных эффектов при лечении некоторыми антигипертензивными препаратами, в частности угнетение тонуса мышц верхних дыхательных путей при лечении β-адреноблокаторами, α-метилдопой, а также в результате метаболического алкалоза, вызванного диуретиками. В других работах подтверждаются положительные эффекты диуретиков в виде уменьшения количества эпизодов дыхательных нарушений во время сна. Однозначно положительные данные получены при использовании антагонистов кальция и ингибиторов АПФ.

Однако для успешной терапии АГ при СОАС необходимо проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на устранение СОАС. Наиболее эффективными в настоящее время являются увулопалатофарингопластика, СРАР-терапия (постоянное положительное давление в дыхательных путях).

Алгоритм диагностики РАГ представлен на рисунке 2.

Необходимо помнить, что причиной резистентности АГ может быть сочетание нескольких экзогенных факторов и также вторичных форм АГ. Лечение РАГ предполагает элиминацию экзогенных факторов и использование максимально переносимых доз препаратов в многокомпонентной схеме терапии, включающей длительнодействующие диуретики. Многие исследования доказывают необходимость и целесообразность присоединения спиронолактона к 3- или 4-компонентной схеме терапии у пациентов с РАГ.

Литература

1. Oparil S., Michael A. Weber. Hypertension: A Companion to Brenner and Rector’s The Kidney, 2000.
2. Erdine S. Resistant hypertension. ESH. Scientific Newsletter, 2003; 4: N15.
3. Hypertension Primer, Third Edition, 2003 American Heart Association.
4. Европейские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2003.

Т. В. Адашева, кандидат медицинских наук, доцент МГМСУ, Москва