Воздушная эмболия — причины, симптомы, диагностика

Что такое эмболия?

Эмболия – это патология, исключительно, артериального сосудистого русла, в основе которой лежит перекрытие его просвета на определенном уровне с частичным или полным прекращением кровотока, вызванное факторами, не связанными с патологией пораженного сосуда. Эмболами называют те вещества внутренней среды организма или окружающей среды, которые перекрывают сосудистый просвет. Это значит, что:

1. Эмболия обусловлена попаданием или миграцией эмболов в артерии большого или малого круга кровообращения из других участков сосудистого русла;
2. Эмболы могут иметь различную природу: сгустки крови, тромбы, оторвавшиеся атеросклеротические бляшки, жировые клетки и маслянистые растворы, воздух;
3. Источниками эмболов могут стать артериальные и венозные сосуды любой локализации, а также сердце;
4. Диаметр эмбола определяет калибр артерии, которую он перекроет;
5. Предугадать, в какой именно бассейн артериального сосудистого русла попадет эмбол, невозможно.

Патогенез эмболии может проходить по трем путям:

1. Источником эмболов являются артериальные сосуды. В таком случае поражается тот бассейн, в котором произошла поломка. При этом тромб или атеросклеротическая бляшка, отрываясь из своего места в сосуде крупного диаметра, становятся эмболом и мигрирует в более мелкие сосуды в бассейне своего ветвления;
2. Источником эмболов являются венозные сосуды. В их роли могут выступать тромбы, воздух, жировые клетки. Их миграция немного сложнее, так как они сначала попадают из вен в сердце, откуда выбрасываются в любые направления (мозг, конечности, кишечник, почки и т.д.);
3. Источником эмболов является сердце. Это, как правило, мелкие тромбы, которые образуются на фоне аритмий. После того, как они отрываются с привычного места локализации, они мигрируют в любые артериальные сосуды.

Эмболия – это всегда острое состояние, требующее неотложных мероприятий. Попадание эмболов в артериальные сосуды приводит к прекращению кровотока. Это чревато возникновением ишемии, которая может превратиться в гангрену или инфаркт органа (в течение 6-12 часов). Данная особенность отличает её от тромбоза артерий, который является хроническим процессом, компенсирующим утраченный кровоток за счет коллатеральных (дополнительных) сосудов.

Интенсивная терапия

Если газовая эмболия привела к остановке сердца и дыхания, то проводится комплекс сердечно-лёгочной реанимации, причём, когда диагноз не вызывает сомнений, должен сразу же применяться прямой массаж сердца: сделанная для массажа торакотомия облегчает удаление газа из полостей сердца и сосудов. Если применялась закись азота, её надо немедленно отключить.

Необходимо срочно катетеризировать правые отделы сердца (продвинуть катетер, если ранее была катетеризирована подключичная или яремная вена) отсасывать газ вместе с кровью. Для замещения теряющейся крови использовать солевые или коллоидные растворы. При операциях, чреватых опасностью газовой эмболии, катетеризация бассейна верхней полой вены должна быть выполнена заранее.

Раннее применение антикоагулянтов и ингибиторов протеолитических ферментов может несколько уменьшить тяжесть нередко присоединяющейся коагулопатии.

Любопытный аспект интенсивной терапии газовой эмболии – применение поверхностно-активных веществ, ликвидирующих пузырьки подобно тому, как спирт «гасит» пену при отёке лёгких. С этой целью в эксперименте использовали неионный поверхностноактивный препарат Pluronic F-68 и др. Почему бы не попробовать с той же целью введение спирта, который разрешен для внутривенного введения в соответствующей концентрации?

Гипербарооксигенация является важным средством сокращения объёма воздушного эмбола и увеличения тканевого окисления, поэтому там, где это возможно, ГБО должна быть применена как можно раньше. Обязательным компонентом интенсивной терапии газовой эмболии должна быть коррекция метаболизма и противоотёчная терапия, учитывая вероятность возникновения отёка мозга.

Виды эмболии

В основу классификации эмболий положены вид эмбола и его окончательная локализация после прекращения миграции. Основные виды эмболии приведены в таблице.

Из таблицы становится очевидным, что независимо от природы эмбола, его окончательной локализацией может оказаться любой из сосудов артериального типа.

Жировая эмболия

Жировая эмболия возникает в результате проникновения капель жира из расплавленных или разрушенных жировых клеток организма в венозное русло. Это возможно при массивных повреждениях (травмы костей и мягких тканей конечностей, панкреонекроз). Ещё одним источником жировой эмболии могут стать введенные внутривенно жировые растворы, которые не предназначены для такого способа введения. Попав в кровоток, капли жира не способны раствориться в крови. Их разнесение по всему артериальному руслу приводит к скоплению жировых частиц в определенных местах. Если их становится больше, чем диметр сосуда, это приводит к возникновению признаков нарушения кровотока. Как правило, жировая эмболия протекает сравнительно не тяжело, так как поражает мелкие сосуды.

Воздушная и газовая эмболия

Представляет собой перекрытие просвета артериальных сосудов пузырьками воздуха или газа. Такое возможно при повреждениях крупных вен, особенно в области шеи. Если такая рана не будет вовремя закрыта, а вена сдавлена, это может закончиться засасыванием в её просвет воздуха, который с током крови попадет в сердце и разнесется по всем артериальным бассейнам. Что касается возможности возникновения воздушной эмболии от попадания воздуха в шприц или систему при выполнении внутривенных манипуляций, то это практически не возможно. Для возникновения клинических проявлений воздушной эмболии его количество должно быть около 20 мл

Газовая эмболия возникает без нарушения целостности сосудов. В её происхождении виновны резкие перепады атмосферного давления. Такое возможно у аквалангистов и называется кесонной болезнью. Если водолаз быстро поднимается из большой глубины, вдыхаемая им газовая смесь не успевает усвоиться настолько быстро, как это происходило на высоких глубинах. Как результат – нерастворенные пузырьки воздуха, которые перекрывают мелкие артериальные сосуды по всему организму.

Легочная эмболия

Одной из самых частых и грозных эмболий является эмболия легочной артерии. В большинстве случаев она представлена тромбоэмболией. Не зависимо от конкретной природы эмбола, проявления заболевания при поражении сосудов определенного диаметра будут идентичными. По этому признаку легочную эмболию классифицируют так:

1. Эмболия центрального ствола легочной артерии;
2. Эмболия крупных ветвей легочной артерии;
3. Эмболия мелких ветвей легочной артерии.

Самым грозным состоянием считается первый вид заболевания. Это связано с возможностью рефлекторной остановки сердца в момент возникновения эмболии в результате пульмокоронарного рефлекса. Такое возможно, исключительно, при тромбоэмболии, когда крупные тромбы сердца становятся эмболами и фиксируются в устье легочной артерии. Воздушная и жировая эмболия приводят к поражению только мелких ветвей легочной артерии и не вызывают тяжелых проявлений. Исключение составляют случаи массивного выброса мелких тромбов с постоянным новым выбрасыванием из сердца. Поражение крупных ветвей легочной артерии часто заканчивается летальным исходом из-за развития острой сердечно-легочной недостаточности или инфаркта легкого.

Эмболия артерий и сосудов

Самыми опасными её видами считаются тромбоэмболические поражения артерий мозга, кишечника и почек. Во всех случаях поражения крупных магистральных сосудов в течении короткого времени возникает омертвение соответствующего органа (инфаркт почки, гангрена кишечника, инсульт мозга). Это приведет либо к глубокой инвалидизации, либо к летальному исходу. Намного легче протекают эмболии периферических артерий конечностей. Обычно, их легко диагностировать, поскольку такие состояния возникают очень остро и сопровождаются яркой клинической картиной. Вовремя проведенное, оперативное вмешательство, предотвращает тяжелые последствия. В противном случае, возникает гангрена конечности.

3.Факторы повышающие риск развития легочной эмболии

Все факторы, которые повышают вероятность образования сгустков крови и тромбов, увеличивают и риск развития эмболии легочной артерии. У некоторых людей склонность к образованию сгустков крови является врожденной. В других случаях на формирование тромбов могут повлиять следующие факторы:

• Длительная физическая неактивность. Это может произойти, когда человек долгое время остается в постели после операции или тяжелой болезни, или, к примеру, при длительных путешествиях на автомобиле;
• Перенесенная операция, которая затрагивает ноги, бедра, область живота или головной мозг;
• Некоторые заболевания, такие как рак, сердечная недостаточность, инсульт или тяжелые инфекционные заболевания;
• Беременность и роды, особенно путем кесарева сечения;
• Прием противозачаточных таблеток или гормональная терапия;
• Курение.

Риск образования тромбов увеличивается у пожилых людей (особенно старше 70 лет) и у тех, кто страдает от избыточного веса или ожирения.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Причины эмболии

Каждый из видов эмболии имеет свои причины возникновения.

При тромбоэмболии:

1. Мерцательная аритмия и другие нарушения сердечного ритма;
2. Инфаркт миокарда;
3. Эндокардит;
4. Аневризма левого желудочка;
5. Гиперкоагуляция крови;
6. Заболевания венозной системы таза и конечностей (тромбофлебит, варикоз, посттромбофлебитический синдром);
7. Большие операции на органах таза, живота и конечностях;

При воздушной эмболии:

1. Травматические повреждения крупных вен;
2. Кесонная болезнь;
3. Грубые нарушения техники внутривенных манипуляций;
4. Оперативные вмешательства в гинекологии с нарушением техники их проведения, аборты и тяжелые роды.

При жировой эмболии:

1. Массивные травмы конечностей;
2. Внутривенное введение запрещенных жиросодержащих препаратов;
3. Тяжелый панкреонекроз.

О.В. Возгомент

ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера, Пермь
Описан случай редкого осложнения жидкостной гистероскопии, предположительно, воздушной эмболии, явившейся причиной неблагоприятного исхода у женщины 45 лет. Заключение о вероятной природе возникшего осложнения сделано на основании экспертной оценки клинической ситуации и вопреки выводу судебного эксперта о внезапной коронарной смерти, для возникновения которой не было ни морфологических, ни ситуационных причин.

Ключевые слова: гистероскопия, осложнение, воздушная эмболия, экспертиза.

Сведения об авторе:

Возгомент Олег Васильевич – к. м. н., доцент кафедры анестезиологии реаниматологии ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера

Симптомы эмболии

Симптомы эмболии хорошо описаны в таблице ниже:

Клиника и диагностика

Типичное проявление воздушной эмболии – внезапное ухудшение гемодинамики, рост ЦВД, появление загрудинных болей, одышка, снижения АД, психомоторное возбуждение, судороги, параличи и другие неврологические расстройства. Если больные переживают воздушную эмболию, то неврологические расстройства подвергаются обратному развитию и бывают минимальны, особенно если эффективная интенсивная терапия была начата своевременно. Неврологическая симптоматика в условиях общей анестезии может пройти незамеченной.

При поступлении большого объёма газа, блокирующего кровоток в правых отделах сердца, смерть наступает в считанные минуты. Большое количество воздуха может задерживаться в правом желудочке. В результате этого блокируется малый круг кровообращения, возникает картина острого лёгочного сердца, включая правожелудочковую недостаточность. Наполнение левого желудочка резко уменьшается, сразу снижается сердечный выброс, что в конечном итоге проявляется клинически как острая левожелудочковая недостаточность.

Полагают, что попавший в сосуды воздух может диффундировать в альвеолы и удаляться через лёгкие. Воздушные эмболы небольших размеров, попавшие в лёгочной кровоток, могут увеличивать размеры альвеолярного дыхательного мертвого пространства и ухудшать вентиляционно-перфузионные соотношения. Эти физиологические изменения могут служить причиной развивающейся гиперкапнии и гипоксемии. Допплерография и эхокардиографическое исследование позволяют выявить ранние, субклинические формы воздушной эмболии, когда количество воздуха очень мало.

Допплерография – весьма чувствительный метод определения венозных эмболов, основанный на изменении частоты при отражении звукового сигнала в зависимости от плотности движущихся частиц. Применение допплерографии позволило, например, выявить субклинические формы воздушной эмболии во время кесарева сечения. По данным различных авторов, частота эмболизации оказалась довольно значительной: от 30 до 65%. Единственным проявлением этих субклинических форм чаще всего является снижение насыщения крови кислородом после разреза матки, определяемое с помощью пульсоксиметра. Большинству анестезиологов приходилось наблюдать это, на первый взгляд, ничем не объяснимое снижение уровня оксигемоглобина в момент извлечения плода или отделения последа, которые совпадают с кратковременным падением парциального давления углекислого газа в конечной пробе выдыхаемого воздуха (рЕТСО2).

Падение этого показателя во время кесарева сечения, родов или плодоразрушающих операций может сигнализировать о газовой эмболии даже раньше, чем выявляется гипоксемия. Наблюдается это на фоне увеличение напряжения углекислого газа в артериальной крови, т.к. СО2 не может пробиться из сосудов в альвеолы. Известно много клинических наблюдений, когда этот признак явился самым ранним в диагностике воздушной эмболии при операции кесарева сечения. Реже, чем снижение насыщения гемоглобина кислородом, выявляются изменения на ЭКГ, боль за грудиной и чувство нехватки воздуха. При аускультации над сердцем выслушивается шум, напоминающий звуки, которые издаёт при встряхивании закрытый полиэтиленовый мешок, заполненный воздухом и водой.

Большинство авторов отмечает, что воздушная эмболия встречается чаще при общей анестезии, чем при регионарной. Возможно, потому, что эпидуральной и субдуральной анестезии обычно предшествует значительная внутривенная инфузия, направленная на предупреждение артериальной гипотензии и гиповолемии, благодаря чему вероятность воздушной и амниотической эмболии уменьшается. Тем не менее, J.S. Naulty e.a. у 50% женщин, которым с целью обезболивания родов проводилась эпидуральная анестезия, обнаружили пузырьки воздуха в полостях сердца сразу же после пункции эпидурального пространства. Возможные причины этого не самого приятного явления – повреждение стенки сосуда в венозных сплетениях экстрадурального пространства на фоне гиповолемии, в результате различных постуральных изменений, вызванных беременной маткой.

Допплерография может регистрировать воздух в камерах сердца сразу же после вскрытия полости матки или же после отделения последа. К счастью, эти изменения в подавляющем большинстве случаев длятся недолго – от 10 до 60-90 сек.

С чем можно связать такую высокую частоту пусть не смертельной, но всё-таки опасной воздушной эмболии при операции кесарева сечения? Во время оперативного родоразрешения операционное поле, а вместе с ним и зияющие венозные синусы матки, оказываются выше уровня сердца, что при наличии предрасполагающих факторов, рассмотренных выше, облегчает возникновение воздушной эмболии. Риск в данном случае такой же, как и при нейрохирургических операциях в положении сидя.

Кроме этого, активные маточные сокращения после извлечения плода и отделения детского места превращают этот орган в насосную систему, подсасывающую амниотическую жидкость и воздух. Стандартное, и нередко бездумное, подключение инфузии окситоцина всем без исключения женщинам во время операции кесарева сечения значительно усиливает присасывающие свойства матки. Частота воздушной эмболии возрастает и в тех случаях, когда во время ушивания матку выводят из брюшной полости, создавая постуральный эффект всасывания воздуха. Риск воздушной эмболии увеличивается при этом в 5 раз по сравнению с теми случаями, когда матку ушивают, не выводя из брюшной полости.

Резюмируя материалы по клинической физиологии газовой эмболии при операции кесарева сечения, следует подчеркнуть несколько фактов. Во-первых, высокая частота субклинических форм воздушной эмболии при операции кесарева сечения свидетельствует о том, что при соответствующих условиях могут образовываться и жизнеопасные по объёму эмболы, которые приведут к синдрому «малого выброса». Вполне вероятно, что многие случаи необъяснимой гипотонии во время операции кесарева сечения, при которых ищут анафилактический шок и другие катастрофы, связаны именно с нераспознанной газовой эмболией.

Во-вторых, вместе с воздухом венозные сплетения матки могут аспирировать и амниотическую жидкость, и тогда и патогенез, и клиника этих двух осложнений могут сочетаться.

В-третьих, с помощью эхокардиографии можно различать типы различных эмболических материалов. Использование чреспищеводной эхокардиографии для мониторинга при операции кесарева сечения может, вероятно, быть весьма полезным в группе риска (тяжёлая гиповолемия, отслойка плаценты, центральное предлежание плаценты и пр.), т.к. раннее обнаружение воздушной эмболии является ключом к успешной интенсивной терапии.

Интересно, что с помощью обычной эхокардиографии можно даже посмертно обнаружить воздух в полостях сердца больной ещё до вскрытия. Вероятность обнаружения газовых эмболов при этом гораздо выше, чем при проведении классических патологоанатомических исследований со вскрытием полостей сердца под водой.

Лечение эмболии

Поскольку, эмболия относится к острым заболеваниям, её лечение требует неотложных мероприятий. Чем раньше они будут оказаны, тем лучше прогноз для больного. Дифференцированная лечебная тактика приведена в таблице.

4.Диагностика заболевания

Диагностика эмболии легочной артерии может вызвать определенные проблемы, потому что симптомы эмболии могут быть схожи с признаками многих других проблем со здоровьем, в том числе сердечным приступом, пневмонией или паническими атаками. В любом случае, при подозрении на легочную эмболию необходима консультация хорошего врача. Медицинский осмотр, анализ истории болезни и симптомы заболевания помогут врачу поставить правильный диагноз и подобрать подходящее лечение. Кроме того, врач сможет определить, есть ли у вас повышенный риск развития легочной эмболии и принять меры по ее предотвращению.

Профилактика

Профилактика газовой эмболии должна преследовать по крайней мере две цели: предупредить поступление газа в сосуды, а если он всё же в них попадёт, сделать патологический эффект эмболии минимальным.

Удовлетворению первой цели служит устранение гиповолемии, централизация кровотока подъёмом нижних конечностей, применением специальных надувных манжет на конечностях, увеличение внутригрудного давления искусственной вентиляцией лёгких. В эту же группу профилактических мер надо отнести применение при инфузионной терапии специальных сигнализаторов и блокаторов, предупреждающих попадание в сосуды воздуха, если инфузируемая жидкость кончилась. Вторую цель можно достичь предварительной оксигенацией организма, использованием для газоконтрастных исследований и раздувания полостей, например, при лапароскопии, не воздуха или кислорода, а углекислого газа.

Газовая эмболия имеет одно принципиальное отличие от тромбоэмболии, амниотической и жировой эмболии: она почти всегда является следствием наших действий или нашего бездействия. Плохо, когда больные попадают в критические состояния из-за утяжеления имеющейся у них патологии. Но ещё хуже, когда критическое состояние оказывается делом наших рук. Будем надеяться, что осмысленное отношение к клинической физиологии и интенсивной терапии газовой эмболии, всё более учащающейся в практике МКС, позволит сделать её не столь частой и, может быть, не столь опасной.

Е.М. Шифман

Аневризма, тромбоз и эмболия

Аневризма возникает при ослаблении стенки артерии. Это может привести к расширению артерии, ее скручиванию или ослаблению и кровотечению.

Если кровотечение происходит, особенно в мозг или из крупной артерии, аневризма может быть фатальной. Однако не все аневризмы вызывают симптомы или требуют лечения.

Основное различие между аневризмой и эмболией или тромбозом заключается в том, что в последних двух случаях возникает закупорка, а при аневризме — повреждение стенки артерии.

Аневризмы могут возникать в результате высокого кровяного давления или курения. Также существует вероятность рождения с аневризмой.