Исследование качества жизни у пожилых больных после операции на сердце

Записаться

+7

Кардиохирургические операции относятся к категории самых сложных. Для замены аортального клапана используется миниатюрная деталь, созданная в высокотехничной лаборатории. Установка такого протеза – кропотливое и крайне ответственное задание, справиться с которым под силу только опытному хирургу. Операция требует серьезной подготовки, восстановительный период также требует усилий со стороны пациента.

Когда требуется замена клапана

Сердце отвечает за доставку крови и кислорода ко всем тканям организма. Любые нарушения в работе органа неизбежно оказывают негативное влияние на организм и требуют лечения. Часто решить проблему можно консервативным путем, то есть не прибегая к инвазивному вмешательству. Но так бывает не всегда и в ряде случаев без хирургической замены клапана аорты не обойтись. К основным проблемам аортального клапана относятся:

• Врожденные и приобретенные пороки. В эту категорию относятся любые изменения, препятствующие нормальному кровотоку и повышающие нагрузку на сердце.
• Стеноз клапана, при котором выброс крови в аорту затрудняется.
• Ревматические заболевания, стрептококковая инфекция.
• Аневризма, расслоение аорты.
• Изменение формы, повреждения клапана, кальцинирование, провисание створок.
• Неплотное закрытие клапана, поступление крови в противоположном направлении.
• Воспаление.

Записаться на прием к специалисту без очередей, в удобное время

Записаться

+7

Когда патология находится на ранней стадии развития, ее часто удается устранить без операции. В серьезных случаях, когда медикаменты не могут решить проблему, применяется операция. Устанавливаться может искусственный клапан, изготовленный в лаборатории, а также элемент и собственных тканей организма пациента. Второй вариант обходится дешевле, так как не нужно приобретать дорогостоящий протез.

Какими бывают клапаны

Для замены нездорового клапана могут применяться три варианта элементов:

• Биологические. Предполагают воссоздания нового клапана из собственных тканей пациента. Такой клапан прослужит около 10-15 лет, после чего операцию необходимо будет повторить. Это связано с постепенным износом элемента, его неизбежными дегенеративными изменениями. При таком подходе антикоагулянты необходимо принимать только первые полгода после операции.
• Механические. Такой клапан изготавливается в лаборатории, требует постоянного приема антикоагулянтов (всю жизнь пациента). Такие протезы устанавливаются в основном пациентам, которые не достигли преклонного возраста.
• Донорские. Этот вариант используется только в крайних случаях, так как есть риск отторжения донорских тканей организмом пациента. Исход такой операции трудно прогнозировать, возможность осложнений исключить невозможно. Чтобы клапан прижился врачам необходимо проводить терапию, подавляющую иммунитет реципиента, чтобы иммунная система не начала бороться с чужеродным элементом. Как и при установке искусственного клапана пациенту показан пожизненный прием антикоагулянтов, чтобы исключить возможность тромбообразования.

• Доступно: прием врача от 1500 рублей
• Удобно: работаем ежедневно с 8:00 до 21:00
• Быстро: проведем всю диагностику на первом приеме
• Полно: есть все необходимое оборудование

Исследование качества жизни у пожилых больных после операции на сердце

За последнее время в развитых странах значительно возросла численность пожилого населения. По прогнозам демографов, в ближайшее время будет наблюдаться дальнейшее старение населения, связанное с увеличением общей продолжительности жизни и снижением численности молодых людей. Например, в РФ в 2000 г. старше 65 лет было около 18 млн. человек, а в 2022 г. их будет уже 21 млн. чел. (табл. 1) [36]; сейчас в Германии на 82 млн. населения приходится 17% пожилых, а к 2022 г. численность пожилых поднимется до 22% от ожидаемой общей численности 75 млн. В США к 2022 г. ожидается увеличение численности пожилых людей на 5 млн. [12, 32] (рис. 1).

Таблица 1. Изменение доли пожилых в РФ 2000G2020 [36] Годы

Как результат этого явления, кардиологи и кардиохирурги все чаще сталкиваются в своей практике с пожилыми пациентами. Существуют особенности ведения кардиологических и кардиохирургических больных пожилого возраста, обусловленных как спецификой основного заболевания, так и сопутствующими заболеваниями [3, 16].

Мнения специалистов по поводу целесообразности проведения оперативных вмешательств у пожилых людей часто различны. Ориентироваться ли на консервативную терапию или рекомендовать хирургическое лечение? Iskandrian и соавт. считают проведение хирургических операций у пожилых необоснованным [21]. По данным ряда авторов, ранняя смертность при протезировании аортального клапана выше у пожилых пациентов [17]. Другие считают пожилой возраст фактором риска при хирургических вмешательствах, будь то операции на сердце [13, 26] или на других органах [18, 35].

Табл. 2 демонстрирует хирургическую летальность у больных разных возрастных групп после кардиохирургических операций: аорто-коронарное шунтирование (АКШ), протезирование аортального (ПАК) и митрального (ПМК) клапанов, пластика митрального клапана (Пл. МК) [27].
Таблица 2. Хирургическая летальность у больных разных возрастных групп после кардиохирургических операций (из базы данных Ассоциации торакальных хирургов, 1998 г.)

Однако в настоящее время увеличивается число исследователей, которые считают, что хирургическое лечение является приоритетным. Так, признается, что операция протезирования клапанов, прежде всего аортального, у больных старше 70 и даже 80 лет является операцией выбора, обеспечивающей приемлемую операционную летальность и значительное улучшение качества жизни этих больных в отдаленном послеоперационном периоде [3].

Вообще эффективность того или иного метода лечения оценивается с помощью различных критериев. Это и оценка объективных данных состояния пациентов, и подсчет таких статистических параметров, как смертность, частота повторных операций и т.д. [4, 9]. Однако все эти критерии выживаемости и продолжительности жизни оставляют неохваченными важнейшие аспекты жизни человека, а именно все то, что определяет его как активного члена общества. Эти факторы оцениваются качеством жизни.

Несмотря на то, что термин «качество жизни» вошел в научную терминологию в середине 80-х гг., до сих пор нет четкого определения этого понятия [34]. Качество жизни характеризует различные аспекты жизни человека, зависит от многих факторов B от личностных до социально-экономических. Медицинское, более узкое понятие тесно связано с понятием здоровья. Термин «качество жизни» предложен для оценки состояния людей, имеющих общее заболевание.

В настоящее время качество жизни становится самостоятельным критерием оценки эффективности лечения, дополняющим результаты клинических и экономические данных [7, 19].

Конечно, необходимым условием является адекватный метод его изучения, что в значительной степени усложняется туманностью в определении этого понятия.

В настоящее время существует большое количество методик для оценки качества жизни. Все они разделяются на общие, т.е. применяемые для оценки качества жизни при любых заболеваниях, и специфические, предназначенные для больных с определенным заболеванием [7]. Они отражают субъективные показатели B восприятие состояния здоровья и оценку выраженности симптомов самим человеком. На основе методик построены анкетыBопросники, которые заполняются либо непосредственно пациентом, либо врачом или специально обученным персоналом. Однако обилие методик оценки качества жизни существенно затрудняет определение достоверности результатов исследования по одной и той же проблеме.

Наиболее часто применяемые общие методики – это Sickness Impact Profile (SIP), Nottingham Health Profile (NHP), Stanford Physical Activity Recall [6, 31, 33].

Методика SIP демонстрирует влияние состояния здоровья на сон, прием пищи, способность ведения домашнего хозяйства и т.д., состоит из 136 вопросов. Методика NHP оценивает роль симптоматики в здоровье пациента. Опросник этой методики краток и удобен для заполнения. Методика Stanford Physical Activity Recall получила широкое распространение вследствие того, что может применяться в крупномасштабных исследованиях.

Одной из самых популярных общих методик в настоящее время является Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey [4, 5]. Ее называют «золотым стандартом» общих методик. Так, при сравнении с NHP отмечена большая чувствительность SF-36. Опросник состоит из 36 вопросов с различными вариантами ответов. Результаты представляются в виде баллов (0B100) и распределяются по 8 шкалам; большее число баллов указывает на более высокий показатель КЖ. В результате производится количественная оценка следующих категорий:

1. Physical Functioning (PF) – физическое функционирование — отражает степень, в которой состояние здоровья лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.д.).
2. RoleBPhysical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование (работа, выполнение обычной деятельности).
3. Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью.
4. General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния в настоящий момент.
5. Vitality (VT) — жизнеспособность (ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).
6. Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
7. RoleBEmotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности.
8. Mental Health (MH) — оценка психического здоровья B характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций) [8].

Оценка качества жизни широко применяется многими исследователями как критерий эффективности операций на сердце, в том числе и у пожилых пациентов.

В настоящее время кардиохирургии пожилых уделяется все больше и больше внимания в развитых странах. Эта проблема получает развитие и в нашей стране, о чем свидетельствует увеличивающееся количество исследований на данную тему. Так, Л.А. Бокерия и соавт. при анализе результатов операций приобретенных пороков сердца у пожилых больных старше 65 лет делают вывод, что возраст ни в коей мере не должен являться причиной для отказа от оперативного вмешательства [1]. По данным Г.Е. Гендлина и соавт. [3], показатели состояния и гемодинамики больных старше 60 лет в отдаленном периоде практически не отличаются от показателей более молодых больных, и возраст пациентов с приобретенными пороками сердца не является противопоказанием к операции на открытом сердце.

Оптимистические прогнозы делают В.С. Работников [10] и Ю.Л. Шевченко [11] с коллегами при исследовании краткосрочных и отдаленных результатов операции аорто-коронарного шунтирования у пожилых больных.

Аналогичные результаты получают и зарубежные специалисты. По результатам анализа послеоперационного периода и оценки качества жизни у 11 пациентов старше 80 лет, которым была выполнена операция аневризмэктомии брюшной аорты, смертность составила 9% B один пациент из 11. Эффективность операции оценивалась по нескольким параметрам, в том числе и по качеству жизни [20].

Levin и соавт. установили, что пластика аортального клапана, выполненная у пациентов старше 86 лет, сопровождалась улучшением клинической симптоматики и качеством жизни [24].

Большой интерес представляет исследование Kwok L. Yan и соавт. [23]. Они наблюдали 543 пациента старше 65 лет в течение двух лет после кардиохирургических операций – 400 из них была проведена операция АКШ, 61 — АКШ с пластикой, 82 – коррекция клапанной патологии. Повторные операции потребовались 59 пациентам. Оценка качества жизни была произведена по системе SF – 36.

Рис. 2 иллюстрирует оценку пациентами состояния здоровья до и после операции B через 3, 12, 24 мес. соответственно. По сравнению с состоянием до операции все пациенты отмечали улучшение всех показателей по всем категориям после хирургического лечения.

Примечание: a — до операции; b — после операции.
Большой опыт операций на открытом сердце у пожилых больных накоплен в НЦ ССХ им. Н.А. Бакулева РАМН. Ведется работа по исследованию показателей качества жизни у пациентов пожилого возраста после кардиохирургических вмешательств [2].

На рис. 3 представлены сравнительные показатели качества жизни у больных от 65 лет, перенесших операции протезирования митрального клапана, аортального клапана, трикуспидального клапана, сочетанные операции, а также совместные с аорто-коронарным шунтированием вмешательства в НЦ ССХ им. Н.А.Бакулева РАМН.

Подобные данные получены при других исследованиях качества жизни у долгожителей после операции на сердце. Так, Christian Stoll с соавт. [15] изучали качество жизни больных, средний возраст которых составил 66 лет, после кардиохирургических операций: улучшение качества жизни подтверждали большинство обследуемых. По данным Shigemitsu, изучавшего качество жизни пациентов старше 80 лет после операции на сердце с использованием методики NHP, имело место достоверное улучшение КЖ [29]. Подобные выводы делает Sundt [30] относительно операции протезирования аортального клапана у пациентов старше 80 лет. Shapira и соавт. оценивают отдаленные результаты клапанных операций пациентов старше 75 лет и качество жизни как отличные [28]. Результаты многих других исследований свидетельствуют о положительных результатах операций у пожилых [14, 22, 25].

Таким образом, пожилой возраст как таковой не является препятствием для операции. Несмотря на то, что этот контингент является особенно сложным для хирургии вообще и кардиохирургии в частности, что связано с особенностями течения основного заболевания, длительностью, наличием сопутствую щих патологий, кардиохирургическое вмешательство часто является методом выбора для пожилых пациентов. Доказательством этому наряду с другими критериями является и улучшение качества жизни, являющегося полноправным, самостоятельным критерием эффективности кардиохирургического вмешательства у пожилых.

Какие виды операция применяются

Реконструкция или замена аортального клапана может проводиться двумя способами:

• На открытом сердце.
• Малоинвазивным методом.

Современная кардиохирургия активно применяет методы, позволяющие протезировать клапаны сердца без разреза грудной клетки. Операция без разреа будет стоить жороже по сравнению с классической открытой. Такой подход снижает вероятность рисков, облегчает период восстановления. Доступ может осуществляться через артерию в области плеча или ноги с помощью катетера. Требуется местная или общая анестезия, общее время проведения операции при помощи катетера – около одного-полутора часов.

Полостная операция с разрезом грудной клетки длится дольше, обходится дешевле по сравнению с малоинвазивной. Во время замены клапана пациент подключен к искусственной системе кровообращения. Риск для пациента несколько выше, чем при эндоскопическом методе, но при этом нет риска деформации проводящих сосудов.

Современные методики доступны в клиниках Израиля и Германии.

Личный опыт«Бывают шутки про тиканье бомбы»: У меня механический клапан сердца

Я родилась с дефектом межжелудочковой перегородки. Недоношенность сказалась на общем самочувствии, так что первые месяцы жизни я провела в стенах больницы.

Первую операцию я совершенно не помню — её провели, когда мне было три года. Дефект перегородки убрали, но после по неизвестной причине развилась недостаточность аортального клапана. Её попытались устранить, когда мне было шесть, сделав вторую операцию — но в итоге просто отсрочили замену клапана на искусственный. Сердцу дали ещё несколько лет, чтобы дорасти до размеров органа взрослого человека. Насколько я понимаю, при сильной недостаточности клапана варианта «не оперировать» нет, иначе ты сильно рискуешь здоровьем и хорошим самочувствием. Можно отсрочить, но это влечёт за собой целый список ограничений — в зависимости от ситуации могут запретить занятия спортом, к тому же нужно регулярно проходить обследования. При этом я не могу сказать, что чувствовала себя как-то особенно плохо, но, возможно, я уже забыла. Помню, что заниматься физкультурой в школе мне запретили, так что вместо неё я читала комиксы или общалась с одноклассницами.

Вторая операция далась труднее, чем первая: я уже была в сознательном возрасте. Перед ней нельзя было болеть и простужаться, поэтому меня на полгода перевели на домашнее обучение. Мои одноклассники — не знаю, сами или по наставлению классной руководительницы — сделали целую пачку открыток с рисунками и словами поддержки. Сейчас, по прошествии многих лет, мне это кажется очень милым.

Воспоминания о том, как всё проходило, смутные — помню, как меня отвезли в холодную операционную, где были яркие прожекторы. Как делали пункцию, чтобы убрать жидкость из лёгких, как несколько врачей держали меня, пока один прокалывал мне лёгкое через спину. Как меня возили делать рентген в реанимацию, на входе в которую вместо плитки было толстое стекло, под которым лежали разные игрушки из киндер-сюрпризов. Как бабушка и тётя привозили самых новых и стильных кукол Барби каждый раз, когда навещали. Ещё помню, что мама жила со мной в одной палате и часто надолго уходила курить. А ещё она была очень худой, и на фоне постоянных стрессов из-за моего здоровья у неё развилась сильная тревога и появилась агорафобия. Я была эдаким стойким солдатиком, который в свои шесть лет вместо того, чтобы пугаться срывов мамы, просто спокойно шёл к медсестре и просил позвать врача и дать ей успокоительное.

Третью плановую операцию провели, когда мне было двенадцать. Я снова ушла на домашнее обучение на полгода — не знаю, было ли это условием со стороны врачей или мама решила, что так лучше. Я не расстраивалась — подруги приходили ко мне домой, появился первый нормальный мобильный телефон, интернет-друзья и игровые приставки, так что скучать не приходилось. Сейчас я осознаю, что родители, скорее всего, беспокоились за исход операции и баловали меня подарками, пока была возможность. Я тогда прожужжала им все уши, что хочу собаку, и мы поехали выбирать щенка. Забрали его уже через месяц после операции. Я не хочу думать о том, что, возможно, так родители попытались подготовиться к самому страшному.

Послеоперационный период

Период восстановления – важнейший этап, который имеет свои особенности. В первое время после замены клапана запрещены физические нагрузки, а также сильные психологические переживания. Соблюдать осторожность необходимо не менее трех лет после вмешательства. Профессиональным спортсменам можно вернуться к полноценным тренировкам только через шесть лет. Прием антикоагулянтов, прописанных врачом – обязательное условие. Также очень важно регулярно проверять состояние организма, следить за возможными сопутствующими патологиями.

По сути, сам по себе клапан никак не будет влиять на здоровье пациента в будущем. Если произошли необратимые изменения, пациент нуждается в постоянном наблюдении у кардиолога.