Острый лимфобластный лейкоз: симптомы, диагностика, лечение

Онколог

Лобов

Михаил Юрьевич

Стаж 28 лет

Врач-онколог

Записаться на прием

Острый лимфобластный лейкоз – это злокачественная патология костного мозга и крови, которая заключается в продуцировании кроветворным органом бластных (незрелых) лейкоцитов. Эти клетки неспособны выполнять свою функцию и постепенно вытесняют нормальные клетки, что приводит к катастрофическому падению иммунитета, анемии, инфекционным воспалительным процессам, кровотечениям и другим нарушениям нормальной жизнедеятельности организма. Заболевание развивается очень быстро и при отсутствии квалифицированной медицинской помощи в течение нескольких месяцев приводит к летальному исходу.

Виды

Общепринятая классификация острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) подразделяет их на две группы, в зависимости от типа пораженных лейкоцитов.

В-клеточный (до 85% всех случаев) наиболее характерен для детского возраста, причем пик заболеваемости приходится на 3-й год жизни. Взрослые заболевают крайне редко. Вторая группа риска – это люди старше 60 лет, но среди пожилых людей заболеваемость в 5-6 раз ниже, чем у детей
Т-клеточный (15-20% случаев) характеризуется более тяжелым течением и высокой агрессивностью. Наибольшее количество заболевших приходится на 15-летний возраст.

Патологическая мутация В-лейкоцитов и Т-лейкоцитов может происходить на разных этапах созревания. Если в крови появляются недозрелые клетки, мутировавшие на начальных этапах, то к названию формы лейкоза добавляют приставку «пре». Это отличает лимфоцитарные онкопатологии от острого нелимфобластного лейкоза, при котором такого разделения нет.

Симптомы

Первые проявления острого лимфоидного лейкоза неспецифичны и характерны для многих заболеваний:

бледность кожных покровов из-за развивающейся анемии;
вялость, упадок сил, сонливость;
частые инфекционные заболевания из-за снижения иммунитета;
повышенная температура тела.

С развитием болезни, увеличением в крови количества бластных лимфоцитов и недостатком здоровых клеток появляются более выраженные симптомы:

кровоточивость слизистых оболочек;
синяки, точечные кожные кровоизлияния;
длительное заживление даже небольших царапин и ранок, сопровождающееся инфицированием, воспалениями, нагноениями;
боли в конечностях, вызванные ростом опухоли костного мозга;
увеличение размеров печени, селезенки, лимфоузлов, приводящие к болям в животе;
затрудненное дыхание, одышка;
паралич лицевого нерва, ухудшение зрения, рвота из-за поражения мозговых оболочек.

В каждом отдельном случае формируется индивидуальный симптомокомплекс, в который перечисленные признаки могут входить частично или полностью.

Диагностика хронического лимфолейкоза

Диагноз хронического лимфолейкоза может быть заподозрен при оценке результатов обычного клинического анализа крови — обращает на себя внимание увеличение абсолютного количества лимфоцитов и лейкоцитов. Основным диагностическим критерием является абсолютное количество лимфоцитов, превышающее 5×10 9 \л и прогрессивно увеличивающееся по мере развития лимфолейкоза, достигая цифр 100-500×10 9 \л. Важно обращать внимание не только на абсолютное число, — если в начале заболевания лимфоциты составляют до 60-70% от всего количества лейкоцитов, то при его дальнейшем развитии они могут составлять 95-99%. Другие показатели крови, такие, как гемоглобин и тромбоциты, могут быть в норме, но при прогрессировании заболевания может быть выявлено их снижение. Абсолютным критерием для установки диагноза «хронический лимфолейкоз» является выявление более 5000 клональных В-лимфоцитов в 1 мкл периферической крови.

В биохимическом анализе крови может быть выявлено снижение общего белка и количества иммуноглобулинов, но это характерно для более поздних стадий заболевания. Обязательным этапом в диагностическом поиске является трепанбиопсия костного мозга. При гистологическом исследовании полученного пунктата на ранних этапах заболевания так же, как и в общем анализе крови, обнаруживается небольшое содержание лимфоцитов (40–50%), но при высоком лейкоцитозе лимфоциты могут составлять 95–98% костномозговых элементов.

Так как изменения в костном мозге являются неспецифическими, окончательный диагноз хронического лимфолейкоза устанавливается на основании данных иммуногистохимического исследования. Характерный иммунофенотип хронического лимфолейкоза включает экспрессию антигенов CD19, CD5, CD20, CD23, также отмечается слабая экспрессия на поверхности клеток иммуноглобулинов IgM (нередко одновременно с IgD) и антигенов CD20 и CD22. Главным цитогенетическим маркером, непосредственно влияющим на выбор терапии, является делеция 17p. Желательно выполнять анализ, направленный на выявлении этой делеции, до начала лечения, так как её выявление приводит к изменению тактики ведения пациента. Помимо биопсии костного мозга, в случае значительного увеличения отдельных лимфатических узлов показана пункция и их с целью исключения лимфомы.

Из инструментальных методов диагностики проводятся рентгенография органов грудной клетки и УЗИ наиболее часто поражаемых групп лимфоузлов и органов брюшной полости – в первую очередь печени и селезёнки, так как именно эти органы чаще всего поражаются при хроническом лимфолейкозе.

Причины и факторы риска

Непосредственной причиной заболевания всегда становится злокачественная мутация клеток кроветворной системы, из-за которой они становятся способны к быстрому бесконтрольному размножению. Существует предположение, что изменение генома происходит еще во время внутриутробного развития, но до определенного момента процесс остается незавершенным. «Спусковым крючком» нередко становятся внешние обстоятельства:

радиоактивное излучение любой природы, в том числе во время лечения других форм рака;
некоторые химические соединения – бензол, определенные препараты химиотерапии;
вирусные инфекции (Эпштейна-Барр, HTLV);
унаследованная предрасположенность.

Острый лимфоцитарный лейкоз часто развивается у детей, реже – у людей старше 60 лет, совсем редко – у взрослых. Представители белой расы заболевают чаще темнокожих, мужчины – несколько чаще женщин.

Причины возникновения острого лейкоза

Лейкозы возникают из-за мутации ГСК. При этом разные мутации проявляются на разных этапах гемопоэза. Следует сказать, что одного факта наличия мутации недостаточно. Вообще генетические поломки в клетках, в том числе и гемопоэтических, возникают регулярно, но существуют механизмы, которые либо уничтожают такие клетки, либо блокируют ее дальнейшее развитие. Чтобы развился лейкоз, нужны особые обстоятельства:

Повторные мутации в уже мутировавшей ГСК.
Ослабление иммунной защиты, при которой мутировавшая клетка остается нераспознанной и начинает активно размножаться. Такие промахи иммунитета могут возникнуть как в период внутриутробного развития, так и в процессе жизни взрослого человека.

Таким образом, к факторам риска развития острого лейкоза относят следующие:

Наследственная предрасположенность.
Вторичные и первичные иммунодефициты.
Воздействие ионизирующего излучения — рентген, лучевая терапия и др.
Некоторые химикаты.
Некоторые лекарственные препараты, например, цитостатики, которые применяются для лечения злокачественных новообразований.
Вирусы. В частности, доказана этиологическая роль вируса Эпштейна-Барр.

Стадии

Поскольку при онкозаболеваниях крови опухоль, как таковая, не развивается, то общие критерии стадийности для оценки их течения не подходят. Начальной стадией острого лимфобластного лейкоза считают период от появления злокачественного клона до появления выраженных симптомов. Далее выделяют следующие этапы.

Первая атака, или дебют. В это время заболевание стремительно развивается, пациент обращается к врачу, его помещают в гематологический стационар и проводят индукционную терапию.
Ремиссия. Она может быть полной, со снижением уровня бластных лейкоцитов менее 5% и наличием в миелограмме всех здоровых ростков кроветворения, и частичной, при которой улучшение показателей крови является временным и через определенный период прекращается.
Рецидив. Состояние наступает после ремиссии и характеризуется возвратом признаков заболевания с повышением уровня бластоза выше 5%. Выделяют ранний (с ремиссией менее года) и поздний (с ремиссией дольше года) рецидив острого лимфобластного лейкоза.

Иногда после нескольких ремиссий и рецидивов у пациента наступает терминальная стадия, при которой проводимая терапия не дает никаких результатов. После этого неизбежно наступает летальный исход. У большинства больных результаты лечения оказываются более благоприятными, и после ремиссии, как правило, происходит выздоровление.

Диагностика

Чтобы диагностировать острый лимфоцитарный лейкоз, необходим ряд лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Общий анализ крови обязательно проводят с подсчетом лейкоцитарной формулы, чтобы выявить первичные признаки болезни.
Биохимический анализ крови проводят для уточнения состояния внутренних органов, в частности – печени и почек.
Биопсия костного мозга из подвздошной кости предоставляет материал для основных исследований.
Миелограмма необходима для выявления степени поражения костного мозга.
Иммунофенотипический анализ костного мозга позволяет точно определить разновидность поражения лейкоцитов.
Цитогенетический и молекулярно-генетический анализ позволяет подобрать оптимальную стратегию лечения в соответствии с выявленными особенностями.
Люмбальная пункция необходима для получения образца спинномозговой жидкости, чтобы выяснить, распространился ли патологический процесс на центральную нервную систему.
Рентген грудной клетки необходим для выявления увеличенных лимфоузлов, а также для определения воспалительного процесса в легких.

В процессе лечения может появиться необходимость в дальнейших диагностических и мониторинговых исследованиях.

Внимание!

Вы можете бесплатно получить медицинскую помощь в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) по программе по программе Государственных гарантий ОМС (Обязательного медицинского страхования) и ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи).

Чтобы узнать подробности, позвоните, пожалуйста, по телефону +7 , или можете прочитать более подробно здесь…

Острый лимфоблстный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ, также называемый острый лимфолейкоз) представляет собой рак из крови и костного мозга. В норме костный мозг продуцирует кровеносные стволовые клетки (незрелые клетки ), которые со временем становятся зрелыми кровяными клетками. Стволовая клетка крови может стать миелоидной стволовой клеткой или лимфоидной стволовой клеткой.

Лимфоидная стволовая клетка становится лимфобластной клеткой, а затем одним из трех типов лимфоцитов(лейкоцитов):

B лимфоциты,которые делают антитела, чтобы помочь бороться с инфекцией.
Т-лимфоциты, которые помогают В-лимфоцитам, делают антитела, которые помогают бороться с инфекцией.
Природные клетки-киллеры,которые поражают раковые клетки и вирусы.

При ОЛЛ слишком много стволовых клеток становятся лимфобластами, В-лимфоцитами или Т-лимфоцитами.

Ранние признаки и симптомы ОЛЛ могут быть похожи на грипп или другие распространенные заболевания. Проконсультируйтесь с вашим врачом, если у вас есть одно из следующих:

Слабость или чувство усталости.
Лихорадка или ночная потливость.
Легкие кровоподтеки или кровотечения.
Петехии (плоские, точечные пятна под кожей, вызванные кровотечением).
Сбивчивое дыхание.
Потеря веса или потеря аппетита.
Боль в костях или желудке.
Боль или ощущение полноты ниже ребер.
Безболезненные глыбы в области шеи, подмышек, желудка или паха.

Диагностика:

Физический осмотр и история;
Общий анализ крови (ОАК) с подсчетом лейкофолрмулы и тромбоцитов;
Биохимический анализ крови;
Мазок периферической крови;
Аспирация костного мозга и биопсия;
Цитогенетический анализ;
Иммунофенотипирование;

При ОЛЛ взрослых не существует стандартной системы стадирования. Болезнь описывается как нелеченая, ремиссия или рецидивирующая.

Вперые выявленные (нелеченая):

Общий анализ крови ненормален.
Более 20% клеток в костном мозге являются бластами (клетки лейкемии).
Имеются признаки и симптомы лейкемии.
Ремиссия (после проведения ХТ)
Общий анализ крови нормальный.
5% или меньше бластных клеток в костном мозге (клетки лейкемии).
Нет никаких признаков или симптомов лейкемии.
При рецидивирующая форме ОЛЛ опухолевые клетки прогрессирует после ремиссии.

Существует разные виды лечения ОЛЛ взрослых.

Некоторые методы лечения являются стандартными (применяемое в настоящее время лечение), а некоторые из них проходят тестирование в клинических испытаниях. Клиническое исследование лечения – это исследование, которое можно использовать для лечения пациентов с онкологическими заболеваниями. Когда клинические испытания показывают, что новое лечение лучше стандартного лечения, новое лечение может стать стандартным лечением. Пациенты могут захотеть подумать о том, чтобы принять участие в клиническом испытании. Некоторые клинические испытания предназначены только для пациентов, которые не начали лечение.

Лечение ОЛЛ взрослых состоит из двух фаз:

Индукция ремиссии это первый этап лечения, направленная на уничтожения опухолевых клеток в костном мозге и крови.

Терапия после ремиссии второй этап лечения, она начинается после достижения ремисии. Цель терапии после ремиссии заключается в сдерживании лейкемических клеток.

Лечение центральной нервной системы (ЦНС) обычно назначается на каждом этапе терапии. Поскольку стандартные дозы химиотерапии не могут проникать в клетки лейкемии в ЦНС (клетки мозга и спинной мозг). Системная химиотерапия, получаемая в высоких дозах, интратекальная химиотерапия и лучевая терапия для мозга, способны проникать в клетки лейкемии в ЦНС. Лечебная терапия ЦНС также называется профилактикой нейролейкоза.

Используются 4 типа стандартных терапии при лечении ОЛЛ.

Химиотерапия – это лечение рака, которое использует лекарства, чтобы остановить рост раковых клеток, либо путем уничтожения клеток, либо путем прекращения их деления.

Лучевая терапия – это лечение рака, которое использует высокоэнергетические рентгеновские лучи или другие виды излучения для уничтожения раковых клеток или предотвращения их роста.

Химиотерапия с последующей трансплантацией ГСК.

Таргетная терапия – исползуется лекарства или другие субстраты которые уничтожают клетки лейкоза,

Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ, также называемый острый миелолейкоз) представляет собой рак из крови и костного мозга.

Миелоидная стволовая клетка становится одним из трех типов зрелых клеток крови:

Эритроциты,которые переносят кислород и другие вещества во все ткани организма.
Тромбоциты, образующие сгустки крови,прекращают кровотечение.
Гранулоциты(белые кровяные клетки ), которые борются с инфекцией и болезнями.

При ОМЛ миелоидные стволовые клетки обычно становятся незрелой клеткой крови, называемой миелобластами (или миелоидами). Миелобласты при ОМЛ являются ненормальными и не становятся зрелыми лейкоцитами. Клетки лейкоза могут накапливаться в костном мозге и крови, поэтому количество здоровых лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов снижается.

Ранние признаки и симптомы ОМЛ могут быть похожи на грипп или другие распространенные заболевания. Проконсультируйтесь с вашим врачом, если у вас есть одно из следующих:

Слабость или чувство усталости.
Лихорадка или ночная потливость.
Легкие кровоподтеки или кровотечения.
Петехии (плоские, точечные пятна под кожей, вызванные кровотечением).
Сбивчивое дыхание.
Потеря веса или потеря аппетита.
Боль в костях или желудке.
Боль или ощущение полноты ниже ребер.
Безболезненные глыбы в области шеи, подмышек, желудка или паха.

Диагностика:

Физический осмотр и история;
Общий анализ крови (ОАК) с подсчетом лейкофолрмулы и тромбоцитов;
Биохимический анализ крови;
Мазок периферической крови;
Аспирация костноо мозга и биопсия;
Цитогенетический анализ;
Иммунофенотипирование;

Вперые выявленные (нелеченая):

Общий анализ крови ненормален.
Более 20% клеток в костном мозге являются бластами (клетки лейкемии).
Имеются признаки и симптомы лейкемии.
Ремиссия (после проведения ХТ)
Общий анализ крови нормальный.
5% или меньше бластных клеток в костном мозге (клетки лейкемии).
Нет никаких признаков или симптомов лейкемии.
При рецидивирующая форме ОЛЛ опухолевые клетки прогрессирует после ремиссии.

Существует разные виды лечения ОМЛ взрослых.

Лечение ОМЛ взрослых состоит из двух фаз:

Консалидация ремиссии (терапия после ремиссии) второй этап лечения, она начинается после достижения ремисии. Цель терапии после ремиссии заключается в сдерживании лейкемических клеток.

Используются 4 типа стандартных терапии при лечении ОЛЛ.

Химиотерапия с последующей трансплантацией ГСК.

Таргетная терапия – исползуется лекарства или другие субстраты которые уничтожают клетки лейкоза,

Хроническая лимфолейкоз (также называемая ХЛЛ) – это заболевание крови и костного мозга, которое обычно протекает медленно. ХЛЛ – один из самых распространенных видов лейкозов у взрослых. Часто это происходит во время или после среднего возраста; это редко встречается у детей.

При ХЛЛ слишком много стволовых клеток крови становятся аномальными лимфоцитами и не становятся зрелыми лимфоцитами. Лимфоциты не способны очень хорошо бороться с инфекцией. Кроме того, по мере увеличения количества лимфоцитов в крови и костном мозге меньше места для здоровых лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Это может вызвать инфекцию, анемию и легкое кровотечение.

Факторам риска для ХЛЛ относится:

Мужчины средних и старших лет, белые.

Семейная история ХЛЛ или рак лимфатической системы.

Для того чтобы поставить диагноз хронического лимфолейкоза, необходимо осуществить следующие исследования:

Врачебный осмотр
Клинический анализ кровис подсчетом лейкоцитарной формулы
Исследование костного мозгапозволяет выявить характерную для этого заболевания картину поражения.
Иммунофенотипированиеклеток костного мозга и периферической крови выявляет специфические иммунологические маркеры, характерные для опухолевых клеток при хроническом лимфолейкозе.
Биопсия пораженного лимфатического узла с его морфологическим и иммунологическим исследованием.
Определение уровняβ 2-микроглобулина помогает прогнозировать течение заболевания.
Цитогенетический анализпозволяет получить данные о характеристике опухолевых клеток, которые в ряде случаев имеют прогностическое значение.
Определение уровня иммуноглобулиновпозволяет определить, насколько велик риск развития инфекционных осложнений у данного пациента.

В соответствии с современной системой стадирования хронического лимфолейкоза, предложенной Международной рабочей группой по хроническому лимфолейкозу, выделяют три стадии:

Стадия А – лимфоцитоз при поражении не более 2-х групп лимфатических узлов (или в отсутствие их поражения); тромбоцитопения и анемия отсутствуют.
Стадия В – поражены 3 и более группы лимфатических узлов; тромбоцитопения и анемия отсутствуют.
Стадия С – наличие тромбоцитопении или анемии независимо от числа пораженных групп лимфатических узлов.

В зависимости от наличия тех или иных симптомов, к буквенному обозначению стадии хронического лимфолейкоза могут быть добавлены римские цифры:

I – при наличии лимфаденопатии II – при увеличении селезенки (спленомегалии) III – при наличии анемии IV – при наличии тромбоцитопении

В отличие от многих других опухолей, считают, что при хроническом лимфолейкозе не целесообразно проведение терапии в ранних стадиях заболевания. Это обусловлено тем, что у большинства пациентов в начальных стадиях хронического лимфолейкоза заболевание носит “тлеющий” характер, и больные могут долгое время обходиться без лечения, нормально себя чувствуя и сохраняя привычный образ жизни. Лечение необходимо начинать лишь при появлении признаков прогрессирования заболевания, к которым относят:

Быстрое нарастание числа лимфоцитов в крови
Прогрессирующее увеличение лимфатических узлов
Значительное увеличение селезенки
Нарастание анемии и тромбоцитопении
Появление симптомов опухолевой интоксикации – лихорадки, ночных потов, потери веса, выраженной слабости

Существует несколько подходов к лечению хронического лимфолейкоза:

Химиотерапия препаратом хлорбутин до недавнего времени являлась стандартным методом лечения хронического лимфолейкоза. В настоящее время доказана более эффективно использование новой группы препаратов, так называемых пуриновых аналогов, представителем которой является Флудара.
К эффективным методам лечения хронического лимфолейкоза относят биоиммунотерапию с применением моноклональных антител. Введение этих препаратов позволяет селективно уничтожать опухолевые клетки, не повреждая здоровые ткани организма.
При неудовлетворительной эффективности других методов лечения, может быть осуществлена высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.
Лучевая терапия применяется в качестве вспомогательного метода лечения при наличии большой опухолевой массы.
” Удаление селезенки (спленэктомия) иногда показана при значительном увеличении этого органа.

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) – редкое хроническое лимфопролиферативное заболевание, поражающее костный мозг и селезенку. Его субстратом являются лимфоидные клетки B-клеточного происхождения с характерной морфологией – крупные размеры, округлое ядро и тонкие выросты цитоплазмы, от которых и произошло название заболевания.

Клинические проявления ВКЛ могут варьировать от минимальных или вообще полностью отсутствовать (и тогда заболевание является случайной находкой при исследовании клинического анализа крови) до выраженных симптомов спленомегалии и цитопении. Для ВКЛ характерны лейкопения с нейтропенией и моноцитопенией, а также анемия и тромбоцитопения. В 95% случаев в крови пациентов обнаруживают характерные «волосатые» лимфоциты, но количество их может различаться. Типично увеличение селезенки — от незначительного до гигантского, однако встречаются варианты ВКЛ без спленомегалии.

Определенные факторы влияют на варианты лечения и прогноз (вероятность выздоровления):

Количество волосатых (лейкозных) клеток и здоровых клеток крови в крови и костном мозге.
Опухание селезенки.
Существуют ли признаки или симптомы лейкемии, такие как инфекция.
Является ли лейкемия рецидивирующей (возвращаться) после предыдущего лечения.

Используются пять типов стандартной терапии:

Наблюдение: наблюдают за состоянием пациента, не давая никакого лечения, пока не появятся клинические симптомы.

Химиотерапия – это лечение рака, когда химипрепараты принимают внутрь или вводят в вену или мышцу. Способ назначения химиотерапии зависит от типа и стадии лечения рака. Кладрибин и пентостатин являются противоопухолевыми препаратами, обычно используемыми для лечения волосатоклеточного лейкоза.

Биологическая терапия – это лечение рака, которое использует иммунную систему пациента для борьбы с раком. Этот тип лечения рака также называется биотерапией или иммунотерапией. Интерферон альфа – биологический агент, обычно используемый для лечения волосатоклеточного лейкоза.

Хирургия Спленэктомия – это хирургическая процедура удаления селезенки.

Таргетная терапия – это лечение, которое использует лекарственные препараты для идентификации и атаки конкретных раковых клеток без ущерба для нормальных клеток.

Лечение

Стратегию лечения острого лимфобластного лейкоза разрабатывает и утверждает консилиум, в который входят медики нескольких специализаций: онколог общего профиля, химиотерапевт, радиолог, гематолог, другие специалисты. Как правило, пациенту назначают комплекс мероприятий, включающий наиболее эффективные методики.

Химиотерапия является ключевым методом при онкозаболеваниях крови и костного мозга. Современные препараты эффективно уничтожают злокачественные клетки либо угнетают их рост и деление. В зависимости от показаний, каждому пациенту разрабатывают индивидуальный курс с несколькими разными химиопрепаратами. Если они не оказывают желаемого эффекта, назначения корректируют с учетом новых данных.
Лучевая терапия используется в качестве вспомогательного метода при лечении некоторых подвидов заболевания. Наиболее часто она предшествует хирургической операции по пересадке костного мозга, когда требуется тотальное уничтожение опухолевых клеток.
Трансплантация костного мозга является необходимостью после некоторых высокодозных курсов терапии, полностью уничтожающих собственный костный мозг пациента. Пересадка позволяет возобновить выработку клеток крови сразу после деактивации опухолевой патологии.

Лечение состоит из нескольких этапов:

подготовительного, необходимого для снижения количества лейкозных клеток в крови;
индукции ремиссии – интенсивного курса, целью которого является максимально возможное уничтожение опухоли;
консолидации, направленной на закрепление результата и уничтожение остаточных очагов;
реиндукции, или повторении индукции, чтобы полностью исключить вероятность рецидива;
поддерживающей терапии, которая при успешном лечении продолжается около двух лет и состоит из небольших доз цитостатиков.

Между этапами делаются перерывы, необходимые для восстановления организма после воздействия тяжелых препаратов.

Публикации в СМИ

Острый лейкоз — злокачественное заболевание кроветворной системы; морфологический субстрат — бластные клетки. Частота. 13,2 случаев на 100 000 населения среди мужчин и 7,7 случаев на 100 000 населения среди женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ FAB классификация (франко американо британская) основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы) • Острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз (ОМЛ) •• М0 — без созревания клеток, миелогенная дифференцировка доказывается только иммунологически •• М1 — без созревания клеток •• М2 — ОМЛ с дифференцировкой клеток, •• М3 — промиелоцитарный •• М4 — миеломоноцитарный •• М5 — монобластный лейкоз •• М6 — эритролейкоз •• М7 — мегакариобластный лейкоз • Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): •• L1 — без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки) •• L2 — с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная популяция клеток) •• L3 — беркеттоподобные лейкозы • Недифференцируемый лейкоз — к этой категории относят лейкозы, клетки которых невозможно идентифицировать как миелобластные или лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами) • Миелопоэтическая дисплазия •• Рефрактерная анемия без бластоза (в костном мозге бласты и промиелоциты <10%) •• Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) •• Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации •• Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL классификация (Revised Europian American classification of Lymphoid neoplasms), пересмотренная (Европейско Американская) классификация лимфоидных гемобластозов • Пре B клеточные опухоли •• Пре B лимфобластный лейкоз/лимфома • Пре T клеточные опухоли •• Пре T лимфобластный лейкоз/лимфома • Опухоли периферических B клеток •• хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов •• Лимфоплазмоцитарная лимфома •• Лимфома из плащевых клеток •• Фолликулярная лимфома •• Лимфома из клеток краевой зоны •• Волосато клеточный лейкоз •• Плазмоцитома/миелома плазмоцитарная •• Диффузная лимфома из больших лимфоцитов•• Лимфома Беркетта • Опухоли периферических T клеток и NK клеток •• T клеточный хронический лимфолейкоз •• Лейкоз из крупных зернистых лимфоцитов •• Грибовидный микоз и синдром Сезари T клеточная лимфома •• Ангиоиммунобластическая T клеточная лимфома •• Ангиоцентрическая лимфома (лимфома из NK и T клеток) •• Кишечная T клеточная лимфома •• Лейкоз/лимфома T клеточная взрослых •• Анапластическая крупноклеточная лимфома

Варианты ОМЛ (классификация ВОЗ, 1999) • ОМЛ с t(8;21)(q22;q22) • ОМЛ с t(15;17) (q22;q11 12) • Острый миеломонобластный лейкоз • ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или t(16;16) (p13;q11) • ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами • Острый эритроидный лейкоз • Острый мегакариоцитарный лейкоз • Острый базофильный лейкоз • Острый панмиелоз с миелофиброзом • Острые бифенотипические лейкозы • ОМЛ с мультилинейной дисплазией • Вторичный ОМЛ.

Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз

• Острый лимфобластный лейкоз (247640, , мутация соматических клеток) — 85% всех случаев, составляет до 90% всех лейкозов детского возраста У взрослых развивается достаточно редко. Цитохимические реакции: положительная на терминальную дезоксинуклеотидил трансферазу; отрицательные на миелопероксидозу, гликоген. Использование маркёров клеточной мембраны позволило выделить подвиды •• В-клеточные — 75% всех случаев •• С отсутствием розеткообразования •• Т-клеточые •• Другие варианты (редко). Дифференциальная диагностика подвидов важна для прогноза, т.к. Т-клеточные варианты плохо поддаются лечению.

• Острый миелобластный лейкоз чаще возникают у взрослых, подтип зависит от уровня дифференцировки клеток. В большинстве случаев клон миелобластов исходит из стволовых кроветворных клеток, способных к множественной дифференцировке в колониеобразующие единицы гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов или мегакариоцитов, поэтому у большинства больных злокачественные клоны не имеют признаков лимфоидных или эритроидных ростков •• ОМЛ наблюдают наиболее часто; имеет четыре варианта (М0 — М3) •• М0 и М1 — острый лейкоз без дифференцировки клеток •• М2 — острый с дифференцировкой клеток •• М3 — промиелоцитарный лейкоз, характеризуется наличием аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с ДВС, обусловленным тромбопластическим эффектом гранул, что подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при терапии. Прогноз при М3 менее благоприятен, чем при М0–М1 •• Миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно М4 и М5) характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов. М4 и М5 составляют 5–10% всех случаев ОМЛ. Частый признак — образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающий 50–100109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов •• Эритролейкоз (М6). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже •• Мегакариобластный лейкоз (М7) — редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный. Патогенез обусловлен пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге и их метастазированием в различные органы. Угнетение нормального кроветворения связано с двумя основными факторами: • повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения низкодифференцированными лейкемическими клетками • выработка бластными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.

Стадии острого лейкоза • Первично-активная фаза • Ремиссия (при лечении) — полная клинико-гематологическая •• Содержание бластов в костном мозге менее 5% при нормальной клеточности •• В клинической картине отсутствует пролиферативный синдром • Рецидив (ранний и поздний) •• Изолированный костномозговой — содержание бластов в костном мозге более 25% •• Внекостномозговой ••• Нейролейкоз (неврологическая симптоматика, цитоз более 10 клеток, бласты в ликворе) ••• Тестикулярный (увеличение размеров одного или двух яичек, наличие бластов подтверждено цитологическим и гистологическим исследованиями) •• Смешанный • Терминальная фаза (при отсутствии лечения и резистентность к проводимой терапии)

Клиническая картина острых лейкозов определяется степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и угнетения ростков кроветворения • Угнетение костномозгового кроветворения •• Анемический синдром (миелофтизная анемия) •• Геморрагический синдром (вследствие тромбоцитопении отмечают кожные геморрагии — петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек — носовые кровотечения, внутренние кровотечения) •• Инфекции (нарушение функции лейкоцитов) • Лимфопролиферативный синдром •• Гепатоспленомегалия •• Увеличение лимфатических узлов • Гиперпластический синдром •• Боли в костях •• Поражения кожи (лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз) и внутренних органов • Интоксикационный синдром •• Снижение массы тела •• Лихорадка •• Гипергидроз •• Выраженная слабость.

Диагноз острого лейкоза подтверждают наличием бластов в костном мозге. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования.

Лабораторные исследования • В периферической крови уровень лейкоцитов может варьировать от выраженной лейкопении (ниже 2,0109/л) до гиперлейкоцитоза; анемия, тромбоцитопения; наличие бластных клеток вплоть до тотального бластоза • Гиперурикемия вследствие ускоренного жизненного цикла клеток • Гипофибриногенемия и повышение содержания продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего ДВС. Влияние ЛС. ГК не следует назначать до постановки окончательного диагноза. Высокая чувствительность к преднизолону бластных клеток приводит к их разрушению и трансформации, затрудняющим диагностику. Лечение комплексное; цель — достижение полной ремиссии. В настоящее время в гематологических центрах используют различные протоколы химиотерапии, основанные на принципах полихимиотерапии и интенсификации лечения.

• Химиотерапия состоит из нескольких этапов •• Индукция ремиссии ••• При ОЛЛ — одна из схем: комбинации винкристина в/в еженедельно, преднизолона внутрь ежедневно, даунорубицина и аспарагиназы в течение 1–2 мес непрерывно ••• При ОМЛ — сочетание цитарабина в/в капельно или п/к, даунорубицина в/в, иногда в сочетании с тиогуанином. Более интенсивная постиндукционная химиотерапия, уничтожающая оставшиеся лейкозные клетки, увеличивает длительность ремиссии •• Консолидация ремиссии: продолжение системной химиотерапии и профилактика нейролейкоза при ОЛЛ (эндолюмбальное введение метотрексата при ОЛЛ в сочетании с лучевой терапией на головной мозг с захватом спинного мозга [C1–C2]) •• Поддерживающая терапия: периодические курсы реиндукции ремиссии.

• При ОМЛ М3 проводят лечение препаратами ретиноевой кислоты (третиноин). • Трансплантация костного мозга — метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Главное условие для проведения трансплантации — полная клинико-гематологическая ремиссия (содержание бластов в костном мозге менее 5%, отсутствие абсолютного лимфоцитоза). Перед операцией можно провести химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией (с целью полного уничтожения лейкозных клеток) •• Оптимальный донор — однояйцовый близнец или сибс; чаще используют доноров с 35%-совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии •• Главное осложнение — реакция трансплантат против хозяина. Развивается вследствие пересадки Т-лимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 20–100 дней после трансплантации, отсроченная — через 6–12 мес ••• Основные органы-мишени — кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит) ••• Лечение длительное, обычно ограничено назначением комбинаций преднизолона, циклоспорина и малых доз азатиоприна •• На течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, отторжение трансплантата (редко).

• Заместительная терапия •• Трансфузия эритроцитарной массы для поддержание уровня Hb не ниже 100 г/л. Условия трансфузий: неродственный донор, использование лейкоцитарных фильтров •• Трансфузия свежей тромбоцитарной массы (снижает риск кровотечений). Показания: содержание тромбоцитов менее 20109/л; геморрагический синдром при содержании тромбоцитов менее 50109/л.

• Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии •• Полная изоляция пациента •• Строгий санитарно-дезинфекционный режим — частые влажные уборки (до 4–5 р/сут), проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала •• Профилактическое применение антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов (при содержании сегментоядерных нейтрофилов менее 0,5109/л показана профилактика пневмоцистной пневмонии) ••• При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов ••• При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками широкого спектра действия, эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотерицин В) •• Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить колониестимулирующие факторы (например, молграмостим).

Прогноз • Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70–80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания 35–65% • Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом неблагоприятный. 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапевтических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии — 12–18 мес). Есть сообщения об излечении в 20% случаев при продолжении интенсивной терапии после ремиссии. Прогноз при М3-варианте ОМЛ улучшается при лечении препаратами ретиноевой кислоты. Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся аллогенной трансплантации, развивается длительная ремиссия. Обнадёживающие результаты получены и при пересадках аутологичного костного мозга.

Возрастные особенности • Дети •• 80% всех острых лейкозов — ОЛЛ •• Неблагоприятные прогностические факторы при ОЛЛ ••• Возраст ребёнка младше 1 года и старше 10 лет ••• Мужской пол ••• Т-клеточный вариант ОЛЛ ••• Содержание лейкоцитов в момент диагностики более 20109/л ••• Отсутствие клинико-гематологической ремиссии на фоне проводимой индукции •• Прогноз и течение. 80% выхода в клинико-гематологическую ремиссию. 5-летняя выживаемость — 40–50%.

• Пожилые. Снижена толерантность к аллогенному костному мозгу. Максимальный возраст для трансплантации — 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.

Сокращения • МДС — миелодиспластический синдром • ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз • ОМЛ — острый миелобластный лейкоз.

МКБ-10 • C91.0 Острый лимфобластный лейкоз • C92 Миелоидный лейкоз [миелолейкоз] •• C93.0 Острый моноцитарный лейкоз

Прогнозы

При остром лимфобластном лейкозе прогноз зависит, в первую очередь, от возраста пациента. У детей выздоровление наступает в 80-90% случаев. Для взрослых этот показатель в настоящее время составляет 40-45%, причем у более молодых пациентов шансы существенно выше, чем у людей старше 60 лет. Не следует забывать, что за последние годы онкологи добились существенных успехов в лечении заболеваний крови. Ежегодно появляются новые, все более эффективные и безопасные химиопрепараты направленного действия.

Диагностика и лечение острого лимфобластного лейкоза в Москве

Если у вас или члена вашей семьи обнаружены признаки острого лимфобластного лейкоза, обратитесь в клинику «Медицина». Мы предлагаем своим пациентам:

лечение у онкологов, химиотерапевтов, гематологов высокой квалификации;
диагностику с использованием новейшего медицинского оборудования;
пребывание в комфортабельной палате стационара под круглосуточным наблюдением;
медицинский сервис в соответствии с жесткими стандартами мировой медицины.

Позвоните нам, чтобы выяснить интересующие вас подробности и записаться на консультацию.

Методы лечения острых лейкозов

Лечение острых лейкозов проводится в соответствии с утвержденными протоколами и проходит в несколько стадий. Целью лечения является достижение стойкой полной ремиссии. В среднем, полный курс лечения занимает около 2-х лет. При развитии осложнений этот срок может увеличиваться.

Для подбора оптимальной схемы терапии, необходимо знать вид острого лейкоза, его молекулярно-генетический профиль и группу риска для пациента. При стандартной группе риска, лечение проводится в соответствии со следующей схемой:

Индукция ремиссии — это самый сложный этап, который предполагает назначение многокомпонентных химиотерапевтических схем, чтобы уничтожить как можно больше лейкозных клеток. При этом организм испытывает мощное токсическое действие. С одной стороны, его оказывают химиотерапевтические препараты, а с другой — продукты распада опухолевых клеток. В этот период пациент должен находиться под круглосуточным наблюдением врачей, поэтому требуется госпитализация в стационар.
Консолидация ремиссии. Индукционная терапия, какой бы мощной она не была, не может полностью уничтожить опухолевые клетки, поскольку часть из них находится в «спящем» состоянии и активируется через некоторое время. Чтобы уничтожить и их, проводится консолидация ремиссии. Для этого могут использоваться те же препараты, что и на первом этапе или другие схемы химиотерапии. Это зависит от вида лейкоза.
Реиндукция ремиссии. По сути этот этап представляет собой повторение индукционного этапа — интенсивные курсы химиотерапии с высокими дозами цитостатиков. Цель этого этапа уничтожить оставшиеся злокачественные клетки, которые на момент лечения могли находиться в неактивном состоянии. Этот этап длится от нескольких недель до нескольких месяцев.
Поддерживающая терапия. Это заключительный этап. Его цель — уничтожение оставшихся опухолевых клеток. С этой целью длительное время назначаются низкие дозы цитостатиков, которые уничтожат клетки, оставшиеся после курса лечения. Этот этап проходит амбулаторно, и, если состояние здоровья пациента позволяет, он может работать или получать образование.

В ряде случаев при неблагоприятном прогнозе или возникновении рецидива, обычных курсов химиотерапии бывает недостаточно. В связи с этим, используются дополнительные методы лечения.

Профилактика нейролейкоза — поражение головного и спинного мозга лейкозными клетками. С этой целью в спинномозговой канал вводят цитостатики и проводят лучевую терапию на область головного мозга.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В ряде случае пациентам требуется проведение высокодозной полихимиотерапии. Ее назначают для преодоления опухолевой резистентности, при возникновении многократных рецидивов и др. Такое лечение очень мощное и позволяет уничтожить даже устойчивые опухолевые клетки. Однако такая терапия опустошает костный мозг (фабрику кровяных клеток), и он не может в быстрые сроки полноценно восстановить кроветворение. Чтобы преодолеть это состояние, производят трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Их могут взять у пациента после этапа индукции или консолидации ремиссии. В этом случает трансплантация называется аутологичной. Если стволовые клетки берутся от донора, это называется аллогенной трансплантацией. В этом случае пациент получает иммунитет другого, здорового человека. Иммунные клетки будут атаковать оставшиеся опухолевые клетки, оказывая дополнительный лечебный эффект. Недостатком аллогенной трансплантации является риск развития реакции трансплантат против хозяина, когда иммунные клетки начинают атаковать организм реципиента, приводя к развитию различных осложнений.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Вопросы и ответы

Сколько живут при остром лимфобластном лейкозе?

Заболевание отличается стремительным течением, поэтому без медицинской помощи летальный исход наступает в течение нескольких месяцев. При своевременно начатом лечении шансы прожить более 7 лет имеются у 80-90% детей и около 40% взрослых.

Сколько времени продолжается лечение острого лимфобластного лейкоза?

Подготовительный этап лечения продолжается 1-2 недели.
Индукция – до 8 недель.
Консолидация – до 4 месяцев.
Реиндукция – несколько месяцев.
Поддерживающая терапия – до полутора лет.

Общая продолжительность лечения составляет примерно два или два с половиной года.
Как понять, что у тебя острый лимфобластный лейкоз?

Если у вас появились:

симптомы общего недомогания – вялость, слабость, повышенная температура;
кровотечения из носа, десен, других слизистых оболочек;
плохо заживающие ранки на коже;
сильная потливость по ночам –

необходимо как можно скорее обратиться к онкологу или гематологу и сделать анализы. Перечисленные симптомы далеко не всегда свидетельствуют о начале острого лимфобластного лейкоза, однако это заболевание развивается стремительно и агрессивно. Для успеха лечения дорог буквально каждый день.

Внимание! Вы можете бесплатно вылечить это заболевание и получить медицинскую помощь в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) по программе Государственных гарантий ОМС (Обязательного медицинского страхования) и ВМП (выскокотехнологичной медицинской помощи). Чтобы узнать подробности, позвоните, пожалуйста, по телефону +7(495) 775-73-60, или на странице ВМП по ОМС

Острый лимфобластный лейкоз

Болезнь развивается стремительно. К моменту постановки диагноза суммарная масса лимфобластов в организме может составлять 3-4% от общей массы тела, что обусловлено бурной пролиферацией клеток злокачественного клона на протяжении 1-3 предыдущих месяцев. В течение недели количество клеток увеличивается примерно вдвое. Различают несколько синдромов, характерных для острого лимфобластного лейкоза: интоксикационный, гиперпластический, анемический, геморрагический, инфекционный.

Интоксикационный синдром включает в себя слабость, утомляемость, лихорадку и потерю веса. Повышение температуры может провоцироваться как основным заболеванием, так и инфекционными осложнениями, которые особенно часто развиваются при наличии нейтропении. Гиперпластический синдром при остром лимфобластном лейкозе проявляется увеличением лимфоузлов, печени и селезенки (в результате лейкемической инфильтрации паренхимы органов). При увеличении паренхиматозных органов могут появляться боли в животе. Увеличение объема костного мозга, инфильтрация надкостницы и тканей суставных капсул могут становиться причиной ломящих костно-суставных болей.

О наличии анемического синдрома свидетельствуют слабость, головокружения, бледность кожи и учащение сердечных сокращений. Причиной развития геморрагического синдрома при остром лимфобластном лейкозе становятся тромбоцитопения и тромбозы мелких сосудов. На коже и слизистых выявляются петехии и экхимозы. При ушибах легко возникают обширные подкожные кровоизлияния. Наблюдаются повышенная кровоточивость из ран и царапин, кровоизлияния в сетчатку, десневые и носовые кровотечения. У некоторых больных острым лимфобластным лейкозом возникают желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и дегтеобразным стулом.

Иммунные нарушения при остром лимфобластном лейкозе проявляются частым инфицированием ран, царапин и следов от уколов. Могут развиваться различные бактериальные, вирусные и грибковые инфекции. При увеличении лимфатических узлов средостения отмечаются нарушения дыхания, обусловленные уменьшением объема легких. Дыхательная недостаточность чаще обнаруживается при Т-клеточном остром лимфобластном лейкозе. Нейролейкозы, спровоцированные инфильтрацией оболочек спинного и головного мозга, чаще отмечаются во время рецидивов.

При вовлечении ЦНС выявляются положительные менингеальные симптомы и признаки повышения внутричерепного давления (отек дисков зрительных нервов, головная боль, тошнота и рвота). Иногда поражение ЦНС при остром лимфобластном лейкозе протекает бессимптомно и диагностируется только после исследования цереброспинальной жидкости. У 5-30% мальчиков появляются инфильтраты в яичках. У пациентов обоих полов на коже и слизистых оболочках могут возникать багрово-синюшные инфильтраты (лейкемиды). В редких случаях наблюдаются выпотной перикардит и нарушения функции почек. Описаны случаи поражений кишечника.

С учетом особенностей клинической симптоматики можно выделить четыре периода развития острого лимфобластного лейкоза: начальный, разгара, ремиссии, терминальный. Продолжительность начального периода составляет 1-3 месяца. Преобладает неспецифическая симптоматика: вялость, утомляемость, ухудшение аппетита, субфебрилитет и нарастающая бледность кожи. Возможны головные боли, боли в животе, костях и суставах. В период разгара острого лимфобластного лейкоза выявляются все перечисленные выше характерные синдромы. В период ремиссии проявления болезни исчезают. Терминальный период характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния больного и завершается летальным исходом.

Список источников

Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. Острые лейкозы//Клиническая онкогематология: руководство для врачей. Под ред. Волковой М.А.. 2-е изд., перераб. и доп. 2007
Блиндарь, Валентина Николаевна Алгоритм лабораторной диагностики острого лейкоза. Руководство для врачей / Блиндарь Валентина Николаевна. — М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2013
Гаврилов, О. К. Клетки костного мозга и периферической крови / О.К. Гаврилов, Г.И. Козинец, Н.Б. Черняк. — М.: Медицина, 2014
Давиденкова, Е. Ф. Клиника и генетика лейкозов / Е.Ф. Давиденкова, С.И. Шерман, Н.Н. Колосова. — М.: Медицина, 2010