По каким показаниям врач может назначить нифедипин беременной?

Что значит «блокатор медленных кальциевых каналов»?

Нифедипин блокирует каналы, по которым в клетку поступает кальций, за счет этого замедляются реакции, ответственные за мышечное сокращение. Сильнее всего этот препарат действует на мышечные клетки сердца и мускулатуру кровеносных сосудов. Так же оказывает сильное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов.

Таким образом, нифедипин способен расслаблять гладкие мышцы сосудов, снижать сократимость миокарда, что ведет к снижению артериального давления. Поэтому этот препарат очень распространен и людей страдающих заболеваниями сердца и повешенным артериальным давлением. В акушерстве его также используют для снижения АД при беременности.

Кроме того нифедипин имеет такое свойство, как расслабление мускулатуры внутренних органов (спазмолитический эффект).

Поэтому в акушерстве раньше использовали нифедипин для снижения тонуса матки, хотя новейшие исследования не показали никакой эффективности этого препарата при тонусе. Сейчас его используют только для приостановки родов в случае ранних родов.

В акушерстве нифедипин применяется только в двух случаях:

• При гипертензии – стойком повышении давления при беременности
• При проведении острого токолиза – подавлении сократительной деятельности матки при преждевременных родах

Осложнения синдрома артериальной гипертензии у беременных

Основной опасностью синдрома артериальной гипертензии при беременности является гипертонический криз. Помимо этого, женщинам угрожают и другие состояния, опасные для её здоровья:

• на стенках кровеносных сосудов происходит формирование бляшек, что приводит к существенному нарушению и так уже нарушенного кровообращения и поступления необходимых веществ к плаценте;
• повышенное артериальное давление может привести к развитию инфаркта миокарда, в результате чего ребенок погибнет. Это происходит вследствие сужения коронарных артерий и недостаточного поступления крови в сердце;
• артериальная гипертензия может вызывать патологические процессы в почках, может наблюдаться развитие почечной недостаточности, возникающей вследствие нарушения кровообращения в почках;
• ввиду нарушения циркуляции крови могут возникать патологии ЦНС: возможно развитие инсульта, хронического сбоя циркуляции головного мозга;
• кроме того, у беременных женщин с артериальной гипертензией нередко наблюдается развитие эндокринных заболеваний, нарушения зрительной функции, метаболического синдрома и многих других тяжелых осложнений.

При возникновении гипертонического криза женщине требуется немедленное лечение.

Нифедипин при токолизе

Токолиз – это метод приостановки сократительной деятельности матки, проще говоря, схваток.

Акушеры используют этот метод для приостановки родов на 24-48 часов в случае, если роды преждевременные или у роженицы были выявлены какие-то отклонения, и ее нужно срочно перевозить в специализированный центр.

Если роды преждевременные, с 22 по 36 недели, акушерам нужно прежде всего увеличить шансы ребеночка на выживание для этого по всему миру используют введение кортикостероидов. Эти препараты ускоряют созревание сурфактантной системы легких плода и таким образом снижают риск пренатальной смертности.

То есть дают специальные препараты, которые помогают ускоренному развитию легких ребеночка, чтобы родившись, он смог начать дышать самостоятельно.

Но что бы ввести полный курс кортикостероиов и дать легким созреть нужно время. Поэтому женщине назначают нифедипин для приостановки родов на 24-48 часов. За это время как раз можно завершить введение курса кортикостероидов и существенно увеличить шанс недоношенного новорожденного выжить.

Однако назначать нифедипин для приостановки родовой деятельности можно только под наблюдением врачей. Врачи должны постоянно отслеживать пульс, давление, дыхание плода, потерю амниотической жидкости или крови, частоту сердечных сокращений плода, баланс жидкости, уровень глюкозы в крови.

Делается все это не просто так, врачи в роддоме будут очень чутко следить за тем, как себя чувствует малыш, и в любой момент смогут развернуть операционную и сделать кесарево сечение. Поэтому дома проводить токолиз и принимать нифедипин с целью отсрочит роды – ни в коем случае нельзя!

Но вы должны знать, что не всегда исход родов будет положительным, даже если удалось остановить схватки и назначить лечение.

Роды часто трудно остановить до клинически выгодного срока, при этом лечение, достаточно мощное, чтобы подавить маточные сокращения, может оказать побочное действие на мать или на ребенка. Последствия могут быть нежелательными или опасными.

Нифедипин для отсрочивания родов назначается только при условии, что одновременно будут проводиться инъекции дексаметазона – препарата, который повышает артериальное давление (АД).

При нормальном уровне АД прием больших доз нифидипина, который является антигепертензивным препаратом противопоказано, поскольку снижение АД пагубно влияет на маточно-плацентарный кровоток. Может сопровождаться инфарктами плаценты и развитием маточно-плацентарной недостаточности.

Применение препарата Нифедипин

Внутрь, независимо от приема пищи по 10–30 мг 3–4 раза в сутки. Для купирования гипертензивного криза применяют сублингвально в дозе 10 мг в виде р-ра для перорального применения (или предварительно разжевав таблетку), при необходимости через 20–30 мин прием нифедипина повторяют, иногда повышая дозу до 20–30 мг; либо вводят препарат в/в в дозе 5 мг в течение 4–8 ч, максимальная доза — 15–30 мг/сут (в течение не более 3 дней). Для длительного лечения АГ (артериальная гипертензия) и/или стенокардии следует применять в виде ретард-форм, которые назначают 1–2 раза в сутки.

Нифедепин от давления

Препаратов от давления очень много, с самым различным действием. Однако в акушерстве очень много исследований посвящено именно правильному выбору препарата от давления, чтобы не нанести вред малышу и матери.

По большому счету абсолютно безвредных препаратов от давления просто не существует.

Если посмотреть классификацию лекарственных препаратов, то самыми безопасными препаратами являются препараты категории А. В этой категории нет ни одного средства от давления.

Вторая категория – это категория В, сюда относят препараты, которые несут в себе риск повреждения плода. В этой категории препараты: ацебуталол, гуанфацин, изонадрел, метилдоп, пиндолол.

Изучая самые различные исследования последствий применения препаратов от давления, Международное общество по изучению артериальных гипертензий ВОЗ (1999г.) все-таки рекомендует для длительной терапии у беременных применять такие препараты, как: адреноблокаторы – ацебутолол, метопролол, пиндолол и антагонисты кальция (в частности нифедепин).

Однако нифедепин не является безвредным препаратом, и назначать его на ранних сроках крайне рискованно.

Экспериментальные исследования, проведённые на животных, выявили риск возникновения:

• врождённых уродств у эмбрионов;
• замедления роста и отставания в развитии плода;
• патологии внутренних органов зародыша;
• замершей беременности.

Исследований хорошего качества по изучению влияния на плод у беременных женщин не проводилось, хотя были единичные Российские исследования, которые не подтвердили возникновение тератогенного и эмбриотоксического воздействия на плод и новорождённых детей.

Таким образом, даже в медицинских кругах нет единого мнения о безопасности применения Нифедипина во время беременности. И всё же врачи считают возможным назначение препарата, но преимущественно на поздних сроках, когда важнейшие органы ребёнка уже сформировались, и лишь по серьёзным показаниям.

Таких показаний всего два:

• гипертензия
• проведение острого токолиза

Причины повышения давления во время беременности

Синдром артериальной гипертензии у женщин в период беременности может быть спровоцирован несколькими факторами. Артериальное давление у беременных повышается в силу следующих изменений:

• изменяется месторасположение сердца;
• возникают гормональные изменения — в крови увеличивается уровень прогестерона и эстрогена;
• увеличивается плацентарное кровообращение;
• увеличивается масса тела;
• ограничивается подвижность диафрагмы.

Развитие всех гемодинамических изменений во время беременности приводит к возникновению комплекса проблем, которые запускают синдром артериальной гипертензии.

Нифедипин при тонусе матки

Во многих рекомендациях ученых постсоветского пространства пишут, что нифедипин можно применять для снятия тонуса матки.

Ни одно исследование не подтвердило, что на сегодняшний день существуют препараты для лечения гипертонуса матки! Ни но-шпа, ни папаверин, ни магнезия, ни новокаиновые блокады, ни нифедипин.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности эффективно (наложение циркулярного-шва на матке, постановка пессария и прием прогестерона), но ни в случае лечения угрозы прерывания беременности нифедипином и прочими препаратами.

Я знаю, что многие женщины прописывают себе нифедипин самостоятельно, делятся этим на форумах, сами определяют дозировку, советуют друг другу. Ситуация эта меня пугает. Практически все лекарственные препараты во время беременности могут нанести тот или иной вред. И нифедипин не исключение. На ранних сроках можно серьезно навредить себе и малышу. Кроме того, основное предназначение этого препарата – снижение давления, принимая его очень важно знать какое у вас давление, чтобы не навредить еще сильнее.

Принимать нифедипин при тонусе матки это бесполезно и опасно. Лично я, как практикующий врач, считаю прием нифедипина на ранних сроках (на 1 и 2 триместрах) небезопасным. Этот препарат может нанести вред плоду.

Чем можно заменить Нифедипин

Нифедипин имеет много аналогичных препаратов с таким же активным веществом: Фенигидин, Кордафлекс, Кордипин, Адалат, Коринфар и другие. Все эти медикаменты, согласно инструкции, противопоказаны на раннем сроке гестации и применение их возможно в том случае, когда польза для матери выше, чем потенциальный риск для ребёнка.

Фотогалерея медикаментов на основе нифедипина

Структурные аналоги, как и сам Нифедипин имеют формы стандартного и продлённого действия, поэтому при выборе препарата это необходимо учитывать. Так, при экстренном лечении, врачи обычно используют медикаменты с обычной дозировкой, а при длительных курсах — могут сделать выбор в пользу таблеток пролонгированного действия.

Кроме Нифедипина, в гинекологии используют много других медикаментов с такой же функциональностью, но при этом их состав будет отличаться.

Таблица: гипотензивные препараты для лечения беременных

При патологическом протекании беременности подобрать нужную тактику терапии и медикаменты может только врач. Если лекарство по каким-либо причинам не подходит будущей маме, то замена осуществляется специалистом. Самостоятельный выбор лекарства может спровоцировать серьёзные осложнения со здоровьем мамы и карапуза.

Фотогалерея: медикаменты, назначаемые при беременности

Отзывы: будущие мамы о лечении Нифедипином

Сочетание нифедипина и магнезии

Нифедипин нельзя сочетать с магнезией, так как признаки магнезиальной интоксикации и проявления кардиотоксического действия могут наступить даже на фоне терапевтической концентрации магния в плазме, следовательно, можно получить нейромышечный блок.

Препараты магнезии не назначаются совместно с нифедипином для остановки родовой деятельности, более того имеются сильные доказательства, что магнезия не способна остановить родовую деятельности, она лишь ослабляет сокращения матки.

Главным ее применением является лечение преэклампсии, да и то кратковременное (применение внутривенных капельных инъекций не более 78 часов до родоразрешения и 48 часов после родоразрешения).

Применение магнезии в ранние сроки беременности сопровождается серьезными побочными действиями на плод и мать.

У матери магнезия может вызвать, такие осложнения как:

• тошнота, горячие приливы
• головная боль
• головокружение
• нарушение зрения
• нарушение дыхательной и сердечной функций
• а также отек легких

Кроме того, магнезия никак не влияет на гипертонус матки, несмотря на то, что капельницы с магнезией назначают очень часто в наших больницах.

Артериальная гипертензия (АГ) в период беременности является распространенной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Она наблюдается в 5-15% случаев гестации [1-4]. За последние 10-15 лет частота АГ у беременных в развитых странах выросла почти на треть. Примерно в 30% случаев АГ развивается до наступления беременности (хроническая АГ), в 70% — во время гестации (гестационная АГ и преэклампсия-эклампсия) [4]. Эклампсия встречается в США с частотой 1 случай на 1000 родов [3]. У женщин с преэклампсией и эклампсией риск тяжелых осложнений (разрыв плаценты, тромбоцитопения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отек легких и аспирационная пневмония) повышается в 3-25 раз [3].

АГ вышла на первое место среди причин летальных исходов у беременных. Риск перинатальной смертности у детей, матери которых имели в период гестации повышенный уровень артериального давления (АД), возрастает в 5 раз [5].

Лечение АГ у беременных представляется достаточно сложной задачей, поскольку врач имеет дело одновременно с двумя пациентами – матерью и ребенком, интересы которых не всегда совпадают. Проблему осложняет и тот факт, что практически все антигипертензивные препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод. Кроме того, выбор терапевтической тактики затрудняет недостаток доказательных данных, так как в силу этических проблем рандомизированные плацебо-контролируемые исследования у беременных женщин проводятся редко.

Необходимость применения антигипертензивных средств при тяжелых формах АГ не вызывает сомнения. Ценность гипотензивной терапии при легких и среднетяжелых формах не определена, поэтому общепринятых подходов к лечению этих состояний не существует [1,2]. Показано, что снижение АД благоприятно для матери, но сопряжено с нежелательным влиянием на рост плода. В то же время, внутриутробное замедление роста плода является фактором риска всех неблагоприятных исходов беременности [6,7].

За последние 30 лет проведено не менее 7 исследований, в которых эффективность и безопасность гипотензивной терапии при легкой и умеренной АГ у беременных сравнивали с плацебо или отсутствием лечения. Полученные результаты противоречивы и не позволяют сделать однозначное заключение. Ретроспективный анализ 298 беременностей у женщин с хронической АГ показал, что лекарственная терапия не приводит к снижению частоты преэклампсии, преждевременных родов, разрывов плаценты или перинатальной смерти [8]. Большинство экспертов считают, что при легкой и умеренной АГ риск применения пероральных антигипертензивных препаратов для плода, как правило, превышает потенциальную пользу для матери, и рекомендуют тщательный мониторинг АД и постельный режим, особенно в последние недели гестации.

До настоящего времени не выявлено наличия тератогенных эффектов у какого-либо из антигипертензивных средств, однако сведения в этой области весьма скудны [9]. При выборе препаратов особое внимание следует уделять потенциальной возможности развития острых и хронических неврологических нарушений у плода/новорожденного. Ниже приведены принципы и критерии, которыми рекомендуют руководствоваться при назначении лекарственных средств беременным [1]:

• предпочтение следует отдавать монотерапии более старыми препаратами, в отношении которых накоплен большой опыт клинического применения, подтверждающий их достаточно высокую безопасность для матери и плода;
• необходимо избегать эпизодического применения антигипертензивных средств;
• следует учитывать, что нежелательные эффекты лекарственной терапии в отношении плода и матери могут проявляться и в случае, когда АД матери находится на нормальном уровне и сохраняется удовлетворительное клиническое состояние больной;
• при получении матерью антигипертензивных средств необходимо тщательно мониторировать состояние плода;
• следует оценивать риск отдаленных эффектов лекарственной терапии на поведенческие реакции ребенка.

В связи с недостатком доказательных данных преимущества каких-либо конкретных антигипертензивных средств у беременных окончательно не установлены, однако для лечения легких и среднетяжелых форм АГ препаратом первого ряда в большинстве стран считают метилдопу [1,2]. Выбор метилдопы основан на результатах длительного и широкого опыта ее применения в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери и плода/новорожденного. В ходе наблюдения за небольшой группой детей в течение 4,5-7,5 лет не было выявлено неблагоприятного влияния метилдопы и на постнатальное физическое и интеллектуальное развитие [1]. При длительном лечении во время беременности препарат также не влиял на величину сердечного выброса, кровоснабжение матки и почек у матери, однако у многих женщин вызывал сонливость [1,2].

Опыт применения при беременности других лекарственных средств значительно меньше. Национальные общества по АГ США, Канады и Австралии в качестве альтернативы метилдопе рассматривают лабеталол и нифедипин пролонгированного действия [10-12].

альфа, бета-адреноблокатор лабеталол эффективен при преэклампсии и АГ, не сопровождающейся протеинурией [1]. Имеющиеся данные не позволяют считать, что он оказывает нежелательное влияние на кровообращение почек и матки беременной [1]. В рандомизированном сравнительном клиническом исследовании, включавшем 263 женщины с легкой или среднетяжелой АГ, показано, что метилдопа и лабеталол позволяют достичь достоверно более низкого уровня АД, по сравнению с отсутствием лечения, и не оказывают неблагоприятного влияния на исходы беременности (гестационный возраст, вес и рост новорожденного) [13]. Однако безопасность лабеталола изучена в меньшей степени, чем метилдопы, поэтому при необходимости длительного применения в период беременности предпочтение следует отдавать последнему [1].

Имеющиеся данные об эффектах «чистых» бета-адреноблокаторов у беременных более противоречивы. Эти препараты находят достаточно широкое применение в период гестации не только для лечения АГ, но и сердечных аритмий, гипертиреоза и гипертрофической кардиомиопатии. При их использовании зарегистрированы разнообразные побочные эффекты: индукция преждевременной родовой деятельности, брадикардия, апноэ, гипогликемия и метаболические расстройства у плода, однако все они наблюдаются редко [14]. В проспективных рандомизированных исследованиях не удалось выявить достоверных различий в частоте побочных эффектов бета-адреноблокаторов и плацебо [14].

В ранних исследованиях было показано, что под влиянием бета-адреноблокаторов, особенно препаратов без внутренней симпатомиметической активности, повышается риск замедления внутриутробного развития [15, 16], однако эти данные не подтвердились в более поздних исследованиях [17]. При применении атенолола в I триместре беременности зарегистрировано замедление роста и снижение веса плода [18]. В ретроспективном когортном исследовании, включавшем 312 пациенток, отрицательный эффект атенолола был особенно выражен у женщин, начавших принимать препарат в ранние сроки беременности и получавших его длительное время [19]. При анализе проспективно собранных данных о 491 исходе беременности у 380 женщин с эссенциальной или вторичной АГ также показано, что прием атенолола в период зачатия и/или в I первом триместре беременности ассоциируется с низким весом новорожденного [20]. В случае применения препарата на протяжении всей беременности риск замедления внутриутробного роста составляет 25% [21]. В связи с вышеизложенным назначения атенолола в ранние сроки беременности рекомендуется избегать, а в поздние сроки препарат следует применять с осторожностью.

В одном из исследований было показано замедление роста плода под влиянием пропранолола [15], однако в других – эти данные не подтвердились. При применении метопролола в плацебо-контролирумом исследовании отрицательного влияния на внутриутробное развитие зарегистрировано не было [17]. Другие бета-адреноблокаторы при использовании короткими курсами (менее 6 недель) в III триместре беременности также не приводили к замедлению роста плода и в целом хорошо переносились [1]. Тем не менее, некоторые авторы рассматривают негативное влияние бета-адреноблокаторов на рост плода в качестве их группового эффекта [21].

Согласно результатам недавно проведенного кокрановского мета-анализа, имеющиеся в настоящее время данные не позволяют определить влияние бета-адреноблокаторов на перинатальную смертность и частоту преждевременных родов у женщин с легкой и среднетяжелой гипертонией [22]. В мета-анализе также показано, что их применение может ассоциироваться с уменьшением гестационного возраста новорожденных. Под влиянием бета-адреноблокаторов возможно снижение частоты госпитализаций матерей и повышение частоты брадикардии и респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, однако эти эффекты наблюдались лишь в небольшом количестве исследований, включенных в мета-анализ [22].

В 13 клинических исследованиях (n = 854) бета-адреноблокаторы при легкой и среднетяжелой АГ у беременных сравнивались с метилдопой [22]. По результатам мета-анализа, они не превосходили метилдопу по эффективности и проявляли сходную с этим препаратом безопасность [22]. Авторы мета-анализа пришли к заключению о необходимости проведения больших рандомизированных исследований для определения соотношения польза/риск антигипертензивной терапии при легких и умеренных формах АГ у беременных. Если будет доказано, что польза от применения лекарственных средств превышает потенциальный риск, дальнейшие исследования должны быть направлены на выявление лучших препаратов для этой категории больных. С этой целью должны быть изучены и бета-адреноблокаторы. В целом имеющиеся на сегодняшний день сведения недостаточны и для того, чтобы исключить вероятность развития неизвестных побочных эффектов в случае применения бета-адреноблокаторов в ранние сроки беременности или на протяжении длительного времени [1].

В период беременности предпочтение рекомендуют отдавать кардиоселективным бета-адреноблокаторам и препаратам с внутренней симпатомиметической активностью, так как они вызывают меньше побочных эффектов, связанных с блокадой бета2-рецепторов, таких как нарушения периферического кровообращения и повышение тонуса миометрия [23].

Опыт применения антагонистов кальция у беременных, особенно в I триместре, ограничен. Высказывалось опасение по поводу потенциального тератогенного риска при применении данной группы антигипертензивных средств, поскольку кальций принимает участие во многих процессах органогенеза. Нарушение эмбриогенеза при применении некоторых антагонистов кальция было показано в эксперименте у лягушек [24], но в клинических исследованиях не наблюдалось повышения частоты врожденных аномалий под их влиянием. Отсутствие тератогенного эффекта у антагонистов кальция при их использовании в I триместре беременности было подтверждено и в многоцентровом проспективном когортном исследовании [25].

При использовании в поздние сроки гестации антагонисты кальция эффективно снижают АД у женщин с легкой и среднетяжелой АГ (включая преэклампсию), не оказывая отрицательного действия на плод и новорожденного [1,2]. Наиболее исследованным препаратом данной группы у беременных является нифедипин, который изучался при лечении различных форм АГ и в качестве токолитического средства [26]. В проспективном клиническом исследовании (n = 126) показано, что нифедипин не уступает метилдопе по эффективности при лечении гестационной АГ, однако при его применении количество баллов по шкале Апгар у новорожденных было ниже, чем в группе, получавшей метилдопу [27]. Результаты многоцентрового рандомизированного исследования свидетельствуют о том, что рутинное назначение нифедипина пролонгированного действия при легкой и среднетяжелой АГ во II триместре беременности не оказывает положительного влияния на исходы беременности, но и не сопряжено с повышенным риском отрицательных эффектов на плод [27]. Нифедипин не приводил к повышению частоты врожденных аномалий у 57 детей, подвергшихся его действию в I триместре беременности [28]. В клинических исследованиях, включавших от 20 до 99 детей, подвергшихся внутриутробному воздействию препарата во II и III триместрах беременности, также не удалось выявить нежелательных последствий лечения [29-33].

Нифедипин позволяет успешно контролировать АД у женщин с преэклампсией. Не уступая по эффективности гидралазину и дигидралазину, он вызывает меньше побочных эффектов у матери и более удобен для применении [34]. Нифедипин короткого действия так же, как и другие препараты, применяемые для снижения АД в острых ситуациях, может вызывать гипотонию у матери и дистресс плода, однако эти побочные эффекты чаще наблюдаются при его сочетанном применении с магния сульфатом [35,36]. При применении данной комбинации также описан, по крайней мере, один случай нервно-мышечной блокады [37].

У новорожденных, матери которых получали сублингвальный нифедипин для лечения тяжелой преэклампсии, наблюдались более высокие показатели по шкале Апгар по сравнению с детьми, матери которых получали внутривенный гидралазин [38]. В другом исследовании показано, что, по сравнению с дигидралазином, нифедипин реже вызывает дистресс плода [39]. В сравнительном рандомизированном контролируемом исследовании в группе женщин с тяжелой преэклампсией, получавших нифедипин, наблюдалось меньше внутриутробных смертей, чем в группе, получавшей празозин [40].

Капсулы нифедипина короткого действия обладают наиболее благоприятными фармакокинетическими свойствами в острых ситуациях, однако из-за риска сердечно-сосудистых осложнений, в т.ч. с летальными исходами, они отозваны с фармацевтического рынка ряда стран. В сравнительном исследовании показано, что таблетки нифедипина, хотя и отличаются более медленным развитием эффекта, не уступают капсулам по эффективности у женщин с тяжелой преэклампсией [41].

Другие производные дигидропиридина изучены значительно хуже нифедипина. В небольших исследованиях с коротким периодом наблюдения показана безопасность исрадипина при применении в поздние сроки беременности [42-46]. Препарат не оказывал нежелательного влияния на активность миометрия и утероплацентарный кровоток. По данным многоцентрового открытого исследования с участием 1650 женщин с тяжелой преэлампсией, исходы лечения для новорожденных не отличались при применении антагониста кальция нимодипина и магния сульфата [47]. Серьезных нежелательных эффектов на плод не выявлено и у недигидропиридиновых антагонистов кальция. Так, по данным небольшого ретроспективного исследования, верапамил не вызывал повышения частоты врожденных аномалий у детей, внутриутробно подвергшихся его действию в I триместре беременности [28]. У детей 137 женщин, получавших препарат во II и III триместрах беременности, также не показано нежелательных последствий лекарственной терапии [48].

Опыт клинического использования дилтиазема у беременных значительно меньше, чем нифедипина и верапамила. В экспериментах на животных он вызывал тератогенный эффект и индуцировал развитие выкидышей [49]. Теоретически препарат может вызывать те же побочные эффекты, что и верапамил.

Антагонисты кальция отнесены FDA к категории безопасности C, т.е. к группе препаратов, которые можно применять при беременности только в том случае, когда существует явная потенциальная польза для женщины. Осторожность следует соблюдать при одновременном применении любого препарата из этой группы с магния сульфатом [25].

Вазодилататоры миотропного действия используют преимущественно для контроля АД у женщин с преэклампсией. Гидралазин при длительном лечении хронической АГ у беременных эффективен в качестве монотерапии, однако в этом случае его обычно комбинируют с метилдопой или бета-адреноблокатором. Помимо усиления гипотензивного эффекта, использование комбинации позволяет устранить рефлекторную активацию симпатической нервной системы [1]. При хроническом применении гидралазин представляется достаточно безопасным для плода, хотя имеются сообщения о нескольких случаях тромбоцитопении [1].

Гидралазин для парентерального применения является одним из наиболее часто применяемых препаратов в острых ситуациях, когда уровень АД достигает опасных значений или внезапно резко повышается у женщин с преэклампсией. Требования, предъявляемые к лекарственному средству в этих случаях, включают: быстроту эффекта, способность снижать АД контролируемым образом, отсутствие неблагоприятного влияния на сердечный выброс, утероплацентарный кровоток и других неблагоприятных эффектов на мать и плод [1,2]. Гидралазин удовлетворяет лишь части из этих требований, в частности, он не оказывает нежелательного эффекта на кровообращение плода. К его преимуществам также относятся длительный опыт применения по данному показанию и удобство введения [1,2]. Однако, с точки зрения безопасности, препарат имеет и существенные недостатки: побочные эффекты, имитирующие угрозу эклампсии; синдром, характеризующийся гемолизом, повышением уровня печеночных ферментов и низким количеством тромбоцитов; гипотензия у матери и брадикардия у плода. В клиническом исследовании выявлена тенденция более частого развития серьезных желудочковых аритмий у женщин с эклампсией при лечении гидралазином по сравнению с лабеталолом [50].

Клинический опыт применения внутривенного лабеталола при высоком АД значительно меньше, чем гидралазина, однако на основании результатов сравнительных исследований можно предположить, что эти препараты проявляют сходную эффективность и безопасность [1]. При использовании лабеталола описаны случаи дистресса у плода и брадикардии у новорожденного. Обычно в острых ситуациях его рассматривают в качестве препарата второго ряда. Применения лабеталола рекомендуется избегать у женщин с бронхиальной астмой и застойной сердечной недостаточностью.

Как уже указывалось выше, нифедипин в сравнительных исследованиях продемонстрировал ряд преимуществ перед гидралазином как в отношении частоты побочных реакций, так и удобства применения, и большей предсказуемости гипотензивного эффекта, в связи с чем ряд исследователей рекомендуют отдавать ему предпочтение при лечении тяжелой преэклампсии.

Пероральный нифедипин проявлял в сравнительном исследовании сопоставимую с внутривенным лабеталолом эффективность при купировании гипертонических кризов у беременных, однако под влиянием нифедипина АД снижалось достоверно быстрее, и его гипотензивный эффект сопровождался выраженным увеличением диуреза в течение суток после приема [51]. При тяжелой АГ у беременных эффективен внутривенный исрадипин, но его безопасность у данной категории больных изучена значительно хуже, чем безопасность нифедипина [1].

Дигидралазин близок к гидралазину по химическому строению и фармакологическим свойствам, но способен оказывать неблагоприятное влияние на углеводный обмен. Поэтому его рекомендует применять лишь в случае неэффективности гидралазина, нифедипина или лабеталола. Использования другого мощного вазодилятатора – натрия нитропруссида при беременности рекомендуется избегать из-за высокого риска развития побочных эффектов у плода [1]. Натрия нитропруссид следует назначать только в случае неэффективности или недоступности менее безопасных альтернатив [1].

При беременности противопоказано применение ингибиторов АПФ, так как они угнетают рост плода, вызывают маловодие, почечную недостаточность и летальные исходы у новорожденных [1]. При использовании ингибиторов АПФ также зарегистрированы деформация костей, незакрытие артериального протока, респираторный дистресс-синдром и гипотензивный синдром плода [52]. Хотя риск этих осложнений не определен, ингибиторы АПФ не следует назначать при беременности, особенно во II и III триместрах.

Безопасность ингибиторов АПФ в I триместре окончательно не выяснена, однако предполагают, что потенциальный риск тератогенного эффекта может быть следствием основного фармакологического действия данной группы препаратов на плод. Имеются данные о 93 беременностях, при которых матери принимали ингибиторы АПФ в I триместре [53]. Их частыми исходами были преждевременные роды, низкий вес ребенка при рождении, замедление внутриутробного роста плода. Двое детей умерли в перинатальном периоде, у одного ребенка зарегистрирован порок развития, однако не отмечено ни одного случая почечной недостаточности. Окончательная причинно-следственная связь этих нарушений с ингибиторами АПФ не установлена. Причиной неблагоприятных исходов могли быть не только лекарственные средства, но и тяжесть заболевания матери, а в одном случае – многоплодная беременность.

Сведения о применении в период гестации антагонистов рецепторов ангиотензина II практически отсутствуют, но теоретически эта группа антигипертензивных средств может приводить к тем же побочным эффектам, что и ингибиторы АПФ, в связи с чем эти препараты также противопоказаны беременным [1,2]. Есть сообщение о развитии маловодия, гипоплазии легких и костей черепа плода с последующей внутриутробной смертью при использовании лозартана на протяжении 20-31 недель беременности [54].

Данные об эффективности и безопасности диуретиков при беременности противоречивы. Прежде всего, вызывает беспокойство тот факт, что преэклампсия сопровождается уменьшением объема циркулирующей плазмы, в связи с чем ее исходы для плода хуже у женщин с хронической АГ, у которых не удается увеличить объем плазмы. В связи с этим теоретическим опасением диуретики не рекомендуется использовать в качестве препаратов первого ряда. Кроме того, их назначение сопряжено с риском развития электролитных нарушений у матери. Однако есть сведения о том, что диуретики могут предотвращать развитие преэклампсии [1].

Мета-анализ, включавший 9 рандомизированных исследований (более 7000 участников) по применению мочегонных средств, выявил тенденцию к уменьшению под их влиянием развития отека и/или АГ и подтвердил, что частота побочных эффектов у плода при их применении не увеличивается [25]. Таким образом, было показано, что диуретики являются эффективными и безопасными лекарственными средствами, способными потенцировать действие других антигипертензивных препаратов. Их применение при беременности противопоказано только в случае исходно пониженной утероплацентарной перфузии (преэклампсия и угнетение внутриутробного роста). Рабочая группа по высокому АД при беременности (Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy) в США пришла к заключению, что диуретики можно применять для контроля АД у женщин, у которых АГ существовала до зачатия или возникла до середины беременности [25].

Дозы рекомендуемых при беременности антигипертензивных лекарственных препаратов представлены в таблице.

Помимо собственно антигипертензивных средств, для менеджмента АГ у беременных применяют и препараты других фармакологических групп. Так, для профилактики преэклампсии используют антиагреганты, прежде всего, низкие дозы аспирина. Систематический обзор, включавший 39 клинических исследований и, в общей сложности, 30563 женщины, показал, что антиагреганты могут снижать риск преэклампсии на 15%, риск преждевременных родов – на 8% и риск смерти плода или новорожденного – на 14% [6]. Однако результаты недавно опубликованного исследования свидетельствуют о том, что в период беременности у женщин, получающих низкие дозы аспирина, ацетилсалициловая кислота не подвергается полной инактивации в портальной системе, поступает в утероплацентарный кровоток и оказывает дезагрегирующий эффект у плода и новорожденного, в связи с чем для оценки безопасности подобной терапии необходимы дальнейшие исследования [55].

С целью профилактики судорог при преэклампсии или предупреждения рецидивирующих судорог у женщин с эклампсией назначают противосудорожную терапию. В нескольких рандомизированных исследованиях показано, что магния сульфат снижает частоту развития эклампсии в смешанной группе, включавшей женщин с гестационной АГ и преэклампсией, более эффективно, чем фенитоин [4,56]. Осторожность следует соблюдать при назначении магния сульфата женщинам с тяжелой почечной недостаточностью. Нагрузочная доза препарата для них не отличается от рекомендуемой, поскольку распределяется во все жидкости организма, однако поддерживающие дозы требуют коррекции. В качестве альтернативы может быть рассмотрено назначение фенитоина. Последний обладает выраженным тератогенным потенциалом, но он проявляется только при назначении в I триместре беременности

Папаверин и генипрал при тонусе матки

Папаверин – это один из препаратов, который никак не действует на сократительную деятельность матки. Это как вода, только с побочными действиями. Поэтому его бессмысленно использовать для при гипертонусе матки.

Генипрал, также как и нифедипин является токолитиком, то есть применяется для приостановки родовой деятельности. Однако этот препарат обладает куда более серьезными побочными действиями нежели нифедипин. Поэтому в случаях, когда нужно приостановить роды лучше использовать нифедипин.

При гипертонусе матки генипрал не эффективен. Поэтому нет никакого смысла его принимать.

Особые указания по применению препарата Нифедипин

Лицам, управляющим транспортными средствами или работающим с другими потенциально опасными механизмами, при приеме нифедипина следует соблюдать осторожность, особенно в начале лечения. Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией, нестабильной стенокардией, диабетом, тяжелыми заболеваниями печени, легочной гипертензией, а также лица пожилого возраста при лечении нифедипином должны находиться под врачебным наблюдением. С особой осторожностью следует применять нифедипин у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, поскольку возникающая на фоне лечения рефлекторная тахикардия может ухудшить течение заболевания. Нифедипин может оказывать влияние на значение некоторых лабораторных показателей и тестов (ЩФ, ЛДГ, АлАТ, АсАТ, ложноположительная реакция Кумбса). Указанные изменения, как правило, не сопровождаются клиническими признаками, хотя известны случаи, когда повышение активности сывороточных трансаминаз сопровождалось появлением холестаза и желтухи. Нифедипин может оказывать умеренно выраженное антиагрегантное действие.

Источники:

1. Мэррей Энкин, Марк Кейрс, Мэри Ренфрью, Джеймс Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. Второе издание. – С.-П., 1999.
2. О принципах ведения родов, принятых Всемирной Организацией Здравоохранения, Британский журнал Акушерства и Гинекологии, 99, 709-710, 1992.
3. Охрана здоровья матери в Канаде, США и Санкт-Петербурге (1993-1997).
4. Рождение ребенка в Европе /Нaving а babу in Еurоре. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1985 (Public Health in Еurоре, No. 26).
5. Шевченко Т.К. Актуальные вопросы акушерской патологии. М.: Медицина, 1991.
6. Chalmers B., Hofmeyr G.F. Курс по обучению вопросам, связанным с рождением ребенка. Акушерство и Гинекология, 10, 179-187, 1989.
7. Health in Europe. Copenhagen, WHO regional Office for Europe, 1994 (WHO Reginal Publications, European Series, No. 56).
8. Mosby’s Medical, Nursing, and Allied Health. 4th edition, KN Anderson, LE Anderson, WD Glanze Eds, Mosby, St.Louis, 1994.
9. Stedman’s Medical Distionary. 26th edition, Baltimore, Williams & Wilkins,1995.
10. Тhe Cochrane Collaboration perinatal database. Oxford, Update Software, 1997.
11. Тhe partograph: Section 11. А users manual. Geneva, World Health Organization, 1988.
12. Webster’s Medical Desk Distionary. Springfield, Merriam-Webster Inc.,1995.
13. World Нealth Organization. Рекомендации ВОЗ по соответствующей технологии родовспоможения\ Appropriate technology for birth. Lancet, 2(8452): 436-437 (1985).

Взаимодействия препарата Нифедипин

При одновременном назначении других антигипертензивных препаратов, в том числе блокаторов β-адренорецепторов, диуретиков, а также органических нитратов необходимо учитывать синергический эффект нифедипина. Одновременное введение фентанила потенцирует гипотензивное действие нифедипина; лечение нифедипином необходимо прекратить за 36 ч до запланированной анестезии с применением фентанила. Нифедипин повышает концентрацию дигоксина, карбамазепина, фенитоина и теофиллина в крови. Циметидин повышает концентрацию нифедипина в сыворотке крови.