Симптомы, диагностика и лечение стенокардии: что можно, а что нельзя пациенту

Кардиолог

Соколов

Денис Владимирович

Стаж 17 лет

Врач кардиолог первой категории, кандидат медицинских наук, член Asute Cardiovascular Care Association (ASSA)

Записаться на прием

Понятие «стенокардия» объединяет различные виды болевых симптомов в области сердца, возникающих преимущественно во время интенсивной физической нагрузки. На языке медицины это признак ишемии миокарда, который дает о себе знать приступами на 15-20 минут и приходит при приеме нитроглицерина. Симптомы могут давать о себе знать одновременно или единичными проявлениями, это затрудняет первичную диагностику. При появлении первых настораживающих признаков важно немедленно обратиться за медицинской помощью, т.к. стенокардия является верным предвестником инфаркта миокарда и указывает на серьезные нарушения в работе сердечной мышцы.

Что это за болезнь и чем она опасна

Стенокардию еще по-другому называют «грудная жаба». Впервые такое название предложил в 1768 году английский врач Уильям Геберден, когда описывал приступы стенокардии у своих больных: «как будто их сердце что-то очень сильно сжимает и душит изнутри».

Наиболее грозное последствие длительно текущей стенокардии – инфаркт миокарда, занимающий первое место среди всех причин смерти.

Риск летальности при грудной жабе: до 10% в год.

Боль при стенокардии развивается из-за того, что сердечная мышца испытывает резкую нехватку кислорода. Это называется ишемией миокарда. Это происходит вследствие сужения сосудов, питающих сердце. Примерно в 90-95% случаев причиной этому служит атеросклероз – отложение на внутреннем слое сосудов частиц холестерина и формирование бляшек. Коварство атеросклероза в том, что самочувствие человека меняется, когда просвет артерий сужается больше, чем на 50%. До этого он чувствует себя вполне здоровым.

Стенокардия – это клинический синдром, который признан самой частой формой ишемической болезни сердца (ИБС). Ее распространенность составляет от 30 до 40 тысяч на 1 000 000 человек. В основном ей страдают лица старше 40 лет, чаще это мужчины (соотношение с женщинами 2,5:1). Такое разделение объясняется тем, что женские половые гормоны обладают способностью замедлять развитие атеросклероза. Поэтому заболеваемость ИБС среди женщин постклимактерического возраста не отличается от таковой у мужчин. О гендерных различиях в течении ишемии можно прочесть здесь.

К развитию стенокардии предрасполагают ситуации, из-за которых миокард нуждается в большем количестве кислорода, чем обычно. К ним относятся повышенное артериальное давление (особенно гипертонический криз), нарушения ритма, сопровождающиеся учащением пульса (тахиаритмии), различные пороки сердца, сахарный диабет, анемия, гиподинамия, ожирение, вредные привычки – курение, злоупотребление спиртными напитками и т.д.

Высокая концентрация холестерина в крови считается одним из главных факторов риска ИБС. Если ваши близкие родственники страдали ишемической болезнью сердца, то вероятность того, что она разовьется и у вас, существенно повышается.

В более редких случаях причиной стенокардии является спазм венечных артерий, врожденная аномалия строения сосудов, питающих сердце, и т.д. В МКБ-10 стенокардия имеет код I20.0.

Факторы риска

Следующие факторы риска увеличивают риск ишемической болезни сердца и стенокардии:

• Употребления табака. Жевание табака, курение или частое длительное нахождение рядом с курящими (пассивное курение) приводят к повреждению внутренней стенки кровеносных сосудов, провоцируя отложение холестерина, образование бляшки и сужение просвета сосуда.
• Сахарный диабет. Диабет характеризуется неспособностью вашего тела производить достаточное количество инсулина или реагировать на инсулин должным образом. Инсулин – гормон, выделяемый поджелудочной железой, который позволяет использовать глюкозу получаемую из пищи. Диабет увеличивает риск ишемической болезни сердца, приводящей к стенокардии и инфаркту миокарда, ускоряя развитие атеросклероза.
• Высокое кровяное давление. Со временем, хроническое высокое кровяное давление повреждает артерии.
• Высокий уровень холестерина или триглицеридов. Холестерин является основной составляющей жировых бляшек, которые могут сузить артерии по всему телу, в том числе те, которые снабжают сердце. Высокий уровень плохого холестерина, известного как липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), увеличивает риск развития стенокардии и сердечных приступов. Высокий уровень триглицеридов также является нежелательным.
• Наследственность. Если у членов вашей семьи была диагностирована ишемическая болезнь сердца или случались инфаркты, вы находитесь в более высокой зоне риска развития стенокардии.
• Люди старшего возраста. Мужчины старше 45 и женщины старше 55 лет имеют больший риск, чем более молодые люди.
• Недостаток физических упражнений. Малоподвижный образ жизни является фактором риска повышения уровня холестерина, высокого давление, диабета 2 типа и ожирения.
• Ожирение. Ожирение повышает риск развития стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Лишний вес – это также усиленная нагрузка на сердце.
• Стресс. Стресс может увеличить риск развития стенокардии и сердечных приступов. Выброс гормонов, образующихся во время стресса, провоцирует сужение артерий, повышение кровяного давления.

Симптомы

Основные клинические признаки грудной жабы – приступы боли в середине грудной клетки, которые ощущаются как сильное сжимание, жжение или сдавливание. Однако это не единственное место, где возникает боль. Она может отдавать в левую руку, шею, плечо, нижнюю челюсть, под лопатку, верхнюю часть живота. Это своего рода «визитная карточка» ишемической боли, отделяющая ее от всех других видов. Нередко эти места болят гораздо сильнее, чем само сердце. Мне приходилось видеть пациентов, которые наблюдались у травматологов-ортопедов с диагнозом «артроз плечевого сустава», хотя на самом деле это была стенокардия.

Продолжительность приступа варьирует от 1-2 до 20 минут. Чаще всего боль провоцируется физической нагрузкой (бег, поднимание тяжестей, подъем по лестнице) или эмоциональным стрессом.

В зависимости от степени нагрузки, вызывающей боль, стенокардию делят на так называемые функциональные классы (ФК) – от 1 (когда боль возникает только при очень интенсивной мышечной работе) до 4 (боль может развиться даже при малейшем движении или в покое).

Отличительная особенность боли при стенокардии – ее исчезновение после того, как человек прекращает нагрузку или принимает Нитроглицерин. В некоторых случаях вместо боли появляется резкое затруднение дыхания (одышка) или кашель.

Определение болезни

К наиболее частым недугам относится стенокардия, которая появляется в условиях уменьшения просвета коронарных сосудов, из-за отложения на стенках холестерина. Причина болезни кроется в нарушении липидного и белкового обменов. Болезнь опасна для людей старше 40-50 лет.

В результате происходит отложение бляшек на внутренних стенках сосудов и прорастание в них соединительной ткани. Итогом становится деформация или полная закупорка просвета сосуда.

Женщины старше 50 лет

Признаки стенокардии у женщин старше 50 лет имеют особенности течения, связано это со спецификой работы организма. В этом возрасте начинается гормональная перестройка, вызванная климаксом. Женские гормоны поддерживающие здоровье сердца и сосудов, начинают вырабатываться менее эффективно, что провоцирует отложение холестерина на стенках сосудов сердца.

Болевые ощущения дольше 20 мин провоцирует инфаркт.

Клиническая картина:

• одышка;
• нервозность;
• онемение рук и ног;

• холодный пот;
• тахикардия;
• головные боли;
• высокое давление;
• отёки в конечностях;
• рези в груди, локализуется как справа, так и слева;
• иногда боль отдаёт в левую половину тела;
• слабость;

• бледность кожи;
• неприятные симптомы в виде спазмов;
• приступы разные по времени 5-15 мин.

Классификация стенокардии

Стабильная, обычно возникает при больших физических нагрузках, они индивидуальны для каждого. Нестабильная — возникает даже в состоянии покоя, может привести к инфаркту. Впервые возникшая — приступы дали знать о себе менее чем за месяц до исследования. Прогрессирующая провоцирует увеличение числа приступов и их продолжительность.

Постинфарктная или послеоперационная проявилась по прошествии 28 дней после инфаркта. Спонтанная самая опасная может спровоцировать инфаркт.

Стабильная форма патологии

Подобный недуг возникает только больших физических нагрузках, которые индивидуальны для каждого пациента. Классификация данной формы недуга, основана на установлении функциональных классов, которые зависят от силы физической активности.

Нестабильная форма патологии

Подобный недуг возникает даже в состоянии покоя, может привести к инфаркту. Этот недуг переходит либо в более лёгкие варианты болезни, либо прогрессировать дальше и закончиться смертью пациент, если во время не принимать лекарства.

[media=https://www.youtube.com/watch?v=wO4SX_s22Is]

Как распознать приступ стенокардии

У большинства пациентов приступ грудной жабы не происходит «на ровном месте». Ему должно предшествовать какое-то действие, повышающее потребность миокарда в кислороде – физический или эмоциональный стресс. Также боль может возникнуть при выходе на улицу в холодную погоду, при резком наклоне туловища во время обувания. Даже обычное переедание приводит к тому, что кровоток перераспределяется в пользу пищеварительной системы, тем самым обедняя кровью другие органы, в т.ч. и сердце.

В своей практике я встречал пациентов, у которых запах табачного дыма был способен вызвать боль в сердце.

Нередко во время приступа человек покрывается холодным липким потом, у него начинает кружиться голова, его тошнит. Часть людей испытывает тревогу, страх смерти. В таких ситуациях очень важно отличать грудную жабу от панических атак, при которых “невротические симптомы” выступают на первое место. Однако нужно всегда помнить, что эти атаки сами по себе способны вызвать стенокардию.

Если боль длится дольше 20 минут и сохраняется, несмотря на прием таблетки или спрея нитроглицерина, нужно вызывать «Скорую помощь».

О том, что нужно делать во время приступа грудной жабы и как его снять в домашних условиях, можно узнать здесь.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы

– уменьшают частоту сердечных сокращений (пульса), за счет этого снижается выполняемая сердцем работа и потребность сердечной мышцы (миокарда) в кислороде, улучшается кровоснабжение сердца, уменьшается число
приступов стенокардии
и увеличивается переносимость физических нагрузок. Бета-блокаторы предотвращают и лечат нарушения сердечного ритма (аритмии). Это особенно важно после перенесенного
инфаркта миокарда
, когда аритмия часто становится жизнеугрожающей. Регулярный прием бета-блокаторов позволяет предотвратить смерть больных, перенесших инфаркт, до 40% (у каждых 40 человек из 100!). Поэтому их рекомендуют назначать всем
больным после инфаркта
, при отсутствии противопоказаний. Бета-блокаторы нормализуют артериальное давление. У большинства больных
стенокардия сочетается с артериальной гипертонией
, в этом случае прием бета-блокатора «убивает двух зайцев» –
лечим гипертонию и стенокардию
одновременно. Некоторые бета-блокаторы доказали свою способность предотвращать развитие сердечной недостаточности. К ним относятся метапролола сукцинат (БеталокЗОК), бисопролол (Конкор), небивалол (Небилет), карведилол (Дилатренд). Этот эффект, так же, как и все вышеперечисленные, возможен только при регулярном длительном приеме препарата.

Как принимать бета-блокаторы

Принимают бета-блокатор ежедневно, в утренние часы (препараты пролонгированного действия, около 24 часов) или два раза в день (утром и вечером). Доза бета-блокатора подбирается индивидуально. Считается, что доза эффективна, если ваш пульс на фоне приема препарата в покое составляет 50-60 ударов в минуту. В этом случае проявляются все лечебные эффекты препарата. Не следует резко прекращать прием бета-блокатора – в первые дни рефлекторно ваш пульс может резко участиться и самочувствие ухудшится. У тех пациентов со стенокардией

, которые принимают бета-блокатор для удержания правильного ритма и профилактики аритмии, после отмены могут возобновиться перебои в работе сердца. Нежелательные эффекты бета-блокаторов характерны в основном для некардиоселективных препаратов (например, снижение потенции), а у современных высококардиоселективных – проявляются редко, как правило, с увеличением дозы. Нежелательно назначение бета-блокаторов пациентам с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких ХОБЛ), атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз).

Особенности у мужчин

Для лиц мужского пола характерна так называемая типичная клиническая картина стенокардии (жгучая/давящая боль за грудиной, развивающаяся после физической работы). Однако зачастую боль дает о себе знать слишком поздно, и ее интенсивность не соответствует степени поражения коронарных артерий. Т.е. незначительный дискомфорт у мужчин возникает уже на фоне выраженного уменьшения просвета сосудов.

Иными словами, появление стенокардии у мужчины свидетельствует о запущенном атеросклерозе.

Мне постоянно приходится диагностировать у мужчин ИБС только тогда, когда они поступают в кардиореанимационное отделение с инфарктом миокарда.

Специфика у женщин

В отличие от мужчин, у женщин, наоборот, болевой синдром выражен сильнее при вполне удовлетворительной проходимости сосудов.

Также я нередко наблюдаю атипичные симптомы приступа стенокардии у женщин, т.е. вместо боли в сердце пациентка испытывает резкую нехватку воздуха (астматическая форма), или дискомфорт в подложечной области (гастралгический вариант), что значительно затрудняет распознавание стенокардии. Характер боли у женщин тоже не всегда соответствует классическому – она может быть, например, колющей.

Какие виды стенокардии бывают

В зависимости от тяжести, характера течения, причины, лежащей в основе механизма развития боли и подхода к терапии различают следующие виды стенокардии:

1. Стабильная (стенокардия напряжения) – самая распространенная разновидность, разделяется на ФК.
2. Нестабильная – обострение стенокардии, или предынфарктное состояние. Боль появляется уже при минимальной нагрузке и не прекращается даже после приема Нитроглицерина. Происходит процесс формирования тромба, но недостаточный, чтобы вызвать некроз сердечной мышцы. Считается экстренным состоянием и по симптоматике неотличима от инфаркта миокарда, но может к нему привести. Существуют следующие виды нестабильной стенокардии:

1. Впервые возникшая – появление симптомов стенокардии у человека, ранее не испытывавшего подобных болей. Требует особого внимания, так как грамотность лечения определяет, перейдет патология в стабильную форму, либо будет прогрессировать;
2. Прогрессирующая – приступы становятся более продолжительными и частыми, Нитроглицерин помогает все хуже (переход из I ФК в III или IV за 2 месяца);
3. Постинфарктная – возникновение приступов не позднее, чем через 2 недели после инфаркта миокарда. Это наиболее неблагоприятная форма, так как она характеризуется высокой вероятностью летального исхода;

1. Вазоспастическая (вариантная, спонтанная, стенокардия Принцметалла) – это стенокардия, обусловленная не атеросклеротическим стенозом коронарных артерий, а их спазмом, т.е. сильным сокращением мышц сосудов. Обычно данный вид встречается у мужчин молодого возраста. Боль может появиться в любой момент, она никак не связана с физической нагрузкой. Чаще развивается ночью или рано утром. Для этого вида специфичны серии приступов (от 2 до 5), следующие один за другим с интервалом от 10 минут до 1 часа.

Отдельно выделяют особую разновидность грудной жабы – кардиальный X синдром, или микроваскулярную стенокардию, при которой присутствуют типичные приступы болей во время физического усилия с ЭКГ-признаками при нормальных или малоизмененных коронарных артериях (проходимость сосудов более 50%). Она наблюдается в основном у женщин с невротическими расстройствами в период менопаузы и пременопаузы (40-50 лет). Точная причина ее возникновения до сих пор неизвестна.

Предполагается, что снижение концентрации женских половых гормонов (эстрогенов) приводит к спазму микрососудов. Также имеет значение повышение порога болевой чувствительности при тревоге и депрессии.

Отличительная особенность симптоматики при кардиальном синдроме X – приступы грудной жабы исчезают после прекращения нагрузки, отдыха или приема Нитроглицерина, но это происходит гораздо дольше, чем при других видах стенокардии.

Статины

Статины – антиатеросклеротические препараты

, снижают уровень «плохого» холестерина крови (общий холестерин, ЛПНП, триглицериды), повышают уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП). При длительном приеме препарата в дозе, позволяющей контролировать холестерин на целевом уровне, – способны останавливать рост атеросклеротических бляшек и даже уменьшать их размеры. Целевые уровни холестерина зависят от распространенности атеросклероза в организме и сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет). Спросите у вашего врача, какие целевые уровни должны быть у вас и не реже 4-х раз в год контролируйте эффективность лечения (анализ крови на холестерин и липиды). Привыкания к статинам и развития зависимости нет, лечение статинами должно проводиться постоянно. Если вы самостоятельно прекратили прием, то уже через один месяц после прекращения приема препарата уровень липидов крови возвращается к исходному.

Статины

способны снижать риск развития
инфаркта миокарда
и инсульта до 30-40% (у каждых 30-40 человек из 100), причем у диабетиков этот эффект более выражен! То, что статины спасают жизни, стало известно после проведения нескольких крупных исследований, в которых участвовали тысячи и десятки тысяч больных
стенокардией
, сахарным диабетом, периферическим атеросклерозом. Сегодня статины рекомендуют для лечения не только
пациентам со стенокардией
, но и людям без ИБС, с несколькими факторами риска, для профилактики атеросклероза, инфаркта и инсульта.
В России зарегистрированы четыре препарата этой группы: симвастатин (Зокор), розувастатин (Крестор), аторвастатин (Липримар) и флувастатин (Лескол).

Как принимать статины

Принимают статины в вечернее время (перед сном). Есть препараты, которые можно принимать в любое время суток. Возможна тошнота, нарушения стула. Не рекомендуют назначение статинов лицам с активными заболеваниями печени, в период беременности и кормления грудью. Очень редкий нежелательный эффект – боли в мышцах. Если вы начали прием препарата и заметили болезненность во всех мышцах тела – обязательно сообщите вашему врачу, чтобы избежать нежелательных осложнений. Если вы плохо переносите статины или прием максимальной терапевтической дозы не позволяет добиться контроля уровня липидов, то возможно снижение дозы и присоединение ингибитора всасывания холестерина – эзетимиба. Также ваш врач может порекомендовать для лечения использование других гиполипидемических препаратов: фибратов, никотиновой кислоты замедленного высвобождения.

Диагностика

Для диагностики стенокардии я использую следующие методы исследования:

• анализы крови;
• электрокардиография;
• ЭКГ с нагрузкой;
• суточное (холтеровское мониторирование) ЭКГ;
• эхокардиография;
• сцинтиграфия миокарда;
• коронарная ангиография.

Всем пациентам с приступами грудной жабы я назначаю биохимический анализ крови для определения концентрации общего холестерина и его фракций — липопротеидов низкой и высокой плотности. Их еще называют «плохой» и «хороший» холестерин. Также я у всех проверяю уровень глюкозы на предмет выявления сахарного диабета.

Дальнейший алгоритм обследования имеет некоторые нюансы при разных формах стенокардии. Разберем эти методы подробнее.

При нестабильной стенокардии в первую очередь берется кровь для определения ферментов, свидетельствующих о некрозе (смерти) участка сердечной мышцы. Это так называемые кардиоспецифические энзимы. К ним относятся тропонины I и T, МВ-фракция креатинфосфокиназы, миоглобин, лактатдегидрогеназа. При нестабильной стенокардии они находятся в пределах нормы или слегка завышены. Их анализ необходим для исключения инфаркта миокарда (ИМ).

Так как клинически нестабильная стенокардия и инфаркт неотличимы друг от друга, в практической врачебной деятельности они объединены термином «острый коронарный синдром» (ОКС).

Электрокардиография – основной инструментальный метод диагностики стенокардии:

1. Стабильная – типичное изменение на ЭКГ при болевом приступе – снижение сегмента ST более чем на 1 мм, иногда отрицательный зубец Т. Так как в состоянии покоя кардиограмма может быть нормальной, для подтверждения диагноза я назначаю проведение ЭКГ с нагрузочной пробой, т.е. во время выполнения физических упражнений — тредмил-тест (ходьба или бег на беговой дорожке) и велоэргометрия (езда на велотренажере).
2. Нестабильная – характерно снижение сегмента ST, но также возможен и его подъем, который в большинстве случаев свидетельствует о развитии инфаркта миокарда.
3. Вазоспастическая – специфическим признаком считается подъем сегмента ST на момент приступа. Проведение нагрузочных тестов бессмысленно, так как боли никак не связаны с физическим усилием и возникают ночью или рано утром. Поэтому при подозрении на эту форму я назначаю холтеровское мониторирование ЭКГ. При сомнительных результатах я использую провокационные пробы, вызывающие спазм коронарных артерий – эргометриновую (внутривенное введение сосудосуживающего препарата Эргометрина), холодовую (опускание руки до середины предплечья на 5 минут в воду температурой + 4 градуса), гипервентиляционную (больной интенсивно и глубоко дышит в течение 3-4 минут). При положительном результате появляется боль вместе с подъемом сегмента ST на ЭКГ.

Часто перечисленным изменениям на ЭКГ сопутствуют нарушения ритма сердца – наджелудочковые тахикардии, мерцательная аритмия, замедление атриовентрикулярной проводимости, блокады ножек пучка Гиса и т.д.

Эхокардиография (Эхо-КГ, УЗИ сердца) позволяет мне оценить морфологические изменения – сократительную способность миокарда, степень гипертрофии и расширения камер, проверить строение клапанов, наличие аневризм и внутрисердечных тромбов.

Сцинтиграфия миокарда – это исследование состояния кровотока в миокарде с использованием радиоактивного препарата (таллий-201 или технеций-99-m). Я применяю этот способ у больных со стабильной стенокардией, имеющих выраженные нарушения сердечного ритма, из-за которых невозможно увидеть изменения сегмента ST.

Суть сцинтиграфии: пациенту вводится препарат, он начинает выполнять физическую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, а на специальном гамма-томографе получают изображения. Участки нарушенного кровообращения (ишемии) имеют слабое свечение.

Коронарная ангиография – золотой стандарт диагностики ИБС, позволяющий оценить проходимость венечных артерий. С его помощью также определяется, необходимо ли хирургическое вмешательство данному больному, или можно обойтись только лекарственной терапией.

Лечение стенокардии Принцметалла

Справиться с приступами и уменьшить их регулярность позволяет медикаментозный курс, влияющий как симптоматику заболевания, так и на его причины. В числе клинических рекомендаций при стенокардии Принцметала:

• прием препаратов из категории антагонистов кальция в сочетании с нитратами долгосрочного действия;
• анти-альфа-адренергические препараты, препятствующие спазму коронарной артерии;
• курс антиоксидантных витаминов С и Е;
• прочие лекарственные препараты, способствующие естественной эластичности сосудов и сохранению их проводящей способности.

Если консервативный курс оказался малоэффективным, врачи прибегают к операционному вмешательству. Чаще это коронарная ангиопластика со стентированием, реже денервация сердца с плексэктомией одновременно с коронарным шунтированием. Возможно принятие решение об имплантации автоматического дефибриллятора или кардиостимулятора.

Как и чем лечат

Стенокардия требует грамотного и разностороннего лечения, включающего применение медикаментов, хирургических вмешательств, коррекцию образа жизни.

Лечение при стенокардии я осуществляю при помощи следующих лекарственных средств:

• бета-адреноблокаторы (Бисопролол, Метопролол) – уменьшают потребность миокарда в кислороде и улучшают его кровообращение;
• блокаторы кальциевых каналов (Дилтиазем, Верапамил) – обладают сходным механизмом действия. К ним я прибегаю в случае противопоказаний к бета-блокаторам (например, при тяжелой бронхиальной астме);
• антиагреганты (Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрел) – препятствуют “склеиванию” тромбоцитов, тем самым предупреждают образование тромбов;
• антикоагулянты (нефракционированный, низкомолекулярный гепарин) – также подавляют процесс формирования тромбов, воздействуя на плазменные факторы свертывания крови;

• статины (Аторвастатин, Розувастатин) – позволяют замедлить процесс роста атеросклеротических бляшек путем снижения уровня холестерина в крови;
• нитраты (Нитроглицерин, Изосорбида динитрат) и блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (Амлодипин, Нифедипин) – вызывают расширение коронарных артерий, что увеличивает приток крови к миокарду;

Важный момент – таблетки нитратов нужно не проглатывать, а класть под язык.

В стационаре

Практически всегда стоит начинать лечить стенокардию в стационаре, особенно это касается нестабильной формы. Когда человек поступает в больницу, я применяю следующие схемы лекарственной терапии в зависимости от вида стенокардии:

1. Стабильная – бета-адреноблокатор, антиагрегант, статин. Нитраты только во время приступа, с учетом того, что перерыв между приемами должен составлять минимум 10-12 часов. При более частом использовании эффективность нитратов снижается в несколько раз.
2. Нестабильная — бета-адреноблокатор, обязательно 2 антиагрегантных препарата, антикоагулянт, наркотическое обезболивающее средство, статин.
3. Вазоспастическая — блокатор кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, нитрат, антиагрегант.

Отдельного внимания заслуживает кардиальный синдром Х. Стандартная терапия эффективна только у половины пациентов с таким диагнозом. К лечению этих больных нужно добавлять антидепрессанты, успокоительные средства, заместительную гормональную терапию эстрогенами, аминофиллин. Также может помочь психотерапия.

Если у больного стабильной или нестабильной стенокардией имеется выраженное атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, а также высокий сердечно-сосудистый риск (пожилой возраст, наличие сахарного диабета, быстрое прогрессирование заболевания, увеличенные цифры холестерина и артериального давления и т.д.), ему показано хирургическое лечение.

Существует два вида операций:

• аорто-коронарное шунтирование (АКШ);
• чрескожная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ЧТБКА), или стентирование.

При АКШ создается соустье (шунт) между внутренней грудной и коронарной артериями. Этот способ применяется в случае множественного поражения сосудов сердца атеросклерозом.

При ЧТБКА в артерию вставляется металлический стент (каркас в виде пружины), который расширяет просвет сосуда. Иногда используются лекарственные покрытия. Обоснованием для выбора ЧТБКА является гемодинамически значимое уменьшение проходимости (менее 50%) в одной артерии. Зачастую стентирование проводится параллельно с коронарографией.

Правила приема нитроглицерина

В рамках оказания первой неотложной помощи при приступе стенокардии вы можете использовать как таблетки (чтобы снять приступ вне дома), так и капли. Лекарство капают на кусочек сахара, который кладут под язык и ждут, пока он не растворится. Уточните дозировку у врача, но помните: нельзя принимать больше 3 таблеток (капель) за 15 минут.

Может закружиться голова, ведь действие лекарства заключается в расширении сосудов, снижении давления. Поэтому перед приемом примите удобное положение сидя или лежа.

Клинический случай

Недавно я наблюдал классический пример стенокардии. В отделение неотложной кардиологии бригадой скорой медицинской помощи доставлен мужчина 62 лет. Со слов врача, у пациента в состоянии полного покоя появились сильные сжимающие боли в области сердца, отдающие в левую руку. Прием Нитроглицерина не облегчил боль. Длительность приступа – около 30 минут. Вызвана »Скорая помощь». Медперсоналом снята ЭКГ – зарегистрировано снижение сегмента ST, даны таблетки Ацетилсалициловой кислоты, Клопидогреля и Метопролола, внутривенно введен низкомолекулярный гепарин. При поступлении в стационар взята кровь на сердечные ферменты. Так как пациент испытывал невыносимую боль, я назначил ему наркотическое обезболивающее средство – Промедол. Проведена коронарная ангиография. Заключение: стеноз правой коронарной артерии – 75%. Выполнена ЧКВ со стентированием. Результаты анализа кардиологических ферментов исключили инфаркт миокарда. Клинический диагноз: «ИБС. Нестабильная стенокардия IIIB по Браунвальду». Для постоянного приема мною были назначены Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрел, Метопролол, Розувастатин и Изосорбида мононитрат при болях.

Профилактика болезней сердца

Чтобы знать, как избежать то или иное заболевание, нужно понимать причины его возникновения. Стенокардия — это вид сердечной ишемической болезни, возникший вследствие нехватки в сердечной мышце кислорода. Это происходит из-за сужения сердечных сосудов, вызванного атеросклеротическими бляшками. Бляшки, в свою очередь, формируются из отложений холестерина. Методы профилактики стенокардии включают в себя следующие важные аспекты:

1. Отказ от вредных привычек — курения, употребления алкогольной продукции.
2. Соблюдение правил полезного питания.

3. Минимизация в рационе рафинированных сахаров, транс-жиров, вредного холестерина (образуется в жареных продуктах питания).
4. Избегание стрессов и прочих чрезмерных эмоциональных перегрузок.
5. Ведение активного образа жизни без изнурительных нагрузок — частые прогулки на свежем воздухе станут хорошим вариантом времяпровождения при стенокардии.
6. Плановые консультации и обследования у специалистов.

Также стоит помнить про прием фармакологических препаратов, направленных на снижение тромбообразования, улучшение транспортировки кислорода по кровеносной системе. Но такие средства должен назначать только врач после обследования. Самолечение может нанести вред организму.

После выписки

В основном медикаментозное лечение после выписки из стационара не меняется. Большинство препаратов пациент должен принимать пожизненно. Подробнее о схемах и дозировке лекарств можно прочитать здесь. Некоторые средства больному не показаны для длительного использования, например, антикоагулянты, за исключением, когда они необходимы для терапии сопутствующих заболеваний.

Если пациенту было проведено ЧКВ со стентированием, то он должен принимать 2 антиагрегантных препарата (Ацетилсалициловую кислоту и Клопидогрел) как минимум 1 год. Дальше ему нужно перейти на постоянный прием 1 лекарства – если у него нет язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, то Ацетилсалициловую кислоту, если есть – то Клопидогрел.

Для профилактики развития язвы я рекомендую свои пациентам добавить препараты, снижающие образование в желудке соляной кислоты – Омепразол, Пантопразол.

Цитопротекторы

Цитопротекторы

– защищают от гибели клетки сердечной мышцы во время эпизодов острой и хронической нехватки кислорода (ишемии), позволяя клеткам вырабатывать энергию для сокращения сердца с использованием меньшего количества кислорода. Доказательная база имеется по препарату триметазидин (Предуктал МВ). Препарат не имеет противопоказаний (за исключением индивидуальной непереносимости) и побочных эффектов.
Партнерство врача и пациента – залог успешного лечения стенокардии. Остались вопросы? Запишитесь на приём!
С использованием материалов статьи Н.С. Веселковой

Советы специалиста: что можно, а что нельзя делать при стенокардии

Я всегда говорю своим больным: чтобы лечение оказалось успешным и сохраняло свой эффект, нужно соблюдать определенные правила и придерживаться следующих рекомендаций.

• вредные привычки – обязательно нужно бросить курить, т.к. курение является одним из основных факторов прогрессирования атеросклероза. Также необходимо ограничить употребление спиртных напитков до 2-3 бокалов вина в неделю;
• питание – желательно уменьшить в своем рационе продукты с высоким содержанием животных (насыщенных) жирных кислот (сало, жирное жареное мясо, копчености, сливочное масло и т.д.), при этом увеличив количество продуктов, богатых ненасыщенными (омега-3,6) жирными кислотами (рыба, овощи, растительное масло). Также ежедневное меню пациента должно содержать фрукты, орехи, крупы, злаки. Больным сахарным диабетом надо значительно снизить процент легкоусваиваемых углеводов (конфеты, шоколад, макароны, пирожные, торты, булочки и т.д.). Более полная информация о питании при стенокардии здесь;
• контроль артериального давления – он достигается ежедневным измерением АД, ограничением соли до 3 г в день, постоянным приемом лекарств для его понижения с соблюдением назначенных дозировок и кратности;
• борьба с ожирением – этому способствуют диета и регулярные физические упражнения (бег, езда на велосипеде, плавание). При тяжелой стенокардии разрешена утренняя гимнастика и ходьба не менее 3 км в день;
• секс – вопреки всем мифам, сексом при стенокардии заниматься разрешено, но с определенными нюансами. Подробнее о них можно узнать здесь.

Категорически запрещены курение, интенсивные нагрузки (тяжелая атлетика, экстремальные виды спорта), самовольное прекращение приема назначенных лекарственных препаратов. Все это может привести к резкому ухудшению состояния больного, повысить риск инфаркта миокарда и смерти.

Антиагреганты

Антиагрегаты помогают предотвратить формирование сгустков крови (тромбов), уменьшают агрегацию (слипание) тромбоцитов – клеток крови, которые отвечают за формирование тромба. В список антиагрегантов входят: аспирин, кардиомагнил, тиенопиридины.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

– основной антиагрегант, его назначают всем пациентам, страдающим стенокардией (за исключением тех, кто его не переносит, например, аллергики с «аспириновой триадой»). Доза аспирина 75-150 мг ежедневно. Принимается однократно, через 20-30 мин. после еды. Как правило, во второй половине дня. Обратите внимание на невысокую дозу! В обычной таблетке аспирина 500 мг, такую дозу принимают как болеутоляющее и жаропонижающее средство уже более 100 лет! При стенокардии рекомендуют не более 1/4 таблетки. Такая доза позволяет эффективно предотвращать тромбозы и достаточно безопасна для желудка. При регулярном приеме аспирина (ацетилсалициловой кислоты) более высоких доз существует вероятность развития эрозий и язв желудка. Поскольку пациентам со стенокардией необходим в качестве лечения постоянный прием аспирина, были разработаны специальные, более безопасные, формы для длительного приема.

Кардиомагнил (аспирин + гидроокись магния)
Кардиомагнил (аспирин + гидроокись магния)
75 и 150 мг. Гидроксид магния, входящий в состав таблетки, стимулирует образование в стенке желудка больного стенокардией специальных защитных веществ, препятствующих образованию язв и эрозий.

Аспирин в кишечно-растворимой оболочке (АспиринКардио 100 мг, ТромбоАсс 50 и 100 мг, КардиАСК 50 мг и т.д.)

. Специальная оболочка не позволяет таблетке растворяться в желудке, всасывание аспирина происходит в кишечнике. Важно: такие таблетки нужно принимать целиком, нельзя ломать и разжевывать (иначе вы повредите оболочку и защитный эффект пропадет)!

Тиенопиридины (клопидогрель, празугрель, тиклопидин)

Тиенопиридины (клопидогрель, празугрель, тиклопидин)

– обладают очень выраженным антиагрегантным эффектом, в сотни раз более сильным, чем у аспирина. Назначение этих препаратов (как правило, совместно с аспирином) необходимо в случаях, когда риск тромбоза очень высок:
нестабильная стенокардия
,
острый коронарный синдром
(«прединфарктные состояния»),
острый инфаркт миокарда
и операции на сосудах сердца (
стентирование
,
аорто-коронарное шунтирование
и т.д.). Тиенопиридины назначают в качестве лечения также тем пациентам, которые не могут принимать аспирин из-за непереносимости или противопоказаний.

Важно:

Сообщить врачу, если у вас ранее была язва желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) или эрозивный гастрит, а также нестабильное АД с частыми кризами, подъемами выше 160-170/100 мм рт. ст. Эта информация поможет доктору сделать ваше лечение антиагрегантами безопасным. Доказано, что регулярный прием антиагрегантов позволяет снизить частоту инфарктов миокарда, инсультов и смерти пациентов со стенокардией до 23% (у каждых 23 человек из 100)! После операций коронарной ангиопластики и стентирования врачи рекомендуют совместный прием аспирина и клопидогреля на определенный срок (от месяца до нескольких лет).