Кардиоверсия при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

Что это такое?

Кардиоверсия – возобновление сердечного ритма при фибрилляции предсердий и других аритмиях. Выделяют: медикаментозную, электроимпульсную и плановую, а также внеплановую. Антикоагулянтную терапию нужно проводить при неотложной кардиоверсии («Гепарин» в/в) и обязательно перед плановой («Варфарин», «Ривароксабан» за три недели до процедуры).
Основные формы мерцательной аритмии и необходимость кардиоверсии при них:

1. Пароксизмальная – характерны повторные эпизоды мерцания длительностью не больше 48 ч., восстановление синусового ритма происходит спонтанно.
2. Персистирующая – регистрируется один или больше пароксизмов, которые длятся больше семи суток, ритм приходит в норму после медикаментозной или электроимпульсной кардиоверсии.
3. Длительно персистирующая – тянется больше года к моменту принятия решения о необходимости возобновления нормального ритма.
4. Постоянная – восстановление ритма не планируется или противопоказано.
5. Немая – бессимптомная, манифестирует в виде осложнений аритмии (ишемический инсульт, тахикардиомиопатии) или диагностируется случайно.

Термин «электрическая кардиоверсия» подразумевает под собой метод восстановления нормального сердцебиения при нарушениях сердечного ритма, как, например, при фибрилляции предсердий. Цель состоит в том, чтобы снова вернуть сердце в так называемый синусовый ритм – нормальное регулярное сердцебиение. Фибрилляция предсердий представляет собой функциональное нарушение, при котором распространение возбуждения протекает некоординированно. Исходя из синусового ритма регулируется ритмичное движение сердца. При помощи электрической кардиоверсии предпринимается попытка восстановить упорядоченную активность синусового узла – электрического генератора синхронизирующих импульсов сердечной деятельности, так, что сердце снова бьется в правильном ритме.

На что необходимо обратить внимание перед проведением электрической кардиоверсии пациентам с фибрилляцией предсердий?

В случае диагностирования фибрилляции предсердий терапевтической целью может быть контроль сердечного ритма. Электрическая кардиоверсия — это неинвазивное вмешательство, то есть, без операции – для нормализации сердечного ритма.

Так как электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий связана с повышенным риском развития эмболии, перед каждым вмешательством необходимо выяснить в случае каждого конкретного пациента, подходит ли лично ему данный метод лечения.

У пациентов с фибрилляцией предсердий из-за нерегулярной циркуляции крови в предсердии сердца могут образовываться сгустки крови, так называемые тромбы. Оторвавшись и попав с потоком крови в мозг, такие тромбы могут закупорить артерию и тем самым привести к инсульту. Причины выхода тромба из предсердия с потоком крови могут быть различными. К примеру, такой причиной может быть импульс тока, который дается и в ходе электрической кардиоверсии. Поэтому перед проведением электрической кардиоверсии так важно исключить наличие тромба в предсердии. Прояснить ситуацию может чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). При этом речь идет об ультразвуковом исследовании, в ходе которого из пищевода особенно четко визуализируются определенные участки сердца, что позволяет с уверенностью определить наличие тромбов. Данное предварительное исследование по большей степени является безболезненным для пациента, так как перед ним выполняется местная анестезия гортани при помощи анестезирующего спрея.

Каким образом проводится электрическая кардиоверсия?

Для пациентов, у которых фибрилляция предсердий наблюдается более 48 часов или же ее продолжительность неизвестна, Европейское общество кардиологии рекомендует проводить перед процедурой электрической кардиоверсии пероральную антикоагулянтную терапию на протяжении, как минимум, трех недель. После вмешательства антикоагулянтная терапия продолжается еще на протяжении четырех недель.

Как правило, электрическая кардиоверсия проводится в амбулаторном режиме. Для того, чтобы исключить вероятность проглатывания остатков пищи или что-то подобное непосредственно во время вмешательства, необходимо, чтобы пациент явился в клинику или врачебную практику в назначенное время натощак. Также, для проведения исследования пациенты должны принести с собой следующие документы:

• результаты предыдущих исследований, если таковые имеются (возможно, результаты проведенной чреспищеводной эхокардиографии, в ходе которой не было обнаружено никаких патологических особенностей)
• паспорт пациента по медикаментозному лечению или список назначенных медикаментов (возможно, следует спросить у семейного врача)
• направление на исследование от семейного врача

Электрическая кардиоверсия проводится под кратковременным наркозом и поэтому для пациента данная процедура является безболезненной. В ходе всего лечения проводится постоянный контроль ЭКГ пациента. При помощи импульсов тока (доза которых является значительно более низкой, чем, например, при дефибрилляции) сердечный ритм вновь возвращается к синусовому ритму. Генератором импульса для толчков тока при этом является собственный удар сердца, который регистрируется в ходе ЭКГ. Таким образом, можно снизить риск возникновения фибрилляции желудочков сердца.

После успешного проведения электрической кардиоверсии у пациента есть время, чтобы спокойно отойти от кратковременного наркоза. Хотя наркотическое воздействие и является незначительным, пациенту в этот день больше нельзя работать или водить автомобиль.

В ходе заключительной беседы лечащий врач назначает дату проведения первого контрольного обследования, в рамках которого при помощи ЭКГ проверяется, сохраняется ли правильный сердечный ритм. Независимо от того, сохраняется ли после электрической кардиоверсии синусовый ритм, пациентам с имеющимся фактором риска развития инсульта или с периодически возникающей фибрилляцией предсердий показано проведение пероральной антикоагулянтной терапии на протяжении всей жизни.

Применение при мерцательной аритмии

Показания к восстановлению ритма:

1. Пациенты с впервые возникшим эпизодом, у которых не случилось спонтанное (самостоятельное) восстановление синусового ритма на протяжении 48 ч.
2. Люди с аритмией, вызванной острой патологией (пневмония, гипертиреоз, употребление алкоголя).
3. Больные после возобновления адекватного ритма, если стоит выбор способа поддержки нормального сердцебиения.

Медикаментозная кардиоверсия

Много эпизодов аритмии прекращаются спонтанно в первые часы или сутки после ее начала. Больным с персистирующей формой или при нестабильной гемодинамике, несмотря на нормальный пульс, рекомендуется выполнять болюсное (прямое) введение антиаритмических препаратов. В отдельных случаях амбулаторно пациентам проводят медикаментозную кардиоверсию при фибрилляции предсердий по принципу «таблетка в кармане».

Для проведения фармакологического восстановления ритма могут использовать несколько препаратов:

1. «Амиодарон» (блокатор калиевых и натриевых каналов) – вводят в дозе 5 мг на кг веса внутривенно на протяжении часа, далее доза составляет 50 мг/ч. до достижения общей в 1,2 мг за сутки (ритм восстанавливается за 24 ч.).
2. «Флекаинид» (антиаритмический препарат ІС класса) – в расчете 2 мг/кг, в/в образом длительностью в 10 мин. или 200-300 мг внутрь таблетировано. Средство применяют у пациентов с пароксизмальной формой и не назначают больным с персистирующей. Возобновление синусового ритма происходит на протяжении 6 ч. Может вызвать удлинение комплекса QRS и интервала QT, а также трепетание предсердий.
3. «Ибутилин» (противоаритмический препарат ІІІ класса) – 1 мг в/в капельно, вводить 10 мин., потом пауза 10 мин., после этого повторить. Восстановление ритма наступает быстро: за час. Лучше купирует трепетание, чем фибрилляцию. Способен удлинять QT и вызывать пируэт-тахикардию.
4. «Пропафенон» (антиаритмический препарат ІС класса) – 2 мг на кг веса в/в, вводить 10 мин. Нормальный ритм восстанавливается на протяжении 2 ч. Перорально принять 450-600 мг внутрь по инструкции (ритм приходит в норму за 6 ч. – стратегия «таблетка в кармане»).
5. «Вернакалант» – 3 мг/кг в/в длительностью 10 мин. Вторая инфузия в дозе 2 мг/кг в/в на протяжении 10 мин. после паузы в 15 мин.

Если пациент не имеет органического повреждения сердца, или оно незначительно, можно использовать «Флекаинид» и «Пропафенон». В других случаях чаще применяют «Амиодарон».

Электрическая кардиоверсия

Антифибрилляторная способность электрической кардиоверсии при мерцательной аритмии вызвана деполяризацией «критического» количества клеток, что возникает после разряда и приводит к восстановлению нормальной работы синусового узла. Самый распространенный способ – внешняя (трансторакальная) кардиоверсия. Электроды размещают: первый – над верхушкой сердца, второй – под правой ключицей или под левой лопаткой. Учитывая наличие боли и страха больного, при проведении процедуры применяют общую анестезию, в/в анальгезию и седацию.

Показания к процедуре:

1. Отсутствие эффекта медикаментозной противоаритмической терапии.
2. Непереносимость антиаритмических препаратов.
3. Прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие тахиаритмии, симптомы нарушения кровообращения.
4. Указание в анамнезе на хороший эффект электроимпульсной кардиоверсии при лечении тахиаритмии.

Противопоказания к процедуре:

1. Возможный тромб в левом предсердии.
2. Электролитный дисбаланс.
3. Гликозидная интоксикация.
4. Противопоказания к анестезии со стороны дыхательной системы.
5. Манифестный гипертиреоз.
6. Алкогольная интоксикация.
7. Острая инфекция.
8. Декомпенсированная сердечная недостаточность.
9. Документированная ССУ без ИВР.
10. Непрерывно рецидивирующая ФП.

Подготовка включает в себя, помимо антикоагулянтной терапии, чреспищеводную эхокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию.

Какой разряд применять и как выполнять?

При фибрилляции используют первый разряд в 100 Джоуль. Если аритмия сохраняется, то при каждом следующем энергию увеличивают на 50-100 Дж, максимально до 360 Дж. Промежуток между попытками должен быть минимален и нужен для оценки эффективности дефибрилляций.

Электрическая или фармакологическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий?

Актуальность

Фибрилляция предсердий является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма среди пациентов, госпитализированных в отделения неотложной помощи.

Основными подходами в лечении аритмии являются контроль частоты сокращений желудочков при помощи пульсурежающей терапии или восстановление синусового ритма. Причем в последнем случае возможно использование как фармакологической, так и электрической кардиоверсии, а выбор метода наиболее часто определяется сложившимися традициями в конкретном центре. В связи с чем целью рандомизированного исследования RAFF2 стало сравнение эффективности электрической или фармакологической в сочетании с электрической (при необходимости) кардиоверсии у пациентов, поступающих с фибрилляцией предсердий в отделения неотложной помощи.

Методы

Рандомизированное исследование выполнялось в 11 центрах Канады. Включались пациенты с острым пароксизмом фибрилляции предсердий, длительностью не менее 3 часов и не более 48 часов в том случае, если пациент не получал антикоагулянтную терапию и не более 7 дней, если получал. Исключались гемодинамически нестабильные пациенты, пациенты с острым коронарным синдромом, пневмонией, другими тяжелыми заболеваниями, затрудняющими сравнение двух подходов.

Пациенты рандомизировались в две группы: фармакологическая кардиоверсия – в/в введение прокаинамида (15 мг/кг в течение 30 минут), далее, при необходимости + электрическая кардиоверсия или сразу электрическая кардиоверсия.

Первичной конечной точкой была частота конверсии аритмии в синусовый ритм.

Результаты

В общей сложности в исследование было включено 396 пациентов. В группе, где применялась фармакологическая, а при ее неэффективности – электрическая кардиоверсия, частота конверсии в синусовый ритм составила 96%. При этом у 52% синусовый ритм восстановился после инфузии антиаритмика. Частота восстановления ритма в группе электрической кардиоверсии составила 92%; p для разницы = 0.07.

Заключение

Результаты представленного исследования демонстрируют равенство подходов фармакологической+электрической или электрической кардиоверсии у пациентов с острым эпизодом фибрилляции предсердий.

Обращает внимание, что у половины пациентов из группы фармакологическая+электрическая кардиоверсия ритм восстановливался уже после инфузии антиаритмика.

Представляется, что решение о способе кардиоверсии должно приниматься пациетом. При этом преимуществами электрической кардиоверсии является ее быстрота, тогда как фармакологической+электрической – возможность избежать седации в половине случаев.

Источник:

Stiell I, et al. Lancet. 2020;395:339-49.

Эффективность и прогноз

Фармакологическая кардиоверсия при мерцательной аритмии эффективна только в 40-70% случаев, тогда как электроимпульсная у 90% больных. После дефибрилляции за пациентом нужно наблюдать до выхода из седации, оценивать ритм с помощью ЭКГ, поскольку возможны осложнения. Прогнозировать, сколько времени будет сохраняться правильный пульс, сложно, так как у многих пациентов он не держится больше года.

Также применяют хирургические тактики. Среди них: радиочастотная, лазерная, микроволновая, ультразвуковая абляции, операция «Maze», криодеструкция. Стоимость их высокая, но эффективность и, главное, безопасность наилучшие. Авторитетом среди пациентов в этом направлении пользуется НЦССХ им. А. Н. Бакулева, г. Москва.

Плановая электрическая кардиоверсия

Плановая электрическая кардиоверсия проводится для восстановления нормального синусового ритма при мерцательной аритмии или трепетании предсердий.

Мерцание или трепетание предсердий ощущается ускоренным или нерегулярным ритмом сердца.

При нарушениях ритма можно почувствовать ком в горле, пульсацию в области шеи или, реже, боль в груди. При прощупывании пульса пульсовая волна нерегулярная или с частотой, значительно превышающей обычную. В ходе электрической кардиоверсии сердцу посылается электрический импульс, заставляющий предсердия работать регулярно. Процедура проводится под наркозом. Поскольку при аритмии в предсердиях образуются тромбы (сгустки крови), необходимо эффективное кроверазжижающее лечение как минимум в течение 3 недель до проведения процедуры, чтобы предотвратить образование и перемещение тромбов в мозг в ходе процедуры и возникновения вследствие этого инсульта. В связи с этим необходимо очень точно выполнять распоряжения врача по разжижению крови.

Если вы используете для разжижения крови Marevan (варфарин), то в течение 3 недель до процедуры показатель INR должен быть в пределах 2-3 единиц.

Если вы не принимали разжижающие кровь лекарства должным образом, то об этом следует сообщить врачу. Если у врача возникнет подозрение, что у вас в сердце могут быть тромбы, то перед процедурой необходимо провести чреспищеводную эхокардиографию, чтобы оценить риск инсульта в связи с предстоящей процедурой. При наличии тромбов электрическую кардиоверсию проводить нельзя.

Перед плановой электрической кардиоверсией:

• лечащий врач проинформирует вас о процедуре;
• сестра попросит вас заполнить следующие документы: «Согласие пациента» и «Информационный листок об анестезии для пациента»;
• нельзя есть и пить в течение как минимум 8 часов;
• если процедура назначена на утро, то перед ее проведением нельзя принимать лекарства – их можно будет принять после кардиоверсии;
• если процедура проводится днем, утром можно принять лекарства, запив их небольшим количеством воды;
• следует удалить предметы, влияющие на электропроводимость (например, наручные часы, браслеты), а также зубные протезы;
• при необходимости назначается анализ крови;
• с помощью соответствующего монитора проверяется ваш сердечный ритм или делается электрокардиограмма (ЭКГ) для подтверждения наличия нарушений ритма;
• устанавливается венозная канюля, через которую можно будет вводить наркозное вещество короткого действия и, в случае необходимости, другие лекарственные препараты.

Электрическая кардиоверсия проводится в палате интенсивной терапии. Продолжительность всей процедуры составляет приблизительно 1–3 минут, наркоз действует приблизительно 5–10 минут.

С вами работает бригада, в состав которой входят кардиолог, анестезиолог, анестезиологическая сестра, сестра кардиологического отделения и сестра по уходу.

Во время процедуры

• вы получаете через маску обогащенный кислородом воздух;
• медработники следят за вашим дыханием, сердечной деятельностью, кровяным давлением и температурой тела;
• под краткосрочным наркозом сердцу посылается электрический импульс. После проведения электрической кардиоверсии делается электрокардиограмма.

После электрической кардиоверсии

• вы остаетесь в больнице под наблюдением не менее 4 часов;
• есть, пить и вставать можно по истечении 2 часов после процедуры;
• в этот день нельзя управлять моторным транспортным средством, так как под воздействием введенных лекарств ваши реакции замедленны;
• нельзя употреблять ни алкоголь, ни снотворные или успокоительные препараты в течение 24 часов.

Риски

• процедура может сопровождаться нарушениями ритма, за которыми следит кардиолог, который при необходимости введет дополнительные лекарственные препараты;
• в области прикрепления электродов может возникнуть легкий ожог кожи, который пройдет без дополнительного вмешательства.

Иногда данная процедура не восстанавливает регулярную сердечную деятельность, и решение о дальнейшей тактике лечения принимает ваш лечащий врач.

При возникновении вопросов и за получением дополнительной информации просим обращаться к своему лечащему врачу или медсестре.

ITK793 Данный информационный материал согласован с Терапевтической клиникой 01.01.2021.

Преимущества и недостатки методики

Преимуществами восстановления и удержания нормального сердечного ритма с помощью электроимпульсной терапии является более высокая эффективность, нежели при медикаментозном восстановлении, и в связи с этим:

• Осуществление контроля за частотой сердечных сокращений,
• Восстановление нормальной внутрисердечной гемодинамики (тока крови по камерам сердца),
• Восстановление насосной функции сердца,
• Сведение к минимуму риска тромбоэмболии артерий,
• Снижение скорости развития хронической сердечной недостаточности,
• Уменьшение симптоматики нарушений ритма и улучшение качества жизни пациента,
• Возможность использования среди широких масс населения, доступность и относительно малая трудоемкость метода.

Несомненным преимуществом дефибрилляции является сохранение жизни пациенту при возникновении тяжелых, жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий.

Из недостатков методики можно отметить только риск возникновения осложнений после электроимпульсного воздействия на сердце.

Противопоказания для проведения электроимпульсной терапии

В том случае, когда речь идет о дефибрилляции, противопоказаний нет, так как выполнение дефибрилляции осуществляется по жизненным показаниям, то есть пациенту необходимо сохранить жизнь вне зависимости от того, насколько опасна электроимпульсная терапия.

В случае с кардиоверсией все не так просто. Во-первых, пациенту не следует выполнять электрическую кардиоверсию, если имеются данные о том, что он принимает сердечные гликозиды (дигоксин), так как вероятна интоксикация данными препаратами, а их постоянная циркуляция в крови может привести к фибрилляции желудочков во время кардиоверсии.

Во-вторых, проведение кардиоверсии в плановом порядке следует отложить для пациента с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью (нарастание одышки, снижение переносимости минимальной бытовой нагрузки, нарастание отеков и др.) до момента его разгрузки с помощью мочегонных и других препаратов.

В-третьих, проведение процедуры противопоказано пациентам с острыми инфекционными заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой.