Неправильный ритм сердца (аритмия)

Сердце человека в нормальных условиях бьется ровно и регулярно. Частота сердцебиения в минуту при этом составляет от 60 до 90 сокращений. Данный ритм задается синусовым узлом, который называется также водитель ритма. В нем имеются пейсмекерные клетки, от которых возбуждение передается далее на другие отделы сердца, а именно на атрио-вентрикулярный узел, и на пучок Гиса непосредственно в ткани желудочков.

Данное анатомо-функциональное разделение важно с позиции типа того или иного нарушения, потому что блок для проведения импульсов или ускорение проведения импульсов могут возникнуть на любом из этих участков.

Нарушения ритма сердца и его проводимости носят название аритмий и представляют собой состояния, когда сердечный ритм становится меньше нормы (менее 60 в минуту) или больше нормы (более 90 в минуту). Также аритмией является состояние, когда ритм является нерегулярным (неправильным, или несинусовым), то есть исходит из любого участка проводящей системы, но только не из синусового узла.

Классификация

Все нарушения ритма и проводимости классифицируются следующим образом:

• Нарушения ритма сердца.
• Нарушения проводимости по сердцу.

В первом случае, как правило, происходит ускорение сердечного ритма и/или нерегулярное сокращение сердечной мышцы. Во втором же отмечается наличие блокад различной степени с урежением ритма или без него.

В целом к первой группе относятся нарушение образования и проведения импульсов:

• В синусовом узле, проявляющееся синусовой тахикардией, синусовой брадикардией и синусовой аритмией — тахиаритмией или брадиаритмией.
• По ткани предсердий, проявляющееся предсердной экстрасистолией и пароксизмальной предсердной тахикардией.
• По атрио-вентрикулярному соединению (АВ-узлу), проявляющееся атриовентрикулярной экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией.
• По волокнам желудочков сердца, проявляющееся желудочковой экстрасистолией и пароксизмальной желудочковой тахикардией.
• В синусовом узле и по ткани предсердий или желудочков, проявляющееся трепетанием и мерцанием (фибрилляцией) предсердий и желудочков.

Ко второй группе нарушений проводимости относятся блокады на пути проведения импульсов, проявляющиеся синоатриальной блокадой, внутрипредсердной блокадой, атриовентрикулярной блокадой 1, 2 и 3 степеней и блокадой ножек пучка Гиса.

Правильный или неправильный сердечный ритм на кардиограмме

Правильный (или регулярный) сердечный ритм — возникновение сердечных циклов через одинаковые интервалы времени. При правильном ритме на кардиограмме регистрируют одинаковое расстояние между соседними циклами. Обычно измеряют расстояние между зубцами R. Допустимо отклонение +10% от средней величины временных интервалов между циклами.

Посмотрите на ЭКГ 1. Здесь расстояние между зубцами R соседних сердечных циклов практически одинаковое, отклонение между R-R интервалами не превышает 10%. Поэтому в данном случае ритм правильный

ЭКГ 1. Правильный ритм

Неправильный сердечный ритм — возникновение сердечных циклов через разные интервалы времени. Соответственно, на кардиограмме регистрируют разное расстояние между соседними циклами. Соответствующий пример приведен на ЭКГ 2, где интервалы между сердечными циклами различаются больше, чем на 10%.

ЭКГ 2. Неправильный ритм при синусовой аритмии

Причины аритмии сердца

Причины аритмии (возникновения нарушений ритма сердца) настолько многообразны, что перечислить абсолютно все является очень трудной задачей. Тем не менее, во многих случаях именно от причины аритмии зависит ее безопасность для жизни больного, дальнейшая тактика лечения.

Предложено множество различных классификаций причин аритмии, однако ни одна из них в настоящее время не является общепринятой. Наиболее приемлемой для пациента мы считаем следующую классификацию. Она основывается на признаке наличия или отсутствия у больного первичного заболевания сердца. Если имеется заболевание сердца, аритмию называют органической, а если заболевания сердца нет — неорганической. Неорганические аритмии принято также называть функциональными.

Органические аритмии

К органическим аритмиям относятся:

• Аритмии, возникающие при ишемической болезни сердца (инфаркте миокарда, стенокардии). В основе возникновения аритмии лежит повреждение сердечной мышцы. Оно затрудняет правильное распространение электрических импульсов по проводящей системе сердца. Иногда повреждение может затрагивать даже клетки основного водителя ритма — синусового узла. На месте погибших клеток формируется рубец из соединительной ткани (кардиосклероз), которая не способна выполнять функции здорового миокарда. Это, в свою очередь, приводит к формированию аритмогенных очагов и появлению нарушений ритма и проводимости.
• Нарушения ритма, возникающие после воспалительного процесса в сердечной мышце — миокардита. Как следствие после перенесения воспаления также происходит замещение миокарда соединительной тканью (кардиосклероз).
• Аритмии, наблюдающиеся при кардиомиопатиях. По невыясненной пока причине клетки миокарда повреждаются, нарушается насосная функция сердца, развивается сердечная недостаточность. Кроме того, очень часто присоединяются различные нарушения ритма.
• Аритмии, появляющиеся при различных пороках сердца (врождённых и приобретенных в течение жизни). Необходимо отметить, что бывают врожденные первичные заболевания самой проводящей системы сердца.

ЭКГ

ЭКГ — это метод регистрации биоэлектрических потенциалов, генерируемых мышцей сердца.

ЭКГ анализ проводится в следующей последовательности:

1. оценка ритма и проводимости сердца и характеристика их нарушений.

2. дифференциация вариантов электрической активности сердца от его патологической ротации.

3. выделение комплекса дифференциально-диагностических признаков.

4. оценка неспецифических сдвигов.

5. обобщение обнаруженных отклонений от нормы в ЭКГ заключении, в нем указывается, главным образом, непосредственная причина приведшая к развитию изменений на ЭКГ: гипертрофия того или иного отдела сердца, очаговые изменения, нарушения в электролитном балансе, характер и место происхождения аритмии и др.

Только в сопоставлении с клинический симптоматикой и системой лечебных мероприятий, с характером эволюции ЭКГ — сдвигов во времени, в сравнении с ранними ЭКГ, а также с данными других инструментальном- лабораторных методов может быть сформировано клинико — электрокардиологическое заключение.

Помогают правильно оценить ЭКГ дополнительные отведения: правые крайние отведения — для уточнения гипертрофии правого желудочка, отведение V7, V8, V9 позволяют выявить изменение базальных отделов боковой и задней стенки левого желудочка, грудные отведения на 2 ребра выше позволяют выявить изменение высоких отделов передней стенки, а на 2 ребра ниже- истинную картины при эмфиземе легких.

Снятие ЭКГ при необходимости на вдохе и на выдохе позволяют избежать неправильного заключения об очаговых изменениях нижней стенки.

ЭКГ признаки нарушений, когда необходимо обратиться к кардиологу:

1. Нарушения ритма

Синусовая аритмия -колебания R-R более 0,15 с.

Эктопические (гетеротопные) циклы и ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма.

Желудочковая экстрасистолия —обычно полная компенсаторная пауза, QRS расширен, P не связан с комплексом QRS.

Суправентрикулярная экстрасистолия -обычно неполная компенсаторная пауза, QRS, идентичный предыдущему, P связан с комплексом QRS.

Предсердная экстрасистолия— преждевременное внеочередное появление зубца P и следующего за ним комплекса QRST. Наличие неполной компенсаторной паузы.

Предсердная тахикардия — внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ сердечных сокращений до 140−250уд/мин при сохранении правильного ритма. Наличие перед каждым QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного P.

Трепетание предсердий — правильный эктопический предсердный ритм с частотой, превышающий уровень суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии — более 220/мин. При трепетании предсердий между волнами Р не видно изолинии, как при предсердной тахикардии.

Мерцание (фибрилляция) предсердий — некоординированное возбуждение отдельных волокон миокарда предсердий. На ЭКГ волны f с числом сокращений от 350 до 700 /мин, интервалы RR разные.

Желудочковая тахикардия — когда при импульсообразовании в системе Гиса — Пуркинье, с ЧСС 160−200/мин, комплексы QRS уширенные до 0,12 с и более, RR одинаковые. Ритм в основном бывает регулярным. Не регулярность иногда отмечается в начале и в конце приступа.

2.Нарушение функции проводимости.

СА блокада-это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям.

Чаще возникает неполная СА-блокада (периодические выпадения отдельных сердечных циклов (з.P и комплексов QRST).Увеличение сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.

Атриовентрикулярная блокада— нарушение проводимости импульсов возбуждения из предсердий в желудочки, АВ — блокада I степени. Удлинение P. Q. более 0,20 за каждым зубцом Р следует связанный с ним комплекс QRS.

АВ-блокада II степени -выпадение QRS после з. P:

• с постепенным увеличением PQ -Мобитц 1;
• со стабильным PQ-Мобитц 2

АВ-блокада III степени -разобщение деятельности предсердий и желудочков. Интервал P. P. (постоянный) менее интервала RR (тоже постоянного).

Основными признаками синдрома WPW являются:

1.Укорочение интервала Р-Q®

2.Наличие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения — ∆волны

ЭКГ при ишемическом повреждении и некрозе сердечной мышцы.

1. горизонтальное, косо вниз направленное, корытообразное смещение ST сегмента на 1 мм. и более в одном или в нескольких отведениях протяженностью 0,08 мм /сек и более, продолжительностью 1 мин.
2. косовосходящее снижение сегмента ST со снижением точки j более чем на 2 мм.
3. подъем сегмента ST на 1 мм. и более в одном или более отведениях.

Основным ЭКГ признаком некроза сердечной мышцы является патологический зубец Q (при нетрансмуральном некрозе) или комплекс QS (при трансмуральном инфаркте).

Появление этих патологических признаков в грудных отведениях V1-V2 и реже в отведениях I и AVL свидетельствует о некрозе передней стенки левого желудочка.

Появление патологического з. Q или комплекса QS в отведениях III aVFи реже II характерно для инфаркта миокарда, заднедиафрагмальных (нижних) отделов левого желудочка.

Патологический з. Q или комплекс QS в дополнительных грудных отведениях V7- V9 указывает на некроз заднебазальных или заднебоковых отделов левого желудочка.

Таким образом электрокардиография является незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофий желудочков и пресердий, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и других заболеваний сердца.

Будьте здоровы!

Записаться на функциональную диагностику

Врач функциональной диагностики — Мирошниченко Елена Юрьевна

Записаться можно по телефону (391) 218−35−13 или через личный кабинет

Функциональные аритмии

Это также достаточно большая группа, включающая:

• Нарушения ритма нейрогенного происхождения Известно, что сердце находится под влиянием вегетативной нервной системы, которая осуществляет контроль деятельности всех внутренних органов. Она состоит из симпатических и парасимпатических нервов. Их влияние на сердце противоположно. Повышение тонуса блуждающего нерва (это парасимптический нерв) тормозит работу сердца, а повышение тонуса симпатической нервной системы, наоборот, возбуждает его деятельность. Обычно влияние блуждающего нерва и симпатических нервов находятся в состоянии равновесия. Однако днем превалирует активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, а в ночное время — парасимпатической. Чрезмерной активации симпатического тонуса способствуют стресс, сильные эмоции, интенсивная умственная или физическая работа, курение, употребление алкоголя, крепких чая и кофе, острой пищи. Возникающие в эти моменты аритмии называют симпатозависимыми. Нередко такие нарушения ритма возникают у больных с неврозами. Активация симпатического тонуса происходит также при заболеваниях щитовидной железы, при интоксикации, лихорадочных состояниях, заболеваниях крови.
• Другую группу составляют вагозависимые аритмии (от лат. nervus vagus — блуждающий нерв). У таких больных перебои в работе сердца возникают ночью. К усилению парасимпатического влияния на сердце и, соответственно, к появлению вагозависимых нарушений ритма могут приводить заболевания желудочно-кишечного тракта: кишечника, желчного пузыря, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, заболевания мочевого пузыря. В больных органах формируются рефлексы, в результате которых повышается активность блуждающего нерва.

Одинаково ли проявляются нарушения ритма сердца?

Все нарушения ритма и проводимости клинически проявляют себя по разному у разных пациентов. Часть больных никаких симптомов не ощущает и узнает о патологии только после планового проведения ЭКГ. Эта часть больных незначительна, так как в большинстве случаев пациенты отмечают явную симптоматику.

Так, для нарушений ритма, сопровождающихся учащенным сердцебиением (от 100 до 200 ударов в мин), особенно для пароксизмальных форм, характерно резкое внезапное начало и перебои в сердце, нехватка воздуха, болевой синдром в области грудины.

Некоторые нарушения проводимости, например пучковые блокады, ничем не проявляются и распознаются только на ЭКГ. Синоатриальная и атрио-вентрикулярная блокады первой степени протекают с незначительным урежением пульса (50-55 в мин), из-за чего клинически могут проявляться лишь незначительной слабостью и повышенной утомляемостью.

Блокады 2 и 3 степени проявляются выраженной брадикардией (меньше 30-40 в мин) и характеризуются кратковременными приступами потери сознания.

Кроме этого, любое из перечисленных состояний может сопровождаться общим тяжелым состоянием с холодным потом, с интенсивными болями в левой половине грудной клетки, снижением артериального давления, общей слабостью и с потерей сознания. Эти симптомы обусловлены нарушением сердечной гемодинамики и требуют пристального внимания со стороны врача.

Как поставить диагноз?

Разновидности аритмий

Большинство людей под аритмией подразумевает беспорядочные сокращения сердечной мышцы («сердце бьется, как захочет»). Однако это не совсем так. Врач этот термин использует при любом нарушении сердечной деятельности (урежение или учащение пульса), поэтому виды аритмий можно представить следующим образом:

• Синусовая аритмия, которая может быть связана с циклами дыхательной деятельности (учащение ритма на вдохе и урежение его на выдохе) или возникать независимо от дыхания, но указывать на какую-то сердечно-сосудистую патологию (ИБС в пожилом возрасте) или быть следствием вегетативной дисфункции, например, у подростков. Этот вид аритмии безобиден и специальных лечебных мероприятий не требует. На ЭКГ отмечается разница между сердечными циклами (> 0,05 с).
• Синусовая тахикардия устанавливается в виде диагноза, если частота сердечного ритма превышает 90 уд/мин, разумеется, без видимых на то причин (бег, физические упражнения, волнение). Обычно при такой тахикардии ЧСС не превышает 160 ударов в минуту в спокойных условиях и лишь при интенсивной нагрузке может доходить до 200 ударов. Вызывают ее многие факторы, связанные с патологическими процессами в организме, поэтому и лечение такой тахикардии направлено на основную болезнь.
• Синусовую брадикардию характеризует правильный, но замедленный синусовый ритм (менее 60 уд/мин), связанный с понижением автоматизма синусового узла и возникающий в результате чрезмерных физических нагрузок (у спортсменов-профессионалов), патологических изменений (не обязательно сердечно-сосудистых, например, язвенная болезнь), приема некоторых лекарственных препаратов (наперстянка, противоаритмические и гипотензивные средства). Терапия также направлена на ликвидацию причины, вызвавшую брадикардию, то есть, на основную болезнь.
• Экстрасистолия, возникающая при преждевременном возбуждении и сокращении какого-то одного отдела сердца или всех сразу, поэтому в зависимости от того, где, в каком месте образовался импульс, нарушивший нормальную последовательность сердечных сокращений, экстрасистолии делят на предсердные, желудочковые и вышедшие из атриовентрикулярного узла. Экстрасистолическая аритмия опасна, если она групповая, ранняя и частая, поскольку представляет угрозу для гемодинамики, а в результате может «перерасти» в желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, что будет иметь серьезные последствия. При инфаркте миокарда экстрасистолическая аритмия регистрируется в 100% случаев.
• Пароксизмальная суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия, развивающаяся внезапно и также внезапно прекращающаяся, отличается правильной строгой ритмичностью, хотя частота сокращений может достигать 250 уд/мин. К таким тахикардиям относятся: предсердная тахикардия, АВ-узловая тахикардия и тахикардия при WPW-синдроме.
• Аритмии, связанные с нарушением проводимости (блокады) обычно хорошо регистрируются на ЭКГ, являются спутником и симптомом различной патологии и лечатся путем воздействия на основное заболевание. Блокады, дающие довольно часто (синоаурикулярная и атриовентрикулярная) брадикардию (40 ударов в минуту и ниже), считаются опасными для жизни и требуют установки кардиостимулятора, который компенсирует сердечную деятельность.
• Фибрилляция предсердий, по частоте возникновения следует сразу за экстрасистолией и держит 2 место по распространенности. Она характеризуется формированием возбуждения и сокращения только в отдельных участках (волокнах) предсердия, когда эти процессы отсутствуют в целом. Такое хаотичное и беспорядочное возбуждение отдельных волокон препятствует прохождению импульсов в атриовентрикулярный узел, а также в желудочки, до которых единичные импульсы все же добираются, вызывают там возбуждение, отвечающее беспорядочными сокращениями.

По частоте сердечного ритма различают 3 формы мерцательной аритмии:

• ЧСС менее 60 уд/мин – брадисистолическая;
• 60-100 уд/мин – нормосистолическая;
• Частота сердечных сокращений превышает 100 уд/мин – тахисистолическая.

На ЭКГ при МА зубец Р не регистрируется, потому что нет возбуждения предсердий, а определяются только предсердные волны f (частота 350-700 в минуту), которые отличаются нерегулярностью, различием формы и амплитуды, что придает электрокардиограмме своеобразный вид.

Причиной МА могут быть:

• Органическое поражение сердечной мышцы;
• Возрастные изменения (ишемическая болезнь сердца, часто в сочетании с артериальной гипертензией);
• У лиц молодого возраста: ревматизм, клапанные пороки (стеноз митрального клапана, аортальный порок);
• Нарушения функции щитовидной железы;
• Врожденная патология (пороки сердца);
• Острая и хроническая сердечная недостаточность;
• Инфаркт миокарда;
• Острое легочное сердце;
• Миокардит, перикардит;
• Кардиомиопатия.

Частота встречаемости трепетания предсердий (ТП) в 20-30 раз ниже, чем МА. Для него также характерны сокращения отдельных волокон, но меньшая частота предсердных волн (280-300 в минуту). На ЭКГ предсердные волны имеют большую амплитуду, чем при МА.

Интересно, что на одной ЭКГ можно видеть переход мерцания в трепетание и наоборот.

Причины возникновения трепетания предсердий аналогичны причинам формирования мерцания.

Симптомы мерцания и трепетания часто отсутствуют вообще, но иногда отмечаются некоторые клинические проявления, вызванные беспорядочной деятельностью сердца или симптомы основного заболевания, В общем, яркой клинической картины такая патология не дает.

Неправильный ритм сердца (аритмия)

Нерегулярное сердцебиение – это аритмия (также называется дисритмия). Частота сердечных сокращений также может быть нерегулярной. Нормальная частота сердечных сокращений – от 50 до 100 ударов за минуту. Не обязательно одновременное возникновение аритмии и неправильной частоты сердечных сокращений. Аритмия может возникнуть на фоне нормальной частоты сердечных сокращений или даже замедленной частоты (называется брадиаритмия – меньше 60 ударов за минуту). Также аритмия может возникать на фоне ускоренного сердечного ритма (называется тахиаритмия – больше 100 ударов за минуту). В США ежегодно более 850000 людей госпитализируют из-за аритмий.

Что вызывает аритмию?

Аритмия может возникать вследствие множества различных факторов, включая такие:

• Ишемическая болезнь сердца.
• Нарушение баланса электролитов в Вашей крови (например, натрия или калия).
• Изменения в Вашей сердечной мышце.
• Повреждения вследствие сердечного риска.
• Процессы восстановления после операций на сердце.

Неправильный сердечный ритм может возникать и в «нормальном здоровом» сердце.

Какие существуют виды аритмий?

Аритмия делится на такие виды:

• Преждевременные сокращения предсердий (экстрасистолы).

  Эти экстрасистолы возникают в предсердиях (верхние камеры сердца). Они не причиняют вреда и не требуют лечения.

• Желудочковая экстрасистолия.

  Это наиболее распространенный вид аритмий и возникает у людей, как с заболеваниями сердца, так и без них. Мы все иногда ощущаем эти пропущенные удары сердца. У некоторых людей они возникают из-за стрессов, избытка кофеина никотина или слишком больших физических нагрузок. Но иногда желудочковые экстрасистолы могут возникать вследствие заболеваний сердца или дисбаланса электролитов. Люди, у которых такие эпизоды возникают часто и/или беспокоят, связанные с ними симптомы, должны пройти осмотр у кардиолога. Тем не менее, большинству людей желудочковая экстрасистолия не причиняет вреда и редко нуждается в лечении.

• Фибрилляция предсердий.

  Это очень распространенный вид нарушения сердечного ритма, при котором предсердия (верхние камеры сердца) сокращаются неправильно.

• Трепетание предсердий.

  Эта аритмия возникает из-за слишком быстрой циркуляции импульса по предсердию. Трепетание предсердий обычно более упорядоченное и правильное, чем фибрилляция предсердий. Оно чаще всего возникает у людей, страдающих заболеваниями сердца, и в первую неделю после операций на сердце. Также трепетание часто переходит в фибрилляцию предсердий.

• Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ).

  Это учащенный сердечный ритм, чаще всего регулярный и исходит из верхних отделов желудочков. Пароксизм СВТ возникает и заканчивается внезапно. СВТ делится на два основных типа: тахикардии дополнительных пучков и тахикардии по механизму re-entry АВ-узла (см. ниже).

• Тахикардии, механизм которых связан с дополнительными пучками.

  Ускоренный сердечный ритм связан с наличием дополнительных путей прохождения импульсов или соединений между предсердиями и желудочками. Импульсы проходят по дополнительным путям точно так же, как по обычному пути. Это позволяет им быстрее перемещаться по всему сердцу, заставляя сердце биться быстрее.

• Тахикардия по механизму
  re-entryАВ-узла.
  Ускоренный сердечный ритм возникает из-за того, что через АВ-узел проходит больше одного проводящего пути. Это может привести к сердцебиению, обморокам или сердечной недостаточности. Во многих случаях тахикардия может купироваться при проведении медицинским специалистом простой процедуры, применении медикаментов или имплантации водителя ритма.
• Желудочковая тахикардия.

  Ускоренный сердечный ритм исходит из нижних отделов сердца (желудочков). Он препятствует адекватному наполнению сердца кровью, поэтому в организм сердце выталкивает меньше крови. Эта аритмия может быть тяжелой, особенно у людей с больным сердцем, и может сочетаться с другими симптомами. Люди с такой аритмией должны наблюдаться у кардиолога.

• Фибрилляция желудочков.

  Это непрерывный дезорганизованный поток импульсов из желудочков. Происходит трепетание желудочков, вследствие чего они не могут сокращаться и перекачивать кровь по организму. Это неотложное состояние, которое требует лечения в отделении сердечно-легочной реанимации и проведения дефибрилляции в кратчайшие сроки.

• Синдром удлиненного QT.

  Интервал QT – это участок на электрокардиограмме (ЭКГ), который отражает время, которое сердечная мышца тратит на сокращение и последующее восстановление или время, проходящее от создания электрического импульса, его прохождения по сердцу до перезарядки. Когда интервал QT длиннее нормы, это повышает риск развития трепетания-мерцания желудочков, угрожающей жизни формы желудочковой тахикардии. Синдром удлиненного QT передается по наследству и может вызывать внезапную сердечную смерть у молодых людей. Для лечения этого состояния применяются антиаритмические препараты, имплантация водителя ритма, электрическая кардиоверсия, дефибрилляция, имплантация кардиовертера/дефибриллятора или абляция.

• Брадиаритмии.

  Это аритмии на фоне замедленного сердечного ритма, вызванного заболеваниями электропроводящей системы сердца. Например, дисфункция синусового узла и блокада сердца.

• Дисфункция синусового узла.

  Это замедленный ритм сердца, возникающий вследствие проблем в синоатриальном (СА) узле. Для лечения дисфункции синоатриального узла проводится имплантация водителя ритма.

Следующая »