Документы второго Европейского консенсуса по Хронической Критической Ишемии нижних конечностей

Ишемия нижних конечностей является патологическим состоянием, которое возникает в результате нарушенного кровообращения из-за атеросклеротических изменений в перифирических сосудах. При расстройстве кровотока первостепенно поражаются наиболее отдаленные части тела от сердца – стопы, голени. Дефицит поступления кислорода и питательных веществ к тканям дистального отдела нижней конечности приводит к мышечным болям и повышенной усталости. При прогрессировании патологии наблюдаются серьёзные осложнения, которые не поддаются консервативной терапии. Какие методы лечения разработаны для устранения болезни и как ухаживать за ногами в период обострения?

Как формируется ишемия?

Как правило, ишемия нижних конечностей развивается вследствие повреждения кровеносных сосудов атеросклеротическим процессом. Заболевание формируется на фоне облитерирующего атеросклероза, когда в крови происходит стойкое повышение уровня холестерина, который откладывается в виде бляшек на стенках артерий. В процессе увеличения количества образований перекрывается просвет сосуда, в результате чего ухудшается или полностью прекращается кровообращение в конечности. При тромбозе сосуда, когда наблюдается выраженное сужение его просвета, формируется ишемия ниже места поражения.

Ишемические изменения в артериях также происходят при облитерирующем эндартериите, когда в патологический процесс вовлекаются сосуды мелкого диаметра. Заболевание быстро прогрессирует и характеризуются выраженным стенозом. Наиболее легкой формой течения болезни является ишемическая стадия, поскольку на поздней стадии образуется некроз тканей, не поддающийся оперативному вмешательству.

Значительное нарушение кровообращения наблюдается при поражении всех артерий конечности.

Основные причины развития

Заболевание протекает как в острой, так и в хронической форме. Острый процесс развивается вследствие отрыва атеросклеротической бляшки, которая перекрывает просвет кровеносного сосуда, что выявляется полной остановкой кровообращения в конечности. Ишемия в хронической стадии развивается на фоне диабетической ангиопатии, при которой происходит поражение сосудов крупного и мелкого диаметра. Высокому риску формирования данной формы подвергаются пациенты с длительным течением сахарного диабета.

Основными причинами патологии выступают следующие заболевания:

• Атеросклероз (закупорка просвета артерии тромбом).
• Коагулопатия (повышение свойств свертывающей системы крови, из-за чего развивается склонность к образованию тромбических сгустков).
• Диабетическая ангиопатия (поражение крупных и мелких сосудов на фоне сахарного диабета, когда наблюдается стойкое повышение концентрации глюкозы продолжительный период времени).
• Синдром Рейно (проявляется вазомотрным спазмом, за которым следует расширение сосудов).

Данные заболевания провоцируют закупорку и спазм сосудов, в результате чего формируется артериальная недостаточность.

Факторы, способствующие формированию ишемической болезни:

• наличие вредных привычек;
• гипертоническая болезнь;
• дисбаланс уровня липидов;
• увеличение концентрации липопротеидов низкой плотности;
• аутоиммунные заболевания;
• повышенная вязкость крови;
• почечная недостаточность в хронической форме;
• обморожение нижних конечностей.

У пациентов с гипертензией существует высокий риск развития сосудистой окклюзии, поскольку постоянные колебания уровня артериального давления способствуют растяжению и повышению проницаемости внутренней стенки артерий. За счет увеличения пропускной способности эндотелия происходит накопление липидных отложений, вызывающих тромбоз.

Хроническая ишемия нижних конечностей: клинические рекомендации 2022

Диагностика

Необходимо собрать подробный анамнез, чтобы определить симптомы и факторы риска со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), составить историю болезни, провести полное обследование ССС, физикальное обследование, а для пациентов с повреждением тканей стопы — полное обследование стопы, включая оценку нейропатии и исследование любых открытых язв. Из неинвазивных тестов всем пациентам с подозрением на ХИНК определить показатели лодыжечного давления и лодыжечно-плечевого индекса, давление на носок и пальце-плечевой индекс. Кандидатам на реваскуляризацию провести высококачественную ангиографию нижней конечности (включая лодыжку и стопу).

Лечение

Необходимо отслеживать сердечно-сосудистые факторы риска и факторы риска, поддающиеся терапии, провести антиагрегантную терапию. При лечении атеросклероза нижних конечностей у пациентов с ХИНК избегать системных антагонистов витамина К. Для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и других причин назначаются статины (умеренной или высокой интенсивности). Целевой уровень систолического АД <140 мм рт. ст. и диастолического <90 мм рт. ст. Основной гипогликемический препарат для пациентов с ХИНК и СД 2 типа — метформин. Курящим рекомендуется отказаться от курения и сообщать врачу о случаях употребления табака. Анальгетики следует назначать в случае наличия ишемической боли в нижней конечности в состоянии покоя, до тех пор пока боль не исчезнет после реваскуляризации. Хроническую сильную боль следует лечить ацетаминофеном в сочетании с опиоидами.

Глобальная анатомическая система постановки конечностей

Применение интегрированной анатомической системы постановки конечностей (например, Global Anatomic Staging System — GLASS) необходимо для определения сложности предпочтительного доступа к целевой артерии и помощи в реваскуляризации.

Стратегии реваскуляризации на основе фактических данных

Проконсультироваться у сосудистого хирурга, чтобы рассмотреть возможность спасения конечностей. Пациентам с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, конечностью, не подлежащей терапии, или плохим состоянием здоровья стоит предлагать первичную ампутацию или паллиативную помощь. У кандидатов на реваскуляризацию необходимо оценивать риски и ожидаемую продолжительность жизни, провести хирургическое дренирование и санацию (включая малую ампутацию, если необходимо) и при влажной гангрене и инфекции стопы начать антибактериальную терапию. Постановку конечностей повторить после дренирования, санации, малой ампутации или коррекции нарушения притока (подвздошная, общая и глубокая бедренная артерия).

Реваскуляризация не показана без значительной ишемии (рана, ишемия и инфицирование стопы [WIfI], степень 0), исключение — отдельная область с плохой перфузией и значительное повреждение ткани (степень WIfI 2 или 3), если поражение растет или рана не уменьшается в размере на 50 % или более в течение 4 недель при надлежащем антибактериальном контроле, уходе за раной и разгрузке конечности. Реваскуляризацию следует предлагать всем пациентам со средним риском, с прогрессирующими заболеваниями конечностей (например, WIfI стадия 4) и значительным дефицитом перфузии (например, ишемия 2 и 3 степени).

Морфологическая структура заболевания и предпочтительный доступ к нужной артерии должны быть определены с помощью интегрированной системы стадирования у всех кандидатов на реваскуляризацию. По возможности должно быть выполнено ультразвуковое исследование вен. Для планирования хирургического шунтирования — топография ипсилатеральной большой подкожной вены и малой подкожной вены, при необходимости — вены в контралатеральной ноге и обеих руках. У пациентов с нарушением и притока, и оттока крови в первую очередь исправить нарушение притока. Решение о поэтапной и комбинированной реваскуляризации притока и оттока должно основываться на рисках для пациента. Исправлять нарушение притока ​​у пациентов с ХИНК, которые имеют многоуровневые нарушения и низкую степень ишемии или ограниченную потерю ткани (например, рана WIfI степени 0 или 1), и всякий раз, когда соотношение риска и пользы дополнительной коррекции оттока изначально неясно. Необходимо восстановить конечность и повторить оценку гемодинамики после коррекции притока у пациентов с ХИНК, у которых есть нарушение как притока, так и оттока.

Эндоваскулярный подход в первую очередь следует использовать для лечения нарушения гемодинамики в аорто-подвздошной области от средней до тяжелой степени (например, стадия IA GLASS). Рекомендуется проводить открытую эндартерэктомию общей бедренной артерии (ОБА) с пластырной ангиопластикой с расширением или без расширения в глубокой бедренной артерии (ГБА) для пациентов с ХИНК, у которых имеется гемодинамически значимое поражение общих и глубоких бедренных артерий (стеноз >50 %). Эндоваскулярное вмешательство следует рассматривать при значительном поражении ОБА у пациентов с высоким хирургическим риском или сложным взаиморасположением анатомических структур паховой области. Следует избегать стентирования ОБА, также стенты не стоит ставить через начало проходимой глубокой бедренной артерии.

Гемодинамически значимое поражение проксимального отдела ГБА должно быть по возможности исправлено. Решения, касающиеся эндоваскулярного вмешательства, должны основываться на серьезности угрозы для конечности, морфологии заболевания (например, GLASS) и наличии аутологичной вены у пациентов со средним риском. Предпочтительным каналом для инфраингвального шунтирования является аутологичная вена. Необходимо провести интраоперационную визуализацию после завершения открытого шунтирования.

Лечение без реваскуляризации

Вазоактивные препараты и дефибринизирующие агенты (анкрод) не следует назначать пациентам, проведение реваскуляризации для которых невозможно. Гипербарическая оксигенотерапия не должна использоваться для улучшения состояния конечностей у пациентов с ХИНК с проявлениями тяжелой ишемии (например, степень ишемии WIfI 2 или 3). Оптимальный уход за раной следует продолжать до тех пор, пока рана нижней конечности полностью не заживет или не будет выполнена ампутация.

Ампутации

Пациенты с ХИНК, перенесшие ампутацию, должны посещать врача не реже раза в год, чтобы отслеживать прогрессирование заболевания в контралатеральной конечности с учетом факторов риска.

Послеоперационное лечение и наблюдение после инфраингвальной реваскуляризации

После реваскуляризации нижних конечностей следует продолжить оптимальную медикаментозную терапию, применяющуюся при заболеваниях периферических артерий, включая длительную антиагрегантную и статиновую терапию. Рекомендован отказ от курения.

Пациенты, которым выполнялось шунтирование вен нижних конечностей или шунтирование с протезированием, должны наблюдаться в течение 2 лет. Программа клинического наблюдения должна включать в себя интервальную историю, пульсовое обследование и оценку лодыжечного давления и давления в пальце в покое, дуплекс УЗИ. Пациенты, которые перенесли инфраингвальные эндоваскулярные вмешательства, должны наблюдаться в программе эпиднадзора, которая включает клинические посещения, пульсовое обследование и неинвазивные тестирования.

Необходимость дополнительной визуализации следует рассмотреть у пациентов с трансплантатами вен нижних конечностей, у которых лодыжечно-плечевой индекс уменьшился до ≥0,15, либо у пациентов с рецидивом симптомов и/или изменением ЧСС, чтобы оценить стеноз венозного трансплантата. Вмешательство следует предлагать, если при дуплексном УЗИ выявляются поражения венозного трансплантата у пациентов с ассоциированной пиковой систолической скоростью (ПСС) >300 см/с и ПСС в среднем >3,5 или низкой ПСС в трансплантате (норма <45 см/с).

Полный текст рекомендаций

Классификация патологии

Степень тяжести ишемических повреждений может определяться целым рядом сопутствующих состояний: размеры и локализация тромбов, наличие сосудистого спазма, скорости кровотока. Поэтому для адекватной оценки состояния ног применяют современную классификацию ишемии, определяющую глубину поражения тканей ишемическим процессом.

Согласно классификации, различают три стадии острого патологического процесса:

• Не несет угрозу жизни. Состояние сопровождается онемением, покалыванием и болью как во время покоя, так и при нагрузках.
• Несет угрозу для жизни. В данной фазе выделяют три стадии: А (снижение мышечного тонуса); Б (активные движения отсутствуют); В (отек локального участка голени).
• Необратимые изменения. А (образование некротических зон и язв, а также контрактура нижнего отдела конечности); В (контрактуры всей конечности, тотальный некроз пальцев).

На третьей стадии болезни с учетом наличия всех соответствующих диагностических симптомов ставится диагноз «критическая ишемия нижних конечностей», при которой отсутствует микроциркуляция. Данная форма характеризуется отсутствием кровотока в ступнях, что приводит к образованию некротических участков и язвенных зон, которые заканчиваются гангреной. Применение консервативного метода лечения не дает результатов, пациенту показано неотложное хирургическое вмешательство.

Классификация

Классификация ишемического поражения нижних конечностей с формированием внезапного уменьшения сосудистого просвета (окклюзия) предусматривает уровень закупоривания.

1. Брюшноаортальная закупорка:
   высокая (над артериями почек).
2. средняя;
3. низкая (за брыжеечной артерией, которая отходит от аорты).
4. Закупорка артериальных сосудов нижних конечностей:
   высокая;
5. низкая.

С учетом интенсивности проявлений закупоривания предусмотрены формы:

• острая;
• хроническая;
• критическая.

Огромное значение имеет разделение патологического процесса по степени гипоксии – I-IV степеней.

Симптомы

Отличительной чертой патологии является возникновение острого болевого синдрома, который быстро прогрессирует, приобретая невыносимый характер. Выраженность болей не всегда зависит от степени ишемии. Так, для устранения болезненности пациентам необходимо обеспечить полный покой ногам, чтобы уменьшился отек и восстановилось кровообращение. При активном прогрессировании болезни боли могут уменьшиться после смены положения поврежденной конечности. В среднем болевой синдром продолжается в течение 14 дней и требует приема анестетиков.

Вынужденная поза пациента, когда он опускает ноги, приводит к затруднению венозного оттока, что провоцирует усугубление течения болезни, тем самым ускоряя процесс образования язв.

Основные симптомы ишемии, характерные для повреждения нижних конечностей:

• Нарушение кровообращения сопровождается чувством онемения, покалывания, снижением температуры в отдельных участках.
• Артериальная недостаточность сопровождается перемежающейся хромотой, которая не дает возможности перемещаться на длительные дистанции, вызывая мышечную боль.
• Постоянный болевой синдром даже в ночное время в состоянии покоя.
• Кожные покровы в месте локализации повреждения приобретают багровый цвет, затем становятся синюшными вплоть до черного цвета.
• Отсутствие периферической пульсации, а также отсутствие пульса на магистральных артериях.
• Формирование трофических изъязвлений, которые начинаются со стоп и пальцев.
• Образование некротических зон с признаками распада тканей.
• Развитие гангрены.

Продолжительность ишемии острого типа составляет около двух недель, затем патологический процесс может перейти в хроническую фазу или закончиться гангреной.

На стадии необратимых изменений наблюдается выраженная отечность мышц голеностопного сустава. Отек не распространяется выше области колена, но при пальпации отличается сильной плотностью, что свидетельствует о тяжелом органическом поражении мышечного аппарата голени.

Тревожным симптомом является перемежающаяся хромота, которая возникает при ходьбе как резкий приступ боли в области икроножных мышц. Болезненность сковывает движения, сопровождаясь чувством сдавливания и жжения. Больной вынужден остановиться, после чего боль уменьшается. На начальных фазах заболевания безболезненная дистанция продолжается около 1 километра, однако с прогрессированием патологического процесса она значительно сокращается.

Стадийное течение

• Начальная стадия характеризуется минимумом симптомов: беспричинное возникновение усталости в ногах при небольшой физнагрузке (хождение до 1 км), появление колющих ощущений и зябкости в ступнях, кожные покровы на ощупь холодноватые и бледноватые.
• На последующих этапах возникают более интенсивные проявления:
  болевое ощущение в ногах с отсутствием возможности двигаться с привычной скоростью («перемежающая хромота»), которая возникает после преодоления дистанции в 200 м;
• наблюдается бледность кожных покровов ног, выпадение волосяного покрова, снижается эластичность кожи, появляются трофические поражения.

Хроническая ишемия с сильным сосудистым закупориванием ведет к:

• болевому ощущению в покое либо при минимальной физнагрузке (невозможность преодолеть 25 м);
• мышечным трансформациям (атрофические явления и слабость);
• возникновению трещин при незначительных травмах, язвочкам, в ногтевых пластинках пальцев ног – воспалительным процессам (панарициям).

При перекрытии просвета в верхних участках брюшной аорты обязательно присутствуют признаки ишемизации тазовых органов (расстройство стула, мочеиспускания, нарушение функционирования половых органов).

Методы диагностики

При первых признаках патологии необходимо обратиться к сосудистому хирургу, который уточнит стадию патологии и назначит соответствующие лечение. Уже на основе жалоб и данных осмотра специалист может поставить диагноз, однако для определения степени повреждения необходимо пройти специальные тесты и методы исследования.

Для функциональной оценки состояния гемодинамики в ногах применяют следующие тесты:

• Сгибательно-разгибательная проба. Поднятие нижней конечности на уровне 45 градусов с одновременным сгибанием и разгибанием в голеностопном суставе. Поражение конечности ишемическим процессом проявляется бледностью кожи голени и стопы.
• Лодыжечно-плечевая проба. Определение соотношения систолического кровяного давления на стопе и плече путем применения доплерографического метода. Стеноз сосудов проявляется снижением АД, а при повышении эластичности сосудистой стенки повышается.
• Маршевый тест на беговой дорожке. Используют для определения дистанции, которую может пройти пациент, не ощущая боли.

Инструментальные методы диагностики:

• Электротермометрия. Показывает температурные отклонения на ранних стадиях болезни. Зоны ишемии можно зафиксировать при помощи тепловизора, благодаря чему происходит регистрация инфракрасного излучения кожных покровов.
• Реовазография. Регистрирует частоту, амплитуду и тонус пульсовых колебаний.
• Артериальная асциллография. Осуществляет оценку состояния магистральной гемодинамики.
• Капилляроскопия и капиллярография. Позволяют оценить степень поражения капиллярного кровотока.
• Сфигмография. В ходе методики применяется пневматическая манжета, которая регистрирует пульсовые колебания в крупных сосудах, а также определяет параметры ткани.
• Ультразвуковая допплерография. Методика обеспечивает точную локализацию артериальной закупорки нижних конечностей при помощи допплеровских волн. В ходе исследования можно определить скорость гемодинамики, регионарное давление и его индекс.

Параллельно с инструментальными методами исследования проводят лабораторную диагностику, включающую общий анализ крови для определения состояния свертывающей системы крови. В комплексную диагностику также входит ЭКГ и УЗИ почек.

Улучшение коллатерального кровотока

• Простагландины

Раскрытие всех возможных обходных путей для кровоснабжения. Для этой цели лучше всего зарекомендовали себя препараты простагландинов (алпростан, вазапростан). Их применяют в виде длительных 3-5-часовых внутривенных вливаний. Применение простагландинов иногда позволяет уменьшить критическую ишемию и сохранить конечность. Этим же целям служит физиотерапия (магнитным полем, лазером). Вести этих пациентов на консервативной терапии допускается не дольше двух недель. Если эффекта нет, то решать вопрос с реваскуляризацией.

• Улучшение текучести крови

Необходимо исследовать свертывающую и противосвертывающую систему, вязкость крови, содержание холестерина, жиров и белков, другие показатели. Нужно максимально устранить выявленные нарушения. Для этого используются внутривенные вливания различных препаратов реополиглюкин, декстраны, трентал. Увеличение содержания кислорода в крови Применяется гипербарическая оксигенация (камера с повышенным давлением кислорода). Принцип простой — при повышении давления повышается растворимость кислорода в крови, больше кислорода в крови — больше отдаётся в ткани. Могут использоваться вливания перфторана — искусственной крови, стимулирующей отдачу кислорода в ткани.

• Стимуляция роста новых сосудов — Неоваскулген

На сегодняшний день генетические препараты, направленные на стимуляцию роста сосудов, оказались неэффективными. Неоваскулген — наиболее разрекламированный и дорогой препарат был опробован в нашей клинике, но эффекта у больных с критической ишемией мы не наблюдали. Основой лечения хронической ишемии является улучшение кровообращения в голени и стопе. Не оправдалась надежда на медикаментозное лечение, включающее применение простагландинов (вазапростан, иломедил, алпростан), так как препараты не доходят до тканей из-за серьёзного поражения мелких сосудов. Другим терапевтическим методом, который вызывал интерес у хирургов и их пациентов, был комплекс генной терапии Неоваскулген. Препарат представляет собой вирусоподобные частицы, которые несут ген усиливающий рост мелких сосудов. Мы использовали в нашей клинике этот препарат у больных со сложной сосудистой патологией, однако заметного эффекта не отметили. Этим пациентам потребовались сосудистые операции, а некоторым даже ампутация.