Показания и противопоказания к пункции перикарда

Процедура назначается в лечебных целях и для диагностики. Это сложная техника, которую применяют только при острой необходимости.

Она дает врачам полную информацию о состоянии сердца и околосердечной области, иногда даже спасает жизнь пациенту. Об особенностях подготовки и возможных осложнениях лучше узнать заранее.

Показания к проведению

Процедура проводится с диагностической или терапевтической целью. В первом случае требуется для выявления возбудителя при воспалительных реакциях, протекающих в сердечной мышце и прилегающих областях. Выполняется в плановом порядке.

• появление крови в грудной полости, если пациент получил глубокое ранение;
• перикардит – избыточное образование жидкости при кровоизлиянии в сердце, аутоиммунных и инфекционных болезнях;
• гнойного перикардита – проводится пункция также с диагностической целью, чтобы выделить возбудителя;
• скопления воздуха в перикардиальной области при ранениях плевры или трахеи;
• тампонады сердца, которая возникает из-за сдавления патологической жидкостью области перикарда. Сердце теряет способность к сокращению, поэтому требуется немедленная пункция.

Любое состояние, которое вызвано скоплением жидкости или воздуха, может спровоцировать тампонаду сердца.

Если традиционные методы лечения не позволяют купировать патологическое состояние, в обязательном порядке назначается прокол перикарда.

Контроль за работой сердца при пункции

Для того чтобы избежать повреждения сердца в процессе прокола перикарда, нужно постоянно снимать ЭКГ. Если игла находится внутри полости сумки, то желудочковый комплекс остается неизменным. О возможных осложнениях свидетельствуют:

• деформация комплекса QRS, снижение его амплитуды, образование патологического Q (задета наружная оболочка сердца);
• повышение ST выше изоэлектрической линии (игла попала в миокард), если ее подтянуть, то ST должен вернуться к норме;
• частые предсердные или желудочковые экстрасистолы, приступы тахикардии (могут быть при угрозе прокола сердца).

Контроль может осуществляться также и при помощи эхокардиографии. Она помогает обнаружить самое большое скопление жидкости и точно измерить расстояние, на которое можно завести иглу. После получения жидкости ее направляют на анализ. Если обнаружена кровь, то для того, чтобы узнать ее происхождение, немного содержимого оставляют на марлевой салфетке.

При травматическом повреждении в ходе пункции кровь на салфетке быстро свернется, ее цвет алый, а при геморрагическом перикардите она впитывается, оставляя только розоватый след.

Смотрите на видео о пункции перикарда при тампонаде сердца:

Противопоказания

Запрещено использовать это оперативное вмешательство в следующих случаях:

• низкий уровень тромбоцитов в крови;
• коагулопатия;
• посттравматический гемоперикард;
• ограниченный выпот;
• патологическая жидкость в результате метастаза от имеющейся опухоли;
• расслоение аорты.

Серьезных противопоказаний к пункции перикарда нет. Иногда врачи проводят процедуру при одном из перечисленных ограничений, если возникает риск развития опасных осложнений.

Этап подготовки

Этапы подготовки к проколу сердечной сорочки различны для планового и экстренного вмешательства. В обязательном порядке проводится:

1. Анализ крови для определения уровня тромбоцитов.
2. Рентген грудной полости для выявления уровня жидкости.
3. ЭКГ для определения функционирования сердца.
4. Эхокардиограмма для выявления размера и формы сердечной мышцы.
5. Определение метода прокола.
6. Анализ на аллергическую реакцию на обезболивающие препараты.

За несколько дней пациент сообщает врачу обо всех лекарствах, которые он принимает. За неделю до даты прокола сердечной сорочки ограничивают прием НПВС и препаратов, которые разжижают кровь.

Оперативное вмешательство проводится утром натощак. Последний прием еды и жидкости при плановом вмешательстве не позже 22 часов. Дополнительно больным с сахарным диабетом требуется уточнить у хирурга, в какой последовательности и в какие сроки применять медикаменты.

Процесс проведения

В качестве набора для пункции перикарда используют:

• антисептическое средство для того, чтобы предотвратить попадание инфекционных агентов в рану;
• шприцы с тонкими иглами для инъекций местного анестетика;
• монитор, фиксирующий деятельность сердечной мышцы;
• зажим;
• антисептический раствор, который вводится в пораженную область;
• лекарственное средство для дренирования послеоперационной раны.

В качестве анестезирующего средства при данной методике используют 0,5% раствор Новокаина или 1% раствор Лидокаина на выбор анестезиолога и по жизненным показаниям.

При технике выполнения прокола осуществляются следующие действия:

1. Врач проводит обработку места прокола йодным раствором.
2. В место пункции вводится анестетик.
3. Врач подсоединяет ЭКГ-монитор при помощи зажима. Требуется для осуществления безопасности в ходе проведения процедуры.
4. Способ по Ларрею – инъекцию проводят в углу, который образован мечевидным отростком грудины и передней частью седьмого ребра. По Марфану – под мечевидным отростком по сосковой линии. Иглу присоединяют к шприцу.
5. Вводят иглу сзади от грудины, параллельно ей, резко вверх на глубину 3-4 см.
6. Периодически хирург тянет поршень на себя, чтобы определить местонахождение иглы.
7. Врач внимательно следит за показанием, отражающимся на мониторе. Как только произошел подъем сегмента ST на кардиограмме, игла коснулась миокарда. Изменение комплекса QRS свидетельствует о контакте с эпикардом.
8. Проводят выкачивание жидкости в точке прокола.
9. Если причиной проведения процедуры стал гнойный экссудат, полость санируют антисептиками. Объем вводимого раствора не должен превышать количество выкаченной жидкости.
10. Далее в полость вводят антибиотик широкого спектра действия.
11. Возможно установление тефлонового катетера, который предназначен для дренирования пораженной воспалением области.
12. Накладывается бинт, фиксирующийся пластырем.

У маленького ребенка проводят вмешательство с использованием наркоза, подающегося через маску с последующим переходом на эндотрахеальный. Положение тела – лежа с приподнятой до 45 градусов головой пациента.

Пункция перикарда

 С внедрением в медицинскую практику новых технологий, как правило, меняются методы лечения различных заболеваний и техника выполнения медицинских вмешательств. Пункция перикарда не стала исключением.

Ключевые слова: пункция перикарда, перикардиоцентез, тампонада сердца.

Цель: изучить показания и технику проведения пункции перикарда.

Материалы и методы. Истории болезни 26 пациентов, находившихся на лечении в УЗ РНПЦ «Кардиология» за 2016 год, которым проводилась пункция перикарда.

Результаты и их обсуждение. Среди 26 пациентов выборки: лица мужского пола — 17 пациентов (65,4 %) и 9 пациентов женского пола (34,6 %). Возраст исследуемых варьировал от 39 до 77 лет, однако большинство из них в возрасте старше 60 лет. Среди основных клинических диагнозов наиболее часто встречалась формулировка ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий, недостаточность МК, ТК — 11 пациентов (42,3 %). Тот же диагноз, но без недостаточности МК, ТК — 4 пациента (15,4 %). Диагноз ХРБС с различными проявлениями фигурировал в историях болезней 3 пациентов (11,5 %). Хронический экссудативный перикардит с явлениями ИБС — у 2 пациентов (7,7 %). Остальные диагнозы (ДКМП, ИКМП, ВПС) встречались в единичных случаях. Количество проведенных на лечении койко-дней варьировало от 10 до 54, среднее значение составило 28 дней.

Однако что же вызвало у данных пациентов необходимость перикардиоцентеза?

Единственным показанием к пункции перикарда с лечебной целью является тампонада сердца. С лечебно-диагностической целью перикардиоцентез проводится также при перикардитах различной этиологии. Перикардиты, как первичные, так и вторичные, в свою очередь наиболее часто приводят к тампонаде сердца [3, 4, 5]. Ввиду усовершенствований методов диагностики и консервативной терапии первичные перикардиты всё реже требуют пунктирования перикарда как этапа лечения. Не считая травматический генез тампонады сердца и ряд других заболеваний(синдром Дресслера, метаболические изменения, туберкулёз, некоторые эндокринные, коллагеновые сосудистые заболевания, опухолевые процессы [3, 4]),на сегодняшний день наиболее частой причиной, приводящей перикардиоцентезу, является посткардиотомный синдром. Данный синдром включает в себя асептический чаще экссудативный полисерозит (перикардит и плеврит), лейкоцитоз, ускорение СОЭ, высокий титр антимиокардиальных АТ, повышение температуры [1, 2]. Посткардиотомный синдром может возникнуть после хирургического вмешательства на сердце со вскрытием околосердечной сумки. Данное осложнение наблюдалось у всех пациентов выборки в сроки от 2 до 11 дней после операции (чаще оно дебютировало через 2 суток (39,1 %). Начало на 4 сутки — 17,4 %; 6 сутки — 13 %; 9 сутки — 13 %; 11 сутки — 8,7 %; 5 сутки — 4,4 %; 8 сутки — 4,4 %). Посткардиотомный синдром у пациентов выборки наблюдался после следующих оперативных вмешательств: пластика трёхстворчатого, двустворчатого клапанов; АКШ, МКШ; протезирование митрального клапана; и их сочетания. После выявления посткардиотомного синдрома пациенты продолжали получать консервативную терапию, однако, несмотря на это, у 22 пациентов была необходимость в пункции перикарда. Сроки её выполнения варьировали от суток дебюта посткардиотомного синдрома до 14 дней от его начальных проявлений. Чаще всего пациента пунктировали на 8 сутки — 27,3 % (на 3 сутки — 13,65 %, на 6 сутки — 13,65 %, на 14 сутки — 13,65 %, на 7 сутки — 9,1 %, на 10 сутки — 9,1 %, в сутки дебюта — 4,55 %, на 4 сутки — 4,55 %, на 9 сутки — 4,55 %).

Что касается техники проведения, 14 пациентам (63,6 %) пункция перикарда выполнялась без контроля УЗИ в точке Ларрея. Под контролем УЗИ в той же точке пунктировано 6 пациентов (27,3 %). Процент применения других методик перикардиоцентеза (по Куршману, по передней подмышечной линии в V межреберье) составил 9,1 %. Объём эвакуированной жидкости из полости перикарда варьировал от 150 до 420 мл, чаще всего аспирировалось 300 мл (36 %), 250 мл (23 %). Остальные объёмы встречались реже (200 мл — 14 %, 180 мл — 9 %, 150 мл — 9 %, 350 мл — 5 %, 420 мл — 4 %). По характеру эвакуированная жидкость в большинстве случаев была серозно-геморрагической (72,7 %), другие варианты: геморрагическая жидкость — 14 %, гемолизированная жидкость — 9 %, серозная жидкость — 4,3 %. По данным УЗИ перикарда и плевральных полостей в день пункции практически у всех пациентов встречалась сепарация листков перикарда по передней стенке ПЖ, за нижней стенкой ПЖ, у верхушки сердца, за ПП; также по задней стенке ЛЖ, по боковой стенке ЛЖ. Лоцировалась дополнительная жидкость объёмом от 200 до 380 мл, чаще 200–250 мл, без либо с признаками сдавления в правых отделах сердца. НПВ по данным УЗИ составило от 27/17 мм до 11/3 мм, среднее соотношение 2,28. Чаще всего пациенты предъявляли жалобы на общую слабость, одышку, сердцебиение; также имело место сочетание вышеуказанных жалоб. 6 пациентов (27,3 %) жалоб не предъявляли.

Помимо перикардиоцентеза в выборке присутствуют такие методы лечения тампонады сердца как нижняя медиастинотомия и фенестрация перикарда. Пациентов с данными вмешательствами 4: 2 с одним видом и 2 с другим. Показанием к фенестрации перикарда явился хронический экссудативный перикардит в обоих случаях. Что касается нижней медиастинотомии, в первом случае данная операция проводилась ввиду большого количества дополнительной жидкости в полости перикарда: 500–550 мл по данным УЗИ; во втором — показанием к данному оперативному вмешательству был гемоперикард.

Выводы.

1. Необходимость в проведении пункции перикарда возникает при сдавлении сердца патологическим количеством жидкости — сердечной тампонаде. Это единственное показание к проведению данной манипуляции с лечебной целью.
2. По данным УЗИ перикарда и плевральных полостей основными критериями к рассмотрению пункции как этапа лечения являются сепарация листков перикарда по передней стенке ПЖ, за нижней стенкой ПЖ, у верхушки сердца, за ПП, по задней стенке ЛЖ, по боковой стенке ЛЖ; скопление дополнительной жидкости в объёме от 150 мл; НПВ от 1,5. ЭХО-КГ позволяет чётко визуализировать патологическое скопление жидкости в полости перикарда и выбрать наиболее рациональную точку пункции, а также уменьшить риск осложнений.
3. Фенестрация перикарда выполняется при быстро прогрессирующих экссудативных перикардитах.
4. Большинство пациентов с тампонадой сердца нетравматического генеза, нуждающихся в пункции перикарда, являются послеоперационными пациентами кардиохирургического профиля с посткардиотомным синдромом.

Литература:

1. Драненко Н. Ю. Постперикардиотомный синдром: механизмы патогенеза и критерии диагноза//Таврический медико-биологический вестник, 2013. — № 4 (64), том 16. — С. 42–49.
2. Интернет-ресурс. — Режим доступа Медицинская энциклопедия Вокабула https://www.вокабула.рф.(дата обращения 15.10.2017).
3. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание под редакцией чл.-кор. РАН, акад. РАМН Ю. Н. Беленкова, акад. РАМН Р. Г. Оганова. — Москва, «ГОЭТАР-Медиа», 2012. — С. 728–729.
4. Dr. H. Ross, editors Chris Hayes, Joe Pham and Stacey Shapira, associate editor Neil Fam. Cardiology. — MCCQE, Review Notes and Lecture Series, 2000. — P. 49–50.
5. John Rutherford. Cardiology Core Curriculum: A problem-based approach. — BMJ Books, 2003. — Р. 410.