Аускультация сердца. Тоны

Третий звук сердца
Другие имена	Желудочковый галоп, протодиастолический галоп

Схема сердца.
Специальность	Кардиология

В третий звук сердца
или же
S3
редкий дополнительный звук сердца который возникает вскоре после двух нормальных тонов сердца «lub-dub» (S1 и S2). S3 связан с сердечная недостаточность.

Физиология

Это происходит в начале средней трети диастола, примерно от 0,12 до 0,18 секунды после S2.[1] Это создает ритм, классический по сравнению с каденцией слова «Кентукки»с последним слогом («-CKY[2]

«)[3] представляющий S3. Можно также использовать фразу «Slosh’ -ing-
В
«чтобы помочь с ритмом (Slosh S1, -ing S2, -в S3), а также патологии S3 звук,[4] или любое другое количество местных вариантов.

S3 может быть нормальным явлением у людей моложе 40 лет и у некоторых тренированных спортсменов, но должно исчезнуть до достижения среднего возраста. Повторное появление этого звука в конце жизни является ненормальным[5] и может указывать на серьезные проблемы, такие как сердечная недостаточность. Звук S3 тон ниже, чем у обычных звуков, обычно слабый и лучше всего слышен колокол из стетоскоп.

Его также назвали желудочковый галоп

или
протодиастолический галоп
из-за своего места в ранней диастоле. Это тип ритм галопа в силу наличия дополнительного звука; другой ритм галопа называется S4. Они совершенно разные, но иногда они могут встречаться вместе, образуя
четверной галоп
. Если частота сердцебиения также очень быстро (тахикардия) может оказаться затруднительным различить S3 и S4 таким образом производя единственный звук, называемый
суммирование скачка
. S3 это глухой низкий звук, который лучше всего слышать, когда колокол помещен над верхушкой сердца, когда пациент лежит в положении лежа на левом боку. Если этот звук сердца присутствует у ребенка или молодого взрослого, это означает наличие гибкого желудочка, который может быстро заполняться. И наоборот, когда слышно у взрослого среднего или старшего возраста, буква S3 часто является признаком заболевания, указывающим на повышенное наполнение желудочков из-за застойной сердечная недостаточность или тяжелая митральная или трикуспидальная регургитация.[6]

Раздвоение тонов сердца.

Тоны cердцa, слагаемые т нескольких компонентов, воспринимаются как единый звук. При некоторых физиологических и патологических состояниях не происходит синхронности звучания тех компонентов, которые принимают участие в образовании того или иного тона. Возникает раздвоение тонов.

Раздвоение тонов — это выделение составляющих тон компонентов. Последние следуют друг за другом через короткий интервал (через 0,036с и более). Механизм раздвоения тонов обусловлен асинхронизмом в деятельности правой и левой половины сердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению первого тона, полулунных клапанов — к раздвоению второго тона. Раздвоение тонов может быть физиологическим и патологическим. Физиологическое раздвоение (расщепление) I тона возникает при асинхронном закрытии атриовентрикулярных клапанов. Это может быть во время глубокого выдоха, когда из-за повышения давления в малом круге кровообращения кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует своевременному закрытию митрального клапана.

Физиологическое раздвоение II тона проявляется в связи с различными фазами дыхания, поскольку при вдохе и выдохе меняется кровенаполнение левого и правого желудочков, а, следовательно, и продолжительность их систолы и время закрытия соответствующих клапанов. Особенно хорошо обнаруживается раздвоение второго тона при аускультации легочной артерии. Физиологическое раздвоение II тона непостоянно (нефиксированное раздвоение), тесно связано с нормальным механизмом дыхания (во время вдоха уменьшается или исчезает), при этом интервал между аортальным и пульмональным компонентами составляет 0,04-О.Обс.

Патологическое раздвоение тонов может быть обусловлено следующими факторами:

1. Гемодинамичсский (увеличение систолического объема одного из желудочков, повышение диастолического давления в одном из желудочков, повышение диастолического давления в одном из сосудов);

2. Нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокада ножек пучка Гиса);

3. Ослабление сократительной функции миокарда;

4. Желудочковая экстрасистолия.

Патологическое раздвоение I тона может быть при нарушении внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса) из-за задержки очередного сокращения одного из желудочков.

Патологическое раздвоение II тона наблюдается при артериальной гипертензии, при стенозе устья аорты, когда створки аортального клапана захлопываются позднее легочного; в случае повышения давления в малом круге кровообращения (при эмфиземе легких, митральном стенозе и т.д.), когда, напротив, отстает клапан легочного ствола.

От раздвоения тонов следует отличать появление дополнительных тонов.

К ним относится тон открытия митрального клапана, выслушиваемый при сужении левого атриовентрикулярного отверстия. Механизм его возникновения связан с внезапным напряжением склерозированных створок клапана, неспособными отойти полностью к стенкам желудочка при прохождении крови из левого предсердия в левый желудочек. Тон открытия митрального клапана возникает сразу после II тона через 0,07-0,1Зс, в период диастолы. Лучше всего он выслушивается на верхушке, сочетается с другими аускультативными признаками митрального стеноза. В целом дополнительный третий тон открытия митрального клапана в сочетании с громким (хлопающим) первым тоном и вторым тоном сердца образуют трехчленный ритм, напоминающий крик перепела, — ритм перепела.

К трехчленному ритму относится также ритм галопа, напоминающий топот скачущей лошади. Различают пресистолический ритм галопа, который обусловлен патологическим IV тоном сердца и суммационный ритм галопа, возникновение которого связано с наложением Ш и IV тонов; дополнительный тон при этом ритме обычно выслушивается в середине диастолы. Выслушивается ритм галопа при тяжелых поражениях миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, хронический нефрит, гипертоническая болезнь и т.д.).

При выраженной тахикардии наблюдается укорочение диастолической паузы до размеров систолической. У верхушки I и II тоны становятся практически одинаковы по звучности, что послужило основанием назвать такую аускультативную картину маятникообразным ритмом или, по схожести с биением сердца плода, эмбриокардией. Это может наблюдаться при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и т.д.

Ассоциации

Это связано с сердечная недостаточность,[7] вызванные условиями, которые:

Быстрое наполнение желудочков

Митральная регургитация — это когда одна из створок митрального клапана, которая обычно останавливает кровоток из левого желудочка в левое предсердие, выходит из строя, позволяя крови попадать в предсердия во время систола. Это означает, что левое предсердие будет переполнено, что приведет к быстрому наполнению желудочков при открытии митрального клапана.[8]
Повышенное давление наполнения левого предсердия и левого желудочка, как правило, в результате жесткости и расширения левого желудочка
Дефект межжелудочковой перегородки — это отверстие в стенке между двумя желудочками, которое позволяет быстро заполнить желудочек из другого желудочка.

Плохая функция левого желудочка

Пост-МИ — отмирание ткани стенки желудочка из-за потери кровоснабжения приводит к тому, что участки стенки не двигаются так же хорошо, как обычно (гипокинезия) или совсем не происходит (акинезия), то есть они расслабляются медленнее, поэтому наполнение желудочков происходит относительно быстро.
Дилатационная кардиомиопатия — стенки желудочков имеют аномалии по разным причинам, становятся тонкими и жесткими, поэтому не следует расслабляться.

S3 также может быть следствием трикуспидальной регургитации и может указывать на гипертоническую болезнь сердца.

В условиях, влияющих на перикард или заболевания, которые в первую очередь влияют на сердечную мышцу (рестриктивные кардиомиопатии) можно услышать похожий звук, но обычно он более высокий и называется «перикардиальным ударом».

S3 также можно спутать с широко расщепленным S2 или щелчком при открытии митрального клапана, но эти звуки, как правило, гораздо более высокого тона и происходят ближе к началу S2.

Изменения тонов сердца,

Приглушение обоих тонов, наблюдающееся при снижении сократительной способности сердечной мышцы, может быть как под влиянием экстракардиальных причин (чрезмерная подкожно-жировая клетчатка, анасарка, значительное развитие молочных желез у женщин, выраженное развитие мускулатуры груда, эмфизема легких, накопление жидкости в полости сердечной сумки: а также в результате поражения самого сердца (миокардит, кардиосклероз, вследствие декомпенсации при различных заболеваниях сердца).

Усиление обоих тонов сердца зависит от ряда экстракардиальных причин (тонкая грудная клетка, ретракция легочных краев, опухоли заднего средостения) и может наблюдаться при тиреотоксикоэе, лихорадке и некоторых интоксикациях, например, кофеином.

Чаще наблюдается изменение одного из тонов, что имеет особенно важное значение в диагностике заболеваний сердца.

Ослабление первого тона на верхушке сердца наблюдается при недостаточности митрального и аортального клапана (за счет отсутствия периода замкнутых клапанов в период систолы), при сужении устья аорты и при диффузных поражениях миокарда (вследствие дистрофии, кардиосклероза, миокардита) при инфаркте миокарда.

При недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола ослабление первого тона наблюдается у основания мечевидного отростка в связи с ослаблением мышечного и клапанного компонентов этих клапанов. Ослабленный первый тон на аорте является одним из характерных акустических признаков недостаточности полулунного клапана аорты. Это возникает вследствие повышения внутрижелудочкового давления выше уровня левопредсердного в конце диастолы, что способствует более раннему закрытию митрального клапана и ограничивает амплитуду движения его створок.

Усиление первого тона (хлопающий тон) на верхушке сердца наблюдается при уменьшении наполнения кровью левого желудочка в период диастолы и является одним из характерных признаков стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Причиной его усиления является уплотнение створок митрального клапана вследствие их фиброзных изменений. Эти структурные особенности клапана определяют изменение частотно-амплитудных характеристик первого тона. Известно, что плотные ткани генерируют звуки более высокой частоты. Особенно громким первый тон («пушечный тон Стражеско») бывает при полной атриовентрикулярной блокаде сердца, когда происходят одновременное сокращение предсердий и желудочков. Усиление первого тона у основания мечевидного отростка наблюдается при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия; оно может наблюдаться также при тахикардии и экстрасистолии.

Ослабление второго тона над аортальным клапаном наблюдается при его недостаточности либо вследствие частичного или полного разрушения створок аортального клапана (во втором случае II тон может полностью отсутствовать), либо при их рубцовом уплотнении. Ослабление второго тона на легочной артерии отмечается при недостаточности ее клапана (что встречается крайне редко) и при снижении давления в малом круге кровообращения.

Усиление второго тона на аорте наблюдается при повышении давления в большом круге кровообращения при заболеваниях, сопровождающихся артериальной гипертензией (гипертоническая болезнь, гломерулонефрит, поликистоз почек и т.д.). Резко усиленный второй тон (clangor) наблюдается при сифилитическом мезаортите. Усиление второго тона на легочной артерии констатируется при повышении давления в малом круге кровообращения (митральные пороки сердца), затруднении кровообращения в легких (эмфизема легких, пневмосклероз). В случае, если этот тон звучнее над аортой, говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте II тона на легочной артерией.