Прием врача хирурга (сосудистого хирурга) пациентов с атеросклерозом артерий

Прием врача хирурга (сосудистого хирурга) пациентов с атеросклерозом артерий

Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечностей – патологическое состояние, сопровождающееся уменьшением притока крови к мышцам и другим тканям нижней конечности и развитием ее ишемии при увеличении выполняемой ею работы. В нижних конечностях ослабляется кровообращение, из-за чего обычно страдают наиболее удаленные отделы ног. Ткани в этих местах не получают необходимое количество питательных веществ и кислорода, которые доставляются током артериальной крови. Это может привести к серьезным последствиям, поэтому необходимо знать, из-за чего возникает эта болезнь, как ее распознать и вылечить.

Клиническая картина ХАН может быть обусловлена как изолированными, так и сочетанными окклюзиями (закрытием просвета) брюшной части аорты, ее бифуркации, подвздошных и бедренных артерий, а также артерий голени и стоп.

Патогенез заболеваний артерий многогранен, а перечень их видов и характер клинических проявлений очень широк. Целесообразно коротко перечислить основные группы заболеваний, обусловленных поражением артериального русла. Наиболее важными с точки зрения распространенности являются атеросклероз и сосудистые осложнения сахарного диабета, вызывающие ишемию конечности.

Совместно с сосудистым хирургом проводятся консультации пациентов с патологией артерий нижних конечностей, брахиоцефальных артерий, варикозной болезнью нижних конечностей, после осмотра и оценки результатов обследования, пациенту назначается консервативная терапия, рекомендации по уходу, дополнительные методы обследования, при наличии показаний выдается направление для амбулаторного обследования и госпитализации в отделение хирургии, сосудистой хирургии или гнойной хирургии.

Причины недостаточного кровотока при артериальной недостаточности нижних конечностей

Атеросклероз нижних конечностей. Это состояние, когда атеросклеротические отложения, образующиеся на стенках сосудов, перекрывают просвет артерий.

Диабетическое поражение сосудов.

Тромбоз. В этом случае закупорка артерии происходит из-за тромба, который там образовался. Также кровяной сгусток мог переместится в сосуд нижней конечности из другого места, это называется эмболией.

Эндартериит. При этом воспаляются стенки артерии, что приводит к спазму сосуда.

Симптомы при артериальной недостаточности нижних конечностей

Симптомы хронической ишемии нижних конечностей

1. Субъективные симптомы: сначала симптомы отсутствуют, со временем — быстрая утомляемость конечностей, повышенная чувствительность к холоду, парестезии. Чаще всего пациенты обращаются к врачу по поводу перемежающейся хромоты, есть боли, которые возникает довольно регулярно после определенного мышечной нагрузки (прохождение определенной дистанции). Боль (иногда описывается пациентами как ощущение онемения, затвердевания мышц) в мышцах ниже места стеноза / окклюзии артерии, иррадиирует, заставляет пациента остановиться и спонтанно исчезает через несколько десятков секунд или несколько минут отдыха. Чаще всего боль локализуется в мышцах голени. Хромота стопы (глубокую боль в средней части стопы [короткие мышцы стопы]) возникает редко, чаще — при облитерирующем тромбангиите (болезни Бюргера) и при сахарном диабете. У пациентов с обтурацией аорты или подвздошных артерий может развиться синдром Лериша — перемежающаяся хромота, отсутствие пульса в паховых складках, эректильная дисфункция.
2. Объективные симптомы: кожа стоп бледная или цианотическая (особенно, в вертикальном положении), холодная, на поздних стадиях — с трофическими изменениями (депигментация, потеря оволосение, язвы и некроз); мышечная атрофия, слабый, отсутствует или асимметричный пульс на артериях, ниже стеноза / окклюзии, иногда — сосудистый шум над большими артериями конечностей. На нижних конечностях пульс оценивают на артериях: дорсальной артерии стопы (на тыле стопы между I и II костями плюсны, у 8% здоровых людей не определяется), задней большеберцовой (по медиальной лодыжкой), подколенной (в подколенной ямке), бедренной (в паху , сразу ниже паховой связки).

Стадии заболеваний артериальной недостаточности нижних конечностей

Асимптомное течение

Перемежающаяся хромота (по наименованию главенствующего клинического проявления)

Критическая ишемия конечности.

1. Асимптомное течение заболеваний артерий нижних конечностей — доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности.Эта стадия характеризуется поражением (чаще всего атеросклеротическим) артерий без гемодинамически значимых стенозов или с незначительными изменениями регионарной гемодинамики, не вызывающими отчетливых клинических проявлений хронической ишемии конечности.
2. Перемежающаяся хромота – синдром преходящей хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще – в икре, реже – ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.На этой стадии морфологические изменения в артериях значительны и достаточны для того, чтобы вызвать отчетливые гемодинамические сдвиги, суть которых сводится к угнетению параметров объемной скорости кровотока и перфузионного давления в артериях, дистальнее очага облитерирующего поражения. Как с позиций патогенеза, так и в свете клинического течения ПХ характеризует стадию субкомпенсации ЗАНК – основные симптомы проявляются при физической нагрузке.
3. Критическая ишемия конечности – синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний артерий нижних конечностей, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического процесса стопы.Основой патогенеза критической ишемии конечности является прогрессирующее поражение артериального русла такой степени выраженности, при которой компенсаторные механизмы (гемодинамические и метаболические) не в состоянии предотвратить недостаточность кровоснабжения тканей.

Классификация по FONTAIN (1954)

I стадия полная компенсация.

Проявляется только при значительной физической нагрузке возникновением парастезий, утомляемостью, зябкостью стоп, ощущениями похолодания, иногда повышенной потливостью.

II стадия недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке.

К клиническим проявлениям I степени ишемии добавляется перемежающаяся хромота – возникновение болей в икроножных мышцах, вынуждающие больного ограничить темп ходьбы или остановиться для отдыха.

III стадия – недостаточность кровообращения в покое.

Проявляется постоянными и /или/ ночными болями. Больной вынужден спускать ногу с постели вниз.

IV стадия – язвенно-некротические изменения конечности.

Диагностика при артериальной недостаточности нижних конечностей

Диагностика основана на нескольких группах методов. К примеру, в физикальное обследование входят разные способы. Например, это термометрия, то есть снижение температуры кожи. Также проводится оценка движений, происходящих в суставах. Важным считается определение чувствительности. Физикальное обследование включает также исследование периферической пульсации и исследование «капиллярного» пульса.

Среди инструментальных методов диагностики следует отметить следующие:

1. Артериальное кровяное давление — после измерения артериального давления на руках и ногах с использованием ультразвукового допплера (прибор для определения кровотока) проводится сравнение полученных цифр и делается общее заключение о наличии нарушений артериального кровотока в нижних конечностях
2. Дуплексное (триплексное) сканирование артерий — ультразвуковое сосудистое исследование позволяет обнаружить сужение или закупорку артерии, измерить диаметр сосуда. Дает информацию о состоянии подкожной вены ноги, для решения вопроса об использовании подкожной вены в качестве обходного пути (шунта) в обход закупоренного участка артерии.
3. Компьютерная ангиография КТ ангиография – исследование, проводимое на спиральном компьютерном томографе с одновременным введением контраста в подкожную вену руки, дающее информацию о наличии и протяженности сужения, закупорки, расширения артерий. Инвазивное исследование – исследование осуществляется путем инъекции контраста в артерии под контролем рентгена.
4. Ангиография. Ангиограмма — наиболее ценное исследование у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей, которым по данным предварительного осмотра и обследования показано и планируется оперативное лечение. Контраст вводится в артерию и с помощью специального рентгена показывается точное местоположение закупорки или сужения артерии и состояние артерий выше и ниже зоны поражения. Ангиография необходима, когда стоит вопрос об эндоваскулярном вмешательстве или хирургическом лечении атеросклероза артерий нижних конечностей.

Прогноз естественного течения окклюзионных процессов в артериях нижних конечностей малоблагоприятен. По данным Н. Heine (1972), через несколько лет после появления первых признаков ишемии нижних конечностей 2—3 больных либо умирают, либо подлежат хирургическому лечению—ампутации конечности. У пациентов с критической ишемией конечности через год после диагностики заболевания 25% умирают от сердечно-сосудистых осложнений, еще четверть пациентов переносят высокие ампутации конечности. Примерно у 50% отмечается вовлечение второй конечности.

Лечение зависит от степени ишемии и от того, насколько протяженными являются участки поражения артерий. Первое, что необходимо сделать пациенту — отказаться от вредных привычек, например, от курения. Курение сильно усугубляет это заболевание, способствуя его быстрому развитию. Кроме того, если ишемия только начала развиваться, полезными могут оказаться регулярные физические упражнения, с помощью которых улучшается кровоснабжение конечности. Такие упражнения подбираются врачом.

Для ряда пациентов изменения образа жизни бывает достаточным для остановки прогрессирования атеросклероза, однако часть пациентов требует назначения медикаментозной терапии или хирургическое лечение.

Факторы, которые увеличивают риск потери конечности у больных с критической ишемией конечности

1. Факторы, приводящие к ослаблению кровотока в микроциркуляторном русле:

• сахарный диабет
• тяжелое повреждение почек
• выраженное снижение сердечного выброса (тяжелая хроническая сердечная недостаточность, шок)
• вазоспастические состояния (болезнь Рейно, продолжительное пребывание на холоде и т.п.)l
• Табакокурение

1. Факторы, которые повышают потребность в кровотоке в тканях на уровне микроциркуляторного руслаl

• инфекция (целлюлит, остеомиелит и т.д.)
• повреждения кожи, травмы.

Консервативное лечение атеросклероза артерий

Консервативное лечение хронической артериальной ишемии конечностей включает в себя медикаментозное лечение, физиотерапевтичекое лечение. Однако, по мнению большинства авторов консервативное лечение является малоэффективно и очень часто приходится использовать хирургическое лечение.

Хирургическое лечение атеросклероза артерий

Хирургическое лечение при атеросклерозе артерий нижних конечностей применяется в тех случаях, когда проводимое консервативное лечение не эффективно и (или) имеются признаки прогрессирования заболевания, ограничивающие образ жизни пациента. Здесь возможно несколько вариантов.

• Баллонная ангиопластика, стентирование. Эти методы помогают расширить просвет сосуда.
• Эндартерэктомия. Это удаление из просвета артерии атеросклеротических отложений.
• Шунтирование, протезирование. Они восстанавливают поступление крови в артерии, расположенные ниже закупоренного участка. Варианты шунтирований:

• Аорто-бедренное или аорто-бифеморальное аллошунтирование
• Бедренно-подколенное алло- или аутовенозное шунтирование
• Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование.

• Ампутации конечности

Показания к операции в настоящее время значительно расширены. Абсолютным показанием являются боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей.

ПОБЕДИТЬ БОЛЕЗНЬ МОЖЕТ ТОЛЬКО

ОПЕРАЦИЯ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ ФУНКЦИЙ СОСУДОВ!

Восстановление кровотока (реваскуляризация) считается единственным способом спасения конечности от высокой ампутации при поражении питающих артерий атеросклерозом или диабетом. В настоящее время существует два взаимодополняющих метода реваскуляризации — открытая операция шунтирование и закрытое вмешательство через прокол кожи — баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей.

Летальность после операций на магистральных сосудах достигает 13%. Частота ампутаций при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей — 47,6%,после реконструктивных операций – от 10% до 30% по данным разных авторов. Ранняя непроходимость искусственного сосуда возникает довольно часто — в 18,4% случаев, а всевозможные осложнения после операций могут достигать 69%.Шунты на нижней конечности через 5 лет функционируют при 3 ст. ишемии в 17% случаев, при 4 ст. ишемии — 0%. Наибольшее количество поздних осложнений (60, 2%) реконструктивных операций на нижних конечностях, требующих повторных операций, приходится на первые 3 года.

Если вовремя не начать лечение, может начаться гангрена. Это приносит человеку много страданий. Чтобы избежать такого поворота событий, лучше всего предотвратить развитие болезни, в чем поможет правильный, здоровый образ жизни. Лучше отказаться от вредных привычек сейчас, чем мучительно расплачиваться за их последствия потом.

Помните, что чем дальше зашла болезнь, тем сложнее добиться полного выздоровления!

Симптомы сосудистой недостаточности

Проявления сосудистой недостаточности зависят от вида недостаточности.

Острая сосудистая недостаточность

• Коллапс – развивается при резком снижении артериального давления. Развивается внезапно, когда в течение нескольких секунд человек начинает ощущать резкую слабость, шум в голове, головокружение, появление «пелены» перед глазами. Человек теряет сознание. Кожные покровы у больного бледные, холодные, дыхание учащенное и поверхностное.
• Обморок – развивается при резком нарушении мозгового кровообращения. Больной на несколько секунд или минут теряет сознание, после потемнения в глазах, звона в ушах, резкой слабости.

Хроническая сосудистая недостаточность

Имеет признаки ишемии органов и тканей, которая имеет не ярко выраженные признаки:

• Похолодание конечностей
• Посинение мягких тканей на периферии (кончиков пальцев, носа, мочек ушей)
• Трофические нарушения (выпадение и ломкость волос, ногтей, потеря тургора и эластичности кожи)
• Снижение болевой, температурной чувствительности
• Слабость в конечностях, особенно после физической нагрузки
• Мышечная гипотрофия
• Быстрая утомляемость
• Хроническая недостаточность мозгового кровообращения проявляется частыми головными болями, головокружениями, помрачнением сознания, снижением памяти, внимания, способности концентрироваться
• Хроническая мезентериальная ишемия проявляется симптомами диспепсии (тошнота, рвота), боли в области живота и эпигастрия

Причины нарушений кровообращения

Причин возникновения нарушения кровообращения много, но их можно разделить на три большие группы: поражение артерий (периферических отделов), сужение сосудов за счет образования атеросклеротических бляшек, воспаление стенки артерии, спазм артерии.

Наиболее часто причиной таких нарушений являются следующие болезни:

· Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Ему подвержены люди обоих полов, различного возраста, но чаще мужчин после сорока. Холестерин и жироподобные вещества (липиды) накапливаясь в сосуде, образуют склеротические бляшки, что приводит к полной или частичной закупорке сосуда.

· Облитерирующий эндартериит (тромбангиит). Хроническое аутоиммунное заболевание сосудов. Кровь не поступает в достаточном количестве из-за спазмированных сосудов бедра. Особенно подвержены этой быстропрогрессирующей болезни молодые люди (мужчины), поскольку вредные привычки очень способствуют развитию этой болезни.

· Поражение сосудов сахарным диабетом. Самым страшным осложнением является так называемая диабетическая стопа. Из-за недостаточного кровообращения в нижних конечностях, начинается гнойно-некротическое гниение ноги, гангрена, что часто приводит к ампутации.

· Варикозное расширение вен (или тромбофлебит). Нарушается отток крови, ослабевают стенки сосудов.