Головная боль и церебральная гемодинамика у детей

Каждый метод радиологической визуализации сосудов, предоставляет различные аспекты анатомической информации, которая может быть более тесно связана либо с реальной анатомией сосуда, либо с гемодинамикой сосуда. Ультразвук с его уникальными методическими принципами обеспечивает конкретное представление об анатомии сосудов и церебральной гемодинамике, иногда ограничивая его диагностическую ценность, но часто предоставляя дополнительное или новое понимание перфузии головного мозга. Сравнение УЗИ сосудов головного мозга с другими методами визуализации позволяет особенно оценить состояние сосудов головного мозга и гемодинамику.

Допплерография или дуплексное ультразвуковое сканирование кровеносных сосудов у детей

Сосудистая ультрасонография является основной областью диагностики, которая использует дуплексное ультразвуковое сканирование, позволяющее в режиме реального времени увидеть, как кровь протекает через артерии и вены в различных частях тела и органах ребенка.
Ультразвуковые исследования (ультрасонография) является безопасным и информативным методом современной диагностики состояния кровеносных сосудов новорожденного или малыша постарше. Ультразвуковое сканирование сосудов может быть проведено без специальной подготовки, прямо у постели. Такие диагностические исследования легко переносится ребенком.

Показания для УЗИ сосудов головного мозга

Показания для ультразвукового исследования экстракраниальных сонных и позвоночных артерий включают:

• Оценка пациентов с неврологическими симптомами полушария, включая инсульт, преходящую ишемическую атаку и амавроз
• Оценка состояния пациентов с шейным остеохондрозом
• Оценка пульсирующих массивных образований шеи
• Предоперационное обследование пациентов, запланированных на основные сердечно-сосудистые хирургические процедуры
• Оценка неэмпирических или необъяснимых неврологических симптомов
• Динамическое обследование пациентов с доказанным заболеванием сонной артерии.
• Оценка состояния пациентов после операции или после вмешательства после цереброваскулярной реваскуляризации, включая эндартерэктомию сонной артерии, стентирование
• Интраоперационный мониторинг сосудистой хирургии
• Оценка подозреваемого синдрома обкрадывания подключичной артерии
• Обследование при подозрении на расслоение сонной артерии, артериовенозный свищ или псевдоаневризму.
• Оценка пациентов с реконструкцией сонной артерии после шунтирования ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации)
• Обследование пациентов с обмороком, судорогами или головокружением
• Скрининг пациентов с высоким риском: атеросклероз в других местах, история облучения головы и шеи, фибромышечная дисплазия, артериит Такаясу или другие васкулопатии.
• Травма шеи

Показания для транскраниального УЗИ исследования:

• Оценка серповидноклеточной анемии для определения риска инсульта.
• Обнаружение и последующее наблюдение за стенозом или окклюзией в основной внутричерепной артерии или вертебробазилярной системе, включая мониторинг и обоснование тромболитической терапии для пациентов с острым инсультом.
• Обнаружение церебральной васкулопатии.
• Выявление и мониторинг вазоспазма у пациентов со спонтанным или травматическим субарахноидальным кровоизлиянием.
• Оценка коллатеральных путей внутричерепного кровотока, в том числе после вмешательства.
• Обнаружение циркулирующих церебральных микроэмболий
• Обнаружение шунтов справа налево.
• Оценка церебральной вазомоторной реактивности.
• В качестве дополнения к клиническому диагнозу смерти мозга.
• Интраоперационный и постоперационный мониторинг для выявления церебрального тромбоза, эмболизации, гипоперфузии и гиперперфузии.
• Оценка артериовенозных мальформаций до и после лечения.
• Обнаружение и последующее наблюдение внутричерепных аневризм.
• Оценка позиционного головокружения.
• Оценка внутричерепного давления и гидроцефалии

Почему такое ультразвуковое исследование называется дуплексным?

Для визуализации и дифференциальной диагностики различных состояний и заболеваний кровеносных сосудов используется дуплексное ультразвуковое сканирование. Термин «дуплексное» означает «двойное». Дело в том, что, это исследование объединяет в себе два вида ультразвуковой диагностики: традиционную сонографию и допплерографию. На экране аппарата УЗИ дуплексного сканирования одновременно в режиме реального времени выводится двойной слой изображения: визуализация структуры исследуемой части тела в оттенках серого и цветное допплерографическое изображение для визуализации движения крови в сосудах. Одновременно компьютер рассчитывает скорости движения крови, объем крови и диаметры сосудов, через которые она протекает.

Как работает аппарат для допплерографии?

Метод допплерографии использует отраженные звуковые волны для оценки кровотока в различных частях тела Вашего ребенка. Важно, что своей работе аппараты УЗИ не используют никакого другого вида излучения, кроме обычного звукового.

Механизм получения изображения при допплерографии во многом аналогичен механизмам, которые использует природа: с помощью ультразвуковых волн дельфины и киты ищут в морях и океанах косяки рыб, на которых они охотятся. Наконечник аппарата для допплерографии испускает звуковые волны, словно дельфин, которые частично отражаются от органов и тканей, а частично ими поглощаются. Анализируя разницу в отраженных эховолнах компьютер строит изображения структуры сосудов. Хорошо отражающие звук структуры выглядят на экране более яркими, а поглощающие большую часть звуковой волны органы и ткани – менее ярким, чем окружающая их среда. Ткани организма, абсолютно поглощающие звуковую волну (безэховые) выглядят черными.

Когда врач видит на экране сосуд, кровоток в котором он хочет оценить, он нажимает кнопку, чтобы включить функцию допплерографии. Чтобы измерить параметры кровотока, аппарат УЗИ использует эффект Допплера, который заключается в изменении длины эховолны при отражении от движущегося предмета (движущейся крови). При этом компьютер измеряет изменение длины волны эхо-сигнала, и рассчитывает все необходимые параметры работы сердца, сосудов и движения крови, при этом выстраивая на экране цветное изображение движения крови в сосудах.

Для чего проводится дуплексное сканирование сосудов?

Допплерография используется для оценки кровотока через камеры и клапаны сердца. С помощью спектральной допплерографии можно измерить размеры отверстий, через которые протекает кровь. Кроме того, допплерография сердца позволяет с высокой точностью обнаружить аномальный кровоток в сердце, который может указывать на наличие отверстия в сердечной перегородке или на недостаточно эффективную работу сердечных клапанов.

Допплерография сосудов позволяет оценить качество кровотока через центральные и периферические артерии и вены. С помощью дуплексного сканирования можно выявить тромбы и атеросклеротические бляшки, недоразвитее сосудов, аномалии из положения и ветвления, извитость, повреждения и сдавления их стенок, сужение сосудов (стеноз) или полную блокировку кровотока (окклюзия сосуда), оценить изменение хода сосуда, аномальную извитость. Допплерография помогает выявить аномалии развития сосудов, определить патологическое расширение стенок сосуда (сосудистая аневризма), несостоятельность работы клапанов в венах, оценить эластичность сосудистой стенки и состояние их внутренней поверхности.

Используя диагностическую информацию, полученную с помощью дуплексного сканирования сосудов, врач назначит ребенку лечение, которое предупредит развитие возможных осложнений, связанных с нарушением кровотока (вплоть до сердечнососудистых катастроф: инфарктов и инсультов, которые, к сожалению, встречаются даже у маленьких пациентов).

Дуплексное ультразвуковое сканирование позволяет выявить у малыша гемангиомы – врожденные поражения сосудов у новорожденных, чаще всего возникающих на голове и шее.

Также дуплексное сканирование проводится перед более серьезными диагностическими и лечебными вмешательствами, чтобы точно определить положение, характер и вероятную причину нарушения кровотока в сосуде.

Головная боль и церебральная гемодинамика у детей

Таблица 3

. Показатели церебральной гемодинамики у детей с головной болью неясного генеза.

Примечание. ИР — индекс резистентности, Q — показатель объемного кровотока, * — достоверность с нормой (р

Обсуждение

Проблему головной боли, являющейся во многих случаях предвестником сосудистых заболеваний нервной системы, необходимо изучать с раннего детского возраста, так как при несвоевременной и недостаточно эффективной медицинской помощи детям заболевания будут прогрессировать и становиться причиной нетрудоспособности взрослых [3,4]. Одним из основных условий своевременности терапии является установление правильного диагноза, что в настоящее время отчасти решается с помощью методов допплерографии.

Были обследованы 3 группы детей, страдающих головными болями психогенного и сосудистого происхождения. Психогенная головная боль — наиболее часто встречаемый вид головной боли у детей. О такой причине болей можно думать, когда при полном обследовании не найдено каких-либо патологических отклонений [5].

У детей с психогенной головной болью средние показатели церебральной гемодинамики практически не отличались от возрастных норм. Однако индивидуальный анализ демонстрировал разнонаправленность изменений. Практически у половины больных имело место повышение объемного кровотока по внутренней сонной артерии и его снижение по яремной вене, т.е. приток превалировал над оттоком. У другой половины детей имело место снижение объемного кровотока по этой артерии, а по вене отток оставался близким к норме. Такая закономерность позволяла говорить о наличии венозного застоя в головном мозге и дефиците мозгового кровотока. В результате общеукрепляющего и патогенетически обоснованного лечения показатели церебральной гемодинамики (индивидуальный анализ) практически нормализовались, что и было подтверждено клинически. Выявленные изменения позволяют утверждать, что при психогенных головных болях имеют место сосудистые нарушения, связанные прежде всего с застойными явлениями в мозге.

Мигрень — это приступы различных по интенсивности и продолжительности повторных головных болей, чаще односторонней локализации, сопровождающиеся вегетативными расстройствами. Все дети были обследованы в межприступный период, поскольку в доступной литературе отсутствуют данные о состоянии церебральной гемодинамики в этот период, хотя знание их важно для проведения соответствующей целенаправленной терапии и определения ее эффективности.

Для детей с мигренью было характерным снижение тонуса артериальных сосудов и уменьшение объемного кровотока по внутренним сонным артериям. Изменения кровотока по яремным венам были связаны с его выраженной асимметрией и значительным увеличением тонуса сосудов. В данном случае о наличии гипертонуса можно было говорить при регистрации лентовидной формы допплеровской кривой, не зависящей ни от сердечного цикла, ни от дыхания, что резко отличало ее от волнообразной формы. Признаки венозной дисциркуляции при мигрени у взрослых отмечали А.Р.Шахнович, В.А.Шахнович [6,7], находя асимметричный ретроградный венозный кровоток по глазным венам. У всех детей с мигренью после курса лечения вазоактивными и вазотропными препаратами имела место нормализация церебрального кровотока.

Цереброваскулярные заболевания часто развиваются в детском возрасте, при этом нарушения локализуются в вертебробазилярном бассейне. Патологические изменения шейного отдела позвоночника приводят к дисциркуляции в позвоночных сосудах. Все это нашло свое подтверждение у обследованных детей с вертеброгенным генезом головных болей, поскольку было отмечено резкое нарушение кровотока по позвоночным артериям, связанное с патологическими нарушениями в костно-связочном аппарате шейного отдела позвоночника. Кроме того, у 50% детей наблюдались и нарушения венозного кровотока. Несмотря на интенсивное и направленное лечение, в показателях гемодинамики сохранялся устойчивый характер асимметрии, косвенно подтверждая врожденный генез изменений в позвоночных артериях. Своевременное установление причин головных болей вертеброгенного характера дает возможность начала раннего целенаправленного лечения, служащего реальной мерой профилактики развития с возрастом более грубых нарушений.

Пациенты с головной болью неясного генеза составили 3-ю группу. Согласно международной классификации головных болей 1988 г., эти боли характеризуются как неклассифицируемые. Провоцирующими факторами для развития такого вида головных болей могут быть кашель, чиханье, тугой воротничок, длительное напряжение зрения, метеозависимость. Характерной особенностью головной боли оказалось ее усиление после длительного пребывания в горизонтальном положении.

Все показатели кровотока у детей 3-й группы по артериальным сосудам были повышены, тогда как по яремным венам снижены, причем в последних у большинства детей был отмечен выраженный гипертонус, т.е. данные допплерографии указывали на венозный застой в мозге. Клиническим подтверждением этому была положительная реакция детей на все тесты, способствующие задержке венозного оттока и, в частности, головные боли после сна. Использование в лечении сосудистых препаратов, физиотерапии способствовало некоторой нормализации кровотока, что клинически выражалось уменьшением головных болей.

Таким образом, подводя итог проведенной работе, можно говорить об информативности метода допплерографии, используемого при головных болях у детей для уточнения их генеза. Анализ данных, получаемых в процессе допплеровского исследования, позволяет предположить причину цефалгий, что дает возможность уточнить характер терапии. Вместе с тем оказалось, что допплеровские показатели кровотока, полученные при динамическом исследовании в процессе терапии, менее чувствительны, чем клинические признаки, так как практически во всех случаях имели лишь тенденцию к нормализации, хотя клинический эффект от лечения был очевиден. Возможно, это расхождение связано с первичным воздействием терапии на более мелкие сосуды, а также со сравнительно коротким сроком наблюдения.

Литература

1. Бондаренко Е.С., Фрейдков В.И., Ширетрова Д.Ч. Головная боль у детей. — М.: Медицина. — 1977. — С.30.
2. Бондаренко Е.С., Соломатина О.Г., Ширетрова Д.Ч. Вегето-сосудистая дистония. — М.: Медицина. — 1989. — С.37.
3. Акимов Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга. — Л.: Медицина. — 1988. — С.222.
4. Линьков В.В., Андреев А.В. О клинике мозговых инсультов у детей // Детская неврология. 1995. — N 2. — С 64-67.
5. Бадалян Л.О., Берестов А.И., Дворников А.В. Головные боли у детей и подростков. — М.: МП «Papor». — 1991. — С.60.
6. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения (транскраниальная допплерография). — М.: Медицина. — 1996. — С. 365.
7. Шахнович В.А. Нарушение венозного кровообращения головного мозга по данным транскраниальной допплерографии // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. — М.: Видар. — 1998. — С.240-260.

Журнал «SonoAce Ultrasound»

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Подготовка к исследованию

Залог успешности проведения данной диагностической процедуры заключается в том, чтобы ребенок мог спокойно лежать во время исследования. Поэтому его необходимо покормить за 2 часа до исследования, а непосредственно перед исследованием сводить в туалет или сменить памперс. Боле взрослым детям в день исследования не рекомендуется пить чай, кофе, энергетические напитки и принимать другие средства, которые могут повлиять на тонус сосудов.

Особой подготовки требует только дуплексное сканирование брюшного отдела аорты. Исследование проводится натощак. За 2 дня до исследования из рациона необходимо исключить продукты, стимулирующие газообразование в кишечнике: черный хлеб, сырые овощи, бобовые, газированные напитки, кисломолочные продукты. За 3 часа до исследования необходимо дать ребенку (по согласованию с педиатром) препарат для уменьшения газообразования «Эспумизан».

Показания к УЗДГ сосудов головы

Направить на такое обследование может педиатр или детский невролог. Основанием для диагностики могут выступать следующие симптомы:

• головные боли;
• беспричинный частый плач;
• капризность;
• неусидчивость, рассеивание внимания;
• нарушения памяти;
• повышенная утомляемость, непереносимость физических и интеллектуальных нагрузок;
• снижение успеваемости (для детей, обучающихся в школе);
• нарушения сна;
• головокружения, обмороки;
• задержка психоречевого, речевого развития и пр.

Стоит отметить, что симптомы возможных нарушений напрямую зависят от возраста. И если трехлетний малыш или первоклассник может пожаловаться на плохое самочувствие, то младенец будет выражать беспокойство иначе. Поэтому важно своевременно посещать невролога и педиатра для раннего выявления возможных нарушений.

Дети раннего школьного возраста нередко страдают от нарушений функций сосудов шеи и головы ввиду неправильного положения за партой, этому способствует длительное сидение, опущенная над учебником голова. Поэтому в ряде случаев целесообразно проходить диагностику даже при отсутствии серьезных жалоб на здоровье, в профилактических целях.

Проведение исследования

Врач уложит ребенка на кушетку в удобное положение и нанесет на поверхность исследуемой области подогретый до температуры тела акустический гель, который помогает звуковым волнам проникать в ткани тела. По гелю врач будет перемещать наконечник аппарата УЗИ, который будет издавать импульсные свистящие звуки. Врач может попросить ребенка лечь в разных положениях, сделать глубокий вдох и задержать дыхание. В некоторых случаях одновременно может сниматься кардиограмма и измеряться давление в верхних и нижних конечностях (у лодыжки и на плече). Время проведения исследования составляет 30-45 минут.