Геморрагический инсульт: симптомы, лечение, точная диагностика

• Как возникает геморрагический инсульт?
• Какие бывают гематомы при геморрагическом инсульте?
• Симптомы геморрагического инсульта
• Сроки восстановления после геморрагического инсульта
• Задачи реабилитации
• Точки восстановления после геморрагического инсульта
• Типы реабилитации после геморрагического инсульта
• Медикаментозное лечение
• Двигательное восстановление
• Техники восстановления движения
• Восстановление речи
• Восстановление дыхания и глотания
• Психологическое восстановление

Геморрагический инсульт — состояние острого нарушения кровообращения в головном мозге, сопровождающееся кровоизлиянием в полость черепа и приводящее к образованию гематом.
Сегодня геморрагический инсульт относится к тяжелому состоянию, приводящему к инвалидности. В основном заболевание затрагивает мужчин, но чаще всего погибают именно женщины. Летальность является очень высокой, причём кровоизлияние приводит к гибели практически 50% пациентов. Это происходит в течение 30 суток после произошедшего приступа.

Но даже после выхода из кризиса борьба должна обязательно продолжаться, ведь проблемы с кровообращением, которые начались в головном мозге, имеют множество последствий. Но в этом случае реабилитация после произошедшего геморрагического инсульта вместе с постепенным возвращением пациента к привычной жизни является возможной.

Причины и механизм развития геморрагического инсульта

Факторами, из-за которых происходит разрыв сосудистой стенки и кровоизлияние, могут быть первичные и вторичные заболевания артерий головного мозга. Первичные заболевания изначально развиваются в одном или нескольких сосудах мозга, они не являются следствием каких-либо других болезней и часто представляют собой врожденные изменения. Вторичные патологии артерий мозга появляются на фоне других болезней, таких как сахарный диабет или системная красная волчанка.

Наиболее частыми первичными факторами могут быть:

• аневризматическое расширение — участок, где из-за слабости сосудистой стенки или последствий перенесенной травмы артерия становится шире и хуже приспосабливается к повышению артериального давления или другим изменениям сосудистого тонуса;
• сосудистая мальформация — врожденное нарушение строения сосуда, которое проявляется формированием “сосудистых клубочков” с полостями различного размера;
• другие врожденные аномалии артериальных сосудов мозга.

К вторичным причинам, которые могут привести к изменениям сосудов мозга и их разрыву, относятся:

• артериальная гипертензия, особенно плохо поддающаяся лечению;
• атеросклеротическое поражение сосудистой стенки;
• васкулиты — воспалительные изменения в стенке сосудов;
• тромбозы внутричерепных вен, которые влекут за собой кровоизлияние;
• болезни, проявляющиеся патологией свертывающей системы (заболевания крови, печени);
• бесконтрольный прием препаратов, влияющих на свертывание крови (антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков);
• выраженные метаболические нарушения, развивающиеся при длительных тяжёлых заболеваниях.

Самая частая причина геморрагического инсульта у пациентов пожилого возраста — артериальная гипертензия — это около 80% “сосудистых катастроф”. Второе место занимает атеросклероз.

В возрастных группах до 40 лет среди причин развития геморрагического инсульта преобладают врожденные локальные расширения сосудов (аневризмы) и мальформации.

Из-за различия причин заболевания в разных возрастных группах на первое место выходит ранняя и максимально точная диагностика патологии. На нашем сайте вы сможете найти исчерпывающую информацию о методах выявления факторов риска развития инсульта, а также узнать в каких центрах они проводятся.

Провокаторы геморрагического инсульта

Пусковым механизмом появления ГИ могут послужить достаточно разнообразные факторы, оказывающие негативное воздействие на внутричерепную гемодинамику и состояние церебральных сосудов:

• стойкая артериальная гипертония (в 50% случаев);
• церебральная амилоидная ангиопатия (12%);
• оральный прием лекарств из спектра антикоагулянтов (10%);
• внутричерепные новообразования (8%);
• другие причины – артериовенозные и кавернозные мальформации, тромбозы синусов головного мозга, аневризмы, васкулиты интракраниальных сосудов и пр. (20%).

Многие из пациентов с геморрагическим ударом в анамнезе имеют сахарный диабет. Доказанный факт, что диабетики, как и гипертоники, входят в группу риска. При сахарном диабете с долгим сроком течения сосуды, включая церебральные, разрушаются из-за модификации химии крови с преобладанием глюкозы. Если на фоне повышенного сахара в крови есть склонность к постоянным повышениям АД, вероятность геморрагического инсульта возрастает в 2,5 раза.

Патогенетически геморрагический эффект может развиться вследствие разрыва сосуда (преобладающий механизм) или просачивания элементов крови в окружающие ткани мозга сквозь стенки капилляров из-за нарушенного их тонуса и проницаемости. Во втором варианте разрыва нет и как такового обильного кровоизлияния тоже. Просто мелкий сосуд пропускает кровь точечно. Но и мелкоточечные геморрагии, сливаясь, способны превратиться в весьма обширные очаги, с не меньшими роковыми последствиями, чем после разрыва артерии или вены.

Виды внутричерепных кровоизлияний

В зависимости от расположения сосуда, из которого произошло излитие крови, данный вид инсульта разделяют на:

• паренхиматозное кровоизлияние, характеризующееся образованием гематомы внутри головного мозга или геморрагического пропитывания нервной ткани;
• субарахноидальное, возникающее при скоплении крови между паутинной и мягкой оболочками мозга.

При паренхиматозном кровоизлиянии в зависимости от калибра и локализации сосуда может происходить прорыв крови в желудочки мозга. Такие инсульты часто характеризуются крайне тяжёлым течением и потерей относительно большого количества крови.

Причины

Геморрагический инсульт плохо диагностируется, хотя причины и механизм его развития хорошо изучен. Спровоцировать развитие геморроидального инсульта могут различные факторы:

• Гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия.
• Аневризма сосудов.
• Длительный прием антикоагулянтов.
• Заболевания головного мозга, спинного мозга, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет.
• Врожденные дефекты сосудов.
• Болезни крови.
• Системные заболевания.
• Заболевания почек и печени.
• Алкоголизм, наркомания, табакозависимость.
• Ожирение.
• Стресс.
• Тяжелый физический труд.
• Наследственная предрасположенность.

Стойкое повышение артериального давления приводит к формированию фибриноидно-гиалинового некроза стенок артериальных сосудов и может вызвать разрыв стенок аневризмы и развитие кровотечения. Гематома сдавливает окружающие ее ткани мозга, вызывает отек мозга. Кровь из разорвавшихся сосудов может пропитывать нервные ткани мозга или под давление прорваться в желудочки мозга, субарахноидальное пространство.

Что происходит при инсульте

Независимо от причины развития геморрагического инсульта, механизм поражения клеток головного мозга одинаков. Патологическое действие имеет несколько направлений:

1. Нарушение питания тканей — благодаря тому, что головной мозг получает кровь из нескольких магистральных сосудов, этот эффект частично компенсируется.
2. Механическое повреждение из-за того, что кровь выходит из сосуда под давлением и “раздвигает” ткани.

В случае паренхиматозного поражения и формирования гематомы в большей степени выражен второй путь, в результате чего происходит нарушение связи между клетками мозга. Геморрагическое пропитывание — это относительно равномерное распространение крови между тканевыми структурами мозга, поэтому клиническое течение такого кровоизлияния более благоприятное.

При субарахноидальном кровоизлиянии (САК), есть пространство, в которое попадает кровь. По этой причине механическое повреждение меньше,чем при формировании гематомы, но кровопотеря и нарушение питания ткани мозга могут быть выраженными.

Кровоизлияние в мозг (каким бы легким оно ни казалось изначально) — это состояние, требующее проведения срочных диагностических и лечебных мероприятий. Назначение корректного лечения возможно только после проведения нейровизуализации, то есть магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

На нашем сайте вы сможете получить достоверную информацию о действующих в этом месяце скидках и акциях в различных диагностических центрах на исследование головного мозга. А также узнать где возможно проведение осмотра в ночное время, если это необходимо.

Геморрагический инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения

Главная

Геморрагический инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, которое характеризуется кровоизлиянием в ткань головного мозга с развитием соответствующей клинической симптоматики.

Гемморрагический инсульт является куда более редко встречающейся патологией по сравнению с ишемическим инсультом, их соотношение в структуре заболеваемости составляет примерно 1:4-1:5, однако развитие геморрагической формы и наличие кровоизлияния обуславливает куда более тяжелое течение заболевания и значительно чаще заканчивается летальным исходом.

При геморрагическом инсульте крайне важна не просто своевременная, а как можно более ранняя медицинская помощь, поэтому уже при появлении первых симптомов заболевания необходимо сразу же вызывать скорую медицинскую помощь для скорейшего осмотра врача и определения дальнейшей диагностической и лечебной тактики.

Причины развития геморрагического инсульта

Причины развития геморрагического инсульта весьма разнообразны, однако наиболее часто заболевание возникает остро на фоне критического повышения артериального давления. Слишком высокое давление внутри сосуда приводит к разрыву его стенки и излитию крови внутрь мозговой ткани. Однако следует понимать, что причиной служит не однократное повышение давления, а длительно существующая артериальная гипертензия, на фоне которой происходит изменение сосудистой стенки, в результате чего она становится менее эластичной и более хрупкой.

В более редких случаях причиной геморрагического инсульта является врожденное изменение сосудистой стенки – аневризмы и мальформации, в результате чего сосуды являются менее устойчивыми к действию различных факторов, в том числе и повышению артериального давления.

Факторами, которые могут способствовать развитию геморрагического инсульта, являются церебральный атеросклероз, воспаление сосудистой стенки, которое может наблюдаться при ревматизме, системных васкулитах и других ревматологических заболеваниях, а также болезни крови, в частности, тромбоцитопении, при которых наблюдается повышенная кровоточивость и значительно повышается риск развития геморрагического инсульта.

Таким образом, следует понимать, что геморрагический инсульт – это не та патология, которая развивается без видимых причин. А значит, своевременное обследование и лечение, прежде всего, артериальной гипертензии, а также сосудистых деформаций позволяет предотвратить развитие такой серьезной и угрожающей жизни патологии, как геморрагический инсульт.

Симптоматика при развитии геморрагического инсульта

В отличие от ишемического инсульта, клиника геморрагического инсульта всегда развивается остро, иногда заболевание может даже имитировать приступ эпилепсии, начинаясь внезапно и сопровождаясь потерей сознания и судорогами в конечностях.

Однако чаще всего геморрагический инсульт сопровождается такими общемозговыми симптомами, как выраженная головная боль давящего характера в голове или только в затылке, боль в глазных яблоках, которая усиливается при движении, головокружение и шаткость походки, шум в ушах. Все эти жалобы сопровождаются повышением артериального давления, на пике которого может возникать рвота, которая не приносит облегчения, тошнота носит практически постоянный характер.

Для геморрагического инсульта, в отличие от ишемического, более характерным является потеря сознания, сопорозное или коматозное состояние, а также выраженные очаговые нарушения, которые проявляются:

— парезом лицевого нерва (опущение века, щека в виде паруса, опущение угла рта, разглаженные лобные складки),

— параплегией (нарушением движений в ногах или руках),

— гемиплегией (нарушение движений в одной из частей тела),

— моноплегией (нарушение движений в одной из конечностей),

— анизокорией (различные по величине зрачки),

— нарушением чувствительности кожи и мышц и так далее.

Если кровоизлияние произошло в мозговые оболочки, то клинические проявления могут быть схожими с таковыми при менингите. Появляется сильная головная боль, развивается тошнота и рвота, которая не приносит облегчения, а также определяются положительные менингеальные знаки. В целом следует сказать, что субарахноидальное кровоизлияние является прогностически более благоприятным, чем паренхиматозное. Наиболее неблагоприятно протекает кровоизлияние в желудочки мозга, при котором летальность превышает 90%.

Диагностика геморрагического инсульта

Самое главное в диагностике геморрагического инсульта – своевременное обращение за профессиональной медицинской помощью. Именно поэтому при появлении уже первых признаков геморрагического инсульта или даже просто при повышении давления мы советуем вам вызывать скорую медицинскую помощь. Квалифицированные врачи прибудут на место в считанные минуты, уже после осмотра пациента будет поставлен предварительный диагноз и определена дальнейшая тактика обследования и лечения. Что крайне важно, особенно при таких грозных заболеваниях, как геморрагический инсульт.

Диагностические мероприятия при этой патологии сводятся к проведению компьютерной томографии, которая позволяет выявить очаг, определить его характер, размеры и локализацию. При наличии субарахноидального кровоизлияния или диагностических трудностях возможно проведение люмбальной пункции в диагностических целях.

Первая помощь и лечебные мероприятия при геморрагическом инсульте

При появлении первых признаков инсульта, причем речь идет как об общемозговой, так и об очаговой симптоматике, следует немедленно обратиться за помощью. При этом принимать никакие препараты самостоятельно не стоит, в том числе, и средства, снижающие артериальное давление, а уж тем более аспирин, который сегодня назначается практически всем больным с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией.

Дело в том, что слишком быстрое снижение артериального давления при развитии инсульта может только усугубить течение заболевания и увеличить зону некроза. Все, что необходимо сделать на первых этапах – это уложить больного и обеспечить доступ свежего воздуха. Если пациент потерял сознание, и начались судороги, то необходимо запрокинуть голову, чтобы предотвратить прикус языка, и уложить его на мягкую поверхность, дабы предотвратить травмы.

Первоочередным лечебным мероприятием в большинстве случаев является оперативное вмешательство, которое позволяет устранить очаг кровоизлияния и уменьшить отек мозга, предотвратив вклинение мозжечка в большое затылочное отверстие. Показания к проведению оперативного лечения определяют врачи нейрохирурги после выполнения компьютерной томографии. Наша же скорая медицинская помощь поможет как можно быстрее доставить пациента в клинику, где будут выполнены соответствующие обследования и проведена консультация специалиста.

В случае, если операция оказывается невозможной, то проводится медикаментозное лечение, направленное на устранение угрожающих жизни осложнений (отек мозга) и уменьшение зоны повреждения. Такое лечение включает применение мочегонных средств, нейропротекторов, антиоксидантов, ноотропов, метаболических препаратов, средств для коррекции артериального давления, которые должны предусматривать постепенное и мягкое снижение цифр АД.

Следует отметить, что лечебные мероприятия при геморрагическом инсульте далеко не всегда дают желаемый эффект, а само заболевание чаще других заканчивается инвалидизацией и отличается высоким уровнем летальности. И только максимально ранее обращение за медицинской помощью и выполнение всех диагностических и лечебных мероприятия в самые ранние от начала развития заболевания сроки позволяет минимизировать возможные осложнения и достигнуть раннего и более выраженного восстановления функций.

Обращайтесь за помощью в нашу клинику, наши бригады скорой медицинской помощи круглосуточно готовы осуществить реанимационную перевозку больного с инсультом

и будьте уверенны в высокой квалификации специалистов и ответственном подходе к каждому пациенту, которые подтверждены годами нашей работы.

Помните, что время один из главных врагов при развитии такой тяжелой патологии, как геморрагический инсульт, и именно его вы сможете в определенном смысле победить, обратившись за нашими услугами при появлении первых признаков заболевания.

Примеры перевозки больных с геморрагическим инсультом:

— О вызове реанимационной бригады скорой помощи в Владимирскую область к больной с инсультом.

Проявления геморрагического инсульта

Симптомы и признаки геморрагического инсульта очень разнообразны, зависят они от:

• локализации процесса;
• распространенности поражения;
• объема и продолжительности кровопотери;
• степени отека ткани мозга и повышения внутричерепного давления.

Чем короче период от начала заболевания до оказания квалифицированной помощи пациенту, тем меньше осложнений и лучше прогноз. Чтобы не потерять время, необходимо знать общие признаки инсульта:

• внезапная слабость в руке/ноге;
• онемение половины лица, руки/ноги с одной стороны;
• впервые возникшая асимметрия лица;
• нарушение речи;
• резкое снижение зрения на один глаз или слепота;
• беспричинная потеря сознания, особенно в сочетании с предыдущими симптомами.

При возникновении любого из симптомов на фоне полного благополучия, необходимо в кратчайшие сроки провести точную диагностику в условиях специализированного медицинского учреждения.

Всю доступную информацию о ближайших медцентрах, в которых возможно проведение срочной компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, возможно получить по телефону 8(812)317-00-37.

Разные виды геморрагического инсульта могут протекать по-разному, однако у них есть и общие черты. Заболевание часто характеризуется:

• резким началом;
• быстрым ухудшением состояния;
• потерей сознания;
• развитием во второй половине дня, на пике физической или эмоциональной нагрузки.

Учитывая особенности течения заболевания, самым важным фактором благополучного исхода является время. Это значит, что не стоит ждать, когда состояние улучшится, следует срочно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Провести своевременную и точную диагностику этого заболевания возможно, набрав номер телефона. Наши сотрудники помогут в кратчайшие сроки подобрать медицинский центр, отвечающий вашим запросам: ближайшее расположение, квалификация специалистов, качество диагностических аппаратов, стоимость исследования и наличие действующих акций.

Прогноз

Прогноз при геморрагическом инсульте зависит от тяжести поражения мозга и времени обращения за первой помощью. Если инсульт не был обширным, не поразил жизненно важные центры мозга, была оказана своевременная помощь – есть шанс вернуться к нормальной жизни. Нельзя прогнозировать продолжительность жизни больного – прогноз зависит от многих факторов:

• Возраста пациента.
• Тяжести поражения мозга.
• Сопутствующих заболеваний.

По данным статистики, более 30% больных погибает в течение нескольких недель после инсульта, более половины пациентов умирают в течение года, больше 60% пациентов становятся инвалидами. Не более 20% пациентов могут восстановиться полностью через несколько лет.

Эффективные программы реабилитации разработаны и испытаны в Юсуповской больнице. Процесс восстановления после геморрагического инсульта непредсказуемый, длительный и тяжелый. Получить консультацию по лечению и реабилитации больного можно по телефону больницы.

Записаться на приём

Общемозговые симптомы

К общемозговой симптоматике относится:

• Головная боль большой интенсивности, которая возникает резко и сопровождается головокружением. Некоторые пациенты описывают ее как “удар по голове”. Она не прекращается самостоятельно и не купируется обезболивающими препаратами. Нередко САК сопровождается только этим симптомом.

• Рвота без предшествующей тошноты, причиной которой является отек мозга и повышение внутричерепного давления.
• Потеря сознания с последующим развитием коматозного состояния. Этот симптом может быть единственным проявлением геморрагического инсульта. Важно, чтобы с пациентом находился человек, который видел произошедшее.
• Оглушенность, беспричинная сонливость. Однако нередко на начальном этапе развития геморрагического инсульта наблюдается повышенная эмоциональная и двигательная возбудимость, которую затем сменяет заторможенность.
• Признаки нарушения функционирования вегетативной нервной системы: холодный пот, чувство жара, сухость во рту.
• Повышение температуры тела до высоких значений может наблюдаться в тяжёлых случаях.

Очаговая симптоматика

Очаговые проявления — это группа симптомов, характеризующаяся рядом специфических неврологических признаков, возникающих в зависимости от локализации очага поражения.

Самыми частыми очаговыми проявлениями являются:

• слабость в руке/ноге/половине туловища, вплоть до паралича;
• нарушение движения мимической мускулатуры, из-за чего не поднимается веко, опускается угол рта и “парусит” щека при выдохе;
• нарушение чувствительности кожи;
• патология речи, зрения, слуха;
• расходящееся косоглазие;
• нарушение глотания;
• пространственная дезориентация различной степени выраженности — пошатывание, наклон и поворот в сторону при ходьбе, невозможность принятия вертикального положения тела.

Иногда по характерным очаговым проявлениям можно предположить локализацию патологии:

• При расположении очага в лобной доле характерными симптомами могут быть насильственный поворот головы и глаз пациента в сторону кровоизлияния. Часто развивается так называемая “лобная психика”, которая проявляется неадекватной оценкой состояния здоровья, снижением критики своих поступков.
• О локализации гематомы в височной доле может свидетельствовать ранние эпилептические припадки.
• Гематомы теменно-затылочной локализации иногда могут иметь скудную симптоматику и выявляться случайно при КТ или МРТ головного мозга, что говорит о важности методов нейровизуализации.
• Геморрагический инсульт в стволе мозга часто проявляется нарушением дыхания и сердцебиения.
• Поражение мозжечка характеризуется потерей сознания, рвотой, выраженным головокружением и нарушением координации.

Следует отметить, что данные клинические проявления возможно увидеть при небольших размерах гематомы. При её значительных размерах происходит быстрое нарастание отёка мозга и состояние пациента становится настолько тяжёлым, что определить очаговый симптомы становится невозможно.

Последствия

Последствия геморрагического инсульта могут беспокоить больного всю оставшуюся жизнь. В зависимости от тяжести нарушений происходит восстановление, наиболее тяжелое состояние у больных с обширным геморрагическим инсультом. В зависимости от того, какое полушарие мозга было поражено, наблюдаются последствия кровоизлияния в мозг. Геморрагический инсульт правого полушария мозга:

• Частичная или полная потеря зрения.
• Нарушение мочеиспускания и дефекации.
• Парез или паралич тела, снижение чувствительности левой половины тела.
• Развитие психических расстройств.

Инсульт левого полушария мозга вызывает паралич правой стороны тела. При кровоизлиянии в область ствола мозга, мозжечка происходит потеря чувствительности, больной не может глотать, говорить, происходит частичная или полная потеря слуха правого уха, нарушается зрение, координация движений, больной не может совершать односторонние или двухсторонние произвольные движения. Нередко последствием геморрагического инсульта становится слабоумие (деменция), которая развивается постепенно.

Менингеальные симптомы

Признаки раздражения оболочек мозга могут возникать при паренхиматозном кровоизлиянии из-за отёка мозга, но они более характерны для субарахноидального кровоизлияния.

Наиболее типичными признаком является ригидность мышц затылка, когда пациент не может прижать подбородок к грудной клетке в положении лежа.

Если во время проверки ригидности пациент сгибает ноги в коленях — это еще один признак раздражения оболочек мозга, который называют симптомом Брудзинского.

Осложнения геморрагического инсульта

Наиболее частым осложнением нетравматического кровоизлияния являются эпилептические приступы. Их разделяют на ранние, возникшие в первую неделю после инсульта, и поздние, развившиеся спустя 7 дней после сосудисто-мозговой катастрофы.

На тяжёлое заболевание, угрожающее жизни, организм человека отвечает системной воспалительной реакцией — повышением температуры тела, изменениями в анализах крови. Такое осложнение может свидетельствовать об ухудшении состояния пациента. Тогда врач предполагает увеличение очага кровоизлияния или присоединение инфекции.

Последствием сохранения лежачего положения может быть развитие тромбоза глубоких вен ног, что повлечет за собой развитие других, не менее опасных, заболеваний.

Также к осложнениям относят декомпенсацию сердечной деятельности, которая может проявляться в развитии различных аритмий, кардиомиопатий, застойной пневмонии.

Из-за поражения ткани мозга может происходить нарушение памяти и умственной деятельности.

Геморрагический инсульт (гипертензивное внутримозговое кровоизлияние)

Отделение неотложной нейрохирургии > Заболевания

Геморрагический инсульт (гипертоническое внутримозговое кровоизлияние) — полиэтиологическая нозологическая форма, характеризующаяся преимущественно паренхиматозным кровоизлиянием.

Лечение больных с геморрагическим инсультом является важной социальной, медицинской и экономической проблемой. На долю геморрагического инсульта приходится 8-20% всех больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Заболеваемость геморрагическим инсультом составляет 10-35 на 100000 населения и увеличивается с возрастом. Для этого заболевания характерна наиболее высокая летальность и инвалидизация среди всех подгрупп острых нарушений мозгового кровообращения. Летальность в течение первого месяца после кровоизлияния составляет 30-60%, а 2/3 выживших больных остаются инвалидами.

Этиология и патогенез геморрагического инсульта

Основной причиной геморрагического инсульта является гипертоническая болезнь и связанная с ней микроангиопатия. Длительная артериальная гипертензия способствует формированию липогиалиноза, а в последующем и фибриноидного некроза стенок перфорантных артерий, характеризующихся отсутствием анастомозов с другими сосудами (рис.1). При повышении артериального давление происходит разрыв стенок этих сосудов с формированием гематом (путаменальные, мозжечковые, субкортикальные) или геморрагическое пропитывание компонентами крови таламических и стволовых отделов мозга через патологически измененные сосудистые стенки. Такие кровоизлияния называют гипертензивными (первичными).

Значительно реже причиной внутримозговых кровоизлияний (вторичных) являются разрывы сосудистых мальформаций, васкулопатии, кровоизлияния в опухоли, нарушения свертываемости крови.

После внутримозгового кровоизлияния в перигематомной области снижается кровоток, однако благодаря сниженному метаболизму она не страдает от ишемии. Продукты распада кровоизлияния вызывают развитие цитотаксического, а после нарушения гематоэнцефалического барьера и вазогенного отека. Развивается воспалительная реакция, апоптоз и некроз нервной ткани в перигематомной области. Формирование перигематомного отека усиливает сдавление, дислокацию головного мозга.

Клиническая картина и диагностика геморрагического инсульта

Для гипертензивных внутримозговых кровоизлияний характерно острое течение заболевания, наличие общемозговой, менингеальной, очаговой, дислокационной симптоматики. Клиническая картина заболевания определяется прежде всего локализацией геморрагического инсульта. Наиболее часто гипертензивные гематомы располагаются в скорлупы (55%), реже субкортикально (15%), в зрительном бугре (10%), мозжечке (10%), стволе головного мозга (10%).

Методы инструментальной диагностики геморрагического инсульта: рентгеновская компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, церебральная ангиография, регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов, электрокардиография, эхо- кардиография.

Церебральную ангиографию проводят для исключения аневризмы или сосудистой мальформации пациентам молодого возраста (до 45 лет), при отсутствии в анамнезе артериальной гипертонии, при наличии базального субарахноидального кровоизлияния и при субкортикальной локализации гематомы.

Хирургическое лечение геморрагического инсульта

Цели хирургического лечения:

• уменьшение масс-эффекта
• снижение локального и общего внутричерепного давления
• уменьшение высвобождения из гематомы нейротоксических веществ.

Задачи хирургического лечения:

• Максимально полное удаление сгустков крови
• Минимальное повреждение окружающей паренхимы мозга.

Операция необходима, если у пациента имеется:

• субкортикальное или путаменальное кровоизлияние объемом более 20-30 см. куб. или диаметром более 3 см, приводящее к дислокации мозга и выраженному неврологическому дефициту;
• гематома мозжечка объемом более 10-15 см куб., приводящая к компрессии ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалии;
• гематома таламуса, сопровождающаяся гемотампонадой боковых желудочков и окклюзионной гидроцефалией.

Обсуждается целесообразность хирургического вмешательства при:

• таламической гематоме объемом более 10 мл, сопровождающейся неврологическим дефицитом;
• гематоме моста, сопровождающейся грубым неврологическим дефицитом.

Для лечения гипертензивных кровоизлияний применяют открытое хирургическое вмешательство путем краниотомии, пункционные операции (аспирация и локальный фибринолиз, эндоскопическая аспирация гематомы и их сочетание) и дренирование желудочков мозга. Открытое хирургическое лечение в настоящее время используют не более чем у 25% больных. Оно показано тогда, когда гематома расположена близко к поверхности мозга. При этом вмешательство не наносит дополнительную травму мозгу пациента. При глубинных кровоизлияниях в большие полушария мозга или в мозжечок к открытому вмешательству приходится прибегать как к жизнеспасающей операции у больных, находящихся в тяжелом состоянии.

Рис. Изображение с экрана навигационной станции. Левый верхний квадрат – реальное изображение хода операции с эндоскопа. Остальные три квадрата отображают виртуальную картину расположения эндоскопа (синяя линия) относительно гематомы (обведена сиреневым цветом) на этапе наведения инструмента на цель.

Противопоказания к хирургическому лечению.

Абсолютные:

• нарушение бодрствования до комы;
• нестабильная гемодинамика.

Относительные:

• тяжелая соматическая патология (коагулопатия, сахарный диабет, сердечно-легочная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации);
• высокое, некорригируемое артериальное давление;
• возраст больных старше 70-75 лет

В течение последних 30 лет ежегодно в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского оперируется более 35 – 50 пациентов с геморрагическим инсультом. Для удаления гематом используются микрохирургический и эндоскопический методы и различные системы нейронавигации. Проведение своевременного комплексного обследования и нейрохирургического лечения позволяет добиться хорошего исхода заболевания у большинства пациентов и послеоперационной летальности менее 20%. Сотрудники клиники нейрохирургии регулярно организуют мастер-классы по хирургическому лечению геморрагического инсульта. Выступают на всероссийских и международных конференциях с результатами проводимых исследований.

Диагностика геморрагического инсульта

Для того, чтобы человек без медицинского образования смог вовремя заподозрить начальные признаки инсульта у родственника или знакомого, разработаны специальные рекомендации.

Тест “Лицо-рука-речь” подразумевает обнаружение наиболее типичных признаков патологии:

1. Выявление асимметрии лица.
2. Пациенту нужно вытянуть перед собой две руки. Если одна из них непроизвольно опускается, то есть вероятность сосудистой катастрофы.
3. Пациента просят назвать свои ФИО, адрес, пору года для определения нарушения речи и ориентации человека в пространстве и времени.

Существуют упрощенные варианты тестов, например, УЗП — улыбнуться, заговорить и поднять руки. При заметных отклонениях в этих действиях следует принимать экстренные меры по доставке пациента в стационар, то есть вызывать бригаду скорой помощи.

Перед проведением эффективного лечения врачу необходимо ответить на два вопроса:

1. Есть ли инсульт?
2. Если да, то какой это вид инсульта развился?

Определение характера поражения головного мозга возможно только при проведении КТ или МРТ — без этих высокоточных методов исследования диагностика инсульта является неполноценной.

Выделяют признаки, которые с большей вероятностью свидетельствуют о возникновении геморрагического инсульта:

• У пациента ранее диагностировалась артериальная гипертензия. При этом лекарства не оказывали должного эффекта или человек их не принимал.
• Ухудшение состояния связано с пиком физической активности или эмоционального перенапряжения.
• Резкое и значительное ухудшение самочувствия с выраженной общемозговой и очаговой симптоматикой.

Для субарахноидального кровоизлияния выделены несколько иные признаки, среди которых:

• Молодой возраст пациентов.
• Часто первичный симптом — сильная головная боль.
• Незначительная выраженность очаговой симптоматики.

Часто важной отличительной особенностью геморрагического инсульта от ишемического является нарастание нарушения сознания при неизменной двигательной и чувствительной патологии. Это может быть признаком увеличения гематомы.

Дифференциальная диагностика жизненно важна, потому что лечение разных видов инсульта может кардинально отличаться.

Обширный инсульт: последствия, шансы и прогнозы

Для лечения обширного инсульта используются следующие препараты:

Гипотензивные. Назначаются с целью снижения показателей артериального давления. В стационарных условиях антигипертензивная терапия носит экстренный характер. В дальнейшем пациенту подбирается постоянная схема лечения.

1. Антикоагулянты. Препятствуют тромбообразованию, улучшают реологические свойства крови.
2. Диуретики. На фоне обширного инсульта повышается риск развития отека головного мозга. Он возникает в связи с ростом количества ликвора в отдельных участках. Диуретики способствуют выводу лишней жидкости из организма и облегчению состояния.
3. Статины. Назначаются с целью снижения уровня холестерина в крови, а также профилактики развития атеросклероза.
4. Ангиопротекторы. Защищают сосудистую стенку от экзогенного воздействия провоцирующих факторов.
5. Цереброваскулярные препараты. Улучшают кровообращение в головном мозге, восстанавливают обменные процессы.

Оперативное вмешательство при инсульте показано при наличии обширной гематомы. Цель операции — удаление жидкой соединительной ткани. Это необходимо для снижения риска развития компрессии здоровых нервных структур. Хирургическая операция производится посредством трепанации.

Какие последствия инсульта встречаются чаще всего? Последствия инсульта у мужчин связаны, прежде всего, с нарушением двигательных функций. Для их восстановления врачи клиники реабилитации используют качественное оборудование европейского уровня (механические и роботизированные тренажёры, вертикализаторы, аппараты Экзарта, компьютеризированные беговые дорожки, позволяющие в автоматическом режиме контролировать частоту пульса и артериальное давление во время занятий). Профессиональные реабилитологи в совершенстве владеют следующими инновационными методиками:

• PNF – лечение движением;
• Voita-терапия, позволяющая счёт терапевтического применения рефлекторного перемещения в пространстве у пациентов с инсультом восстановить в отдельных областях элементарные двигательные модели;
• ММТ – методика коррекции и терапии при помощи фиксации на несколько дней здоровых конечностей и работы парализованными ногами и руками;
• метод Кастильо-Моралеса – один из видов лечения пациентов с расстройствами речи, а также глотательных и дыхательных функций после инсульта, основанный на ручном воздействии и психологическом контакте;
• кинезиотейпирование – современная методика реабилитации, которая основана на использовании эластичных растягивающихся пластырей, наклеивающихся на кожные покровы и оказывающих терапевтическое воздействие на кожу, мышцы, фасции, сухожилия и связки.

В клинике реабилитации широко применяют концепцию Маллиган – мобилизацию с использованием движений. Её ключевым моментом является то, что пациент совершает движения, бывшие до этого болезненными. Целью восстановительного лечения пациентов с инсультом методом Бобат-терапии является стимуляция нормального двигательного развития, а также профилактика деформаций и контрактур. Физиотерапевты Юсуповской больницы используют множество сопутствующих методик:

• магнитотерапию;
• лазеротерапию;
• иглорефлексотерапию;
• транскраниальную стимуляцию.

Двигательные функции восстанавливают при помощи биоуправления с обратной связью. Для этого используют слуховые, зрительные, тактильные и другие стимулы-сигналы, с помощью которых получают информацию об изменении физиологических процессов.

Инструментальная диагностика

Компьютерная томография является “золотым стандартом” для определения кровоизлияния в мозг. Это исследование отличается своей доступностью, информативностью и небольшим временем сканирования.

КТ, проведенное в первые часы заболевания, поможет врачу установить точный диагноз и назначить корректное лечение.

Если причиной повреждения сосуда стала мальформация, то для ее выявления с помощью КТ необходимо введение контрастного препарата. Магнитно-резонансное сканирование без особых проблем позволит установить локализацию патологически измененных сосудов без парамагнитного усиления.

МРТ обладает большей чувствительностью к мелким очагам кровоизлияния и помогает более точно определить стадию процесса. Однако для того, чтобы уточнить геморрагическую природу инсульта, МР-сканирование нужно делать спустя 24 часа от начала заболевания. Даже спустя много лет после сосудистой катастрофы при проведении МРТ головного мозга будет выявлена патология.

Так как МРТ более детально показывает структуры головного мозга, то для определения первопричины геморрагического инсульта этот вид томографии предпочтителен.

У каждого метода есть свои преимущества и недостатки, поэтому перед их проведением рекомендуется осмотр специалиста — врача-невролога.

Так как от времени начала лечения зависит дальнейшее благополучие пациента, то первичную диагностику проводят с помощью компьютерной томографии. Позже, после начала необходимой терапии или хирургического лечения, МРТ поможет уточнить причину инсульта.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

Как ишемические инсульты, так и церебральные кровоизлияния, как правило, развиваются остро, причем более острое, катастрофическое начало присуще геморрагическим поражениям. Клиническая картина сосудистого поражения мозга зависит от локализации его очага; между тем, связь клиники с поражением определенной артерии не всегда однозначна. При диагностике сосудистых поражений мозга важен тщательный сбор анамнеза. Причинами ишемического инсульта являются тромбоз или эмболия сосудов головного мозга, возникающие наиболее часто вследствие атеросклероза или других причин (ревматическое поражение сердца, артериит, васкулит и др). Внутримозговые кровоизлияния возникают обычно при разрыве сосуда в результате длительной тяжелой артериальной гипертензии, реже — при болезнях крови, коллагенозах. Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего развивается вследствие разрыва врожденной внутричерепной аневризмы. Лечебная тактика отличается в зависимости от типа поражения, следовательно, важно правильно установить характер инсульта (ишемический или геморрагический). Тем не менее, во многих случаях в первые часы заболевания этого сделать не удается, поэтому вначале проводят мероприятия, направленные на нормализацию жизненно важных функций организма.

Лечение ишемического инсульта

К профилактическим мероприятиям относится, прежде всего, воздействие на имеющиеся факторы риска: (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, курение и др. Показано применение антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты), антикоагулянтов (особенно у больных с высоким риском кардиогенной эмболии), а в ряде случаев — проведение сосудистой хирургии. При эпизодических транзиторных ишемических атаках — состояниях с внезапно возникающими кратковременными очаговыми симптомами, длящимися обычно несколько минут, — терапию начинают с назначения аспирина в дозе 325-1300 мг/сут. При неэффективности аспирина назначаются прямые среднемолекулярные (гепарин) или низкомолекулярные (надропарин, парнапарин, певипарин) антикоагулянты или антикоагулянты непрямого действия (варфарин). Продолжительность антикоагулянтной терапии определяется эмпирически, в большинстве случаев показан прием препаратов в течение 2-3 мес. Согласно результатам последних исследований применение тромболитиков, (в частности, стрептокиназы и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена) улучшало выживаемость и исходы терапии у больных с ишемическим инсультом. Существуют обнадеживающие данные и по другим препаратам (например, антиоксидантам), однако их эффективность требует клинического подтверждения. Методы сосудистой хирургии не относятся к числу неотложных мероприятий. Операция тромбоэндартерэктомия эффективно предотвращает повторные острые эпизоды у больных с тяжелым стенозом сонных артерий. Однако при распространенном атероматозном стенозе ее применение не имеет смысла. Важное значение имеет раннее начало реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, трудотерапия и речевые упражнения), особенно для профилактики осложнений неподвижности больных, (например, пневмонии, пролежни, мышечные контрактуры и др.).

Лечение геморрагического инсульта

Внутримозговые кровоизлияния

При внутримозговых кровоизлияниях проводится такое же лечение, как и при ишемическом инсульте, с тем отличием, что противопоказаны антикоагулянты. Хирургическое удаление обширных кровоизлияний, вызывающих смещение мозговых структур, часто спасает жизнь больным. Раннее удаление гематом, расположенных в глубине мозга, показано редко, так как высока степень операционной смертности, а неврологический дефект остается грубым. Для уменьшения отека вокруг внутримозгового кровоизлияния назначают маннитол и другие осмотические препараты. Активность глюкокортикоидов при внутримозговой гематоме незначительна. Оценить эффективность терапии и избежать значительных отклонений как в сторону гипо-, так и гипертензии может помочь мониторинг внутричерепного давления. У больных, выживших в острой стадии, мозговые функции могут восстановиться достаточно хорошо, так как кровоизлияние оказывает менее разрушительное действие на ткань мозга, чем ишемический некроз.

Субарахноидальные кровоизлияния

Повторный разрыв аневризмы дает высокую летальность (до 60%). Чтобы избежать повторного кровоизлияния, пациентам предписывают строгий постельный режим и помещают в тихую, затемненную палату. Необходимо предотвращать запоры, чтобы исключить натуживание. При сильной головной боли и болях в области шеи назначают легкие седативные препараты и анальгетики. Прием аспирина, обладающего антиагрегационным эффектом, не рекомендуется; антикоагулянты противопоказаны. Глубокая седация нежелательна, так как она может затруднять оценку исходных и отсроченных неврологических нарушений. Глюкокортикоиды способствуют уменьшению боли в голове и шее, обусловленной раздражающим действием находящейся в субарахноидальном пространстве крови, но нет данных об эффективности при отеке мозга, иногда отмечающемся у больных немедленно после субарахноидального кровоизлияния. Операция, при которой удается успешно облитерировать аневризму, снижает риск повторного кровотечения с летальным исходом. Лучше производить клипирование аневризм, однако используются и другие методы, например, перевязка проксимального отдела сонной артерии, индуцированный тромбоз или укрепление стенки аневризматического мешка пластическим материалом. Большинство нейрохирургов рекомендуют производить операцию в первые 72 ч. Ранняя операция сводит к минимуму риск повторного кровотечения и уменьшает вероятность послеоперационного вазоспазма, инфаркта мозга и вторичных системных осложнений. При операциях, производимых через 10 дней и позднее, операционный риск уменьшается, однако чаще развиваются повторные кровотечения, так что летальность в итоге оказывается выше. Даже после оперативного лечения у многих больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, в отдаленном периоде отмечаются неврологические нарушения, причиной которых являются, прежде всего, церебральный вазоспазм (реактивное сужение сосудов головного мозга, обусловленное присутствием крови в спинномозговой жидкости) и гидроцефалия. В настоящее время не существует эффективного терапевтического метода для предупреждения и лечения вазоспазма, однако его можно уменьшить ранним применением вазодилататоров (фенилэфрин или допамин) и антагонистов кальция, но такое лечение необходимо проводить под контролем внутричерепного и центрального венозного давления. Гидроцефалия часто бывает преходящей, в этом случае хирургического вмешательства не требуется. Если же отмечается значительное нарастание неврологических расстройств, может возникнуть необходимость в дренировании желудочка.

Литература

1. Harrison’s Textbook … Chapter 366, Cerebrovascular Diseases, p. 2336-47. 2. … Neurological emergencies, p. 129-31. 3. Tanne D, Bates VE, Verro P et al. Initial clinical experience with IV tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: a multicenter survey/ The t-PA Stroke Survey Group. // Neurology 1999; 53(2):424-7. 4. Osborn TM, LaMonte MP, Gaasch WR Intravenous thrombolytic therapy for stroke: a review of recent studies and controversies. // Ann Emerg Med 1999; 34(2):244-55. 5. Adams HP, Bendixen BH, Liera E et al. Antithrombotic treatment of ischemic stroke among patients with occlusion or severe stenosis of the internal carotid artery: a report of the trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. // Neurology 1999; 53(1):122-5. 6. Kwiatkowski TG, Libman RB, Frankel M et al. Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke at one year/ National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group. // N Engl J Med 1999; 340(23):1781-7.

Лечение геморрагического инсульта

После выявления признаков инсульта родственникам или знакомым необходимо оказать пострадавшему неотложную помощь, которая заключается в:

• расположении человека на правом боку (особенно при рвоте) для профилактики попадания содержимого желудка в дыхательные пути;
• приподнятии верхней половины тела приблизительно на 30 градусов;
• измерении артериального давления и помощи в принятии лекарства при повышенном АД (в данном случае не следует давать медикаменты, которые нужно запивать водой, потому что инсульт может сопровождаться нарушением глотания);
• организации оптимального доступа воздуха, то есть ослаблении воротничка, галстука, ремня и освобождении от стесняющей одежды.

По приезде бригады скорой помощи любая информация о заболевании поможет правильной диагностике. Для этого нужно рассказать медикам о:

• времени начала заболевания;
• характере развития патологии: резко или постепенно ухудшалось состояние;
• симптомах, с которых началась болезнь;
• признаках инсульта, возникших позже;
• хронических заболеваниях (особенно тех, которые могли быть причиной развития сосудистой катастрофы);
• постоянном приеме лекарственных средств;
• цифрах артериального давления (если оно было измерено).

Медицинскому работнику следует рассказать всё, что происходило с пострадавшим.

Общие принципы лечения

После поступления в стационар невропатолог проводит оценку тяжести состояния, после чего определяет, нужно оперировать пациента или лучше лечить его консервативно.

Многие врачи сходятся во мнении, что самыми опасными являются 3-и сутки после сосудистой катастрофы, а стабилизация состояния наступает на 5-7-14 день в зависимости от тяжести патологии.

Независимо от вида инсульта лечение начинается с:

• Соблюдения постельного режима.
• Исключения любого физического напряжения. С этой целью могут назначаться слабительные препараты и другие симптоматические средства, например, противокашлевые при сильном сухом кашле.
• Организации ухода за пациентом для профилактики инфекционных осложнений и пролежней.
• Адекватного питания в зависимости от уровня сознания: если больной может глотать самостоятельно, он питается щадящей пищей через рот, если не может — через зонд.
• Назначения препаратов, регулирующих свертываемость крови. Это необходимо для остановки кровотечения или профилактики его повторного развития.

• Применения нейропротекторов — медикаментов, уменьшающих “страдание” клеток мозга от кислородного голодания.

Лекарственные препараты назначаются только в том случае, когда они необходимы и не противопоказаны.

Причины и разновидности стволовых инсультов

Причины стволового инсульта не отличаются от таковых при других локализациях нарушений кровотока в центральной нервной системе:

• Артериальная гипертензия, которая вызывает необратимые изменения артерий и артериол мозга, стенки сосудов становятся ломкими и рано или поздно может произойти их разрыв с кровоизлиянием;
• Атеросклероз, наблюдающийся у абсолютного большинства пожилых людей, приводит к появлению жировых бляшек в артериях, питающих мозг, результат – разрыв бляшки, тромбоз, закупорка сосуда и некроз мозгового вещества;
• Аневризмы и сосудистые мальформации – служат причиной инсультов у пациентов молодого возраста без сопутствующей патологии или в сочетании с ней.

В немалой степени развитию инсульта ствола способствует диабет и другие обменные нарушения, ревматизм, пороки клапанов сердца, нарушения свертываемости крови, в том числе, при приеме кроверазжижающих препаратов, назначаемых обычно кардиологическим больным.

В зависимости от вида повреждения, инсульт ствола головного мозга бывает ишемическим и геморрагическим. В первом случае образуется очаг некроза (инфаркт), во втором – происходит излитие крови в ткань мозга при разрыве кровеносного сосуда. Ишемический инсульт протекает более благоприятно, а при геморрагическом быстро нарастает отек и внутричерепная гипертензия, поэтому смертность значительно более высока в случае гематом.

Видео: базовое о видах инсульта – ишемическом и геморрагическом

Ведение пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием

При подтверждении диагноза субарахноидального кровоизлияния пациент должен находится в стационаре не менее месяца. Лечение состоит из:

• Контроля артериального давления и его снижения с помощью медикаментов при необходимости.
• Назначения препаратов, купирующих головную боль, возбуждение.
• Нормализации дыхания и метаболических нарушений.
• Снижения внутричерепного давления путём назначения осмотических диуретиков и поднятия головного конца кровати на несколько недель.
• Проведения терапевтических мероприятий для предотвращения осложнения в виде спазма мозговых сосудов, то есть профилактики ишемических нарушений.

Опасность САК заключается в том, что многие пациенты обращаются к врачу только спустя некоторое время после начала патологии. Поэтому лечение может проходить с меньшей эффективностью.

Ведение пациентов с внутримозговым кровоизлиянием

Геморрагический инсульт — это состояние, требующее экстренной диагностики, адекватного лечения и наблюдения.

Для этого необходимо:

1. Проводить постоянный мониторинг состояния пациента, особенно в первые дни после начала заболевания: контроль дыхания и показателей состояния сердечно-сосудистой системы.
2. Контролировать цифры артериального давления. Их часто не снижают до нормального уровня, чтобы не ухудшить кровоснабжение мозга и не спровоцировать спазм сосудов.
3. Назначение гипогликемических препаратов — почти у половины пациентов происходит повышение уровня глюкозы крови.
4. Использование жаропонижающих препаратов. Повышение температуры тела влечет за собой усугубление отека мозга, повышение внутричерепного давления и может привести к значительному ухудшению общего состояния пациента.
5. Проведение симптоматической терапии и лечения осложнений.

Кома при геморрагическом инсульте

Приблизительно 90% пациентов с ГИ в состоянии сопора или комы погибают в первые пять суток, не смотря на интенсивную терапию. Расстройства сознания характерны для многих патологий, проявляющихся угнетением функций ретикулярной формации головного мозга.

Нарушения функций мозга развиваются под действием:

1. Эндо- и экзотоксинов – производных конечных продуктов обмена веществ;
2. Кислородного и энергетического голодания мозга;
3. Нарушения обмена веществ в структурах мозга;
4. Расширения объема вещества мозга.

Наибольшее значение в развитии комы имеют ацидоз, отек мозга, повышение внутричерепного давления, нарушение микроциркуляции жидкостей мозга и крови.

Состояние комы влияет на функционирование органов дыхания, выделения (почки) пищеварения (печень, кишечник). Выведение из комы в домашних условиях невозможно, и весьма затруднительно даже в условиях реанимации.

Клиническое определение комы проводят по ШКГ (шкале комы Глазго), используют некоторые другие методики, имеющие значение для клиницистов. Выделяют прекому и четыре стадии комы. Самая легкая первая, а безнадежное состояние больного соответствует четвертой стадии комы.

Реабилитация после геморрагического инсульта

Восстановление постинсультных пациентов — это важный этап улучшения качества жизни человека. Проведение этих мероприятий помогает устранить имеющиеся расстройства движения и чувствительности.

Медицинская реабилитация должна быть:

• индивидуальной — разработанной для конкретного пациента;
• своевременной — начинаться как можно раньше;
• адекватной — зависеть от состояния пациента и его возможностей;
• этапной — постепенное медленное усложнение упражнений и увеличение разнообразия методов реабилитации;
• длительной;
• комплексной — для большей эффективности задействуют максимально возможные методы реабилитации для воздействия на организм человека с разных сторон;
• преемственной — при переходе пациента из одного лечебного учреждения в другое восстановительные мероприятия должны продолжать друг друга.

Главным критерием начала восстановительных мероприятий при геморрагическом инсульте является не только нормальная гемодинамика (АД, ЧСС), но и обратное развитие изменений в мозге (например, признаки уменьшения отека мозга).

Самым важным фактором, влияющим на качество восстановления, является активное участие пациента в процессе реабилитации.

Переход к более сложным упражнениям производится только при соблюдении контроля за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента.

Отличие геморрагического инсульта от ишемического

Инсульты характеризуются одинаковыми симптомами, но имеют разные причины развития патологии. Геморрагический инсульт имеет более неблагоприятный прогноз, характеризуется развитием различных тяжелых нарушений. При ишемическом инсульте благоприятный прогноз находится в зависимости от степени поражения мозга. Для всех видов инсультов характерны следующие нарушения:

• Потеря речи.
• Паралич тела и конечностей.
• Нарушение чувствительности.
• Нарушение зрения или его полная потеря.
• Нарушение координации.
• Частичная или полная потеря слуха.
• Расстройство функции коры головного мозга.
• Высокое артериальное давление.

Последствия инсульта зависят от локализации и обширности очага поражения мозга. Геморрагический инсульт начинается остро, заболевание быстро прогрессирует, в течение первых минут или нескольких часов возможно развитие комы. При геморрагическом инсульте симптомы появляются раньше, чем при ишемическом, они более выраженные.

Реабилитация в реанимационном отделении

Спустя 12-24 часа после сосудистой катастрофы уже возможно проведение восстановительных мероприятий. Перед их началом проводится тест по оценке самостоятельного глотания, после чего выбирается способ кормления пациента.

Следующие методы реабилитации используют в острейший период инсульта:

• Лечение положением. Следует приблизительно раз в два-три часа менять положение головы/руки/ноги пациента, а также поворачивать на бок (если состояние это позволяет). Для того, чтобы удерживать человека в определенном положении используют валики или подушки.
• Вертикализация — придание пациенту вертикального положения. Это может происходить пассивно (с помощью функциональной кровати или стола), пассивно-активно и активно. Однако для проведения этого метода реабилитации необходимо удостовериться о стабильности системы кровообращения. Чаще вертикализация начинается в неврологическом отделении.
• Дыхательная гимнастика может проводится различными способами в зависимости от состояния пациента: вибрация с помощью рук на выдохе, в положении, облегчающем дыхание, контактное дыхание (стимулирование при прикосновении рук к грудной клетке) и другие.
• Лечебная гимнастика включает помощь в восстановлении не только крупных мышц конечностей, но и мышц шеи, глаз. На начальном этапе проводится пассивная гимнастика, когда сгибание/разгибание пальцев, рук и ног пациенту проводит квалифицированная медсестра ЛФК.

Также в этот период активно применяется физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия, магнито-лазеротерапия, рефлексотерапия, электростимуляция, дарсонвализация и другие методы.

Лечение стволового инсульта

Консервативная терапия

Острые нарушения мозгового кровообращения стволовой зоны требуют срочной госпитализации в специализированный сосудистый центр или неврологический стационар – оптимально в первые 3 часа с момента начала. Основу терапии составляют консервативные мероприятия, которые начинаются еще на догоспитальном этапе с оказания экстренной помощи, оксигенации, симптоматической коррекции (гипотензивной, противосудорожной). Раннее лечение помогает улучшить прогноз даже при тяжелых поражениях.

Восстановление витальных функций, включая ИВЛ, проводится в палате интенсивной терапии, где после определения характеристик стволового инсульта начинают специфическое лечение. Оно направлено на восстановление кровотока по сосудам вертебробазилярного русла, предотвращение осложнений и их устранение, минимизацию риска рецидива, нормализацию основных физиологических и биохимических констант. Ключевыми направлениями медикаментозной терапии считаются:

• Внутривенный тромболизис. Введение тромболитических средств (рекомбинантного активатора плазминогена) показано в острейшем периоде ишемического процесса. Несмотря на высокую эффективность реканализации артериальных стенозов, такое лечение имеет массу противопоказаний, повышает риск геморрагических осложнений.
• Антикоагулянты и антиагреганты. Прогрессирующее течение стволового инсульта требует применения антикоагулянтов – сначала низкомолекулярных гепаринов, затем пероральных средств. Они назначаются и с превентивной целью после стабилизации церебральных кровоизлияний. Во всех случаях острой стволовой ишемии необходимы антиагреганты (ацетилсалициловая кислота).
• Нейропротекторы. Для улучшения церебральной перфузии, повышения регенераторного потенциала пораженной нервной ткани, ускорения восстановления нарушенных функций используют нейропротекторы. К ним относят вазоактивные (винпоцетин, пентоксифиллин), нейротрофические средства (комплекс церебральных пептидов или гемодериват крови животных), антиоксиданты (тиоктовую, аскорбиновую кислоты, инозин).

Нейрореабилитация

Важнейшее значение для устранения последствий стволового инсульта и восстановления функциональных возможностей пациентов имеет ранняя комплексная реабилитация. Медикаментозное направление базируется на продолжающейся нейропротекторной терапии, лечение спастичности и контрактур проводят миорелаксантами, сопутствующие эмоционально-психические расстройства корректируют антидепрессантами.

Нейрореабилитация предполагает применение кинезиотерапии, ЛФК, массажа. В повседневную практику внедряются современные аппаратные технологии в виде роботов-тренажеров, работающих по механизму биологической обратной связи. Циклические упражнения позволяют активизировать пациента, восстановить движения, координацию и функцию ходьбы. Возможности комплексной реабилитации расширяются физиопроцедурами, психотерапией, социальной и трудовой адаптацией.

Хирургическое лечение

Радикальная коррекция стволового ишемического инсульта предполагает использование методов внутрисосудистой реканализации. Учитывая клиническую ситуацию, могут применять селективный интраартериальный тромболизис, механическую или аспирационную тромбэктомию, баллонную ангиопластику со стентированием экстракраниальных сосудов. После внутричерепного кровоизлияния с дислокацией мозговых структур проводят удаление гематомы и декомпрессию в объеме гемикраниэктомии. Устранить острую гидроцефалию помогает операция вентрикулярного дренирования.

Экспериментальное лечение

Учитывая низкий уровень доказательности существующих средств медикаментозной нейропротекции, проводится поиск новых препаратов. Исследуются возможности антагонистов глутаматных и NMDA рецепторов (элипродила, селфотела), цитопротекторных средств (любелузола), антиоксидантов (тирилазида). В дальнейшем изучении нуждаются методы стереотаксического и эндоскопического удаления гематом, на стадии испытаний находятся вентрикулярный тромболизис, локальный гемостаз рекомбинантным фактором VIIa.

Реабилитация в остром периоде

На этом этапе (от 24 часов до 3 недель) значимую роль играет поддержание достигнутого эффекта и улучшение переносимости нагрузки. С этой целью применяют такие методы, как:

• лечение положением;
• массаж, который приравнивается к пассивной гимнастике;
• дыхательная гимнастика;
• активная вертикализация при отсутствии противопоказаний (при необходимости с использованием средств дополнительной опоры);
• механотерапия;
• тренировки на циклических тренажёрах.

В этот период восстановления проводится активная коррекция речевых нарушений с привлечением логопедов.

Реабилитация в раннем восстановительном периоде

Этот этап начинается с 21 дня от начала заболевания и длится до полугода.

Раннее восстановление может проходить в реабилитационных центрах, поликлиниках или на дому. Самостоятельное выполнение упражнений возможно только при их правильном исполнении и отсутствии необходимости постоянного контроля за пациентом. Поэтому все упражнения на дому подбираются строго индивидуально.

Период ранней реабилитации должен быть продолжением стационарного этапа восстановления. Сейчас большее внимание уделяется бытовым навыкам: их возобновлению или обучению возможным альтернативам. Не менее важной является помощь в социальной адаптации человека.

Реабилитация в позднем восстановительном периоде

Этот этап продолжается от полугода до года после инсульта, а иногда и дольше (при стойких изменениях). Реабилитация в позднем восстановительном периоде подразумевает подготовку пациента к максимальной самостоятельности, которую он может достичь.

Помимо физической реабилитации, продолжается работа по социальной адаптации и восстановлению профессиональных навыков или переориентации.

Большинство специалистов указывают на положительное влияние трудотерапии, особенно работе, связанной с землей.

В этом периоде человеку может понадобиться психологическая поддержка, поэтому проводится психотерапевтические консультации.