Гестационный сахарный диабет (памятка для пациенток)

Гестационный сахарный диабет: причины, симптомы, лечение

Гестационный сахарный диабет
— один из вариантов диабета, который возникает или впервые диагностируется в период беременности. В основе заболевания лежит нарушение обмена углеводов различной степени, а именно снижение толерантности к глюкозе в организме беременной женщины. Его ещё принято называть
диабетом беременных
.

Результаты исследований эпидемиологов, проводимых в США, показали, что гестационный сахарный диабет развивается у 4% всех беременных. Европейские исследователи озвучили данные, согласно которых распространенность гестационного сахарного диабета

колеблется в диапазоне 1-14% от общего числа беременностей. Около 10% женщин после родов остаются с признаками заболевания, которое впоследствии трансформируется в сахарный диабет второго типа. По данным статистики, у половины женщин, перенесших во время беременности гестационный сахарный диабет, на протяжении последующих 10-15 лет развивается сахарный диабет 2го типа.

Такие высокие показатели распространенности данной патологии и возможных осложнений свидетельствуют о малой осведомленности женщин о возможных рисках развития гестационного сахарного диабета и его последствиях, и, как следствие, позднего обращения за диагностикой и квалифицированной помощью. Для своевременного выявления заболевания в репродуктивных центрах по планированию семьи и женских консультациях в настоящее время проводится активная просветительская работа, позволяющая сохранить здоровье женщины и способствующая рождению здорового потомства.

В чем угроза сахарного диабета при беременности?

Прежде всего в отрицательном влиянии на рост и развитие плода. При возникновении гестационного сахарного диабета на начальных сроках беременности отмечено значительное возрастание риска самопроизвольного аборта и появления врожденных пороков развития сердца и мозговых структур плода. Если сахарный диабет начинается в более поздние сроки беременности (2-3й триместры), это приводит к чрезмерному росту плода (макросомии) и гиперинсулинемии, а после рождения может осложниться диабетической фетопатией. Признаками диабетической фетопатии новорожденного являются избыточная масса ребенка (превышающая 4 кг), диспропорция тела, избыток подкожного жира, расстройства дыхания, гипогликемия, повышенная вязкость крови с риском тромбообразования.

Возможные осложнения при диабете у беременной и их признаки

Большинство осложнений во время беременности наблюдаются у женщин именно с диагнозом гестозного диабета. Значительно увеличивается риск самопроизвольного аборта, особенно в первом триместре беременности, а также существует возможность преждевременных родов.

Развитие преэклампсии и эклампсии при сахарном диабете

Наиболее вероятным осложнением заболевания во втором или третьем триместре беременности является развитие преэклампсии. Это патологическое состояние, которое возникает на фоне диабета, и в клинической картине проявляется тяжелее, чем у обычных женщин. По статистическим данным 33% будущих матерей, с диагнозом «гестационного диабета» страдают от преэклампсии.

Патологическое состояние сопровождается отеками, поскольку почки подвергаются сильной нагрузке, чтобы вывести избыток жидкости и глюкозы с организма женщины. Вследствие этого происходит нарушение водно-электролитного баланса и почки не в состоянии вывести лишнюю жидкость, начинают ее накапливать в тканях. В анализах мочи выявляется белок, концентрация которого зависит от стадии компенсации основного заболевания. Также изменяются показатели артериального давления, оно начинает постоянно нарастать, в связи с избыточным поступлением жидкости в кровяное русло.

На фоне сахарного диабета начинают нарастать симптомы нарушения мозгового кровообращения.

У пациентки отмечается следующий комплекс симптомов:

• значительная прибавка в весе;
• эмоциональная нестабильность;
• нарастающая тревога;
• вялость;
• стойкая артериальная гипертензия;
• судороги мелких мышц;
• расстройство памяти;
• обширные отеки.

При отсутствии лечебных мероприятий может развиться более тяжелое состояние – эклампсия, которое сопровождается злокачественной гипертензией и клоническими судорогами.

У больной наблюдаются следующие симптомы:

• высокие показатели артериального давления;
• сильная боль в области живота;
• нарушения зрения;
• тошнота, заканчивающаяся рвотой;
• уменьшение количества выделяемой мочи;
• мышечные боли;
• потеря сознания.

Провоцирующим фактором в развитии патологий выступают генетическая предрасположенность, избыточная масса тела и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Чем отличается гестационный диабет при беременности от остальных типов сахарного диабета?

Сахарный диабет — заболевание, которое характеризуется грубым нарушением углеводного обмена вследствие недостаточности гормона поджелудочной железы –инсулина – в крови, которая может быть абсолютной или относительной. Сахарный диабет практически всегда сопровождается повышенным содержанием глюкозы в крови — гипергликемией и обнаружением сахара в моче — глюкозурией. Согласно данным ВОЗ существует несколько типов сахарного диабета.

Сахарный диабет 1 типа возникает в детском и юношеском возрасте в результате аутоиммунного распада специфических клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, что приводит к уменьшению или полному прекращению его выработки. Сахарный диабет 1 типа встречается у 15% всех больных сахарным диабетом. Выявляется заболевание при обнаружении в крови высокого стартового уровня глюкозы в молодом возрасте, при этом также могут быть выявлены в крови антитела к β-клеткам и инсулину. Уровень инсулина в крови у таких пациентов снижен. Для лечения больных сахарным диабетом 1 типа используют инъекции инсулина – других путей, к сожалению, нет.

Сахарный диабет 2 типа чаще развивается у людей с избыточным весом во второй половине жизни на фоне генетических дефектов, перенесенных инфекционных заболеваний, острого и хронического панкреатита, приема определенных медикаментов и химических веществ. Заболевание характеризуется наследственной предрасположенностью. При лабораторной диагностике в крови больных отмечается увеличение показателей уровня глюкозы (>5.5 ммоль/л). Лечение таких больных складывается из назначения особой диеты, физических нагрузок и приема лекарственных препаратов, снижающих уровень глюкозы в крови.

Симптоматика скрытого диабета у беременных

Скрытый гестозный диабет является очень опасным заболеванием для женщины в период вынашивания ребенка. Эго сложно выявить, поскольку пациентка чувствует себе хорошо и не выявляет жалоб на здоровье. Клиническая картина заболевания развивается постепенно, и специалисты диагностируют его как диабет 2 типа.

Наиболее типичные признаки этой формы заболевания:

• постоянное чувство усталости;
• частые головокружения;
• постоянное чувство голода, даже после приема пищи;
• жажда;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• судороги.

У женщин в возрасте 35 лет существует риск к более медленному появлению симптомов, что может быть неверно диагностировано врачом.

Чтобы выявить развитие патологии у беременной существует специальный тест с помощью которого можно установить уровень гликемии на голодный желудок и после приема раствора глюкозы.

При выявлении степени нарушения углеводного обмена у будущей матери, необходим строгий контроль над последующими показателями глюкозы, который проводится под наблюдением врача эндокринолога.

Причины возникновения гестационного сахарного диабета

Гестационный сахарный диабет при беременности развивается в результате снижения чувствительности клеток и тканей организма к собственному инсулину, т. е. развивается инсулинорезистентность, что связано с повышением в крови уровня гормонов, вырабатываемых организмом при беременности. Кроме того, у беременных уровень глюкозы снижается более стремительно из-за потребностей в ней плода и плаценты, что также сказывается на гомеостазе. Следствием вышеперечисленных факторов является компенсаторное увеличение выработки инсулина поджелудочной железой. Именно поэтому в крови беременных чаще всего показатели уровня инсулина повышены. Если же поджелудочная железа не может вырабатывать инсулин в требуемом организмом беременной количестве, развивается гестационный сахарный диабет. Об ухудшении функции β-клеток поджелудочной железы при гестационном сахарном диабете можно судить по повышенной концентрации проинсулина.

Часто сразу после родоразрешения уровень сахара в крови женщины возвращается в норму. Но полностью исключать вероятность развития сахарного диабета не приходится и в этом случае.

Осложнения со стороны плода и их проявления

Основным питательным веществом для ребенка в период беременности выступает глюкоза, которую он получает из организма матери. Глюкоза поступает к плоду через плаценту в облегченном виде, но через нее так же поступают кетоновые тела, которые становятся причиной диабетической фенопатии ребенка.

Диабетическая фенопатия плода

Высокий уровень гликемии матери может стать причиной развития патологических изменений плаценты и всех органов ребенка. Так, избыточное поступление глюкозы к ребенку приводит к дистрофическим изменениям клеток поджелудочной железы, а при декомпенсованой стадии диабета у матери происходит истощение клеток органа.

При рождении у ребенка наблюдается задержка развития легочной ткани за счет патологического увеличения печени и селезенки беременной.

У больного ребенка можно наблюдать следующие клинические симптомы:

• большая масса при рождении;
• укорочение шейного отдела;
• синюшная кожа;
• расстройство дыхательной системы;
• врожденные пороки сердечно-сосудистой системы;
• увеличение в размерах печени и селезенки;
• пастозность тканей лица.

Макросомия

Заболевание на фоне сахарного диабета у матери довольно часто встречается и является основной причиной родового травматизма беременной, поскольку малыш рождается крупным. Родоразрешение проводится путем кесаревого сечения, это помогает предотвратить переломы и вывихи суставов ребенка, которые могут возникнуть при естественных родах.

Кто более всего подвержен развитию сахарного диабета при беременности?

Гестационный сахарный диабет при беременности развивается в случае генетической предрасположенности, реализуемой под влиянием ряда факторов риска, таких как:

— избыточный вес тела, ожирение с признаками метаболического синдрома;

— другие нарушения углеводного обмена;

— повышенный уровень сахара в моче;

— сахарный диабет второго типа у прямых родственников;

— возраст женщины старше 30 лет;

— артериальная гипертензия другие заболевания сердечно-сосудистой системы;

— тяжелые токсикозы и гестозы в анамнезе;

— гидрамнион, рождение предыдущего ребенка с избыточным весом (более 4,0 кг), мертворождение при предыдущих беременностях;

— врожденные пороки развития сердечно — сосудистой и нервной систем у предыдущих детей;

— хроническое невынашивание предыдущих беременностей, характеризующееся самопроизвольными абортами в первых двух триместрах;

— гестационный сахарный диабет при предыдущих беременностях.

Факторы риска гестационного диабета

• Возраст младше 18 и старше 30 лет.
• Несбалансированное питание с большим количеством быстрых углеводов.
• Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).
• Избыточный вес и ожирение. Лишний вес заведомо предполагает нарушение обменных процессов.
• Недостаток физической активности.
• Предыдущий гестационный диабет или преддиабет. Склонность к заболеваниям этого ряда не исчезает со временем.
• Синдром поликистозных яичников.
• Диабет у близкого родственника. Риск гестационного диабета увеличивается в два и более раз, если близкие родственники страдают любой формой диабета.
• Рождение ребенка более 4 кг ранее либо крупный плод во время текущей беременности.
• Раса. У европейской расы наименьший риск развития гестационного диабета, чаще всего от этой проблемы страдают темнокожие женщины.

К сожалению, ГСД может развиться и у совершенно здоровой женщины без факторов риска, поэтому нужно посещать врача и не пропускать рекомендованные скрининги.

Сахарный диабет при беременности: симптомы и признаки

Специфических проявлений при гестационном сахарном диабете не выявляется, поэтому единственным критерием для постановки диагноза является лабораторный скрининг беременных. Женщины, входящие в группу риска, при первом же обращении в женскую консультацию должны сдать анализ на уровень сахара в крови натощак на фоне обычной диеты и физических нагрузок. Если уровень сахара в крови, взятой из пальца, составляет 4.8-6,0 ммоль/л, рекомендуется пройти специальный тест с нагрузкой глюкозой.

Для выявления гестационного сахарного диабета всем беременным в период между шестым и седьмым месяцами проводят оральный глюкозотолерантный тест, который показывает качество усвоения глюкозы организмом. Если уровень глюкозы в плазме крови, взятой натощак, превышает 5,1 ммоль/л, через час после еды — более 10,0 ммоль/л, а через пару часов — более 8,5 ммоль/л, то у врача есть основание диагностировать ГСД. При необходимости тест можно проводить неоднократно.

При своевременном диагностировании заболевания и последующем наблюдении и выполнении всех рекомендаций врача, риск рождения больного ребенка снижается до 1-2%.

Гестационный диабет: диагностика, лечение, противоречия (для врачей)

Абстракт. Отмечается недостаточная изученность гестационного сахарного диабета – заболевания, которое диагностируется впервые во ІІ или ІІІ триместре беременности и которое не проявляло себя до беременности. Рассматриваются распространенность и негативные последствия гестационного сахарного диабета, патогенез и факторы риска возникновения. Отмечается, что противоречия в диагностике и лечении обусловлены отсутствием единого мнения среди врачей и различных организаций, занимающихся изучением этого заболевания, в отношении эффективной скрининговой программы, диагностических критериев, индивидуального подхода в выборе методов лечения и наблюдения беременных женщин с диабетом. Выводы. Своевременное выявление и лечение гестационного сахарного диабета оказывает положительное влияние на беременность и уменьшает уровни многих осложнений со стороны матери и плода. Здоровый образ жизни и диетическое питание лежат в основе профилактики и лечения беременных женщин с гестационным сахарным диабетом. Использование инсулина и противодиабетических препаратов требует дальнейшего изучения их эффективности и безопасности для плода и матери.

Ключевые слова: гипогликемия, гипергликемия, дистоция плечиков в родах, родовая травма, неонатальный гиперинсулинизм, глюкоза плазмы крови, здоровый образ жизни, диетическое питание.

Сахарный диабет входит в группу метаболических заболеваний, основным признаком которого является гипергликемия из-за недостатка инсулина или нарушения его усвоения на уровне тканей. Гестационный сахарный диабет (ГСД) или диабет беременных — это абсолютно новое заболевание, о котором начали говорить только в текущем столетии, однако до сих пор оно малоизвестно многим акушерам-гинекологам.

Согласно определению The American Diabetes Association (ADA), гестационный диабет — это сахарный диабет, который диагностируется впервые во II или III триместре беременности и который не проявлял себя до беременности [1]. Современное определение гестационного сахарного диабета основывается на понятии гипергликемии и осложнениях беременности.

Распространенность гестационного сахарного диабета

Считается, что ГСД наблюдается у каждой седьмой беременной женщины, но частота может быть и выше, поскольку скрининг на диабет проходят далеко не все беременные женщины.

В 1998 г. была создана международная организация — International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, которая занимается детальным изучением диабета у беременных женщин.

Распространенность гестационного диабета во всем мире зависит прежде всего от социально-экономического уровня жизни беременных женщин. Всего, по данным International Diabetes Federation, 16,2% живых новорожденных в 2015 находились под влиянием гипергликемии матери, 87,6% случаев гипергликемии приходилось на представительниц бедных и средних слоев населения многих стран мира [2].

Большую роль играют культурные и этнические традиции, которые формируют взгляды на беременность, вес женщины, вес ребенка, уровень наблюдения беременной женщины и вмешательства врачей или других медицинских работников в жизнь беременной женщины [3, 4]. В странах, где вероятность заболевания ГСД высокая, большинство беременных женщин остаются недиагностированными.

Негативные последствия гестационного сахарного диабета

Рассмотрение негативных последствий любого заболевания беременных женщин включает перечень осложнений беременности со стороны женского организма или со стороны плода и плаценты, или первых и вторых одновременно, а также учитывает уровень осложнений — от легких до серьезных [5-7].

У женщин с ГСД повышаются следующие риски:

Со стороны матери:

• гипертония беременных
• преэклампсия;
• преждевременные роды;
• высокая вероятность кесарева сечения.

Со стороны плода и новорожденного:

• большой вес для гестационного возраста и макросомия;
• дистоция плечиков в родах;
• родовая травма
• неонатальный гиперинсулинизм;
• неонатальная гипокальцемия;
• неонатальная гипербилирубинемия;
• повышенный уровень депозита жировой ткани.

Поскольку беременность у женщин с ГСД часто сопровождается избыточным весом и ожирением, возникновения осложнений беременности может иметь комплексный характер, когда трудно отличить непосредственное влияние гипергликемии от влияния других негативных факторов [4-8]. Уровень различных осложнений колеблется, по данным разных клинических исследований, поэтому четких согласованных показателей не существует.

Патогенез возникновения гестационного сахарного диабета

Механизм возникновения гестационного сахарного диабета изучен не до конца. У всех беременных женщин наблюдается два важных процесса, которые кардинально влияют на обмен сахара (глюкозы) в их организме.

Первый процесс — это ускоренное голодание, которое связано с ночным снижением уровня глюкозы в крови женщины. Во время сна женщина не принимает длительное время пищу, поэтому закономерно, что уровень сахара значительно снижается. Само определение уровня глюкозы натощак утром используется в диагностике сахарного диабета. Однако гипогликемия ночью побуждает к чувству голода, и многие женщины нуждаются в употреблении пищи ночью.

Глюкоза — это углевод, который довольно легко расщепляется и усваивается клетками. А поскольку при беременности растут энергетические затраты, особенно со стороны плода, уровень сахара в крови матери может колебаться чаще с тенденцией выраженной гипогликемии ночью и гипергликемии днем. Одновременно печень производит глюкозы на 30% больше.

Собственно, более частые перепады уровня сахара приводят к ускоренному голоданию тканей. Параллельно с этим процессом происходит другой: увеличивается распад пищевых веществ для скоростного их усвоения. Кровь женщины становится насыщенной энергетическими веществами — жирными кислотами и триглицеридами, которые также участвуют в выработке гормонов беременности плацентой и плодом.

Несмотря на ускоренное голодание тканей у беременных, сильнее проявляется механизм самосохранения и накопление энергетических веществ для успешного вынашивания беременности.

Беременность является преддиабетным состоянием, при котором повышается уровень сахара в крови женщины, а также наблюдается нарушение усвоения инсулина на тканевом и клеточном уровнях. Нормальная беременность сопровождается развитием инсулиновой резистентности со снижением на 40-50% чувствительности тканей к инсулину. Поджелудочная железа начинает вырабатывать инсулина на 200-250% больше, чтобы компенсировать уровень глюкозы в материнской крови.

У беременных женщин также повышенные процессы окисления, поэтому беременность нередко называют состоянием оксидативного стресса, а кислородное голодание наблюдается на уровне многих органов. Это также может вызвать повышение уровня воспалительных процессов и, если компенсация нарушается по ряду причин, может возникать гестационная гипертензия и повышаться риск преждевременных родов на фоне гестационного сахарного диабета.

Жировая ткань, количество которой увеличивается во время беременности, содержит около 100 факторов, влияющих на обменные процессы на уровне различных тканей и органов и ухудшающих ситуацию с усвоением глюкозы и инсулина. Поскольку за последние несколько десятилетий уровень ожирения значительно повысился среди женщин многих стран мира, значительно вырос и уровень заболеваемости сахарным диабетом, включая и гестационный.

Таким образом, механизм возникновения ГСД является многогранным и проходит несколькими путями одновременно.

Факторы риска возникновения гестационного сахарного диабета:

• индекс массы тела более 30 кг/см²;
• рождения в прошлом детей, больших для гестационного возраста (более 4,5 кг);
• гестационный диабет при предыдущей беременности;
• семейная история диабета у ближайших родственников (матери, отца)
• принадлежность к этническим группам, где распространен сахарный диабет II типа (народы Южной Азии, Карибских островов, Среднего Востока)
• зрелый возраст матери (более 25 лет);
• синдром поликистозных яичников;
• многоплодная беременность;
• использование репродуктивных технологий для зачатия ребенка.

Однако до 50% женщин с ГСД не имеют никаких факторов риска [8-13].

Скрининг и диагностика гестационного сахарного диабета

Во время беременности многие женщины испытывают жажду, а также имеют частые позывы к мочеиспусканию, поэтому классические симптомы сахарного диабета не могут быть признаками, стоящими особого внимания у беременных женщин. Во многих странах мира рекомендуется проводить скрининг на сахарный диабет. Однако среди врачей не существует четкого международного согласия, кому рекомендовать скрининг на ГСД — всем беременным женщинам или женщинам из группы высокого риска.

The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Consensus Panel вместе с ВОЗ и некоторыми профессиональными организациями эндокринологов и акушеров-гинекологов ряда стран рекомендуют проходить скрининг на ГСД всем беременным в 24-28 недель беременности с использованием глюкозо-толерантного теста (ГТТ) [14; 15]. Поскольку в разных странах этот тест может включать 75 или 100 г глюкозы, оптимальным является использование 75 г раствора глюкозы с определением уровня глюкозы через 2 и 3 часа после ее приема.

Современные взгляды меняются в сторону скрининга на ГСД всех беременных, которые становятся на учет, то есть во время первого визита женщины к врачу.

Популярный в прошлом glucose challenge test (GCT) с 50 г глюкозы и определением уровня сахара через 1 час, был рекомендован в 2013 году организацией National Institutes of Health (NIH) consensus group как более дешевый заменитель ГТТ в условиях, когда ГТТ провести невозможно.

Хотя ГТТ может быть и диагностическим методом, а не только скрининговым, критерии нормальных показателей сахара в крови беременной женщины различаются в зависимости от нормы профессиональных сообществ эндокринологов, акушеров-гинекологов и многих организаций, привлеченных к изучению темы сахарного диабета у беременных. Самыми популярными есть критерии IADPSG, которые включают такие показатели гипергликемии во время беременности:

• глюкоза плазмы крови натощак ≥ 5,1 ммоль/л;
• глюкоза плазмы крови через 1 час ≥ 10,0 ммоль/л;
• глюкоза плазмы крови через 2 часа ≥ 8,5 ммоль/л.

Очевидный диабет беременности:

• глюкоза плазмы крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л;
• гликозилированный гемоглобин (HbA1c) ≥ 6,5%;
• рандомная глюкоза крови ≥ 11,1 ммоль/л, подтвержденная или уровнем глюкозы натощак, или уровнем HbA1c.

Даже если ГСД не диагностирован, уровень осложнений в родах (дистоция плечиков) очень низкий. И, наоборот, диагностированный ГСД может привести к излишнему обследованию и вмешательству, особенно во время родов. Мониторинг случаев с гестационным диабетом не должен превращаться в стрессовую ситуацию для беременной женщины, а требует рационального подхода с учетом жалоб, истории беременностей и семейной истории, наличия других осложнений беременности.

Лечение гестационного сахарного диабета

Современные рекомендации лечения сахарного диабета заключаются в первоочередном изменении питания и образа жизни. Большинство женщин не требуют никакого лечения, и только 10-20% беременных женщин вынуждены будут принимать инсулин и/или оральные противодиабетические лекарства [16]. Несмотря на наличие ГСД, всем беременным женщинам рекомендуется обращать внимание на диету и отдавать предпочтение питанию с учетом гликемического индекса, поскольку любая беременность является преддиабетным состоянием.

В зависимости от уровня сахара в крови беременных, женщин разделяют на группы, которые требуют разного подхода в лечении. В современном акушерстве существует такое понятие, как «близко к нормогликемии», когда колебания уровня глюкозы в крови могут быть большими, чем нормальные показатели, но не постоянно. Четких рекомендаций для этой группы женщин нет, однако большинство врачей считают, что такие женщины нуждаются лишь в наблюдении на фоне модификации образа жизни (увеличение физической активности) и питания [17].

Группа женщин с легким или средним течением ГСД, когда уровень сахара натощак не выше 7,8 ммоль/л, также нуждается в модификации образа жизни и питания. Примерно 1% таких женщин вынуждены будут воспользоваться инсулином, хотя лечение не уменьшает уровни всех серьезных осложнений беременности и родов. Улучшение наблюдается в показателях веса новорожденных, в уровне дистоции плечиков и кесаревых сечений [18-19].

Группа беременных женщин с тяжелым течением ГСД — самая сложная, поскольку даже применение инсулина и противодиабетических препаратов проявляет незначительный эффект на течение всей беременности. Уровень серьезных осложнений составляет 1%, а при отсутствии лечения — 4%.

Противоречия в диагностике и лечении гестационного сахарного диабета

Несмотря на актуальность темы и большое количество клинических исследований, которые проводились и проводятся во многих странах мира, гестационный диабет остается проблемой акушерства — слишком много существует противоречий и непонятных как для исследователей, так и для практических акушеров-гинекологов моментов [20-25]:

• не существует четких данных о скрининге женщин на сахарный диабет во время подготовки к беременности, особенно тех, которые имеют избыточный вес и ожирение;
• разнообразие скрининговых и диагностических тестов (50, 75, 100 г глюкозы и определения уровня глюкозы через 1, 2, 3 часа) приводит к разнообразию рекомендаций не только в разных странах мира, но и в различных лечебных учреждениях одной страны;
• большое расхождение в интерпретации нормы и отклонений от нормы в оценке уровня сахара и других показателей крови эндокринологами, акушерами-гинекологами, семейными врачами, а также различными организациями, задействованными в изучении темы диабета,
• отсутствуют рекомендации по частоте мониторинга уровня глюкозы у беременных женщин с и без ГСД;
• отсутствуют четкие рекомендации, какие специалисты должны наблюдать беременную женщину с ГСД и с какой периодичностью: эндокринолог, диетолог, акушер-гинеколог и другие специалисты;
• не учитываются интересы самой беременной женщины, которой часто искусственно создают стрессовую ситуацию слишком придирчивым вмешательством и навязыванием лишнего обследования и лечения;
• отсутствует полезная информация про ГСД для беременных женщин для лучшего понимания этого заболевания;
• большинство исследований акцентируют внимание на медикаментозном лечении диабета у беременных и негативных последствиях влияния этого состояния на плод, но поскольку скрининг на диабет проходят далеко не все беременные, нет четких данных о том, чего ожидать у женщин с не диагностированным ГСД, как вести беременных женщин, которые не проходят обследование по определенным обстоятельствам или отказываются от медикаментозного лечения;
• большое расхождение данных об эффективности различных методов лечения ГСД;
• поскольку уровень глюкозы у беременных женщин контролировать трудно, не существует четких данных, какой уровень сахара во время лечения и наблюдения женщин с ГСД можно считать удовлетворительным;
• после родов большинство женщин с ГСД находятся вне поля зрения врачей. Акушеры-гинекологи не занимаются вопросами диабета, а эндокринологи зачастую не интересуются ходом беременностей у женщин, которые обращались к ним случайно или с какими-то жалобами. Поэтому нет четких рекомендаций по наблюдению женщин с ГСД после родов.

Выводы

Своевременное выявление и лечение гестационного сахарного диабета оказывает положительное влияние на беременность и уменьшает уровни многих осложнений со стороны матери и плода. Однако в мире не существует единого мнения среди врачей и различных организаций, которые занимаются изучением ГСД, об эффективной скрининговой программе, диагностических критериях ГСД, индивидуальном подходе в выборе методов лечения и наблюдения беременных женщин с диабетом. Здоровый образ жизни и диетическое питание лежат в основе профилактики и лечения беременных женщин с ГСД.

Использование инсулина и противодиабетических препаратов требует дальнейшего изучения их эффективности и безопасности для плода и матери, а также выработки рациональных методов контроля эффективности различных методов лечения, которые могут иметь широкое практическое применение врачами и врачами-акушерами.

Тема гестационного сахарного диабета требует более глубокого изучения путем проведения большего количества исследований как на молекулярном и клеточном уровне, так и на уровне демографическом с учетом уровня профессиональной медицинской помощи.

ЛІТЕРАТУРА/ REFERENCES

1. American Diabetes Association, 2. Classification and diagnosis of diabetes, Diabetes Care 40 (Suppl. 1) (2017) S11–S24.
2. International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas, 7 ed. International Diabetes. Federation, Brussels, Belgium, 2015.
3. Law K. , Zhang H. The pathogenesis and pathophysiology of gestational diabetes mellitus: Deductions from a three-part longitudinal metabolomics study in China. Clinica Chimica Acta 468 (2017) 60–70.
4. Simmons D. Diabetes and obesity in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 25–36.
5. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. NEJM 358 (2008) 1991–2002.
6. Rosenberg TJ, Garbers S, Lipkind H et al. Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: differences among 4 racial/ethnic groups. Am J Publ Health 95 (2005) 1545–1551.
7. Aviram A. et al. Pregnancy outcome in pregnancies complicated with gestational diabetes mellitus and late preterm birth. Diabetes Research and Clinical Practice 113 (2016) 198-203.
8. Minooee S. et al. Diabetes incidence and influencing factors in women with and without gestational diabetes mellitus: A 15 year population-based follow-up cohort study. Diabetes Research and Clinical Practice 128 (2017) 24-31.
9. Hillier T.A. et al.Childhood obesity and metabolic imprinting: the ongoing effects of maternal hyperglycemia. Diabetes Care 30 (2007) 2287-2292.
10. Murphy HR, Hadden DR. Hyperglycaemia in pregnancy: what’s in a name? Diabet Med 31 (2014) 252-253.
11. Wang Y.A. et al.. Higher prevalence of gestational diabetes mellitus following assisted reproduction technology treatment. Human Reproductology 28 (2013) 2554-2561.
12. Kjerulff L., Sanches-Ramos L., Duffy D. Pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 204 (2011) 558.e1-558.e6
13. Makgoba M., Savvidou M., Steer P. An analysis of the interrelationship between maternal age, body mass index and racial origin in the development of gestational diabetes mellitus. Br J Obstet Gynaecol 119 (2011) 276-282.
14. IADPSG Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups (IADPSG) recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 33 (2010) 676–682.
15. World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy 2013.
16. The Guideline Development Group. Management of diabetes from preconception to the postnatal period: summary of NICE guidance. Br Med J 336 (2008) 714-717.
17. Stewart Z.A., Murphy H.R. Gestational diabetes. Diabetes in Patient Subgroups. Medicine 43 (2014) 44-47.
18. Crowther C, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 352 (2005) 2477-2486.
19. Moses RG, Barker M, Winter M et al. Can a low-glycemic index diet reduce the need for insulin in gestational diabetes mellitus? a randomized trial. Diabetes Care 32 (2009) 996–1000.
20. Lawrence J.A. Women with diabetes in pregnancy: different perceptions and expectations. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 15–24.
21. Dornhorst A & Frost G. The principles of dietary management of gestational diabetes: reflection on current evidence. J Hum Nutr Diet15 (2002) 145–156.
22. Williams A., Modder J. Management of pregnancy complicated by diabetes — maternal glycaemic control during pregnancy and neonatal management. Early Human Development 2010; 86: 269–273.
23. Rowan JA, Hague WM, Gao Wet al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 358 (2008) 2003–2015.
24. Nolan C.J. Controversies in gestational diabetes. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 37–49.
25. Hebert MF, Ma X, Naraharisetti SB et al. Are we optimizing gestational diabetes treatment with glyburide? The pharmacologic basis for better clinical practice. Clin Pharmacol Therapeut 85 (2009) 607–614.

Источник — Слово о Здоровье: науково-практичний журнал для лікарів: https://ozdorovie.com.ua/gestatsiyniy-diabet-diagnostika-likuvannya-superechnosti

Эта статья доступна и на украинском языке по этой ссылке.

Поделиться ссылкой:

• Нажмите, чтобы поделиться в WhatsApp (Открывается в новом окне)
• Нажмите, чтобы поделиться в Telegram (Открывается в новом окне)
• Нажмите здесь, чтобы поделиться контентом на Facebook. (Открывается в новом окне)
• Нажмите, чтобы поделиться на Twitter (Открывается в новом окне)
• Нажмите, чтобы поделиться в Skype (Открывается в новом окне)
• Послать это другу (Открывается в новом окне)
• Нажмите для печати (Открывается в новом окне)

По

Лечение сахарного диабета при беременности

Течение беременности при сахарном диабете осложняется тем, что женщине придется осуществлять постоянный контроль над показателями уровня глюкозы в крови (не менее 4х раз в день). Кроме того, для коррекции гестационного сахарного диабета необходимо придерживаться диеты, включающей в себя три основных приема пищи и два-три перекуса, ограничив при этом суточное количество потребляемых калорий до 25-30 на один килограмм массы тела. Очень важно контролировать, чтобы диета была максимально сбалансирована по содержанию основных питательных веществ (белков, жиров и углеводов), витаминов и микроэлементов, так как от этого напрямую зависят полноценный рост и развитие плода.

Прием лекарственных средств, снижающих уровень глюкозы в крови, при беременности противопоказан. Если диета, назначенная врачом, наряду с умеренными физическими нагрузками не даст ожидаемых результатов, придется прибегнуть к инсулинотерапии.

Лечение во время беременности

Терапия ГСД – задача сложная и комплексная. Препараты подбираются так, чтобы не нанести вред плоду. А лечение при необходимости может продолжаться и после родов.

Диета

Соблюдение особого режима питания — это первая ступенька на пути к избавлению от диабета беременных. Медикаментозное лечение ГСД не будет эффективным без соблюдения диеты. На что нужно обратить внимание:

1. Необходимо исключить быстрые углеводы (сладости, выпечку, белый хлеб, пирожные, фрукты), а также ограничить жиры,
2. Приемов пищи должно быть несколько, питаться следует каждые 2-3 часа,
3. Следует потреблять достаточно белка и сократить потребление продуктов с высоким содержанием крахмала (рис, хлеб, макаронные изделия, картофель, кукуруза),
4. Полезным будет увеличение потребления овощей и зелени, растительных масел и других продуктов, богатых ненасыщенными жирами,
5. Важно соблюдать баланс белков, углеводов и жиров, а также следить за калорийностью своего рациона.

Важно! Нельзя самостоятельно назначать себе диету! Она должна быть составлена специалистом с учетом потребностей будущей мамы и малыша.

Помимо изменений в рационе, включите в свой распорядок дня умеренную регулярную физическую активность. Занимайтесь не менее 150 минут в неделю, очень полезно плавание.

Отслеживание содержания сахара в крови

Второй шаг в борьбе с ГСД — это ежесуточный контроль сахара в крови. Он нужен, чтобы понять, помогает ли диета.

Чтобы определять у себя глюкозу, не нужно ходить к врачу, для это существует специальный прибор — глюкометр (рис.3).

С его помощью больные с ГСД проверяют свои показатели глюкозы натощак и через 1-2 часа после еды каждый день в течение недели, занося полученные данные в журнал. Исходя из полученных результатов врач-эндокринолог решает, потребуется ли медикаментозное лечение, или ГСД уже взят под контроль с помощью ограничений в питании. Лекарства назначают, если одна треть или более результатов говорят о содержании глюкозы:

• натощак — более 5,3 ммоль/л,
• через час после еды — более 7,2-7,8 ммоль/л,
• через 2 часа после еды — более 6,5 ммоль/л.

Иногда врач также просит вести дневник артериального давления, массы тела и питания. Контролировать сахар также можно в моче, используя тест-полоски.

Важно! Уже появились приборы без иголки – ее заменяет датчик в виде пластыря, который наклеивают на кожу. Глюкометр считывает его показания в непрерывном режиме. Можно настроить прибор так, чтобы данные шли на мобильный телефон или сразу отправлялись врачу.

Медикаментозное лечение: инсулин

Для контроля уровня гликемии назначают сахароснижающие препараты:

• При неконтролируемой гликемии и наличии фетопатии в первую очередь применяют инсулин. Он безопасен для плода, дозу и режим введения устанавливает эндокринолог в индивидуальном порядке.
• В некоторых случаях для лучшего контроля гликемии устанавливают инсулиновую помпу.
• Применяют таблетированные сахароснижающие препараты строго по показаниям.

Во время лечения контроль сахара в крови не прерывают, все данные о дозах препаратов и содержании глюкозы в крови записывают, чтобы врач мог корректировать схему их приема.

Важно! Инсулин считают лучшим средством лечения ГСД. На сегодняшний день нет достаточно данных, чтобы судить об отложенных эффектах других сахароснижающих препаратов.

Диета больных гестационным сахарным диабетом

Сахарный диабет при беременности предполагает обязательную диетотерапию, так как именно правильное питание может стать залогом успешного лечения этого заболевания. При разработке диеты важно помнить, что акцент необходимо сделать на снижении калорийности пищи, без понижения её питательности. Врачи рекомендуют придерживаться ряда простых, но эффективных рекомендаций относительно диеты при ГСД:

— есть малыми порциями в одинаковые часы;

— исключить из рациона жареные, жирные продукты, насыщенные легкоусвояемыми углеводами (торты, выпечка, бананы, инжир), а также продукты быстрого приготовления и фаст-фуд;

— обогатить рацион кашами из различных круп (рис, гречка, перловая крупа), салатами из овощей и фруктов, хлебом и макаронными изделиями из цельного зерна, т.е. продуктами, богатыми клетчаткой;

— употреблять в пищу мясо нежирных сортов, птицу, рыбу, исключить сосиски, сардельки, копченые колбасы, содержащие в себе много жиров

— готовить еду, используя небольшое количество масла растительного происхождения;

— пить достаточное количество жидкости (не менее полутора литров в сутки).

Физическая нагрузка при гестационном диабете беременных

Физические упражнения весьма полезны для беременных, так как, помимо поддержки мышечного тонуса и сохранения бодрого самочувствия, они улучшают действие инсулина и препятствуют накоплению лишней массы. Естественно, что физическая нагрузка для беременных должна быть умеренной и складываться из пешей ходьбы, гимнастики, водных упражнений. Не стоит злоупотреблять активными физическими нагрузками, такими как катание на велосипеде или коньках, верховая езда, так как это чревато травмами. Важно регулировать количество нагрузок, исходя из актуального на данный момент времени самочувствия.

Профилактические мероприятия по предупреждению развития сахарного диабета во время беременности

Предупредить развитие гестационного сахарного диабета с большой долей вероятности довольно сложно. Часто женщины, попадающие в группу риска, не заболевают сахарным диабетом при беременности, а у беременных, не имеющих никаких предпосылок, заболевание может развиться. Однако, планирование беременности при уже перенесенном однажды гестационном сахарном диабете должно быть ответственным и возможно не ранее чем через 2 года после предыдущих родов. Для снижения риска повторного развития гестационного сахарного диабета за несколько месяцев до предполагаемой беременности следует начать следить за весом, включить в ежедневный распорядок дня физические упражнения и контролировать показатели содержания глюкозы в крови.

Прием любых лекарственных препаратов необходимо согласовывать с лечащим врачом, так как бесконтрольное употребление определенных медикаментов (противозачаточных таблеток, глюкокортикостероидов и т.д.) также может спровоцировать в последующем развитие гестационного сахарного диабета.

Через 1,5-2 месяца после родов, женщинам, перенесшим гестационный диабет, необходимо сдать анализ на определение уровня глюкозы в крови и провести глюкозотолерантный тест. На основании результатов этих исследований врач порекомендует определенную схему питания и физических нагрузок, а также определит сроки для контрольной сдачи анализов.

Лечение ГСД

Как лечить диабет беременных, решает врач. Но применяемые к беременным женщинам методы контроля при диабете давно выработаны:

• Диета: это первый и самый действенный метод лечения, которого чаще всего бывает достаточно. Основная цель диеты – контроль количества глюкозы, которая попадает в кровь, поэтому в рацион включаются так называемые медленные углеводы – фрукты, каши, цельнозерновые продукты, овощи. Быстрые углеводы вроде мучного и сладкого, газированных напитков следует исключить из питания. Контролирует соблюдение диеты наблюдающий беременную врач, также может потребоваться помощь эндокринолога или диетолога.
• Физическая активность: ежедневные упражнения длительностью около получаса снижают сахар в крови и способствуют нормальному течению беременности.
• Уколы инсулина: к ним прибегают при недостаточной эффективности вышеуказанных мер. Инсулин не вредит плоду, потому что не контактирует с ним напрямую.

Препараты, назначаемые больным сахарным диабетом, обычно противопоказаны для беременных. Их можно заменить травяными настоями, которые укрепляют иммунитет и оказывают благотворное воздействие на состояние важных систем организма.

Ведение беременности при ГСД

Диагностированный гестационный сахарный диабет вносит изменения в ведение беременности. Появляется потребность в амбулаторном и стационарном наблюдении, и при нормальном течении беременности стационар нужен только три раза:

• Начало беременности: все начинается с полного медобследования, после которого решается вопрос о целесообразности сохранения беременности. Если риск осложнений высок, беременность становится смертельно опасной. Если же плод решено сохранить, разрабатывается лечение гестационного диабета;
• 20–24 недели: характеризуется ухудшением течения заболевания и возможностью развития осложнений, поэтому беременной нужно повторное исследование. На этом сроке потребуется сделать ультразвуковое исследование с выяснением биофизического профиля плода. Это позволит получить подробные данные о его состоянии и размерах.
• 32–34 недели: в это время в условиях стационара наблюдают за состоянием ребенка и лечат осложнения, также решается вопрос о сроке и методе родоразрешения. При макросомии роды, вероятнее всего, перенесут на более ранний срок. Также врач может назначить кесарево сечение вместо обычных родов.

Так как у каждой беременной с гестационным сахарным диабетом заболевание протекает по-разному, необходимо пристальное наблюдение врача на протяжение всего срока беременности. Дома, чтобы контролировать сахар в крови, необходимо пользоваться глюкометром.

Профилактика ГСД

Если женщина в группе риска заболеваемости диабетом, профилактические меры помогут избежать его возникновения:

• Правильное питание: обычно оно сводится к исключению быстрых углеводов. Сбалансировать питание поможет диетолог, которого необходимо посещать регулярно. Зачастую этой простой меры бывает достаточно.
• Физические упражнения: показаны и при нормальном течении беременности, также они эффективно предупреждают возникновение и развитие диабета. Лучше отдать предпочтение специальной гимнастике для беременных.
• Прогулки на улице: желательно выбрать для них место в удалении от автомобильных дорог.
• Контроль веса при планировании беременности и на ее протяжении: лучше заручиться поддержкой диетолога.
• Посещение врача: нельзя недооценивать помощь врача, который подскажет, как лучше избежать развития ГСД.
• Прием лекарств: следование указаниям врача снизит риск развития болезни.
• Отказ от вредных привычек: курение, алкоголь и другие вредные привычки не только вредят развитию плода, но и повышают риск возникновения гестационного сахарного диабета.

При любых непонятных симптомах и недомоганиях необходимо сразу обращаться за врачебной помощью Те же рекомендации актуальны для женщин, у которых уже был диагностирован один из видов сахарного диабета. Профилактические меры исключат или сведут к минимуму влияние диабета на течение беременности.

Записаться на прием