Клинические рекомендации DGEM по энтеральному питанию пациентов перенесших инсульт — Клинические рекомендации

• Специалисты для ухода за больным после инсульта
• Подготовка дома к уходу за больным
• Транспортировка пациента
• Показатели для контроля за состоянием
• Возможные осложнения домашнего ухода
• Питание больного
• Гигиенические процедуры
• Общение с пациентом
• Навыки самообслуживания
• Приспособления и гаджеты для ухода

Инсульт проявляется по разному — полным обездвиживанием, ограничением подвижности конечностей, нарушениями равновесия и передвижения, речи, зрения, глотания, трудностями в распознавании людей и предметов, утратой способностей к любому общению. Даже после длительного и серьезного лечения в клинике при выписке домой проблемы остаются и требуют ежедневного внимания и помощи. Состояние после перенесенного инсульта длится годами, пациенты очень долго восстанавливают утраченные функции. На вопросы родственников отвечает медицинский эксперт портала Доктис.

Для чего и в каких случаях организуют зондовое питание?

Как правило, зонд устанавливают для приема пищи:

• при невозможности достаточного питания через рот в процессе лучевого лечения (болевые ощущения, отек);
• при необходимости изоляции полости рта от приема пищи (мукозит III степени);
• при нарушении глотания и риске развития аспирационной пневмонии;
• после операций на гортани, пищеводе (в данной ситуации зонд необходим также для декомпрессии).

Положительные стороны питания через зонд:

• Вы сможете принимать достаточное количество пищи независимо от аппетита и вкуса, как известно, во время лечения аппетит часто снижен, а вкусовые ощущения искажены.
• Пища не будет раздражать слизистую полости рта и провоцировать болевые ощущения.
• Ваше состояние не осложнится аспирационной пневмонией.
• Вы не потеряете вес и свои силы.
• Вы сможете продолжать лечение без перерыва.

Помните, что правильное и достаточное питание снижает количество осложнений лечения и позволяет пройти полностью лучевую терапию в запланированный срок с удовлетворительным самочувствием.

Почему лечебное питание важно для пациентов после инсульта?

Инсульт является заболеванием, влияющим на организм в целом. Человек, перенесший инсульт, вынужден начинать жить заново: необходимо вновь учиться двигаться, ходить, говорить и даже питаться.

Одним из последствий инсульта является потеря способности самостоятельного приема пищи в силу частичной или полной парализации. Кроме этого, нарушения нервной регуляции вызывают слабость самых разных мышц, поэтому некоторые пациенты не в силах самостоятельно есть: их необходимо кормить с ложки.

Недостаточное питание относится к одному из наиболее распространенных нарушений, отмечающихся у пациентов, перенесших инсульт. Причинами нутритивной недостаточности обычно являются недостаточное потребление пищи вследствие нарушений сознания и глотания или потери аппетита.

Этому способствуют также особенности таких больных:

• пожилой возраст;
• нарушения сознания;
• замедление темпа движений, нарушение координации;
• зрительное невнимание и/или выпадение полей зрения;
• проблемы общения и нарушения речи (не просят есть и пить);
• снижение аппетита и чувства жажды;
• депрессия и зависимость от окружающих.

По статистическим данным около половины людей, перенесших инсульт, испытывают трудности при приеме пищи.

Проблемы с глотанием (дисфагия) могут приводить к недостаточному питанию и ослаблению пациента.

Каковы последствия недостаточного питания?

Недостаточное питание не только сопровождается потерей массы тела, снижением физической работоспособности, ухудшением самочувствия, но и вызывает серьезные нарушения в обмене веществ, ослабление иммунной защиты и эндокринные дисфункции, что влияет на развитие инфекционных осложнений, приобретение новых заболеваний. Из-за этого удлиняется период восстановления и человек гораздо медленнее возвращается к привычной жизни.

Для того, чтобы избежать трудностей, связанных с приемом пищи, и соблюсти требования к составу питания, созданы специальные смеси для лечебного питания. Такие смеси обладают сбалансированным составом, легко усваиваются и не оказывают дополнительную нагрузку на процесс переваривания и всасывания питательных веществ.

Недостаточность питания можно компенсировать применением специальных питательных смесей, и такое лечение тем эффективнее, чем раньше оно начинается.

Общие рекомендации по питанию пациентов с инсультом

Питание должно быть:

• полноценным и достаточным — оно должно содержать все питательные вещества в требуемых организмом количествах, обязательно включение пищевых волокон для поддержания нормальной функции кишечника;
• содержать витамины и микроэлементы — их дефицит приводит к развитию различных осложнений;
• сбалансированным — сохранять определенные соотношения между питательными веществами;
• легкоусвояемым — не вызывать дополнительной нагрузки на процессы переваривания, всасывания и усвоения питательных веществ клетками организма;
• в зависимости от состояния глотательной функции пациента: жидким, гомогенным, пюреобразным, протертым.

Прием пищи необходимо производить небольшими порциями, но часто (5–6 раз в день)

Особенности диеты

• Следует включить в рацион овощи, фрукты, нежирное мясо и рыбу.
• В качестве напитков лучше всего подойдут кисели, компоты, некрепко заваренный чай или травяной настой, свежевыжатые соки.
• Важно придерживаться полностью бессолевой диеты.
• Исключить употребление жареного, острого и копченого, консервов, колбасы, а также в большом количестве макаронной продукции.
• Не рекомендовано пить крепкий чай, кофе, какао, газированные напитки и пакетированные соки.

Что такое назогастральный зонд?

Это трубка из специального нетоксичного материала. Конец зонда гладкий, запаян и закруглен, чтобы не травмировать слизистую, а по бокам – округлые отверстия для облегчения введения питания в зонд.

Зонды бывают разных размеров, и врач выбирает подходящий для каждого пациента. На зонде есть отметки, указывающие на его длину, по ним можно контролировать его расположение. Устанавливается зонд на различные сроки – до трех недель. Если предстоит более длительное зондовое питание, то проводят чрескожную эндоскопическую гастростомию.

Массаж против пролежней: как делать

Пролежни страшны своими последствиями и неприятны своим присутствием. Не хотелось бы потерять близкого из-за неправильного ухода: следуйте рекомендациям и радуйтесь положительным результатам!

1. Начните с легкого поглаживания сухими ладонями по сухому телу в области спины, чтобы согреть кожу. Переходите на постукивание лопаток и области между ними для профилактики проблем с легкими.
2. Переверните набок пациента и легко поглаживая спину, ребра.
3. Ягодицы и ноги поглаживаем, затем легкими проминающими движениями тянем руки от ступни к крестцу по ходу тока лимфы. Так мы помогаем забитым венам осуществлять свою функцию.
4. В конце массажа приступаем к проблемным местам, на кои опирается больной во время лежания: постепенно поглаживания переводим в поминание и легкое растирание. Не переусердствуйте, чтобы не повредить нежную кожу.
5. Ноги можно массировать с мазями профилактическими от варикоза. Они укрепляют сосудистую стенку.
6. Для профилактики тромбоза конечностей используйте компрессионные чулки и колготки, а также бинтование.
7. Во время массажа отдельной зоны остальное тело следует прикрыть одеялом или простыней, чтобы человек не замерз.
8. Массаж можно совмещать с зарядкой: предложите больному попытаться сжать вашу руку. Поднимайте и опускайте, сгибайте и разгибайте конечности для улучшения кровотока.

Как проходит постановка назогастрального зонда?

Эту манипуляцию выполняет лечащий врач или врач отделения эндоскопии, когда есть необходимость в эндоскопическом контроле. Зонд под местной анестезией заводится через носовой ход в глотку и медленно продвигается в желудок, при этом пациент помогает врачу, делая глотательные движения. При постановке не нужно оказывать сопротивление, поскольку это приносит еще больший дискомфорт.

Меню в первые дни

На первой неделе после инсульта пациенты должны находиться на щадящем питании, все блюда они получают в полужидком состоянии. Для составления рациона можно использовать:

• овощные супы с крупами;
• мясное или рыбное пюре, затем паровые тефтели;
• йогурт или кефир, творог (лучше домашнего приготовления);
• паровой омлет из белков;
• протертые каши из гречки и овсяной крупы;
• овощи отварные на пару или в воде, измельченные – морковь, кабачок, свекла, картофель (не более 3 раз в неделю);
• фруктовое пюре, полезны запеченные яблоки, бананы;
• напитки – отвар из сухофруктов, шиповника, соки (только свежевыжатые) из моркови, свеклы, фруктов и ягод.

Через 2 недели разрешается добавить 150 г подсушенного хлеба, супы подать с хорошо разваренными овощами и крупами. При нормальном глотании и пережевывании пищи можно рыбу отварную не измельчать, а из мяса готовить котлеты на пару, бефстроганов с молочным соусом.

В диетическое питание могут войти запеканки из творога, круп, с фруктами или ягодами, допускается неострый сыр (50 г). Каши не протирают, но их нужно варить дольше, чем обычно. На этом этапе морковь и свеклу трут на мелкой терке, для придания вкуса используют томаты, лимоны, тушеный лук (немного), свежую зелень, приправы на травах без соли и перца.

Что вы будете чувствовать?

Возможны несильные болевые ощущения в полости носа, глотке и рвотные позывы, но это испытывают не все пациенты. Важно слушать команды врача и правильно дышать ртом. Почти все пациенты удовлетворительно переносят и данную манипуляцию, и лечение с установленным зондом. Не волнуйтесь, носовое дыхание сохранится. Иногда требуется 2-3 дня, чтобы привыкнуть к зонду. В крайних случаях доктор может назначить обезболивающие, противорвотные препараты и спазмолитики. В первое время нужно прислушаться к себе и понять, в каком положении вам лучше находиться, чтобы снизить дискомфорт в данной зоне. Главное – сохранять спокойствие и не забывать, что это необходимая и временная мера. По мнению многих пациентов, их страхи перед постановкой зонда были сильно преувеличены.

Дополнительное пероральное питание

Дополнительное пероральное питание (сипинг) применяется в качестве дополнительной поддержки организма питательными веществами и энергией. Пациент самостоятельно употребляет смесь небольшими глоточками. Такой метод повышает усвоение и улучшает переносимость лечебного питания.

Преимущества напитка для дополнительного перорального питания

Это специализированная высококалорийная, полностью сбалансированная по всем питательным веществам жидкая смесь.

• Состав оптимален по содержанию и соотношению белков, жиров и углеводов
• Содержит суточную потребность витаминов и микроэлементов
• В состав входят омега-3 жирные кислоты рыбьего жира, незаменимые жирные кислоты
• Смеси, содержащие и не содержащие пищевые волокна
• Небольшой объем — после инсульта рекомендовано питание небольшими порциями
• Стерильность — у пациентов со сниженным иммунитетом поможет предотвратить развитие связанных с питанием инфекционных осложнений
• Приятный вкус и хорошая переносимость

Особенности питания через гастростому

Что такое гастростома?

Чрескожная гастростома – это специальная система для питания через переднюю брюшную стенку и искусственный вход в полость желудка.

Как проходит чрескожная эндоскопическая гастростомия?

1. Вся процедура выполняется под наркозом. На первом этапе проводится эзофагогастродуоденоскопия для исключения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, препятствующих установке гастростомы.
2. Врач-эндоскопист, выполняющий осмотр желудка, определяет наиболее удобное место для установки гастростомы (передняя стенка нижней трети тела желудка) и обозначает «подсветкой» эндоскопа место установки гастростомы на коже.
3. Врач-ассистент, ориентируясь на эндоскопическую «подсветку», проводит небольшой (около 7-9 мм) разрез в месте планируемой установки гастростомы и вводит тонкий пластиковый остроконечный стержень в желудок.
4. Стержень внутри имеет канал, по которому в просвет желудка вводится проводник. Врач-эндоскопист захватывает проводник щипцами и, извлекая эндоскоп, выводит нить из желудка и пищевода в ротовую полость пациента. Другой конец нити удерживается врачом-ассистентом.
5. К выведенной части проводника прикрепляется трубка гастростомы. Врач-ассистент, натягивая нить с противоположного конца, обеспечивает движение гастростомической трубки по пищеводу в желудок. При этом трубка гастростомы выводится на поверхность кожи и фиксируется к ней пластинкой, а плоская резиновая часть (канюля гастростомической трубки) плотно прижимается к стенке желудка изнутри. Таким образом, передняя стенка желудка оказывается соединенной с кожей передней брюшной стенки, а по пластиковой трубке можно вводить воду и питательные смеси непосредственно в просвет желудка.
6. Длительность этой миниинвазивной процедуры – около одного часа, она проводится под постоянным эндоскопическим контролем для того, чтобы избежать осложнений.
7. В течение первых суток с момента установки гастростомы не следует вводить через нее питательные смеси или любые другие жидкости.

Что вы будете чувствовать?

Возможны небольшие болевые ощущения, которые легко снимаются обезболивающими препаратами, назначенными лечащим врачом.

Важно: питание через гастростому можно начинать только после разрешения лечащего врача. Количество пищи и частота введения в первые дни оговариваются дополнительно!

Как ухаживать за гастростомой?

• Регулярно меняйте стерильный перевязочный материал, размещенный вокруг места разреза между кожей и ограничителем. В течение первой недели перевязки осуществляют ежедневно, а затем – через день. Участок кожи вокруг стомы и фиксирующее устройство должны быть хорошо просушены. Каждый день поворачивайте пластиковый зонд на 180 градусов вокруг своей оси и двигайте его вверх и вниз на 1,0-1,5 см, чтобы он не прилипал к стенкам стомы.
• Следите за тем, чтобы внешний фиксирующий диск находился на расстоянии не менее чем 5 мм от поверхности кожи. Если вы набрали или снизили вес, возникает необходимость ослабить или затянуть фиксирующее устройство.
• После каждого приема пищи промывайте трубку гастростомы 20-40 мл воды. Зонд необходимо промывать через каждые 8 часов, даже если вы не вводили через него питательные смеси. Обработайте влажной салфеткой, а затем просушите кожу вокруг стомы и фиксатор, чтобы избежать инфицирования. Спросите у лечащего врача, какие именно дезинфицирующие средства для обработки кожи вам следует использовать.
• Если гастростомическая трубка выпала, срочно обратитесь к лечащему врачу.

Какую пищу можно принимать?

Пищу можно принимать только в жидком виде (консистенции сливок) и без комочков, чтобы не засорилась трубка. Помните, что еда должна быть с достаточным количеством качественного белка и полезными жирами (сливочное и растительное масло). Суточная калорийность должна составлять примерно 2000 ккал. Объем суточной нормы делится на равные порции по 150-200-300 мл, вводится каждые 2-3-4 часа и составляет примерно 2000 мл. Температура вводимой пищи должна быть примерно 40-45 градусов (исключение специализированные смеси, которые употребляются при комнатной температуре).

Основные блюда: блендерированные (тщательно измельченные) нежирные отварные овощи, разведенные бульоном, мясо, птица; жидкие протертые каши с добавлением сливочного масла.

Можно использовать детское мясное, овощное и фруктовое питание, разводя их до соответствующей консистенции сливками или бульоном. Также используйте молоко, кисломолочные продукты, сметану. Вареные яйца также можно измельчать и добавлять в пищу. В качестве питья можно использовать компоты, морсы, соки.

В нашем лечебном учреждении зондовый стол для вас приготовят на кухне. Лечащий врач при необходимости назначит нутритивную поддержку в виде готовых специализированных смесей и часть дневного рациона можно будет заменить ими. Также вы можете использовать свой блендер и самостоятельно готовить необходимые смеси из блюд, предложенных на общий стол. Принимая разведенную пищу, вы не нуждаетесь в дополнительном приеме жидкости, если не испытываете жажды, тем более что после каждого приема пищи необходимо промыть зонд 50-60 мл теплой воды.

Если у вас есть любимая еда или напиток (чай, кофе), то не отказывайте себе в удовольствии и добавляйте их к своему рациону.

Чем принимать пищу?

Вам выдадут два шприца Жане (150 мл), и теперь они будут служить в качестве посуды.

Что необходимо подготовить для приема пищи?

Вам понадобятся:

• готовая смесь, её температура должна быть примерно 40 градусов;
• питьевая вода комнатной или чуть теплее температуры;
• 2 шприца Жане;
• 2 емкости объемом 200 и 500 мл (бокал, кружка, стакан);
• ложка;
• салфетка;
• блендер (по желанию, для опытных пользователей).

Что можно давать после НМК и что давать нельзя

Диета лежачих больных после инсульта может в первые дни после инсульта быть двух видов:

• меню для больных, которые нормально глотают;
• диета (питание) больных после инсульта с нарушением глотания (питание при дисфагии)

В том случае, если человек в сознании и НОРМАЛЬНО ГЛОТАЕТ ПИЩУ, особых ограничений в питании нет.

В первые дни после возвращения домой и в последующий месяц, я бы рекомендовала давать все в протертом виде – пюре, фарш, бульон, кисель.

Главное, о чем мы заботимся:

• Диета при ревматоидном артрите — разрешенные и запрещенные продукты, рецепты приготовления блюд с фото

• профилактика аспирации пищи и аспирационной пневмонии;
• профилактика запора

Питание для профилактики аспирации:

• Первое, больного желательно кормить СИДЯ, или с приподнятым изголовьем кровати на 45% (две подушки под головой), немного повернув на бок. Если пациент может разговаривать, то надо спросить на каком боку ему проще проглотить пищу.
• Второе абсолютное требование: НЕЛЬЗЯ давать ничего, что крошится. В том числе ЗАПРЕЩЕН ХЛЕБ, РАЗМОЧЕННЫЕ СУХАРИКИ, рассыпчатые каши, макароны!
• НЕ испытывайте судьбу – не давайте рыбу (кости), ягоды с семечками, семечки, орехи!

Питание для профилактики запора сводится к

• ограничению всего мучного следует ограничить манную кашу, рисовую кашу, блины, пирожные и т.д.
• мясо необходимо, но не более одной маленькой порции в день, лучше давать печень

Правильное питание, препятствующее запору это

• овощные пюре, кабачковое, гороховое, тыквенное, картофельное (не самый лучший выбор) и др. Картофельное пюре пореже. Протертые или очень мелко нарезанные салаты из свежего огурца, помидора, болгарского сладкого перца и др. – очень полезно.
• Фруктовые кисели, соки, пюре: пюре – кисель из сухофруктов, из свежих фруктов – чернослив, слива, киви, яблоки, бананы, арбуз должны даваться ежедневно. Ягоды с мелкими косточками – виноград, инжир, малину НЕЛЬЗЯ!
• жидкость дается маленькими глоточками, с ложечки или из шприца: компот с осторожностью. Вода совершенно необходима! Если человек глотает сам, надо давать пить воду до 1,5л в сутки. Удобнее поить через шприц. Я использую 5-10 мл шприц.
• Кисломолочные продукты – ряженка, творог, кефир, мягкий сыр – ежедневно, но без фанатизма. Длительное кормление только молочными продуктами ведет к анемии и ацидозу.

Важно!

Если назначены лекарства, понижающие свертываемость крови и препятствующие образованию тромбов (антикоагулянты, антиагреганты), то питание после ишемического инсульта требует особого подхода!

Продукты, влияющие на вязкость крови, надо избегать. Перечень продуктов, повышающих вязкость крови или понижающих ее, найдете в статье про питание при приеме варфарина.

Если вы кормите правильно, то у больного будут хорошие анализы.

Раз в месяц желательно делать лабораторные исследования (как минимум: общий анализ крови, анализ на электролиты, мочевину, мочевую кислоту, креатинин).

Если анализы хорошие, значит вы все делаете правильно! А если анализы «не очень», значит надо посоветоваться с врачом.