Артериальный тромбоз / артериальная эмболия

Что это такое?

Тромбозы

– это патологическое состояние, при котором в сосудах образуются плотные кровяные сгустки (тромбы), замедляющие или вовсе останавливающие нормальное течение крови. В результате чего может возникнуть недостаток питания органов (ишемия), что в свою очередь может привести к отмиранию тканей (некрозу, инфаркту) и летальному исходу. Выделяют два вида тромбозов: венозный и артериальный. Из названий видно, где происходит образование тромбов. В первом случае – в венах, во втором – в артериях. Болезнь может протекать в острой и хронической форме. Артериальный тромбоз наиболее опасен.

Причины тромбофлебита

Среди основных причин заболевания выделяют следующие:

• травма венозной стенки (например, при катетеризации вены)
• наследственная и приобретенная склонность к образованию тромбов (коагулопатии или тромбофилические состояния)
• замедление тока крови по венозным сосудам, приводящее к венозному застою (например, вследствие варикозной болезни)
• воспалительный процесс (местный и\или общий), ряд заболеваний и приём некоторых препаратов и др.

Основные симптомы тромбофлебита

Болезненность, уплотнение, покраснение кожи по ходу пораженной вены являются основными признаками заболевания.

Для острого тромбофлебита характерны местный отек конечности и повышение температуры. При тромбофлебите поверхностных вен вышеописанные признаки могут проявляться постепенно, нарастая в течение нескольких дней.

Основные причины возникновения

Существует три основных фактора тромбообразования.

1. Повреждение стенки сосуда
   (в результате травмы, при хирургическом вмешательстве и неправильном питании (образуются холестериновые бляшки), инфекции, подъеме тяжестей, при родах и т.д.).
2. Нарушение свертываемости крови
   (склонность к повышенной свертываемости). Изменение свертываемости крови может возникнуть из-за нарушения обмена веществ или гормонального дисбаланса.
3. Застой крови
   . Возникает при длительном неподвижном нахождении человека в одной позе (например, перед компьютером, в самолетном кресле или прикованным к кровати).

К группе риска также можно отнести людей с варикозной болезнью вен, имеющих избыточный вес, вредные привычки, ведущих пассивный образ жизни, а также людей старше 60 лет.

Лечение тромбоза

Задачи или цели проводимого лечения предельно конкретно сформулированы на сегодня:

1. Остановить распространение тромбоза.

2. Предотвратить тромбоэмболию легочных артерий.

3. Не допустить прогрессирования отека и предотвратить венозную ган­грену.

4. Восстановить проходимость вен и функции клапанного аппарата с тем, чтобы в дальнейшем избе­жать развития посттромбофлебитической болезни.

5. Предупредить рецидив тромбоза.

Условно современные подходы к лечению пациентов с острыми флебот­ромбозами в бассейне нижней полой вены можно разделить на три основных:

1. Консервативный.

2. Малоинвазивный.

3. Хирургическая агрессия.

Консервативная терапия

В комплекс мероприятий данного подхода входят:

• ранняя активизация с применением эластической компрессии,
• антикоагулянтная,
• неспецифическая противовоспалительная терапия,
• гемореологическая терапия,
• интермиттирующая пневмокомпрессия.

При своевременном применении вышеуказанных методов удается восстановить проходимость вен и минимизировать проявления посттромботической болезни.

Малоинвазивные методы

На сегодняшний день это самая распространенная в клиническом приме­нении группа методов, призванная решать все из перечисленных выше задач или целей лечения больных с глубокими флеботромбозами.

Здесь необходимо выделить три подгруппы методов:

1. Установка кава-фильтров и парциальная кавапликация.

2. Регионарный и системный тромболизис.

3. Катетерная тромб­экстракция и фармакомеханическая тромбэктомия.

Установка кава-фильтров и парциальная кавапликация

В начале становления флебологии как отдельной научной специальности одним из главных вопросов, требующих незамедлительного решения, был во­прос профилактики ТЭЛА при флеботромбозах. После разработки в 1959 году метода внешней пликации полой вены матрацными швами и внешней пликации клеммами удалось определить дальнейшее направление реше­ния проблемы острых глубоких флеботромбозов и их осложнения – ТЭЛА. До 1967 года метод в сочетании с консервативной терапией оставался единствен­ным клиническим подходом в данной проблеме. Несмотря на то, что выполне­ние технологии внешнего парциального клипирования клеммами сопряжено с необходимостью травматичного хирургического доступа и практически невы­полнимо у тяжелобольных пациентов, данный подход в ограниченных ситуа­циях применяется и совершенствуется до настоящего времени (например, с ис­пользованием эндовидеоскопической техники, пликация из минидоступа).

Созданный и приме­ненный клинически внутрипросветный зонтичный кава-фильтр Мобина-Ад­дина, потребовавший изучения способов доставки устройства к объекту, явился первым опытом интралюминального катетерного вмешательства и, по сути, послужил началом развития нового раздела ангиологии – интервенцион­ной радиологии. Дальнейшее развитие данного направления велось преимуще­ственно по пути совершенствования конструкции кава-фильтров и изучения влияния их на гемодинамику и клиническое течение основного процесса.

В настоящее время предпочтительно применять временные кава-фильтры. Извлекается временный кава-фильтр не позднее третьей недели.

В подавляющем большинстве случаев установка кава-фильтра вообще не требуется.

Почему не желательно устанавливать постоянный кава-фильтр?

Всегда нужно помнить, что постоянный кава-фильтр – это пожизненный прием антикоагулянтных препаратов и пожизненный риск тромбоза фильтра (инородное тело в просвете вены часто осложняется тромбозом).

Уже неоднократно отмечено, что в результате установки кава-фильтров в ближайшем периоде с частотой 1,5-8% могут возникать ТЭЛА, а в сроки до 3 лет с частотой 12-25% возникает тромбоз нижней полой вены.

При тромбозах ниже паховой связки установка кава-фильтра нецелесообразна, поскольку существуют другие методы профилактики ТЭЛА.

Регионарный и системный тромболизис, катетерная тромбэкстракция, реоли­тическая тромбэктомия

Тромболитическая терапия. Метод основан на введении препаратов, активирующих эндогенный фибринолиз (стрептокиназа, урокиназа, ТАП и др.).

Видимо потому, что используемые в данном методе средства воздействия на тромб могут быть эффективными только в относительно свежих участках тромба (до 3-5 суток), так низка его эффективность. Между тем, примене­ние регионарного катетерного тромболизиса в 44% случаев позволило некото­рым авторам сохранить клапанную функцию и тем самым предотвратить разви­тие посттромботической болезни.

Катетерная тромбэкстракция. Сразу следует уточнить, что данный метод применяется только к высоким сегментам бассейна нижней полой вены, так как сама технология не позволяет применить его в инфраингвинальной позиции за счет препятствий, образованных клапанным аппаратом вен на этом и ниже ле­жащих уровнях. Метод основан на захвате в специальный мешок-контейнер тромбомасс из доступных сегментов нижней полой и подвздошных вен и удалении их путем выведения через фле­ботомическое отверстие.

Фармакомеханическая тромбэктомия. Самая новая из всех интервенци­онных и хирургических технологий. Пока в литературе имеются описания от­дельных случаев. Метод основан на эффекте Бернулли, где скорость гидроди­намической струи создает области отрицательного давления в окружающих средах. Метод имеет ту же область применения, что и катетерная тромбэкто­мия.

Хирургические вмешательства при бедренно-подколенных фле­ботромбозах

Известно, что наиболее эффективная тромбэктомия возможна только при тромбах давностью не более 3-7 суток.

В настоящее время большинство авторов все же придерживается осторожной тактики при хирургическом удалении тромбомасс из бедренно-подколенного сегмента, завершая операцию перевязкой или резек­цией приустьевого сегмента собственно-бедренной вены, оцени­вая ближайшие результаты как хорошие по невыраженности симптомов хрони­ческой венозной недостаточности. Расчет при таком подходе ведется на пере­ключение основного венозного потока, на глубокую вену бедра, которая и должна обеспечить устойчивый магистральный отток. В ряде случаев, в каче­стве профилактики ретромбоза применяются артериовенозные фистулы.

Рядом исследователей применяется тактика хирургической антеградной тромбэктомии и без последующей перевязки или лигирования собственно бед­ренной вены, в некоторых случаях дополняемая пликацией собственно бедрен­ной вены или без таковой.

Симптомы тромбоза

Для артериального тромбоза характерны следующие признаки:

• Резкая боль, которая возникает в одной месте и распространяется на прилежащие области в виде пульсирующего потока
• Чувство онемения конечностей в зависимости от расположения тромба, в результате чего они теряют чувствительность и холодеют
• Одышка, нарушение сердечного ритма, сдавленность в груди (при закупорке легочной артерии)
• Головокружение, расстройство речи (при перекрытии мозговых артерий)

При венозном тромбозе наблюдается:

• Боль усиливающего характера в поражённой области
• Отечность и уплотнение вен в месте нахождения тромба
• Цвет кожи в данном месте приобретает синий оттенок
• Набухание и выпирание поверхностных вен.

Диагностика заболевания

При обращении в медицинское учреждение врач проводит диагностику и назначает лечение. Основные диагностические методы:

• Анализы крови на свертываемость
• Магнитно-резонансная флебография
• Дуплексное/триплексное сканирование артерий нижних конечностей
• Дуплексное/триплексное сканирование вен нижних конечностей
• Дуплексное/триплексное сканирование экстракраниальных брахиоцефальных артерий
• Дуплексное/триплексное сканирование интракраниальных брахиоцефальных артерий
• Дуплексное/триплексное сканирование артерий и вен верхних конечностей
• Восходящая флебография с использованием контрастного вещества
• Радионуклидное сканирование местоположения тромба
• Тромбоэластография.

Специалисты, к которым следует обращаться:

• Врач-флеболог
• Сосудистый хирург
• Кардиолог
• Невролог и др.

Введение

Вывих коленного сустава является серьезным и потенциально опасным состоянием, угрожающим потерей конечности. Частота этой патологии в общей популяции составляет 0,02—0,2% [1—4]. Тромбоз подколенной артерии (ПКА) вследствие вывиха коленного сустава диагностируется в половине всех наблюдений и может сопровождаться необратимыми последствиями через 6—8 ч ишемии конечности [4, 5]. Доля ампутации в этом интервале времени достигает 30%. За каждый дополнительный час данный показатель увеличивается на 12% [1, 3, 4, 6].

Распространенным методом диагностики повреждения ПКА является цветное дуплексное сканирование (ЦДС), а «золотым стандартом» — ангиография (АГ) [5, 6]. Однако обе процедуры требуют дополнительного времени, которое является важным фактором спасения конечности. По мнению ряда авторов, для выбора хирургической тактики лечения достаточно физикального осмотра с выявлением таких признаков, как пульсирующая гематома, отсутствие пульсации дистальных артерий [1, 2, 4]. Однако даже при пальпации пульса на большеберцовых артериях необходимо диагностировать возможное повреждение ПКА вследствие вероятных перфузионных аномалий. В таких условиях актуально измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). При значениях ЛПИ ниже 0,9 требуется дополнительное инструментальное обследование (ЦДС, АГ) с целью диагностики возможного повреждения ПКА [1, 4, 5].

В доступной литературе описаны лишь единичные случаи данной патологии в состоянии острой ишемии IIБ—III ст., когда изменения переходят в необратимую стадию [7]. Рандомизированных исследований и унифицированных рекомендаций для выработки единой тактики лечения данной когорты больных вследствие травматического характера и редкости поражения не существует. Как правило, в случае необратимых ишемических изменений пациенту рекомендуется ампутация конечности.

Цель настоящего клинического примера — демонстрация случая реваскуляризации нижней конечности спустя 14 сут после формирования заднего вывиха коленного сустава с тромбозом ПКА и развитием острой ишемии конечности III ст.

Клинический пример

Пациентка — женщина в возрасте 57 лет. Из анамнеза известно, что 14 дней назад, находясь на отдыхе в другом городе, больная перенесла задний вывих левого коленного сустава. Тогда же впервые появились жалобы на онемение и боли в голени и стопе слева. Обратилась в травматологический пункт, где ей была наложена гипсовая лонгета. В течение 2 нед боли усилились, прогрессировал отек левой нижней конечности.

Объективный осмотр: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожный покров обычной окраски. Костно-мышечная система развита правильно, движения сохранены в полном объеме. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими дыхание жесткое по всем полям. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД — 140/85 мм рт.ст. ЧСС — 94 в мин. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Аускультативно перистальтика выслушивается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Дизурии нет.

Локальный статус: кожный покров левой нижней конечности бледно-розовый, холодный. Движения и чувствительность ограниченны слева. Пальпация мышц голеней безболезненная. Пульсация артерий на обеих верхних конечностях определяется на всех уровнях, на правой нижней конечности на всех уровнях, на левой нижней конечности только в проекции общей бедренной артерии, ниже не определяется. Отек левой голени и стопы. Формирующийся некроз 1 пальца и пяточной области левой стопы. Активные движения в конечности отсутствуют, пассивные движения ограниченны.

По данным ЦДС артерий нижних конечностей (АНК) выявлен тромбоз ПКА слева, тромбоз передней большеберцовой артерии (ПББА) и задней большеберцовой артерии (ЗББА). В зоне ЗББА, в области медиальной лодыжки слева, определяется слабый коллатеральный кровоток. Данные изменения были подтверждены мультиспиральной компьютерной томографией с ангиографией (МСКТ АГ) (рис. 1).

Рис. 1. КТ ангиография АНК.

1 — зона отсутствия кровотока на голени и стопе левой нижней конечности.

На основе клинических проявлений и данных ЦДС АНК был выставлен диагноз: посттравматическая окклюзия подколенной артерии слева, острая ишемия III ст. (по В.С. Савельеву).

Мультидисциплинарным консилиумом в составе сосудистого хирурга, травматолога, общего хирурга, терапевта была выбрана симультанная хирургическая стратегия лечения в объеме бедренно-заднеберцового шунтирования аутовеной слева (шунт между поверхностной бедренной артерией и ЗББА), тромбэктомии из ПББА и ЗББА, фасциотомии и иммобилизации аппаратом внешней фиксации левой нижней конечности (рис. 2).

Рис. 2. Бедренно-заднеберцовое шунтирование аутовеной слева.

1 — задняя большеберцовая вена; 2 — дистальный анастомоз между шунтом и ЗББА.

На 8-е сутки после реваскуляризации на фоне некротических изменений тканей передней группы мышц голени и аутоинтоксикации отмечены гипертермия, лейкоцитоз, возрастание скорости оседания эритроцитов, креатинина, мочевины. Ввиду риска развития признаков почечной недостаточности принято решение выполнить резекцию передней группы мышц голени слева (рис. 3).

Рис. 3. Состояние после резекции передней группы мышц левой голени.

Дальнейшее ведение раны осуществлялось при помощи аппарата вакуумной аспирации. Пациенту проводилась терапия антибиотиками (цефтриаксон 1 г 2 раза/день в/в струйно 10 дней), гепарином (5000 ЕД п/к 4 раза/день), антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота 125 мг/сут, цилостазол 100 мг 2 раза/день), инфузионная и противовоспалительная терапия.

На 12-е сутки после реваскуляризации швы в области дистального и проксимального анастомозов удалены, признаков воспаления, отделяемого нет.

На 50-е сутки после реваскуляризации выполнен демонтаж аппарата внешней фиксации.

На 72-е сутки после реваскуляризации отмечено полное заживление раны на передней поверхности голени, заживление трофических язв в левой пяточной области и на 1 пальце левой стопы (рис. 4).

Рис. 4. Вид левой нижней конечности при выписке.

По данным контрольной КТ-ангиографии АНК, бедренно-заднеберцовый шунт слева функционирует (рис. 5).

Рис. 5. КТ-ангиография АНК.

1 — функционирующий бедренно-заднеберцовый шунт слева.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на этап реабилитации. Активные и пассивные движения, чувствительность восстановлены, больная самостоятельно передвигалась с помощью костыля.

Лечение

В зависимости от степени тяжести протекающего заболевания возможно консервативное и хирургическое лечение. При оперативном вмешательстве осуществляется: удаление тромбов, прошивание сосуда, перевязывание вен, артериовенозное шунтирование или другая необходимая операция.

Консервативное лечение включает:

• Медикаментозную терапию (антикоагулянты, введение средств, растворяющих тромб и т.д.)
• Диетотерапию
• УВЧ-терапию.

Профилактика

Профилактические мероприятия:

• Использование эластичных бинтов и компрессионного белья
• Отказ от курения
• Рациональное и правильное питание
• Витаминотерапия
• Двигательная активность
• Своевременное лечение сопутствующих заболеваний
• Следить за уровнем холестерина и глюкозы в крови
• Уменьшение массы тела.

В случае появления симптомов заболевания Вы можете обратиться за консультацией и обследованием в Москве к специалистам ЦКБ РАН. Запись производится по телефонам…