Тяжелая форма наследственной нейтропении (ТФНН, синдром Костманна)

Нейтрофилы – это самая многочисленная группа гранулоцитов, основной функцией которых является фагоцитоз (уничтожение) патогенной флоры в организме человека.

Нейтропения – это уменьшение количества нейтрофилов в крови, что приводит к риску возникновения бактериальных и грибковых инфекций.

В здоровом состоянии защиту иммунных «границ» предоставляют зрелые сегментоядерные нейтрофилы. Помогают «контролировать» ситуацию и более молодые – палочкоядерные нейтрофилы, но их намного меньше (это хорошо видно по результату анализа крови, где в норме зрелых нейтрофилов насчитывается от 42-72%, а молодых всего от 1-6%).

Но, в случае возникновения тех или других заболеваний, соотношение всех видов нейтрофилов (сегментоядерных, палочкоядерных, миелоцитов, метамиелоцитов) резко нарушается, что приводит к патологическому повышению нейтрофилов или их уменьшению (нейтропении).

При этом количество нейтрофилов в крови человека — не стабильно, в отличие от других клеточных групп лейкоцитарной формулы. На созревание, развитие и нормальное соотношения данных гранулоцитов, влияют не только врожденные, приобретенные патологии, но и резкое эмоциональное потрясение, стресс нарушение рациона питания и т.д.

Нейтропения у детей должна быть тщательным образом исследована, чтобы предотвратить как тяжелые патологии, так и радикальное лечение без серьезных на то причин.

Классификация степеней тяжести нейтропении:

• Легкая (1-1,5 х 109/л);
• Умеренная (0,5-1 х109/л);
• Тяжелая (меньше 0,5 х109/л).

Если уровень нейтрофилов критически снижается – это приводит к развитию инфекции в кишечнике, во рту, вызывая тем самым расстройство пищеварительной системы, гингивиты, стоматиты, грибковые поражения кожи и т.д.

Тяжелая нейтропения при наличии онкопатологии крайне неблагоприятно влияет на работу иммунной системы, приводя к прогрессирующим воспалениям и инфекциям, вплоть до летального исхода.

Этиология

Нейтрофилы развиваются в костном мозге в течение 15 дней, находятся в кровеносном русле около 8 часов, составляют подавляющую клеточную часть лейкоцитарной формулы и при обнаружении «вредителей» тут же отправляются на их ликвидацию.

Основные причины нейтропении, которые нарушают данный физиологический процесс:

1. Развитие патогенной флоры в организме (бактерии, вирусы, грибки).
2. Воздействие радиации, проведение химиотерапии.
3. Патологии в работе костного мозга.
4. Дефицит фолиевой кислоты.
5. Врожденные патологии внутренних органов, желез и систем.

Нейтропения у детей, также может развиться в связи с нарушением работы поджелудочной железы и заторможенным умственным развитием (синдром Швахмана-Даймонда-Оски).

Нейтропения разделяется на:

• Острую;
• Хроническую.

Острая нейтропения развивается стремительно на фоне быстрого потребления/разрушения нейтрофилов, хроническая — из-за сокращения выработки гранулоцитов или же избыточной селезеночной секреции.

• Первичную;
• Вторичную.

Первичная нейтропения связанная с внутренними нарушениями (врожденные патологии, идиопатическая нейтропения, циклическая нейтропения, доброкачественная этническая), вторичная — обусловлена влиянием внешних факторов на созревание и развитие клеток костного мозга.

Что такое нейтропения?

Нейтропения (агранулоцитоз) возникает, когда в крови снижается (становится менее 1500 в 1 мкл) уровень нейтрофилов (нейтрофильных лейкоцитов). Это приводит к повышению восприимчивости к разнообразным бактериям и грибкам, уменьшает сопротивляемость организма к инфекциям, снижает иммунитет.

Это состояние может выступать как самостоятельное заболевание, а также как следствие иных патологий, либо внешних причин, оказывающих воздействие на организм человека. В этом случае нейтропения является осложнением той или иной болезни.

Агранулоцитоз — снижение гранулоцитов в крови в целом. Гранулоциты представлены нейтрофилами, эозинофилами и базофилами (все они относятся к лейкоцитам). Нейтрофилы в этом списке являются самыми многочисленными. Поэтому зачастую врач, говоря об агранулоцитозе, имеет в виду именно нейтропению.

Нейтрофилы уничтожают патогенную флору, попавшую в организм, а также направляются в очаг воспаления и пытаются нейтрализовать его. Гной – это результат уничтожения микробов, он представлен их остатками и мертвыми нейтрофилами.

Синтезируются нейтрофилы в костном мозге, там они созревают, после чего попадают в кровь и ткани.

Нормальный уровень нейтрофилов варьируется в пределах от 45 до 70% от всех лейкоцитов. На нейтропению указывает снижение уровня нейтрофилов менее 1,5*109/л. У темнокожих людей в костном мозге содержится меньше нейтрофилов, чем у белых людей. Поэтому у них на нейтропению указывает падение численности нейтрофилов до 1,2*109/л.

Тяжелое течение нейтропении наблюдается крайне редко, но это состояние является опасным не только для здоровья, но и для жизни. Чтобы оказать человеку помощь, необходимо уточнить причину снижения уровня нейтрофилов.

Вторичная нейтропения

Вторичная нейтропения чаще всего развивается вследствие:

• Приема определенных препаратов (антибиотики, антигистаминные средства, жаропонижающие, барбитураты, анальгетики);
• Развития инфекций;
• Иммунных реакций;
• Инфильтрации костного мозга.

Вторичная нейтропения провоцирует патологии:

• Печени, селезенки, почек;
• Поджелудочной железы, щитовидки;
• Апластическая анемия;
• Мегалобластная анемия;
• Миелодиспластические расстройства;
• Миелофиброз, лейкоз;
• Сепсис, ВИЧ, синдром Фелти;
• Резус-конфликтная нейтропения;
• Лимфопролиферативные заболевания и т.д.

В случае с вторичной нейтропенией лечить нужно не «анализ» крови, а пациента с конкретными симптоматическими проявлениями.

Первичную и вторичную нейтропению стоит различать, так как в первом случае понижение уровня нейтрофилов – это единственное проявление, тогда как вторичные развиваются на основе инфекций, системных аутоиммунных патологий и онко неоплазий.

Нейтропения у детей

Нейтропения у детей до года и старше может проявляться вследствие разных причин. Педиатр Комаровский и другие известные специалисты отмечают, что это состояние может развиваться вследствие тяжелых поражений вирусного, бактериального и грибкового характера, а также воздействия радиации, прохождения лучевой терапии, токсического поражения. Нейтропения у грудничка может быть связана и с генетическими нарушениями, а также с лечением препаратами, нарушающими кроветворение. Редким состоянием является врожденный агранулоцитоз, когда у ребенка развивается тяжелый иммунодефицит.

Как правило, выраженные симптомы этого состояния у детей не проявляются, поэтому чаще всего проблемы определяются только после проведения анализа крови. Но если агранулоцитоз не выявляется длительное время, то развивается ряд симптомов, связанных с интоксикацией организма. Поэтому, как отмечает педиатр Комаровский и другие врачи, важно отслеживать состояние детей, у которых повышен риск развития нейтропении, и своевременно принимать меры для нормализации состояния организма, чтоб избежать осложнений.

Клинические проявления

В большинстве случае нейтропения протекает без каких-либо признаков. Симптомы снижения нейтрофилов обычно возникают только тогда, если развилась вторичная нейтропения, на фоне тех или других патологий.

Общая симптоматика нейтропении:

• Повышение температуры тела;
• Рецидивирующие стоматиты, гингивиты, глосситы;
• Выраженная слабость;
• Усиленное потоотделение;
• Озноб;
• Нарушение мочеиспускания (жжение);
• Кашель (на фоне пневмонии, воспалительного процесса в легких);
• Грибковые поражения кожи.

В результате резкого понижения гранулоцитов, также может развиться фебрильная нейтропения. Это лихорадочное состояние отягощенное тахикардией, тремором, ознобом, повышением АД, вплоть до развития сердечно-сосудистого коллапса.

Фебрильная нейтропения обычно развивается вследствие онкопатологий, воздействия лучевой или химиотерапии, в виде гиперергической реакции организма на токсические влияния (цитостатиков, распад здоровых и онкоклеток).

Может проявляться и на фоне тяжелого инфекционного процесса, который провоцируют стафилококки, стрептококки, клостридии, реже грибки и вирусы. В более редких случаях фебрильная нейтропения может развиться на основе первичной аутоиммунной нейтропении.

Виды и степени нейтропении

В зависимости от скорости развития, заболевание может быть острым, возникающим за несколько дней, или хроническим, развивающимся на протяжении многих месяцев или лет.

Опасной для жизни человека является только тяжелая острая форма нейтропении, которая может возникать из-за нарушения образования нейтрофилов.

Норма нейтрофилов в крови составляет 1500/1 мкл. Исходя из этого, по количеству нейтрофилов различают три степени нейтропении:

• Легкая нейтропения, при которой уровень нейтрофилов снижается до 1.0-1.5х109/л.
• Умеренная нейтропения, при которой уровень нейтрофилов снижается до 0.5-1.0х109/л.
• Тяжелая нейтропения, при которой уровень нейтрофилов снижается менее 500 нейтрофилов на микролитр крови.

При тяжелом течении нейтропении риск развития осложнений со стороны здоровья крайне высок.

Различают следующие виды нейтропении:

• Аутоиммунная.

  Этот вид нейтропении развивается при условии, что в организме начинают вырабатываться антитела, которые уничтожают нейтрофилы. Подобная реакция может манифестировать без видимых на то причин, либо развиваться при иных аутоиммунных болезнях. Дети, появившиеся на свет с иммунодефицитом, часто страдают от этого вида нейтропении.

• Лекарственная.

  Этот вид нейтропении чаще всего обнаруживают у взрослых пациентов. Ее причины могут скрываться в аллергических реакциях организма на лекарственные препараты. Спровоцировать падение уровня нейтрофилов может прием пенициллинов, цефалоспоринов, хлорамфеникола, нейролептиков, сульфаниламидов и антиконвульсантов. После завершения курса лечения показатели нейтрофилов приходят в норму (через 7 дней).

  Противосудорожные препараты чаще остальных вызывают нейтропению. На аллергическую реакцию указывают кожные высыпания и зуд, повышение температуры тела и иные симптомы. Обязательно нужно отменить препарат, на который организм реагирует нейтропенией. Если этого не сделать, то у человека может развиться серьезный иммунодефицит.

  Читайте также:  Геморрой: причины, симптомы, стадии, лечение

  Нейтропения может манифестировать на фоне прохождения химиотерапии или лучевой терапии. В этом случае воздействие оказывается на костный мозг. После начала лечения уровень нейтрофилов будет заметно снижен уже спустя 7 дней. Восстановление численности нейтрофилов происходит не раньше, чем через месяц. В этот период высок риск поражения организма различными инфекциями.

• Инфекционная.

  Инфекционная нейтропения сопутствует ОРВИ и иным острым инфекциям. Чаще всего такая нейтропения длится не долго и самостоятельно проходит спустя, в среднем, 7 дней. Тяжелое течение имеет инфекционная нейтропения, обусловленная ВИЧ, сепсисом и иными серьезнымизаболеваниями. При этом происходит сбой в выработке нейтрофилов на уровне костного мозга, а также их гибель в периферических сосудах.

• Фебрильная.

  Фебрильная нейтропения развивается при прохождении лечения опухолей кроветворной системы цитостатиками, но иногда она манифестирует при химиотерапии иных раковых опухолей. В организме развивается тяжелая инфекция, которая приводит к активному росту патогенной флоры на фоне недостаточности иммунитета. Причем для здорового человека такие патогены чаще всего не несут угрозы жизни (стафилококки, стрептококки, грибки, вирус герпеса и пр.). Однако нехватка нейтрофилов становится для больного фатальной. Его состояние резко ухудшается, а очаг инфекции выявить сложно, так как воспалительная реакция очень слабая. Иммунитет просто не в состоянии вызвать ее.

• Доброкачественная.

  Доброкачественная нейтропения является хроническим состоянием, которое диагностируется в детском возрасте. Лечение не требуется. По мере взросления ребенка уровень нейтрофилов приходит в норму. Врачи связывают развитие такой нейтропении с незрелостью костного мозга у детей младше 2 лет.

• Наследственная.

  Врожденные нейтропении: синдром Костмана, циклическая нейтропения, семейная доброкачественная нейтропения, синдром «ленивых лейкоцитов».

Диагностика

Диагностика может быть плановой, внеплановой (при наличии специфической симптоматики), а также может проводиться при наличии каких-либо подозрений у лечащего врача (необычные или часто повторяющиеся инфекции).

Плановое исследование крови у детей до 1 года проводится 1 раз в 3 месяца, после года – 1 раз в 6 месяцев (включая взрослых).

Если диагностика засвидетельствовала понижение нейтрофилов в крови, дополнительно должно быть назначено:

• Скрининговое исследование нейтропении;
• Дифференциация нейтропении с другими патологиями;
• Уточнение формы нейтропении;
• Исследование механизмов развития данного состояния у пациента.

Далее проводится оценка динамики показателей лейкоцитарной формулы (после перенесенных инфекций, между ними, после выздоровления), включая СОЭ (скорость оседания эритроцитов), цветовой показатель и т.д.

Определение причины нейтропении может включать такие диагностические манипуляции:

1. Визуальный осмотр.
2. Физикальный осмотр (оценка состояния всех слизистых оболочек).
3. Рентгенографию.
4. КТ, ЭКГ, УЗИ, МРТ.
5. Лабораторные исследования крови (общий анализ, биохимический), мочи.
6. Культуральный посев (на определение вида бактерий и грибков).
7. Биопсию.
8. Исследования костного мозга (для определения причины специфической нейтропении, при лейкемии, апластической анемии, миелофиброзе).

В случае тяжелой нейтропении в острой форме — комплексная диагностика должна быть выполнена максимально оперативно.

Если рассматривается врожденная патология, диагностика включает молекулярно-генетическое исследование нейтропении.

По одному анализу крови, который показал низкий уровень гранулоцитов, невозможно поставить окончательный диагноза. Так как это единственные клетки крови, концентрация которых может меняться ежедневно, ввиду короткой «жизни» в кровяном русле (6-8 часов).

Для точного подтверждения состояния пациента, анализ крови нужно повторить с небольшим интервалом времени (время сдачи анализов устанавливает врач).

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИИ

В статье изложена эволюция взглядов на лечение инфекции у больных с нейтропенией. Анализируются результаты последних контролированных исследований по антибиотикотерапии фебрильной нейтропении и даются рекомендации по применению противоинфекционных препаратов у этой группы больных. Показана роль миелостимулирующих факторов в лечении нейтропенической инфекции. Обсуждаются возможности лечения фебрильной нейтропении в амбулаторной практике.

The paper outlines the evolution of views of the treatment of infections in neutropenic patients. Analyzes the results of recent controlled studies of antibiotic therapy for febrile neutropenia and gives recommendations how to use of antimicrobial agents in this group of patients. Shows the role of myelostimulating factors in the treatment of neutropenic infection. Discusses the potentialities of treating febrile neutropenia in the outpatient setting.

В.В. Птушкин — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения трансплантации костного мозга М.А. Волкова — профессор отделения химиотерапии гемобластозов. Онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина ОНЦ РАМН V.V. Ptushkin — Candidate of Medical Sciences, Leading Researcher, Department of Bone Marrow Transplantation M.A. Volkova — prof., Department of Chemotherapy for Hemoblastosis, N.N.Blokhin Cancer Research Center, Russian Academy of Medical SciencesП

олиморфно-ядерные нейтрофильные лейкоциты играют очень важную роль в защите организма от бактериальных и некоторых других форм патогенов [1]. Еще в начале века исследователи отмечали, что снижение содержания нейтрофилов в периферической крови часто приводит к развитию инфекции [2]. G. Bodey [3] был первым, кто показал прямую количественную взаимосвязь выраженности и длительности нейтропении с числом развивающихся инфекционных осложнений. В норме суммарное содержание сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов в крови крайне редко бывает ниже опасного рубежа 2000 в 1 мкл. Основной причиной глубокой нейтропении в клинике является цитостатическая терапия, проводимая в основном у больных с опухолевыми заболеваниями. Цитостатические препараты, действуя на быстро делящиеся клетки, затрагивают и систему кроветворения. Результатом нарушения гемопоэза является снижение числа клеток периферической крови (лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов). Наибольшую опасность несет нейтропения вследствие ослабления противоинфекционных механизмов. Циркулирующие нейтрофилы живут в среднем 6-9 ч [4], и система гемопоэза вырабатывает постоянно около 50 млн этих клеток в 1 мин для замещения выбывших. Снижение продукции нейтрофилов после воздействия химиопрепаратов приводит к быстрому (в течение нескольких суток) уменьшению содержания нейтрофилов в периферической крови вследствие короткой продолжительности их жизни.

Таблица 1. Классификация нейтропении

Выраженность нейтропении и соответственно риск инфекции могут быть различными. При оценке тяжести этого осложнения пользуются определенными количественными критериями. В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют и степени нейтропении (табл. 1). Особенно опасной является нейтропения IV степени, однако некоторые исследователи особо выделяют пациентов с числом нейтрофилов менее 100. Последняя подгруппа больных является наиболее угрожаемой с точки зрения развития быстротекущей грамотрицательной инфекции.

Разработка концепции эмпирической антибиотикотерапии

Подход к диагностике и лечению инфекции у больных с нейтропенией имеет ряд особенностей. Снижение числа нейтрофилов значительно ослабляет иммунный ответ организма. Это не позволяет развиться характерным клиническим проявлениям инфекции (например, кашель и аускультативные хрипы при пневмонии развиваются в несколько раз реже), затрудняя ее клиническую диагностику у данной категории больных [5]. Гипертермия часто является единственным признаком инфекционного процесса. У пациентов с опухолевыми заболеваниями повышение температуры может быть вызвано и неинфекционными причинами, однако попытки выделить дифференциально-диагностические критерии инфекционной гипертермии оказались безуспешными. У больных с нейтропенией инфекция быстро прогрессирует в отсутствие адекватной терапии. В 1960-х годах противоинфекционные препараты, как правило, не назначались до микробиологического подтверждения инфекции. Многие пациенты с нейтропенией погибали, несмотря на наличие в арсенале клиницистов достаточно активных антибиотиков. Главной причиной неудач лечения являлись тяжесть и молниеносное течение инфекции при снижении числа лейкоцитов. Отсрочка введения препаратов на сутки или двое значительно ухудшает прогноз. В частности, половина пациентов с нейтропенией, инфицированных синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), умирают в течение 48 ч от начала инфекции в отсутствие эффективной антибиотикотерапии [6]. Все это позволяет считать лихорадку достаточным основанием для назначения системной антибиотикотерапии больным со значительным снижением содержания нейтрофилов в крови. Практическим подтверждением правильности данного подхода стало исследование S. Schimpff и соавт. [7], показавших высокую эффективность эмпирического (т. е. до документального подтверждения инфекции) применения комбинации карбенициллина и гентамицина у больных с лихорадкой и нейтропенией. В зарубежной литературе для характеристики пациентов с подобными осложнениями широко используется термин «фебрильная нейтропения»

. Согласно критериям Американского общества инфекционных заболеваний, этим термином обозначают не менее чем двукратное в сутки повышение температуры тела до уровня выше 38,0°С или однократное повышение температуры до уровня выше 38,3°С у пациентов с содержанием нейтрофилов менее 1000 в 1 мкл [8].

Изменение спектра возбудителей

В 60-70-е годы во многих гематологических и онкологических медицинских центрах основными бактериальными возбудителями инфекций у больных с фебрильной нейтропенией были Escherichia coli, Klebsiella spp., P. aeruginosa. В 1980-е годы спектр выделяемых возбудителей начал меняться. Успехи в лечении инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, широкое применение внутривенных катетеров, профилактическое применение фторхинолонов и частое использование противоопухолевых препаратов, вызывающих мукозиты, привели к возрастанию роли грамположительных микроорганизмов. Если в первых контролированных исследованиях, организованных EORTC в начале 1970-х годов, доля грамотрицательной инфекции при бактериемии с одним возбудителем составляла 70%, то в 1990-х годах она уменьшилась до 30%. Среди грамположительных возбудителей инфекции, наиболее часто встречающихся в 90-е годы, особую опасность представляет распространение метициллинрезистентных штаммов коагулазонегативных стафилококков (в основном это Staphylococcus epidermidis). Особенно угрожающим выглядит появление у пациентов с нейтропенией ванкомицинрезистентных энтерококков (особенно в центрах, широко применяющих гликопептиды), Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas spp. и представителей энтеробактерий, вырабатывающих b-лактамазы расширенного спектра. За последние 20 лет в генезе инфекционных осложнений у больных с нейтропенией значительно возросла роль грибковых патогенов. В связи с трудностями культивирования грибов результаты посевов зачастую не отражают истинную частоту фунгемии. При посмертном исследовании, проведенном у пациентов, умерших от инфекции, отмечается значительное увеличение случаев системных микозов. Доля пациентов с острыми лейкозами, умерших от грибковой инфекции, значительно увеличилась после начала широкого эмпирического использования антибиотиков. По данным международного исследования, системная грибковая инфекция имела место у 25% умерших, страдавших лейкозами, у 12% больных, страдавших лимфомами, и у 5% больных с солидными опухолями [9]. Наиболее часто у пациентов с грибковой инфекцией на фоне нейтропении выявляются грибы рода кандида (Candida spp.) и аспергиллы (Aspergillus spp.). Эти два вида составляют до 70% от общего числа возбудителей микозов. Процент грибковых инфекций коррелирует с длительностью нейтропении. Например, при увеличении длительности глубокой нейтропении с 17 до 32 дней значительно (с 0,3% до 17%) увеличивается число аспергиллезных инфекций [10]. Инфекции, вызванные простым вирусом герпеса и цитомегаловирусом, у пациентов с нейтропенией, особенно после аллогенной трансплантации костного мозга, встречаются достаточно часто. В качестве возбудителей могут встречаться и другие вирусы, например, аденовирусы, вирусы Эпштейна-Барр и varicella zoster (опоясывающий лишай). В последние годы у пациентов с нейтропенией зафиксированы случаи пневмонии, вызванной аденовирусами. В то же время вирусные инфекции достаточно редко бывают причиной первого эпизода фебрильной нейтропении.

Лечение фебрильной нейтропении Комбинированное лечение

Использование комбинаций антибиотиков при эмпирической терапии тяжелой инфекции позволяет расширить спектр активности и теоретически снижает риск развития резистентности бактериальных возбудителей. В 1970-х годах при лечении инфекции у пациентов с нейтропенией с учетом преобладания аэробных грамотрицательных возбудителей широко применялись комбинации антибиотиков, обладающих синергизмом in vitro и активных в отношении этих микроорганизмов. В качестве таких комбинаций рассматривались различные сочетания b-лактамов и аминогликозидов. J. Klastersky [11], анализируя результаты пяти ранних исследований по лечению нейтропенической инфекции, отметил, что при использовании комбинаций, обладающих синергизмом, лечение эффективно в 82% случаев, тогда как при использовании несинергидных комбинаций — только в 52%. Клиническое исследование, проведенное в 1983-1986 гг. группой по изучению нейтропенической инфекции (EORTC), в котором сравнивались результаты лечения цефтазидимом с коротким (3 дня) или полным курсом амикацина, показало статистически значимое преимущество длительного назначения этой синергидной комбинации антибиотиков. Аминогликозид, помимо усиления действия b-лактама, помогает контролировать инфекцию при резистентности к последнему [12]. Исследования, проводившиеся c использованием комбинаций двух b-лактамных антибиотиков, показали, что они достаточно эффективны и обладают меньшей нефротоксичностью [13]. Это может быть важным при их использовании у пациентов, получавших нефротоксичные цитостатики (цисплатин, фосфамид). Безусловно, более частое использование комбинаций, содержащих аминогликозиды, увеличивает риск повреждения почек и требует в ряде случаев мониторирования их концентрации в крови. В то же время клиническое преимущество таких комбинаций показано лишь при инфекциях, обусловленных грамотрицательными бактериями у пациентов с длительной глубокой гранулоцитопенией. Число таких больных невелико и составляет, по данным трех последних исследований EORTC, менее 5%. Во всех остальных случаях эмпирическое назначение аминогликозида можно прекратить через 2-3 сут при отсутствии бактериального подтверждения опасной грамотрицательной инфекции.

Монотерапия

Использование одного антибиотика с достаточно широким спектром активности у больных с нейтропенической инфекцией позволило бы снизить токсичность и уменьшить затраты на лечение. Появление в клинике в 1980-х годах таких b-лактамов, как цефтазидим и имипенем, значительно увеличило количество клинических исследований по монотерапии фебрильной нейтропении. Первое сравнительное клиническое исследование с цефтазидимом показало, что его применение не менее эффективно, чем использование комбинации карбенициллина, цефалотина и гентамицина [14]. Эффективность лечения составила для обеих групп 31 и 30%, а число неудач — соответственно 4 и 5%. Исследование активности цефтазидима и имипенема в монотерапии и в сочетании с амикацином при лечении нейтропенической инфекции было проведено V. Rolston и соавт. [15]. В работе было показано, что эффективность монотерапии цефтазидимом ниже, чем его комбинации с амикацином (соответственно 59 и 71%). Эффективность комбинации имипенема и амикацина оказалась лишь немногим выше таковой монотерапии имипенемом (соответственно 76 и 72%). Исследование EORTC 1992-1994 гг. позволило сравнить эффективность применения еще одного b-лактама широкого спектра действия, относящегося к группе карбапенемов, — меропенема — с комбинацией цефтазидима и амикацина. Эффективность лечения составила 56% при применении меропенема и 52% для комбинации антибиотиков. Летальность и частота суперинфекции были равны в обеих группах и составили соответственно 2 и 12% [16]. Несколько контролированных исследований было проведено с цефалоспоринами IV поколения цефепимом и цефпиромом. Наибольший опыт клинического применения в настоящее время накоплен для цефепима. Эффективность цефепима при сравнительных исследованиях оказалась не меньшей, чем комбинации цефтазидима с амикацином и пиперациллина с гентамицином (соответственно 49 и 50%) при значимо меньшей необходимости в добавлении гликопептидов [17]. Сравнимая эффективность монотерапии и комбинации антибиотиков при лечении фебрильной нейтропении может объясняться изменением этиологической значимости различных микробов. По данным трех последних крупнейших исследований EORTC, грамположительная флора, главным образом стафилококки, составила основную долю всех выделенных патогенов. Стафилококковые инфекции отличаются менее тяжелым и опасным для жизни течением. В то же время стрептококковая инфекция может протекать молниеносно и быть жизненно опасной в отсутствие эффективного лечения. В стационарах с высоким риском стрептококковой инфекции целесообразно назначение препаратов, наиболее активных в отношении этого возбудителя. В контролированном сравнительном исследовании комбинация пиперациллин/тазобактама с амикацином оказалась более эффективной при лечении стрептококковой инфекции, чем комбинация цефтазидима с амикацином [18]. Многие из анализируемых в исследованиях эпизодов фебрильной нейтропении возникают у пациентов с солидными опухолями, получающих менее агрессивную цитостатическую терапию, чем больные гемобластозами. У значительной части из них не удается выявить микробиологических или клинических признаков инфекции (за исключением лихорадки в период нейтропении), и эмпирическая антибиотикотерапия в данной группе, как правило, высокоэффективна. Нет сомнений, что у этих пациентов монотерапия антибиотиком широкого спектра действия (цефепимом, цефтазидимом, имипенемом или меропенемом) на первом этапе вполне адекватна и ее модифицирование необходимо лишь при получении соответствующих клинических или микробиологических данных.

Подобная схема не всегда применима при глубокой длительной нейтропении. У части таких пациентов монотерапия может быть эффективна, однако ввиду высокой опасности инфекции, обусловленной грамотрицательными бактериями, комбинированную терапию целесообразно назначать уже на первом этапе лечения.

Модифицирование первоначальной схемы противоинфекционной терапии

Эффективность терапии у больных с фебрильной нейтропенией определяется в течение 24-48 ч. Нормализация температуры, уменьшение выраженности признаков токсинемии (снижение АД, тахикардия, диспноэ, слабость), получение отрицательных гемокультур могут расцениваться как полный эффект. В то же время в ряде случаев этого не происходит или симптомы инфекции появляются снова через некоторое время. Даже при применении самых эффективных режимов комбинированной терапии или монотерапии от 30 до 70% пациентов не отвечают на первоначальную схему антибактериального лечения [16,19]. Чаще всего неэффективность терапии первой линии обусловлена наличием метициллинрезистентных штаммов стафилококков, обладающих высокой устойчивостью к большинству b-лактамов и аминогликозидов. В этом случае, как правило, проводят модифицирование первоначальной схемы с учетом вероятного возбудителя. Частота грамположительной флоры, резистентной к антибиотикам первой линии терапии, достаточно высока. При отсутствии результатов бактериологического исследования к проводимой терапии добавляют гликопептиды — ванкомицин или тейкопланин, обладающие высокой активностью в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов. Эти препараты обычно не включают в первую линию терапии по двум причинам: во-первых, контролированное исследование EORTC показало, что отсрочка назначения ванкомицина до оценки эффективности первой схемы терапии не ухудшает результатов лечения [20], во-вторых, гликопептиды обладают определенной нефротоксичностью. В некоторых центрах, широко применяющих гликопептидные антибиотики, появление ванкомицинрезистентных энтерококков создает серьезную проблему селекции крайне опасного возбудителя. Все эти соображения позволяют в большинстве случаев отложить начало применения гликопептидов до получения результатов посевов или обнаружения неэффективности первой схемы. В то же время в стационарах с преобладанием метициллинрезистентных стафилококков, а также при клинических предпосылках грамположительной инфекции (инфицирование катетера или наружных кожных покровов) и тяжелом состоянии больного гликопептиды могут применяться в качестве компонента комбинации на первом этапе лечения. Грибковая инфекция является второй частой причиной неэффективности первоначальной схемы лечения. По данным различных контролированных исследований, раннее эмпирическое назначение амфотерицина В позволяет ликвидировать признаки инфекции приблизительно у 10% пациентов, лихорадящих на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия в течение 3-4 сут [21]. В одном из исследований раннее эмпирическое назначение этого препарата приводило к снижению летальности от грибковых осложнений. Токсичность амфотерицина В существенна, и в последние годы для эмпирического лечения нейтропенической лихорадки предлагают использовать противогрибковые препараты, относящиеся к группе азолов (флуконазол и итраконазол) и обладающие лучшей переносимостью. Недостатком эмпирического использования флуконазола является отсутствие эффекта в отношении грибов рода Aspergillus. Итраконазол не имеет парентеральной формы, а его фармакокинетические параметры нестабильны. Второй проблемой применения этих препаратов является резистентность к флуконазолу и итраконазолу некоторых представителей Candida spp., часто выделяемых у пациентов при широком профилактическом использовании этих препаратов. В двух контролированных исследованиях эмпирическое назначение флуконазола больным с фебрильной нейтропенией оказалось не менее эффективным, чем назначение амфотерицина В, при меньшей токсичности [22]. В тех случаях грибковой инфекции, когда флуконазол был малоактивен, переход на амфотерицин В оказался успешным. В настоящее время имеется достаточно данных, чтобы рекомендовать использование флуконазола в качестве препарата для эмпирической терапии у значительного числа пациентов с фебрильной нейтропенией, особенно при поражении функции почек. В то же время, несмотря на определенную токсичность, более эффективным препаратом для эмпирической терапии грибковых инфекций остается амфотерицин В благодаря наиболее широкому спектру активности, проявляемой в том числе в условиях нейтропении. Улучшить переносимость амфотерицина В позволяет создание липосомальных, менее токсичных и более эффективных форм препарата. Это особенно важно при лечении аспергиллезных инфекций, когда требуется вводить его в высоких дозах. Исследование по применению липосомальной формы амфотерицина В показало, что он не менее эффективен и значительно менее токсичен, чем амфотерицин В [23].

Применение гемопоэтических факторов роста для лечения фебрильной нейтропении

Длительность и выраженность нейтропении могут повлиять на исход инфекционного процесса у больного. В связи с этим последние годы большое внимание уделялось разработке методов ускорения восстановления кроветворной функции костного мозга после воздействия цитостатических препаратов. В начале 1980-х годов в клинической практике появились миелоцитокины — полипептиды, ускоряющие образование и созревание нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов. Эти полипептиды — гранулоцитарный и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующие факторы (Г-КСФ и ГМ-КСФ) — могут также усиливать способность лейкоцитов к хемотаксису и фагоцитозу [24,25]. Кроме того, Г-КСФ способен ускорять выход созревших нейтрофилов из депо костного мозга, благодаря чему уровень этих клеток в крови нормализуется быстрее. Таблица 2. Выделение групп риска при фебрильной нейтропении

Данные свойства миелоцитокинов делают возможным их использование в лечении фебрильной нейтропении. В самом крупном контролированном исследовании было показано, что назначение Г-КСФ (филграстим) совместно с антибиотиками у пациентов с фебрильной нейтропенией приводит к сокращению длительности глубокой нейтропении и в 2 раза уменьшает потребность в противогрибковой терапии [26]. В подгруппе пациентов с документированной инфекцией или глубоким снижением содержания нейтрофилов (менее 100 в 1 мкл) отмечено достоверное уменьшение продолжительности лихорадки и длительности госпитализации. Аналогичные результаты были получены в контролированном исследовании с использованием ГМ-КСФ (молграмостим). Назначение миелоцитокина вместе с антибиотиками у больных с фебрильной нейтропенией в 100% случаев давало положительный эффект при лечении тканевой верифицированной инфекции. В группе плацебо эффективность антибиотикотерапии составила лишь 59%.

Алгоритмы применения противоинфекционных препаратов при лечении фебрильной нейтропении

На основании результатов контролированных исследований по лечению фебрильной нейтропении было разработано значительное количество схем применения антибиотиков и противогрибковых препаратов. В то же время ни одна из них не может быть универсальной для всех лечебных учреждений и всех пациентов. В общем виде алгоритм терапии при фебрильной нейтропении представлен на рисунке. Рис. Алгоритм антимикробной терапии фебрильной нейтропении

Известно, что более длительная и более глубокая нейтропения чаще осложняется развитием грамотрицательной инфекции, и использование комбинации b-лактамных антибиотиков с аминогликозидами у этих пациентов предпочтительно. Многие авторы предлагают подразделять больных с фебрильной нейтропенией на группы риска в зависимости от предполагаемой длительности и степени нейтропении, а также типа инфекции (табл. 2). В частности, к группе наибольшего риска относят пациентов с числом нейтрофилов менее 100 в 1 мкл, предполагаемой длительностью нейтропении более 10 дней, а также с наличием тканевой инфекции. Как правило, это пациенты с гемаобластозами, получающие жесткую химиотерапию, и пациенты с опухолевым поражением костного мозга. Лечение пациентов группы высокого риска начинают, как правило, с комбинации b-лактама, активного в отношении грамотрицательных возбудителей, в том числе P. aeruginosa и стрептококков (пиперациллин/тазобактам, цефепим и др.), и аминогликозида (предпочтителен амикацин с учетом того, что частота резистентности к нему ниже). Наличие длительной нейтропении и тканевой инфекции (пневмония, флегмона, абсцесс и т.д.) может являться показанием для добавления к противоинфекционным препаратам миелоцитокинов (Г-КСФ или ГМ-КСФ). Дополнительным основанием для использования гликопептидов в комбинации первой линии терапии могут быть признаки инфицирования сосудистого катетера. При лечении пациентов группы низкого риска на первом этапе считается целесообразной монотерапия b-лактамами широкого спектра действия, активных в отношении P. aeruginosa (цефтазидим, цефепим, меропенем или пиперациллин/тазобактам). Эффективность терапии оценивается в течение 24-48 ч. Сохранение лихорадки и признаков токсинемии может послужить основанием для ее модифицирования. При отсутствии результатов бактериологического исследования на втором этапе, как правило, добавляют гликопептиды (ванкомицин или тейкопланин). Отсутствие клинического эффекта этой комбинации в течение 72-96 ч (и при неустановленном возбудителе) является достаточным основанием для начала противогрибковой терапии. С этой целью используют амфотерицин В или флуконазол, последний особенно показан в случае нарушения функции почек. Сроки оценки эффекта проводимой терапии и варианты ее модифицирования могут быть различными в разных центрах, что в значительной мере зависит от эпидемической обстановки. В частности, наличие высокого риска аспергиллеза или распространение метициллинрезистентных штаммов стафилококка может определять более раннее назначение соответственно амфотерицина В или гликопептидов.

Возможности лечения фебрильной нейтропении в амбулаторной практике

До последнего времени лихорадка, возникающая у больного с постцитостатической нейтропенией, являлась основанием для госпитализации. В то же время группа больных с нейтропенией и инфекцией гетерогенна. У части пациентов с лихорадкой и содержанием нейтрофилов менее 500 в 1 мкл отсутствуют тяжелые клинические проявления (гипотония, тахикардия, нарушения сознания и дыхательные расстройства). Должны ли все эти больные быть госпитализированы и получать антибиотики внутривенно до полного излечения? В нескольких работах были проанализированы результаты лечения значительных групп пациентов с фебрильной нейтропенией в зависимости от наличия прогностически неблагоприятных факторов нейтропенической инфекции. В исследовании J.Talcott и соавт. [27] 184 пациента с нейтропенической инфекцией были разделены на 4 группы. В 1-ю группу были включены пациенты, госпитализированные в связи с фебрильной лихорадкой и нейтропенией, во 2-ю — амбулаторные больные, имеющие сопутствующие заболевания, требующие госпитализации, в 3-ю — амбулаторные больные с прогрессированием опухоли и в 4-ю — амбулаторные больные без сопутствующих заболеваний и без прогрессирования опухоли. В 4-й группе (43% всех больных) не было отмечено летальных исходов вследствие инфекции, и частота осложнений (бактериальный шок, дистресс- синдром и др.) составила только 2%. Выявление таких прогностически благоприятных подгрупп позволяет относительно безопасно проводить лечение инфекции и в амбулаторных условиях. Была также выявлена значительно меньшая частота осложнений (23%) у пациентов всех групп при длительности нейтропении менее 7 дней. У пациентов с длительностью нейтропении более 7 дней частота осложнений возрастала почти в 2 раза (41%). Таким образом, сокращение длительности нейтропении даже на 2-3 дня может значительно снизить частоту развития осложнений. В качестве факторов, определяющих успешность начальной антибиотикотерапии, некоторые авторы выделяют наличие тканевой инфекции (пневмония, целлюлит или абсцесс). Анализ результатов контролированных исследований по лечению нейтропенической инфекции показал, что у пациентов с тканевой инфекцией медленнее развивается ответ на антибиотикотерапию, чаще встречаются бактериемия и шок. Такие больные должны лечиться в стационаре. Применение парентеральных антибиотиков для лечения инфекции в амбулаторной практике

Кратность введения большинства препаратов, используемых при лечении фебрильной нейтропении, составляет 3-4 раза в сутки, что не всегда легко осуществить на дому. Цефалоспорин III поколения цефтриаксон удобен для амбулаторного применения в связи с возможностью введения 1 раз в сутки, однако обычно его не используют при монотерапии фебрильной нейтропении из-за недостаточной активности в отношении P. aeruginosa. Комбинация цефтриаксона с амикацином, обладающим высокой противосинегнойной активностью, позволяет более эффективно лечить инфекцию у больных с нейтропенией. Сравнительное исследование активности комбинации цефтриаксона с амикацином при лечении фебрильной нейтропении показало ее сопоставимость с классической комбинацией цефтазидима, 3 раза в сутки, и амикацина (соответственно 71 и 74%). Амикацин также можно вводить 1 раз в сутки, что очень удобно при использовании его комбинации с цефтриаксоном для лечения нейтропенической инфекции у больных с благоприятным прогнозом в условиях поликлиники.
Возможности пероральной антибиотикотерапии фебрильной нейтропении в амбулаторной практике
Применение пероральных антибиотиков при лече нии нейтропенической инфекции до последнего времени было ограниченным. Проведение химиотерапии часто осложняется поражением слизистой желудочно-кишечного тракта, а также тошнотой и рвотой. Это затрудняет прием антибактериальных препаратов внутрь и обусловливает нестабильность фармакокинетических параметров данных средств. Кроме того, активность многих пероральных антибиотиков при снижении содержания нейтрофилов была недостаточной. Например, концентрация фторхинолонов (ципрофлоксацина и офлоксацина) в крови в условиях нейтропении обычно снижается на 20-30% [28]. Внедрение в клиническую практику новых активных антибиотиков для приема внутрь и возможность выявления прогностически благоприятных подгрупп пациентов с фебрильной нейтропенией положили начало новым исследованиям в этой области. В нескольких исследованиях сравнивали два способа назначения антибиотиков. В одном из них эффективность офлоксацина, назначаемого внутрь, сравнивали с эффективностью комбинации амикацина и пиперациллина, вводимых парентерально. Эффективность пероральной терапии составила 77%, внутривенной — 73% [29]. В другом исследовании было показано, что в подгруппе больных с фебрильной нейтропенией и благоприятным прогнозом пероральная терапия ципрофлоксацином и клиндамицином эффективна в 88% случаев, а эффективность внутривенного введения азтреонама и клиндамицина составляет 95% [30]. В аналогичном исследовании ципрофлоксацин в комбинации с ампициллин/сульбактамом оказался не менее эффективным, чем комбинация цефтазидима и амикацина, вводимых внутривенно [31]. Безусловно, решение об отнесении пациента в группу низкого риска и проведении амбулаторного лечения должно приниматься специалистом после тщательного физикального и лабораторного обследования, включающего исследование гемокультуры. Подозрение на тканевую инфекцию (пневмонию, параректальный абсцесс или целлюлит) является показанием для проведения лечения в условиях стационара. Тяжелый мукозит, низкий уровень альбумина в крови могут ухудшить абсорбцию антибактериальных препаратов и их фармакокинетические показатели. В этом случае требуется внутривенное введение антибиотиков. При клиническом ухудшении необходимо иметь возможность экстренной госпитализации пациента для проведения интенсивной терапии. Необходимы также дальнейшие контролированные исследования для определения оптимальной схемы п

Лечение

Интермиттирующая нейтропения обычно проходит без симптомов и тяжелых инфекционных осложнений, поэтому в терапевтическом лечении не нуждается. Особенно в том случае, если пациент тщательно соблюдает правила личной гигиены, употребляет в пищу продукты, которые прошли термическую обработку (блюда из сырой рыбы, мясо с кровью при нейтропении нельзя), пользуется перчатками во время уборки, защищает кожу от длительного воздействия солнца.

При вторичной нейтропении лечение направлено, в первую очередь, на ликвидацию основного заболевания, которое и повлекло за собой патологическое снижение гранулоцитов.

В «Клинике Спиженко» лечение нейтропении проводится с учетом причины возникновения и клинических симптомов и может включать:

1. Антибактериальную терапию.
2. Противогрибковую терапию.
3. Иммунотерапию.
4. Применение глюкокортикоидов.

Включая лечение ассоциированных состояний (язвы, стоматит, гингивит) с помощью полосканий солевым раствором ротовой полости, применения антисептиков (хлоргексидина), нистатина, клотримазола, флуконазола (при кандидозах).

При острых поражениях слизистых, дополнительно назначается диета (с преобладанием в рационе жидкой пищи) и местное обезболивание.Если снижение нейтрофилов произошло в результате приема лекарственных средств, выход из ситуации – прекратить их использование и перейти на альтернативное лечение.

Лекарственные
препараты, что приводят к нейтропении:

1. Противосудорожные (Диазепам, Фенитоин, Вальпроат натрия).
2. Антидепрессанты (Клозапин, Галоперидол).
3. Антибиотики (Доксициклин, Линкомицин, Цефалоспорин, Пенициллин, Ванкомицин).
4. Противовирусные (Ацикловир, Зидовудин).
5. Антигельминтные (Левомизол, Мебензадол).
6. Противотуберкулезные (Стрептомицин, Рифампицин, Изониазид, Этамбутол).
7. Противогрибковые (Гризеофульвин, Микозолон, Аморолфин).

Включая анальгетики (Ибупрофен, Индометацин, Амидопирин, Ацетилсалициловая кислота, Фенилбутазон).

Лечение фебрильной нейтропении

Фебрильная нейтропения требует незамедлительного медицинского вмешательства (в течение 1 часа!).

При нейтропенической лихорадке назначается:

• Противомикробная терапия;
• Неотложная диагностика (посев крови, мочи, выделений изо рта, места катетеризации, влагалища/уретры, УЗИ внутренних органов, рентгенография).

Основа современного антибактериального лечения ФН (фебрильной нейтропении) — бета-лактамные антибиотики.

В «Клинике Спиженко» вы сможете пройти комплексное исследование нейтропении, установить точную причину и получить наиболее корректное лечение (при необходимости).

Нейтропения – это не «приговор», но и не повод оставлять данную ситуацию без компетентного медицинского внимания.

Симптомы нейтропении

Как правило, симптомы нейтропении у детей и взрослых не развиваются до того времени, пока в организме не начинает прогрессировать инфекционный процесс.

Чаще всего основным проявлением инфекционных процессов является лихорадка. При этом могут отсутствовать типичные симптомы фокального воспаления – боль, отек, покраснение, инфильтраты. Иногда развиваются очаговые симптомы у взрослых и детей – к примеру, язвы в ротовой полости. Но они тоже могут быть незначительными.

Признаки лекарственной нейтропении могут проявляться лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией.

В целом признаки агранулоцитоза могут быть следующими:

• Проявление резкой слабости.
• Боль в суставах.
• Бледность кожи.
• Сильная потливость.
• Высокая температура тела.
• Язвенные поражения слизистой глотки и полости рта.

Признаки миелотоксического агранулоцитоза, кроме перечисленных выше, включают умеренно выраженный геморрагический синдром. При этом образуются гематомы, развиваются носовые кровотечения, гематурия. Миелотоксический агранулоцитоз может приводить к появлению рвоты и стула с включениями крови, кровоточивости десен.

Признаки, характерные для иммунного агранулоцитоза, как правило, развиваются остро. Иммунный тип заболевания проявляется лихорадкой, слабостью, потливостью. Развиваются язвенно-некротические процессы в полости рта. Вследствие поражений глотки и полости рта могут развиваться стоматит, фарингит, гингивит, ангина и др. На слизистой появляются изъязвления с сероватым налетом, некротические бляшки, язвы на миндалинах (так называемая агранулоцитарная ангина).

Также при агранулоцитозе этого типа увеличивается селезенка, печень, может развиваться регионарный лимфаденит.

Что рекомендуется делать пациентам, у которых развилось данное осложнение

1) При повышении температуры тела срочно сдать анализ крови. Сообщить лечащему врачу о результатах анализа.

При наличии критично низкого уровня лейкоцитов и нейтрофилов очередное введение химиопрепаратов будет отложено до момента полного восстановления.

2) Старайтесь придерживаться полноценного рациона, исключите сырые продукты (то есть мясо, рыбу, яйца, фрукты и овощи) – все продукты без исключения должны быть термически обработаны.

3) Соблюдайте режим работы и отдыха, не нагружайте себя, дайте возможность организму восполнить силы и энергию для скорейшего восстановления.

4) Тщательно соблюдайте личную гигиену, потому как любая инфекция может стать причиной ухудшения состояния.

5) Не посещайте места большого скопления людей без необходимости. Соблюдайте самоизоляцию. Это актуально не только во время нынешней пандемии, ведь риски присоединения инфекций во время фебрильной нейтропении колоссальные – даже ваши домочадцы могут представлять опасность, что уж говорить о большом количестве незнакомцев, например, в магазинах.

6) Если вы вынуждены посетить место с большим количеством людей, например, чтобы сдать анализ крови, то обязательно носите защитную маску. Старайтесь соблюдать дистанцию с окружающими.

К основным препаратам, которые используют при лечении фебрильной нетропении, относятся антибиотики, также используются специализированные препараты для стимуляции повышения уровня лейкоцитов и нейтрофилов – это колониестимулирующие факторы (Г-КСФ).

Эти препараты применяются для ускорения образования, созревания и выброса нейтрофилов из костного мозга в периферическую кровь, где они начинают выполнять свои функции и защищать организм.

Чем опасна лейкопения?

Побочные действия свойственны всем видам противоопухолевого лечения, даже если оно проводится по современным стандартам. Большая часть осложнений, в том числе и связанных с подавлением кроветворения, таких как лейко- и нейтропения, развивается отсрочено, когда пациент уже не находится в условиях стационара, а выписан под амбулаторное наблюдение.

Лейкопенией называется такое состояние, которое характеризуется снижением уровня лейкоцитов в крови.

Лейкоциты – это белые кровяные тельца. Одна из разновидностей форменных элементов крови наряду с эритроцитами и тромбоцитами.

Главная функция лейкоцитов — это защита организма от инфекций, чужеродных белков и инородных тел, способных нанести ему вред и нарушить баланс биохимических реакций.

Содержание лейкоцитов в крови не является постоянным, оно динамически изменяется в течение дня в зависимости от времени суток и функционального состояния организма. Например, уровень лейкоцитов повышается не только во время наличия какого-либо воспаления в организме, но и обычно несколько повышается к вечеру, после приёма пищи, а также после физического и эмоционального напряжения.

Но мы говорим о тех случаях, когда количество лейкоцитов снижается.

Этому всегда имеется какая-то причина, в том числе это закономерное осложнение противоопухолевого лечения.