Проведение закрытого массажа сердца и искусственного дыхания

В этом случае очень важно хотя бы попытаться провести реанимационные мероприятия — массаж сердца. На выполнение этой процедуры отводится ограниченное время — лишь тридцать минут. По истечении этого срока клиническая смерть становится необратимой.

Симптомы остановки сердца

Признаками, свидетельствующими об остановке сердца, являются: остановка пульса (невозможность нащупать пульс на сонной артерии); остановка дыхания (грудная клетка пациента неподвижна, зеркальце, поднесенное ко рту и к носу, не затуманивается); расширенные зрачки, которые не реагируют на свет; потеря сознания, причем, человек не приходит в себя при громких звуках, похлопывании по лицу; голубовато-серый оттенок кожи.

Если на теле имеются свежеполученные раны, то при остановке сердца кровотечение из них прекращается.

Содержание:

• Симптомы остановки сердца
• Виды массажа сердца
• Суть и алгоритм массажа
• Правила выполнения массажа

Помощь больному в условиях стационара

После доставки пострадавшего в больницу реанимация продолжается с использованием таких техник, как прямой массаж сердечной мышцы, дефибрилляция и применение медикаментов.

Прямой массаж сердца

Этот вид реанимационной помощи осуществляют исключительно в условиях стационара. Проводится техника так:

• доктор рассекает грудину человека, что обеспечивает прямой доступ к органу;
• выполняется ритмичный массаж сердца, позволяющий восстановить поступление крови в сосуды всего организма.

Эффективность массажа зависит от многих факторов, среди которых следует выделить время наступления смерти, профессионализм врача, причины, приведшие к остановке сердца.

Дефибрилляция

Этот метод подразумевает использование специальной аппаратуры – дефибриллятора. С его помощью врачи проводят воздействие на сердце электрическим током. Такая процедура оказывается эффективной при тяжелых состояниях у пациентов с такими нарушениями, как фибрилляция желудочков, супревентрикулярная и желудочковая тахикардия. Если же произошла полная остановка сердца, метод считается нецелесообразным.

Использование медикаментов

При осуществлении реанимации врач вводит необходимые медикаментозные средства в вену или трахею пациента. Внутримышечные уколы при этом обладают низкой эффективностью, используются крайне редко.

Наиболее часто для сохранения жизни человека используют такие средства:

• Адреналин – наиболее эффективен при остановке сердца;
• Натрия гидрокарбонат – применяется для помощи пациентам с гиперкалиемией (высоким содержанием уровня калия) и метаболическим ацидозом.

В зависимости от вида заболевания и развившейся симптоматики у человека применяют многие другие медикаменты. Среди них нужно выделить антикоагулянты, гипотензивные и гипертензивные средства, транквилизаторы и другие.

Сердечно-легочная реанимация, по новым стандартам, – это ряд мероприятий, направленных на выход пострадавшего из клинической смерти. К основным мероприятиям во время оказания помощи относят искусственное дыхание и компрессию грудной клетки. После госпитализации решение о виде реанимационных действий принимается врачами в экстренном порядке в зависимости от состояния пациента.

Виды массажа сердца

На сегодняшний день существует два способа массажа сердца: прямой (открытый) и непрямой (закрытый).

Прямой массаж проводится исключительно квалифицированными медицинскими работниками и только в определенных условиях: в частности, во время проведения хирургического вмешательства на органах грудной или брюшной полости. Суть процедуры состоит в непосредственном сжатии сердечной мышцы руками через разрез на грудной клетке или на животе ( в этом случае массаж осуществляется через диафрагму). Ввиду сложности выполнения прямой массаж сердечной мышцы не может проводиться людьми без соответствующего медицинского образования и подготовки.

Непрямой (закрытый) массаж сердечной мышцы можно проводить в любых условиях. Это наиболее простой способ, помогающий восстановить сердечную деятельность. Никакие медицинские аппараты для его выполнения не требуются.

Непрямой массаж сердца предусматривает, что во время давления на грудную клетку будут сдавливаться также камеры сердца. В результате кровь через клапаны будет входить в желудочки из предсердий, а потом направится в сосуды. Благодаря ритмичным надавливаниям на грудную клетку, движение крови по сосудам не будет прекращаться. В итоге активизируется собственная электрическая активность и самостоятельная работа органа.

Для чего и когда он проводится?

Прямой массаж, так же, как и непрямой, делается в случае, когда сердце останавливается, либо работает нестабильно – например, при выраженной (менее 20 ударов) брадикардии, атриовентрикулярной блокаде. Если ритмично надавливать на сердечную мышцу, то можно запустить ее вновь.

Как следует из названия, прямой или открытый массаж сердца предполагает непосредственный доступ к органу – то есть через вскрытие грудной клетки или живота больного. Успешно применяться эта процедура стала с середины ХХ века – после освоения операций такого рода.

Обычно такой массаж делается только в случае, если пациент находится на операционном столе, либо — когда прочие методы недостаточно эффективны.

Вот основные показания:

• сердце больного остановилось во время операции;
• имеется открытая травма внутренних органов;
• пациент перенес переохлаждение;
• произошла эмболия – т.е. в кровь попал воздух;
• особенности строения тела пациента не позволяют сделать непрямой массаж.

Соответственно, делать эту процедуру может только профессиональный медик и крайне желательно — в условиях стерильной операционной.

Суть и алгоритм массажа

Наружный массаж сердца представляет собой ритмичное сжатие сердца путем компрессии между грудиной и позвоночником. Специалисты отмечают, что грудная клетка у человека с остановкой сердца становится более податливой из-за потери мышечного тонуса, вследствие чего выполнять сдавливание несложно. Оказывающий помощь при соблюдении методики НМС может легко сместить грудную клетку на три-пять сантиметров. Сжатие сердца приводит к уменьшению его объема и повышению внутрисердечного давления.

Ритмичные нажатия на область грудной клетки приводят к тому, что возникает разница в давлении внутри сердечных полостей, кровеносных сосудов, которые отходят от сердечной мышцы. Кровь из левого желудочка идет по аорте к головному мозгу, в то время как из правого желудочка она поступает к легким, где насыщается кислородом.

После того, как давление на грудную клетку прекращается, сердечная мышца расправляется, внутрисердечное давление снижается, а камеры заполняются кровью. В итоге воссоздается искусственное кровообращение.

Выполнять закрытый массаж сердечной мышцы можно исключительно на жесткой поверхности. Человека надо переложить на пол. После этого необходимо выполнить так называемый прекардиальный удар кулаком. Направлен он должен быть в среднюю треть грудной клетки. Высота удара должна составлять тридцать сантиметров. Однако по последним данным, ценность прекардиального удара значительно снижена, и многие специалисты не рекомендуют начинать с него реанимационные мероприятия. Для того, чтобы проводить закрытый массаж сердца, оказывающий помощь кладет ладонь одной руки на вторую, после чего начинает проводить равномерные толчки согласно установленной методике.

Алгоритм действий

По новым стандартам оказания реанимации, помощь человеку должна состоять из таких этапов:

1. Определение симптомов, вызов бригады скорой помощи.
2. Осуществление непрямого массажа сердца.
3. Искусственное дыхание.
4. Дифебрилляция.
5. Применение методов интенсивной терапии.
6. Медикаментозное лечение асистолии и других состояний.

Алгоритм действий проводится, согласно рекомендациям American Heart Association. Для удобства каждый из этапов проведения помощи обозначается буквами – А, В, С, D, Е. Рассмотрим каждый из них подробнее:

• Airway (А) – восстановление проходимости дыхательных путей. Проводится процедура с помощью интрубации трахеи. Цель мероприятия – устранение угрожающего жизни нарушения;
• Breathing (В) – искусственное поддержание дыхательной функции человека. Здесь применяют технику «рот в рот». Для предотвращения заражения рекомендуется использовать мешок Амбу;
• Circulation (С) – проведение непрямого массажа сердечной мышцы для обеспечения восстановления циркуляции крови по организму;
• Disability (D) – определение невралгического статуса, оценивание жизненно важных функций пострадавшего;
• Exposure (Е) – оценка внешних признаков у пациента, купирование состояний, угрожающих жизни.

Вышеописанные стандарты сердечно-легочной реанимации разработаны для врачей. Людям, которые проводят первую доврачебную помощь, необходимо обладать знаниями и навыками в области проведения первых трех пунктов.

Правила для обеспечения безопасности пациента и реаниматора до приезда скорой помощи Для повышения эффективности реанимационных действий и безопасности всех участников процесса во время оказания помощи следует придерживаться следующих рекомендаций:

• во время осуществления СЛР пострадавший и человек, выполняющий реанимацию, должны находиться в безопасных условиях. Часто помощь необходима людям после аварии на дороге или заводах. Все действия проводятся подальше от дороги или опасного оборудования;
• при проведении реанимации нужно позвать прохожих или соседей, так как присутствие нескольких человек облегчит и ускорит процедуру;
• если не удается прощупать пульс, нельзя зацикливаться на этом. Нужно оценить другие жизненно важные функции пациента (дыхание, реакцию зрачков на свет);
• зрачки перестают реагировать на свет только спустя несколько минут после остановки сердца. Этот нюанс следует обязательно учитывать, не тратить драгоценного времени.

Чем скорее будет оказана помощь больному, тем больше шансов сохранить его жизнь, предотвратить гибель клеток головного мозга, следовательно, избежать тяжелых осложнений.

Правила выполнения массажа

Чтобы предпринятые меры экстренной помощи были эффективными, крайне важно соблюдать технику массажа сердца. Только в этом случае предпринятые усилия по возобновлению сердечной деятельности пострадавшего могут себя оправдать.

1. Спасающий опускается на колени перед лежащим на земле или на полу пострадавшим. С какой именно стороны он от него находится, не имеет значения. Однако, если спасающий правша, прекардиальный удар ему будет удобнее делать, если он расположится правой рукой к пострадавшему.
2. Основание правой ладони расположите немного выше мечевидного отростка. Большой палец при этом должен быть направлен либо в сторону подбородка, либо в сторону живота пострадавшего.
3. Руки у человека, выполняющего непрямой массаж сердца, должны быть полностью выпрямлены. При смещении грудной клетки центр тяжести необходимо перемещать на грудь того, кому оказывают помощь. В результате спасателю удастся сохранить силы. Если же сгибать руки в локтевых суставах, то они быстро устанут.
4. Для того, чтобы реанимация была успешной, первая помощь должна поступить в течение получаса. Частота надавливаний на грудную клетку пострадавшего составляет от шестидесяти раз в минуту.
5. Глубина, на которую необходимо выполнять компрессию грудной клетки, составляет три-пять сантиметров. При этом оказывающий помощь не должен отрывать ладони от груди пострадавшего.
6. Следующее надавливание на грудную клетку необходимо совершать исключительно после того, как она вернется в исходное положение.
7. Во время НМС возможен перелом ребер. Это не повод для того, чтобы остановить реанимационные меры. Единственное уточнение — надавливания следует выполнять чуть реже, но их глубина должна оставаться прежней.
8. Одновременно с НМС проводится также искусственное дыхание. Соотношение количества надавливаний на грудь и ИВЛ должно составлять 30:2. Компрессия на грудь пострадавшего провоцирует выдох, а возвращение грудной клетки в изначальное положение является пассивным вдохом. В итоге происходит насыщение легких кислородом.
9. Во время реанимационных мер большее внимание следует уделять закрытому массажу сердца, а не проведению искусственного дыхания.

Алгоритм выполнения непрямого массажа сердца

Закрытый массаж сердца будет эффективным только в том случае, если выполнять его в соответствии с алгоритмом. Действовать необходимо следующим образом:

1. Прежде всего, определите место, на которое будет осуществляться компрессия. Существует распространенное мнение о том, что сердце человека находится слева. Это не совсем так. На самом деле давить следует не на левую сторону, а на центр груди. Это крайне важно, поскольку при осуществлении компрессии на неправильное место, можно не только не добиться желаемого эффекта, но и навредить. Точка, которая нам необходима, находится по центру грудной клетки, на расстоянии двух пальцев от центра грудины (место соприкосновения ребер).
2. Основание ладони расположите на этой точке, чтобы большой палец руки «смотрел» либо на живот, либо на подбородок пострадавшего, в зависимости от того, с какой стороны от него вы находитесь. Вторую ладонь положите крест-накрест поверх первой. Обратите внимание, что с телом того, кому вы оказываете помощь, должно соприкасаться исключительно основание ладони. Пальцы должны оставаться навесу.
3. Локти не сгибайте. Давить необходимо за счет собственного веса, а не силы мышц рук, поскольку в противном случае вы быстро устанете, а сила надавливаний в каждой точке будет отличаться.
4. При каждом надавливании грудная клетка пострадавшего должна опускаться на глубину до пяти сантиметров. Иначе говоря, компрессия должна быть сильной, потому что только так вам удастся как следует разогнать кровь по телу, чтобы она доставила кислород в мозг.
5. Искусственная вентиляция легких проводится между нажатиями. Ее цикличность составляет два вдоха на каждые пятнадцать толчков.

Проведение закрытого массажа сердца ребенку

Как ни прискорбно, иногда бывают ситуации, когда по тем или иным причинам происходит остановка сердца у ребенка. В этом случае реакция людей, оказавшихся рядом, должна быть незамедлительной — малышу необходимо сразу начать проводить закрытый массаж сердца, поскольку каждая секунда потерянного времени приближает трагический исход.

У грудничков клиническая смерть может быть вызвана не только синдромом внезапной смерти, но и неврологическими заболеваниями, сепсисом, утоплением, обструкцией дыхательных путей, острым бронхоспазмом, пневмонией, тяжелыми травмами или серьезными ожогами и другими заболеваниями.

Показаниями для проведения непрямого массажа сердца грудничкам и детям старшего возраста являются: внезапное ухудшение состояние ребенка, обморок, отсутствие сердцебиения при прощупывании сонной артерии, прекращение дыхательной деятельности, отсутствие реакции зрачков на свет.

Особенности проведения процедуры детям

Проведение реанимации детей обладает целым рядом особенностей.

Прежде всего, непрямой массаж сердца малышам следует начинать сразу после того, как были обнаружены признаки клинической смерти. Параллельно проводится искусственное дыхание, перед началом которого необходимо удостовериться в свободном прохождении воздуха по дыхательным путям.

Непрямой массаж сердца новорожденным выполняют, прилагая небольшие усилия. Грудничков укладывают на спину, плечами к себе. Большие пальцы должны касаться передней поверхности груди, а их основание будет находиться на нижней трети груди.

Кроме того, закрытый массаж сердечной мышцы новорожденному можно проводить, разместив его на своем предплечье, а его головку слегка запрокинутой удерживая на ладони.

При осуществлении НМС детям до одного года для надавливаний следует использовать только два пальца — второй и третий. Частота компрессий должна составлять от восьмидесяти до ста в минуту.

Лучшие материалы месяца

• Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
• Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
• Самые распространенные «офисные» болезни
• Убивает ли водка коронавирус
• Как остаться живым на наших дорогах?

Массаж сердца малышам в возрасте от года до семи делают, стоя сбоку от них, используя основание ладони.

При реанимации детей от восьми лет массаж делают двумя руками. Главное при выполнении НМС ребенку — тщательно рассчитывать силы. Чересчур сильные надавливания способны привести к повреждениям грудной клетки, что, в свою очередь, чревато травмами внутренних органов и развитием гемо- и пневмоторакса.

В чем отличие от непрямого?

Давайте теперь разберемся чем этот тип массажа сердца отличается от непрямого.

Непрямой массаж также называется закрытым, еще используется термин — компрессия грудной клетки (КГК). В этом случае воздействие на сердечную мышцу происходит не непосредственно, а через надавливание на грудную клетку снаружи – так что орган сжимается между грудью и позвоночником.

Вот как это выглядит на фото:

КГК может делать даже человек без медицинского образования, хотя здесь также нужен определенный порядок. Так как это экстренная мера, его проводят обычно совместно с искусственным дыханием, а не используя аппарат ИВЛ.

Последовательность действий следующая:

1. Часто перед процедурой наносят удар кулаком в район грудины (прекардиальный удар), на два пальца выше ее нижнего края (как раз в район желудочков) – иногда этого достаточно для возвращения человека к жизни.
2. Чтобы выдавить кровь из желудочков посредством непрямого массажа, требуются очень большие усилия – так чтобы ребра смещались на треть грудной клетки (5 сантиметров для взрослого человека). Для этого пострадавшего кладут на твердую поверхность.
3. Перед компрессией грудь освобождают от одежды. Рука кладется перпендикулярно положению тела, сверху придавливается другой рукой, пальцы не задействуются. Впрочем, в последнее время считается, что эффективнее действовать сцепленными в замок кистями рук.
4. Чтобы правильно выполнять компрессию, используется вся тяжесть тела, не сгибая руки в локтях. Стоять для этого лучше на коленях. После каждого толчка руки отнимают – чтобы сердце наполнялось кровью.
5. При этом, важно соблюдать осторожность: чрезмерные усилия могут вызвать перелом ребра или мечевидного отростка. Детям массаж делают одной рукой, а грудному ребенку – двумя пальцами. Но, поскольку вопрос идет о жизни человека, главное – постараться завершить реанимацию успешно.

Более подробную инструкцию, а также обучающие фото и видео по проведению непрямого массажа вы можете найти — в этой статье.

Техника реанимации: поддержание дыхания и кровообращения искусственным путем

Снабжение легких кислородом

Осуществить поступление кислорода в легкие можно различными путями, но в любом случае должно быть соблюдено два условия. Дыхательные пути должны быть свободными. Причиной смерти очень многих людей было западение языка назад, закупорка дыхательных путей аспирированным секретом из желудка. Вторым условием является то, что кислород должен вводиться в дыхательные пути под соответствующим давлением. Вдуваемый через рот или глотку кислород не всегда попадает в альвеолы, а ведь газовый обмен происходит только там.
В Венгрии ежегодно погибает во время аварий около 1500 человек, причем большой процент их не из-за тяжести травм, которые были бы несовместимы с жизнью, а просто от удушья, в результате того, что дыхательные пути оказываются закрытыми запавшим назад языком, кровью, секретом, содержимым желудка.

Именно поэтому непреложным правилом служит то, что реанимация должна в любом случае начинаться с освобождения дыхательных путей. Для этого «умершего» помещают на спину и становятся на колени справа от него. Голова больного резко запрокидывается назад, левой рукой мы открываем его рот и поддерживаем в открытом состоянии. Если рот наполнен слюной или содержимым желудка, его следует освободить от этого содержимого, вытерев слюну или удалив содержимое пальцами. Второй и третий пальцы правой руки просовывают ко входу в гортань, чтобы установить, нет ли там какого-либо чужеродного тела. Если реанимация начата в условиях стационара, в нашем распоряжении, конечно, имеется ларингоскоп и отсасывающий насос. Если же их нет, то указанные выше движения сами по себе часто уже могут спасти больному жизнь.

Самым простым методом вдувания кислорода является дыхание рот в рот или в нос больного. Все мы постоянно носим при себе прекрасный баллон с кислородом под большим давлением — это наши наполненные воздухом легкие. При форсированном выдохе можно легко достигнуть превышения обычного давления на 50—100 мм рт. ст., чего вполне достаточно для раздувания легких недышащего человека. Для этого голова лежащего на спине больного резко запрокидывается назад, левой рукой зажимают больному нос, чтобы вдуваемый воздух не смог выйти через нос, затем, прикладываясь ртом ко рту пострадавшего на возможно более широком его участке, ритмично вдувают в его легкие воздух, совершая 16—20 выдохов в минуту. Между двумя вдуваниями на мгновение отнимают рот ото рта больного, чтобы дать возможность вдутому воздуху выйти из его легких. Многие предпочитают метод вдувания воздуха в нос больному, при этом его губы сжимаются рукой проводящего реанимацию.

Описанный метод далеко не гигиеничен и очень неприятен, но тем более эффективен. Если есть возможность и время, на рот реанимируемого накладывают носовой платок, кусочек марли, бинта и пр., вдувая воздух через них. От всех неприятностей, связанных с вдуванием воздуха рот в рот, освобождает применение тубуса Safar. Его можно легко изготовить самим, соединяя в противоположном направлении две трубки Мауо. Один конец трубки проводящий реанимацию берет в рот, второй ее конец вводится в рот «мертвого». С помощью тубуса можно вдувать воздух в легкие реанимируемого под большим давлением. Это инструмент, которым легко могут пользоваться и те, кто не разбирается в анестезиологии, а потому целесообразно повсюду (в операционной, в приемной, там где проводится бронхоскопия, ректоскопия и т. д.) хранить много таких трубок.

Конечно, легче всего вводить воздух (кислород) в легкие больного («мертвого») через трахеальную трубку. Однако там, где есть такая трубка, как правило, есть и аппарат для наркоза, из которого гораздо проще давать чистый кислород. А потому в крайнем случае трахеальная трубка может использоваться для того, чтобы через нее сделать несколько вдуваний до тех пор, пока не будет подключен аппарат для наркоза и не начнется искусственная вентиляция кислородом.

Несколько эффективнее, чем дыхание методом рот в рот, использование баллона и маски Ambu, с их помощью можно вдувать в легкие реанимируемого чистый или обогащенный кислородом комнатный воздух. Если дыхательные пути свободны, можно в течение длительного времени проводить искусственное дыхание через маску.

Транспорт обогащенной кислородом крови из легких к клеткам головного мозга

Сердце человека, собственно говоря, не что иное как насос, активное сокращение и пассивное расслабление которого поддерживает кровообращение. Если сердце останавливается в состоянии диастолы или из-за мерцания желудочков, то его способность к расслаблению сохраняется неизменной, активное же сокращение может быть вызвано давлением извне. Это давление извне и называют массажем сердца. С его помощью в течение длительного времени, на протяжении многих часов может вызываться активное сокращение сердца. Ниже описываются различные методы массажа сердца.

Наружный (непрямой, трансстернальный) массаж сердца

Этот метод был описан разработавшим его Коn-wenhoven в 1960 году, с тех пор его широко применяют во всем мире. Метод очень прост. На нижнюю часть грудины реанимируемого, лежащего на спине, накладывается ладонь одной руки, а на тыльную сторону ее почти под прямым углом помещается вторая рука. Обеими руками, резкими, внезапными движениями надавливают на грудину 60—70 раз в мин. При этом грудина должна опуститься на 3—5 см. Руки должны двигаться только в локтевом суставе, чтобы можно было использовать давление веса тела производящего реанимацию.

Давление должно выполняться с такой силой, чтобы сердце, зажатое между грудиной и позвоночником, могло вытолкнуть кровь, но ни грудина, ни ребра при этом не должны быть повреждены, не должна повреждаться и печень. У детей, костно-хрящевая грудная стенка которых очень эластична, эффективный сердечный массаж может быть проведен и без приложения большой силы. У пожилых же больных с эмфиземой и негибкой грудной стенкой часто приходится прикладывать такую силу, что избежать перелома одного-двух ребер почти не удается.

Эффективность наружного массажа сердца может быть повышена различными путями. Проще всего достигнуть этого, положив больного на твердую основу, например, подложив под него доску, положить его на пол. Если сдавливание грудной стенки осуществляется на твердой основе, как бы с двух сторон, эффективность массажа повышается.

Повысить эффективность можно и постоянным надавливанием одной рукой на живот больного, это может выполнить ассистент. Этим простым путем оказывается разносторонняя помощь в реанимации:

• прежде всего: надавливая на живот больного, сдавливают нижнюю полую вену и тем самым препятствуют току крови из правого предсердия в сторону брюшной полости во время сдавливания грудной клетки;
• диафрагма фиксируется в высоком ее стоянии, что препятствует расходованию части оказываемого на грудную клетку давления на смещение диафрагмы вниз, повышающем внутри-брюшное давление;
• сдавливая желудок, мы препятствуем тому, чтобы часть воздуха, вдуваемого в рот пострадавшего, уходя в желудок, раздувала его.

Кроме этого сдавливание брюшной части аорты способствует более эффективной циркуляции крови в голове и туловище.

Можно осуществить постоянное давление на живот пострадавшего — особенно, если это ребенок — и без помощи ассистента. При этом одновременно одной рукой сдавливают грудину, а другой постоянно надавливают на живот. Лучше же, однако, — особенно у взрослых, когда требуется приложение большой силы, — чтобы массаж сердца проводился двумя руками, а давление на живот пострадавшего оказывал другой человек.

Внутренний (прямой, трансторакальный) массаж сердца

В случаях, когда закрытым массажем сердца не удается поддержать или восстановить кровообращение, может быть показан открытый массаж сердца.

Грудная полость вскрывается в IV, V или VI межреберье на левой стороне. Одним разрезом рассекается кожа и мышцы, покрывающие костную грудную стенку, вторым — открывается грудная полость в межреберье. В это время кровяного давления нет, а потому нет и кровотечения, пережатия сосудов, наложения лигатур не требуется. Вмешательство проводится в нестерильных условиях, без положенного предварительного мытья рук и соблюдения обязательных правил асептики.

Когда вскрыта левая часть грудной полости, начинают массаж сердца через закрытый перикард. Несколькими быстрыми сдавливающими движениями способствуют поступлению крови в головной мозг, затем перед и параллельно ходу диафрагмального нерва вскрывают перикард и продолжают массаж, непосредственно взяв сердце в руки.

Известны и используются несколько методов прямого массажа сердца. Если сердце небольших размеров, его можно взять в одну руку, совершая оппонирующие движения большим пальцем, противопоставленным остальным четырем, опорожняют желудочки. Можно ритмическими движениями прижимать сердце и к задней поверхности грудины.

Массаж сердца обеими руками проводят, помещая правую руку позади сердца, а левую — на переднюю его поверхность и ритмично надавливая двумя ладонями в направлении их друг к другу. Это наиболее щадящий метод.

Какой бы метод массажа нами ни применялся, нужно следить за тем, чтобы

• систола замещалась короткими, уверенными сдавливаниями,
• по возможности полнее опорожнялись желудочки,
• полная диастола обеспечивалась — активным разжатием ладони в нужный момент,
• систола занимала приблизительно одну треть, а диастола две трети всего времени сердечного цикла,
• чтобы не прорвать стенку сердца, нужно сдавливать его не кончиками пальцев, а всей их ладонной поверхностью,
• с первого момента сердечного массажа следует контролировать его эффективность ибо в случае его недействительности нужно немедленно сменить применяемый метод.

Какой бы вид массажа сердца ни проводился — наружный или внутренний, убедиться в его эффективности можно, если другое лицо в это время прощупывает пульс над сонной или бедренной артерией пострадавшего. Если оказываемое нами сжатие сердца достаточно сильное, то пульс будет отчетливо прощупываться на вышеуказанных артериях, одновременно будет отмечаться и сужение зрачков.

В ходе эффективного массажа сердца рана внезапно начинает кровоточить, и, если при торакотомии была перерезана и внутренняя грудная артерия, кровь из нее начнет бить толчками. Продолжая массаж, необходимо зажать и перевязать кровоточащие сосуды. Теперь мы уже располагаем временем и для того, чтобы обмыть и изолировать кожу вокруг торакотомического отверстия, чтобы помогающий нам второй врач как следует вымыл руки, надел стерильный халат, стерильные резиновые перчатки и взял на себя проведение дальнейшего массажа сердца уже в стерильных условиях. Лучше всего, если каждые 4—5 мин врача, массирующего сердце, меняют, поэтому неплохо, если массаж проводят два, а то и три врача. Тем самым достигается не только большая эффективность вмешательства, но снижается и возможность побочных повреждений.

После успешной реанимации грудная полость промывается антисептиком или антибиотиками, в нее помещается отсасывающий дренаж, рана закрывается послойно.

Часто задают вопрос: когда проводящий реанимацию врач должен прибегнуть к торакотомии? Многолетний опыт показывает, что наружный и внутренний массаж сердца приблизительно одинаково способствуют восстановлению кровотока. Однако при наружном массаже чаще отмечаются повреждения грудной стенки (переломы грудины, ребер), при внутреннем же — чаще страдает само сердце, следовательно, после эффективного наружного массажа работа сердца будет лучше, чем после эффективного внутреннего массажа.

Поэтому нам думается, что в любом случае внезапной остановки сердца, лучше начинать с наружного сердечного массажа. Это правило имеет всего лишь несколько исключений, когда необходимо немедленно прибегнуть к внутреннему массажу сердца:

• это прежде всего те случаи, когда для про ведения наружного массажа нет необходимых условий, так как грудная клетка неэластична или повреждена,
• когда сердце останавливается во время начатой операции на грудной клетке, и грудная полость была уже вскрыта, — и когда повреждено само сердце. И, наконец, немедленный переход к внутреннему массажу сердца необходим, если по какой-либо причине наружным массажем не удается достигнуть соответствующего повышения кровяного давления.

Восстановление спонтанной сердечной деятельности

Если реанимация начата немедленно после обнаружения остановки сердца, причин для спешки больше нет. Можно спокойно обдумать дальнейшие действия. Ближайшей задачей является восстановление спонтанной сердечной деятельности. Метод выбирается в соответствии с тем, в каком состоянии находится сердце.

Возможно, что сердце остановилось в состоянии диастолы, возможно, что отмечается мерцание желудочков. Эти два состояния могут без труда быть дифференцированы друг от друга с помощью электрокардиографии или — в случае вскрытой грудной клетки и перикарда — осмотра сердца. При остановке сердца в состоянии диастолы на ЭКГ не видно комплексов, сердце лежит неподвижно. При мерцании желудочков на ЭКГ отмечаются так называемые мерцательные волны, а на поверхности сердца соответствующие им вибрирующие движения с частотой 180— 250/мин. Интересно, что во время массажа сердца каждое отдельное сжатие вызывает на ЭКГ большое отклонение.

При мерцании желудочков хорошим прогностическим признаком служит величина мерцательных волн. Чем грубее волны и ниже частота фибрилляции желудочков, тем лучше прогноз, и чем тоньше волны и выше частота мерцаний, тем хуже прогноз. Часто под влиянием уже кратковременного массажа сердце переходит из состояния крупноволновой фибрилляции желудочков к нормальному синусовому ритму. Нужно обращать внимание на цвет сердца, ибо оживить можно только хорошо оксигенизированное сердце розового цвета.

При остановке сердца в состоянии диастолы оно может под влиянием хорошего массажа начать работать само, соответственными сокращениями возобновив кровообращение. Но может случиться, что диастолическая остановка сердца через некоторое время перейдет в мерцание желудочков. В таком случае нужно поступить так же, как и при первичной фибрилляции желудочков, т. е. провести электрическую дефибрилляцию. Суть электрической дефибрилляции состоит в кратковременном пропускании через сердце электрического тока. Удар током обычно бывает различной силы в зависимости от размеров сердца. Современными аппаратами являются дефибрилляторы постоянного тока, с помощью которых через сердце пропускается при внутренней дефибрилляции доза в 40—60, а при наружной дефибрилляции — 200—400 Вт/ceк.

В случае внутренней дефибрилляции два металлических электрода, как правило, имеют изогнутую форму, что позволяет им лучше прилегать к сердцу. Если электрод соприкасается с сердцем лишь на небольшой поверхности, то вместо дефибрилляции произойдет ожог сердечной мышцы, словно мы коснулись ее диатермическим ножом.

При открытой грудной клетке, если электроды дефибриллятора накладываются на сердце непосредственно, нужно обязательно следить за тем, чтобы они прикасались к нему всей своей поверхностью и чтобы при этом сердце было как можно меньше сдвинуто со своего места. При наружной дефибрилляции используются электроды с прямой поверхностью.

Под действием удара тока сердце делает «скачок», в скелетной мускулатуре возникают клонические судороги. Эти судороги могут быть предупреждены введением сукцинилхолина.

Большие дозы медикамента во время реанимации скорее вредят, чем помогают. Путем медикаментозного воздействия можно достигнуть двоякой цели:

• тонизировать сердечную мускулатуру вялого сердца и
• снизить патологическую возбудимость сердечной мышцы.

Поскольку эти два состояния исключают друг друга, при выборе медикаментозного лечения также следует избрать тот или иной путь. Наиболее эффективным средством тонизации сердечной мускулатуры является тоноген (адреналин). Его можно вводить внутривенно, а при открытой грудной клетке в любую полость сердца в дозе 0,5—1,0 мг. Введение таких доз повторяется каждые 10 мин вплоть до введения общей дозы в 10 мг. Тоноген помогает парализованным артериолам вернуть свой прежний тонус. Тем самым поднимается диастолическое кровяное давление, что, в свою очередь, повышает среднее артериальное давление, определяющее степень кровотока в органах и тканях. Кроме этого адреналин оказывает и положительное инотропное действие, способствует восстановлению спонтанной сократительной способности сердечной мышцы и, если сердце возобновило деятельность, повышает его силу.

В последнее время вместо тоногена или вперемежку с ним тонизируют сердце препаратом изо-протеренола — изупрелом, ибо это менее грубое средство, которое может повторно вводиться в течение продолжительного времени. Доза его в разведении составляет 0,2 мг внутривенно или 0,02 мг интракардиально.

Благоприятное тонизирующее воздействие на атоническое сердце оказывают и ионы кальция (Са++): они тотчас же и в значительной мере повышают силу сердечных сокращений. Поэтому следует как можно раньше вводить кальций. При наружном массаже он вводится внутривенно или через грудную стенку длинной иглой в полость сердца, при внутреннем — прямо в полость левого желудочка. Однократная доза 10% раствора хлористого кальция составляет до 20 мл, причем она может вводиться повторно через короткие промежутки времени.

В целях прекращения ацидоза кроме тонизирующих средств необходимо и введение буфера. При низкой рН проводить реанимацию значительно труднее, чем при нормальной величине рН (ок. 7,4). Чаще всего с этой целью вводят гидрокарбонат натрия, но можно вводить и лактат и ТГАМ (три-гидрометиламинометан). Как правило, на 1 кг веса вводится 1 мэкв буфера, что является минимальной начальной дозой.

В случае повышенной возбудимости мышцы сердца, если мерцание желудочков не удается прекратить даже повторными ударами тока, нужно предполагать возможность гипокалиемии. В таких случаях, даже при отсутствии анализа содержания калия в сыворотке, можно спокойно вводить 1,0 — даже 2,0 г хлорида калия внутривенно или в полость сердца. Наряду с этим повышенная возбудимость может быть снижена и с помощью таких препаратов, как лидокаин, прокаинамид, индерал.

Применяя антиаритмические средства, нельзя забывать о том, что все они снижают сократительную способность сердца (функцию «насоса») и, естественно, кровяное давление у больного.>