Границы сердца при перкуссии: норма, причины расширения, смещения

Перкуссия сердца – метод определения его границ

Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.

Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).

Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев “простукивает” переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.

Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Перкуссия – определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)

Перкуссия – советский обучающий фильм

Аортальная конфигурация формируется при всех состояниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка и его перегрузкой (аортальные пороки, артериальные гипертензии любого генеза). Признаками аортальной конфигурации являются: смещение границ относительной сердечной тупости влево в IV-V межреберьях за счет гипертрофии или дилатации левого желудочка, талия сердца на уровне III ребра подчеркнута и хорошо выражена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком приближается к прямому. Рентгенологически сердце напоминает форму «сапога» или «сидячей утки».

Из других патологических конфигураций можно отметить своеобразную конфигурацию при выпотном перикардите – она напоминает форму трапеции. При ней вследствие скопления экссудата или транссудата в полости перикарда в вертикальном положении расширяются главным образом нижние отделы относительной сердечной тупости слева и справа. В положении лежа эти границы уменьшаются.

Определение границ абсолютной сердечной тупости

При перкуссии участка сердца, не прикрытого легкими, выслушивается тупой звук – это область абсолютной сердечной тупости, образуемая правым желудочком. Перкуссию проводят тишайшей перкуссией от границы относительной сердечной тупости кнутри, до абсолютно тупого звука. Правая определяется в IV межреберье справа от грудины, левая – в V межреберье слева от грудины, а верхняя – сверху вниз по левому краю грудины или отступив от него к наружи на 1см.

1. Правая граница абсолютной сердечной тупости проходит в 4 межреберьи по левому краю грудины.

2. Левая граница находится на уровне 5-го межреберья – на 2-3 см кнутри от срединно-ключичной линии (или на 1-1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости), верхняя – на 4-м ребре.

Изменение границ относительной сердечной тупости при патологических состояниях

1. Смещение границ относительной тупости сердца вправо вызывается расширением правого желудочка (повышение давления в a. pulmonalis при митральных пороках,хронических заболеваниях бронхо-легочной системы, тромбэмболии легочной артери).

2. Смещение границы относительной тупости сердца влево на уровне IV-V межреберий происходит при расширении левого желудочка (недостаточность митрального клапана, аортальные пороки, артериальная гипертензия любого происхождения, ИБС). Следует помнить, что резко увеличенный и гипертрофированный правый желудочек, оттесняя левый, иногда может сместить границу относительной тупости сердца так же влево.

3. При высоком стоянии диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что ведет к увеличению его поперечного размера; при низком стоянии диафрагмы, наоборот, поперечный размер его уменьшается.

4. Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению границ сердца в здоровую сторону, при ателектазе или сморщивании легких, плевроперикардиальных спайках – в больную сторону.

Увеличение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:

1. при дилатации правого желудочка,

2. при сморщивании и ателектазе легких,

3. после пульмонэктомии,

4. при опухоли средостения,

5. при глубоком выдохе,

6. при экссудативном плеврите или гидротораксе слева и уплотнении краев левого легкого,

7. при экссудативном перикардите,

8. при резкой гипертрофии правого желудочка.

Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:

1. при глубоком вдохе,

2. при низком стоянии диафрагмы,

3. при эмфиземе легких,

4. при приступе бронхиальной астмы,

5. при пневмотораксе,

6. при пневмоперикарде.

Расширение сосудистого пучка отмечается при атеросклерозе, сифилисе, а также аневризмах восходящей части и дуги аорты.

Аускультация сердца

Аускультация сердца основана на том, что при сокращении сердца и колебании его основных структур (клапанов, сократительного миокарда, крупных сосудов) возникают звуки, которые в обыденной врачебной практике называют тонами сердца.

Аускультация сердца – важнейший метод диагностики многих заболеваний, особенно врожденных и приобретенных пороков сердца. Для овладения этим методом врач должен обладать хорошим музыкальным слухом, а также четко представлять и знать основные закономерности внутрисердечной гемодинамики, генез звуковых явлений в сердце, последовательность и общие правила аускультации сердца, проекцию клапанов на грудную клетку и точки их наилучшего выслушивания.

Правила аускультации. Она проводится в спокойной, комфортной обстановке, должны быть исключены шум, посторонние звуки.

1. Аускультация сердца проводится в положении больного стоя и лежа, а при необходимости – на левом, правом боку, после физической нагрузки.

2. Стетоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке.

3. Выслушивание сердца производится чаще всего стетоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые при аускультации в определенной точке. Значительно реже может применяться непосредственная аускультация.

4. Выслушивание должно проводиться в разные фазы дыхания. Обязательно выслушивать сердце в фазе задержки дыхания, на вдохе и выдохе, чтобы исключить влияние дыхательных шумов на аускультативную картину сердца.

5. Клапаны сердца выслушивают в порядке убывания частоты их поражения. При этом надо помнить, что места анатомической проекции клапанов на грудную клетку не совпадают с точками их выслушивания (рис.36). В частности:

• Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева, а точкой его выслушивания является верхушка сердца.

• Аортальный клапан проецируется на средину грудины на уровне прикрепления 3-х рёбер к грудине, но выслушивается во II межреберье у правого края грудины.

• Проекция клапана легочной артерии и точка его выслушивания совпадает и находится во втором межреберье у левого края грудины.

• Трикуспидальный клапан проецируется на середине расстояния между местом прикрепления III ребра к грудине слева и 5 ребра справа, а точка его наилучшего выслушивания – у основания мечевидного отростка.

Рис. 36. Точки проекции и выслушивания клапанов сердца: 1- митрального; 2- клапана аорты; 3- клапана легочной артерии; 4- трехстворчатого клапана.

В первую очередь выслушивают митральный клапан – на верхушке сердца. Потом клапан аорты – 2 межреберье справа у края грудины. Затем клапан легочного ствола – 2 межреберье слева у края грудины и трёхстворчатый клапан (правый атриовентрикулярный) – основание мечевидного отростка грудины. 5 точка – точка Боткина-Эрба находится в третьем межреберьи слева у края грудины. Это дополнительная точка выслушивания аортального клапана. Точка Боткина-Эрба была предложена особенно для раннего выявления недостаточности аортального клапана.

6. Если в основных точках выслушиваются какие-либо шумы, то тогда следует выслушивать всю область сердца.

Тоны сердца

У здоровых людей выслушиваются два тона. I тон возникает в начале систолы, поэтому его называют систолическим. II тон возникает в начале диастолы, поэтому его называют диастолическим.

I тон состоит из 3-х компонентов: клапанного, мышечного и сосудистого. Последовательность формирования этих компонентов становится понятной при фазовом анализе систолы левого желудочка. Как известно она состоит из фаз асинхронного, изометрического напряжения и фазы изгнания. В фазу асинхронного сокращения лишь отдельные мышечные волокна приходят в тоническое состояние, поэтому возможное влияние этой фазы на формирование I тона незначительное. Важнейшее значение имеет наступающая затем фаза изометрического напряжения, когда фактически весь сократительный миокард приходит в тонус. При этом резко возрастает давление в желудочках, а также возникает градиент (разница) давления между желудочками и предсердиями. Так как давление в желудочках выше, то происходит закрытие атриовентрикулярных клапанов – возникает важнейший компонент I тона – клапанный. Одновременно в эту фазу частично формируется и мышечный компонент. В следующее мгновение наступает фаза изгнания, в которую формируется окончательно мышечный компонент (в результате сокращения левого и правого желудочка), а также сосудистый компонент I тона (колебание начальных отделов аорты и легочной артерии во время выброса крови из желудочков). Важнейшее значение в формировании полноценного I тока имеет «период замкнутых клапанов», который наблюдается в фазу изометрического напряжения. При этом атриовентрикулярные клапаны уже закрыты, а полулунные клапаны аорты и легочного ствола еще не открылись. Возникающая замкнутая система приводит к значительному повышению внутрижелудочкового давления, росту потенциальной энергии желудочков, которая потом реализуется в громком, сильном I тоне. При отсутствии «периода замкнутых клапанов» I тон ослабевает.

Нормальные значения границ сердечной тупости

В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди – передней поверхностью грудной клетки, сзади – органами средостения, и снизу – диафрагмой. Небольшой “открытый” участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.

границы относительной (а) и абсолютной (б) тупости сердца

Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.

Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:

1. Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
2. Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).

Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:

• Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
• Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
• Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.

Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе – левый желудочек, верхней границе – левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).

У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.

Нормальные значения в детском возрасте составляют:

ПЕРКУССИЯ

Ø Определение границ относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

Ø Определение границ абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

Ø Определение конфигурации сердца: рисунок с указанием размеров: MD, MS, AO, Q, L, поперечник.

Для определения границ сердца используем топографическую паль­це-пальцевую перкуссию: тихую для определения относительной тупости, тишайшую для определения абсолютной тупости.

Определение относительной тупости сердца (рис. 23).

1. Так как различная высота стояния диафрагмы может отразиться на данных перкуссии сердца, необходимо сначала определить ее. Для этого палец-плессиметр ставят во 2 межреберье справа по средне-ключичной ли­нии параллельно ребрам, перкутируя вниз, определяют нижнюю границу легких, что и является высотой стояния диафрагмы. У здорового нормостени­ка диафрагма по срединно-ключичной линии находится на уровне 6 ребра.

2. Далее палец-плессиметр ставят на одно ребро выше (в норме 4 межреберье) параллельно правой границе сердца, и, идя по направлению к сердцу, отмечают переход ясного звука в притупленный, что соответству­ет правой границе относительной тупости сердца. Образуется эта граница правым предсердием или правым же­лудочком.

3. Для определения левой границы относительной тупости сердца в качестве ориентира сначала находят верхушечный толчок при осмотре или пальпации. Если верхушечный толчок при этом не обнаружен, то перкуссию производят в 5 межреберье, начиная от средней подмышечной линии. Палец — плессиметр ставят параллельно левой границе и перкутируют по направлению к сердцу. Образуется эта граница левым желудочком.

Левая граница относительной тупости сердца практически всегда совпадает с верхушечным толчком. Несовпадение может наблюдаться лишь при наличии жидкости в полости перикарда, верхушечный толчок при этом будет внутри перкуторной тупости, но он, как правило, в этом случае не пальпируется. При определении левой границы сердца пальпаторно по вер­хушечному толчку и перкуторно по определению относительной тупости сердца предпочтение в большей точности отдается данным пальпации, ес­тественно, если верхушечный толчок пальпируется.

4. Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии параллельно ребрам, начиная от 1 межреберья, и перкутируют вниз. Напоминаем, что па­растернальная линия проходит посредине между краем грудины (грудинная линия) и срединно-ключичной линией. Образуется эта граница ушком ле­вого предсердия.

Рис. 23. Перкуссия границ относительной тупости сердца (ГОТС)

СКЛ – средне-ключичная линия; м/р – межреберье

Правая ГОТС

1. По СКЛ до печеночной тупости (а) ( в норме VI ребро ).

2. Палец — плессиметр ставим на одно межреберье выше (в норме IV межреберье) параллельно определяемой границе. Перкутируем к сердцу (в норме на 1 см к кнаружи от правого края грудины (б).

Левая ГОТС

3. Перкуссия по V межреберью от переднеподмышечной линии к сердцу (в норме на 1-2 см кнутри от левой средне-ключичной линии (в) и совпадает с верхушечным толч­ком).

Верхняя ГОТС

4. Отступив на 1 см кнаружи от края грудины ( по парастернальной линии ), перкутируем до появления сердечной тупости (г) ( в норме III межреберье ).

Рис. 24. Перкуссия сосудистого пучка

Перкуссию сосудистого пучка производят по 2 межреберью справа и слева от средне-ключичной линии к грудине (в норме располагается по краям грудины). Поперечник составляет 5-6 см (рис. 24).

Определение абсолютной тупости сердца

1. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец — плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца па­раллельно правому краю грудины и, используя тишайшую перкуссию, перед­вигают кнутри до появления тупого звука

2. Для определения левой границы абсолютной тупости сердца па­лец плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости сердца, отступив несколько кнаружи от нее, и передвигают палец-плессиметр кнутри, до появления тупого звука.

3. Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца па­лец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца по левой парастернальной линии. Методом тишайшей перкуссии перкутируют вниз до появления тупого звука (рис. 25).

Абсолютная тупость сердца — это та его часть, которая не прикрыта легкими, непосредственно прилегает к грудной клетке и образована пра­вым желудочком.

Рис. 25. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца (ГАТС )

Определение конфигурации сердца

Дополнительно к правой и левой границам относительной тупости сердца проводится определение относительной тупости сердца справа в 3 межреберье, слева в 4 межреберье. Перкутируем до появления притупленного звука. Полученные при пер­куссии точки соединяют по правому и левому контуру и таким образом вы­являют конфигурацию сердца на грудной клетке.

По данным конфигурации сердца различают еще ряд размеров сердца (рис. 26):

1. MD — от правого контура сердца в 4 межреберье до передней сре­динной линии. В норме этот размер равняется 3-4 см.

2. MS — от левого контура сердца в 5 межреберье до передней сре­динной линии. В норме этот размер равняется 8-9 см.

3. Поперечник сердца является суммой MD + MS. В норме этот раз­мер составляет 11-13 см.

4. L — длинник (lonqitudinalis), от правого контура сердца в 3 межреберье до левой границы относительной тупости в 5 межреберье. В норме этот размер равняется 13-15 см.

5. Q — косой размер (quercus), от верхней границы до правой границы относительной тупости сердца. В норме этот размер равняется 9-11 см.

6. AO — сосудистый пучок , от правого до левого контура сердца во 2 межреберье. В норме этот размер равняется 5-6 см.

Данные размеры сердца типичны для нормостеника при обычном стоянии диафрагмы. Помните, что у конкретного человека размеры колебаться не могут и, следовательно, цифра может быть только одна.

Рис. 26. Размеры сердца

L – длинник (13-15 см); MD+MS – поперечник (11-13 см);

Q – косой размер (9-11 см); АО – сосудистый пучок (5-6 см).

Различают следующие патологические конфигурации сердца (рис. 27).

Митральная конфигурация сердца № 1— расширение левого председия, правого желудочка при митральном стенозе.

Митральная конфигурация № 2 – сердце (при недостаточ­ности митрального клапана) увеличивается вверх, влево и вправо, увеличиваются MD, Q, возможно, поперечник, длинник. Определяющим в митральной конфи­гурации является увеличение верхней границы сердца за счет левого предсердия и косого размера сердца. У рентгенологов в связи с этим существует понятие о сглаженной «талии» сердца.

Рис. 27. Патологические конфигурации сердца:

а – норма; б – митральная I; в – митральная II; г – аортальная,

д – «бычье сердце»; е – трацепевидная

Аортальная конфигурация сердца — изолированное расширение левого желудочка при аортальных пороках сердца, гипертонической болезни. При этом увеличивается левая граница относительной тупости сердца, MS, L размеры. Рентгенологи такое сердце называют типа «сидя­чей утки», «сапожка», а «талия» сердца при этом не бывает сглаженной.

«Бычье сердце» — резкое смещение границ сердца во всех направлениях, встречается в далеко зашедших случаях заболеваний сердца.

«Трапециевидная» конфигурация, или «крыша с дымовой трубой» — при наличии жидкости в полости перикарда. Под «крышей» под­разумевается увеличенный контур сердца, а «дымовой трубой» является неизмененный сосудистый пучок.

· Смещение границ относительной тупости сердца вправо, увеличе­ние MD — при расширении правого предсердия или правого желудочка.

· Смещение границ относительной тупости сердца влево, увеличение MS, L — при дилятации и гипертрофии левого желудочка, иногда при выраженном увеличении правого желудочка.

· Смещение границ относительной тупости сердца вверх, увеличение Q — при значительном увеличении левого предсердия.

· Увеличение поперечного размера относительной тупости сердца встречается при гиперстеническом типе телосложения, высоком стоянии диафрагмы: при беременности, метеоризме, асците.

· Уменьшение поперечного размера относительной тупости сердца наблюдается при астеническом типе телосложения, при опущении диафрагмы: при висцероптозе, эмфиземе легких. Такое сердце называется висячим или капельным.

· Расширение тупости в области сосудистого пучка, увеличение АО встречается при расширении (аневрмзме) аорты, расширении легочной ар­терии. Увеличение АО может быть связано и с внесердечными причинами — опухолью средостения.

ОБРАЗЕЦ записи у здорового человека.

Границы относительной тупости сердца:

правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье,

левая — на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 м/р,

верхняя — в 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая — по левому краю грудины в 4 межреберье,

левая — на 2 см кнутри от левой относительной границы в 5 м/р,

верхняя — в 4 межреберье по левой парастернальной линии.

Ø Определение границ относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

Ø Определение границ абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

Ø Определение конфигурации сердца: рисунок с указанием размеров: MD, MS, AO, Q, L, поперечник.

Для определения границ сердца используем топографическую паль­це-пальцевую перкуссию: тихую для определения относительной тупости, тишайшую для определения абсолютной тупости.

Определение относительной тупости сердца (рис. 23).

1. Так как различная высота стояния диафрагмы может отразиться на данных перкуссии сердца, необходимо сначала определить ее. Для этого палец-плессиметр ставят во 2 межреберье справа по средне-ключичной ли­нии параллельно ребрам, перкутируя вниз, определяют нижнюю границу легких, что и является высотой стояния диафрагмы. У здорового нормостени­ка диафрагма по срединно-ключичной линии находится на уровне 6 ребра.

2. Далее палец-плессиметр ставят на одно ребро выше (в норме 4 межреберье) параллельно правой границе сердца, и, идя по направлению к сердцу, отмечают переход ясного звука в притупленный, что соответству­ет правой границе относительной тупости сердца. Образуется эта граница правым предсердием или правым же­лудочком.

3. Для определения левой границы относительной тупости сердца в качестве ориентира сначала находят верхушечный толчок при осмотре или пальпации. Если верхушечный толчок при этом не обнаружен, то перкуссию производят в 5 межреберье, начиная от средней подмышечной линии. Палец — плессиметр ставят параллельно левой границе и перкутируют по направлению к сердцу. Образуется эта граница левым желудочком.

Левая граница относительной тупости сердца практически всегда совпадает с верхушечным толчком. Несовпадение может наблюдаться лишь при наличии жидкости в полости перикарда, верхушечный толчок при этом будет внутри перкуторной тупости, но он, как правило, в этом случае не пальпируется. При определении левой границы сердца пальпаторно по вер­хушечному толчку и перкуторно по определению относительной тупости сердца предпочтение в большей точности отдается данным пальпации, ес­тественно, если верхушечный толчок пальпируется.

4. Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии параллельно ребрам, начиная от 1 межреберья, и перкутируют вниз. Напоминаем, что па­растернальная линия проходит посредине между краем грудины (грудинная линия) и срединно-ключичной линией. Образуется эта граница ушком ле­вого предсердия.

Рис. 23. Перкуссия границ относительной тупости сердца (ГОТС)

СКЛ – средне-ключичная линия; м/р – межреберье

Правая ГОТС

1. По СКЛ до печеночной тупости (а) ( в норме VI ребро ).

2. Палец — плессиметр ставим на одно межреберье выше (в норме IV межреберье) параллельно определяемой границе. Перкутируем к сердцу (в норме на 1 см к кнаружи от правого края грудины (б).

Левая ГОТС

3. Перкуссия по V межреберью от переднеподмышечной линии к сердцу (в норме на 1-2 см кнутри от левой средне-ключичной линии (в) и совпадает с верхушечным толч­ком).

Верхняя ГОТС

4. Отступив на 1 см кнаружи от края грудины ( по парастернальной линии ), перкутируем до появления сердечной тупости (г) ( в норме III межреберье ).

Рис. 24. Перкуссия сосудистого пучка

Перкуссию сосудистого пучка производят по 2 межреберью справа и слева от средне-ключичной линии к грудине (в норме располагается по краям грудины). Поперечник составляет 5-6 см (рис. 24).

Определение абсолютной тупости сердца

1. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец — плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца па­раллельно правому краю грудины и, используя тишайшую перкуссию, перед­вигают кнутри до появления тупого звука

2. Для определения левой границы абсолютной тупости сердца па­лец плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости сердца, отступив несколько кнаружи от нее, и передвигают палец-плессиметр кнутри, до появления тупого звука.

3. Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца па­лец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца по левой парастернальной линии. Методом тишайшей перкуссии перкутируют вниз до появления тупого звука (рис. 25).

Абсолютная тупость сердца — это та его часть, которая не прикрыта легкими, непосредственно прилегает к грудной клетке и образована пра­вым желудочком.

Рис. 25. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца (ГАТС )

Определение конфигурации сердца

Дополнительно к правой и левой границам относительной тупости сердца проводится определение относительной тупости сердца справа в 3 межреберье, слева в 4 межреберье. Перкутируем до появления притупленного звука. Полученные при пер­куссии точки соединяют по правому и левому контуру и таким образом вы­являют конфигурацию сердца на грудной клетке.

По данным конфигурации сердца различают еще ряд размеров сердца (рис. 26):

1. MD — от правого контура сердца в 4 межреберье до передней сре­динной линии. В норме этот размер равняется 3-4 см.

2. MS — от левого контура сердца в 5 межреберье до передней сре­динной линии. В норме этот размер равняется 8-9 см.

3. Поперечник сердца является суммой MD + MS. В норме этот раз­мер составляет 11-13 см.

4. L — длинник (lonqitudinalis), от правого контура сердца в 3 межреберье до левой границы относительной тупости в 5 межреберье. В норме этот размер равняется 13-15 см.

5. Q — косой размер (quercus), от верхней границы до правой границы относительной тупости сердца. В норме этот размер равняется 9-11 см.

6. AO — сосудистый пучок , от правого до левого контура сердца во 2 межреберье. В норме этот размер равняется 5-6 см.

Данные размеры сердца типичны для нормостеника при обычном стоянии диафрагмы. Помните, что у конкретного человека размеры колебаться не могут и, следовательно, цифра может быть только одна.

Рис. 26. Размеры сердца

L – длинник (13-15 см); MD+MS – поперечник (11-13 см);

Q – косой размер (9-11 см); АО – сосудистый пучок (5-6 см).

Различают следующие патологические конфигурации сердца (рис. 27).

Митральная конфигурация сердца № 1— расширение левого председия, правого желудочка при митральном стенозе.

Митральная конфигурация № 2 – сердце (при недостаточ­ности митрального клапана) увеличивается вверх, влево и вправо, увеличиваются MD, Q, возможно, поперечник, длинник. Определяющим в митральной конфи­гурации является увеличение верхней границы сердца за счет левого предсердия и косого размера сердца. У рентгенологов в связи с этим существует понятие о сглаженной «талии» сердца.

Рис. 27. Патологические конфигурации сердца:

а – норма; б – митральная I; в – митральная II; г – аортальная,

д – «бычье сердце»; е – трацепевидная

Аортальная конфигурация сердца — изолированное расширение левого желудочка при аортальных пороках сердца, гипертонической болезни. При этом увеличивается левая граница относительной тупости сердца, MS, L размеры. Рентгенологи такое сердце называют типа «сидя­чей утки», «сапожка», а «талия» сердца при этом не бывает сглаженной.

«Бычье сердце» — резкое смещение границ сердца во всех направлениях, встречается в далеко зашедших случаях заболеваний сердца.

«Трапециевидная» конфигурация, или «крыша с дымовой трубой» — при наличии жидкости в полости перикарда. Под «крышей» под­разумевается увеличенный контур сердца, а «дымовой трубой» является неизмененный сосудистый пучок.

· Смещение границ относительной тупости сердца вправо, увеличе­ние MD — при расширении правого предсердия или правого желудочка.

· Смещение границ относительной тупости сердца влево, увеличение MS, L — при дилятации и гипертрофии левого желудочка, иногда при выраженном увеличении правого желудочка.

· Смещение границ относительной тупости сердца вверх, увеличение Q — при значительном увеличении левого предсердия.

· Увеличение поперечного размера относительной тупости сердца встречается при гиперстеническом типе телосложения, высоком стоянии диафрагмы: при беременности, метеоризме, асците.

· Уменьшение поперечного размера относительной тупости сердца наблюдается при астеническом типе телосложения, при опущении диафрагмы: при висцероптозе, эмфиземе легких. Такое сердце называется висячим или капельным.

· Расширение тупости в области сосудистого пучка, увеличение АО встречается при расширении (аневрмзме) аорты, расширении легочной ар­терии. Увеличение АО может быть связано и с внесердечными причинами — опухолью средостения.

ОБРАЗЕЦ записи у здорового человека.

Границы относительной тупости сердца:

правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье,

левая — на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 м/р,

верхняя — в 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая — по левому краю грудины в 4 межреберье,

левая — на 2 см кнутри от левой относительной границы в 5 м/р,

верхняя — в 4 межреберье по левой парастернальной линии.

Причины отклонений от нормы

Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:

• Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает гипертрофию миокарда (увеличение) или дилатацию (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы – гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой – соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево – это артериальная гипертония и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
• При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.

К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как пороки сердца врожденного характера (у детей), перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная кардиомиопатия (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.

Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов – средостения, легочной ткани или печени:

• К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит перикардит – воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
• Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
• Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.

Ортоперкуссия по Курлову Левый и правый контуры сердца. Патологические конфигурации сердца.

Перкуссия сердца производится с целью определения величины, конфигурации, положения сердца и размеров сосудистого пучка. При перкуссии определяют границы относительной тупости, представляющие собой истинные размеры сердца, и границы абсолютной тупости, то есть той части сердца, которая не прикрыта легкими и образуется правым желудочком.

Перкуссию сердца проводят в вертикальном положении больного, у тяжелобольных– в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагается параллельно ожидаемой границе. При определении границ относительной тупости используют перкуссию средней силы, абсолютной тупости – тишайшую. Перкуторные удары наносят по концевой фаланге, при этом первый удар – короткий и отрывистый, второй – припечатывающий. Отметка границ сердца идет по тому краю пальца, который обращен в сторону громкого звука. Вначале определяют правую, затем – верхнюю и левую границы относительной тупости сердца. После этого определяют правую, верхнюю и левую границы абсолютной тупости сердца. Затем исследуют контуры сердца – ортоперкуссия сердца по Курлову – и измеряют ширину сосудистого пучка, длинника и поперечника сердца.

Нормальные границы относительной сердечной тупости: правая (ПП)- в IV м/реберье на 1 см латеральнее правого края грудины, верхняя (ушко ЛП) — на уровне нижнего края III р. по левой парастернальной линии, левая – (верхушка ЛЖ) на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V м/реберье

Нормальные границы абсолютной сердечной тупости: правая — в IV межреберье по левому краю грудины, верхняя — на уровне нижнего края IV р. по левой парастернальной линии, левая — на 1-2 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Ширину сосудистого пучка определяют во втором межреберье, в норме примерно соответствует ширине грудины(4-6см)

Дуги правого контура сердца в норме — верхняя полая вена (ВПВ) – по краю грудины до III р., правое предсердие (ПП) в 3-4 межреберьях на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Углы правого контура сердца в норме– атриовазальный угол (между ВПВ и ПП) и правый кардиодиафрагмальный (между ПП и диафрагмой в 5 межреберье у грудины)

Дуги левого контура сердца в норме — I межреберье у края грудины — дуга аорты, II межреберье у края грудины – дуга лёгочной артерии, на уровне III р. за край грудины выступает дуга, образованная ушком левого предсердия (ЛП), ниже – дуга левого желудочка (ЛЖ)

«Талия» сердца – это угол между сосудистым пучком и дугой левого желудочка. Вершина этого угла соответствует ушку ЛП. При увеличении ЛП талия сердца «сглажена», а при увеличении ЛЖ – «подчёркнута»

Левый кардиодиафрагмальный угол – располагается под верхушкой ЛЖ

Поперечник сердца — расстояние от правой границы относительной сердечной тупости до вертикальной линии, проведённой через левую границу относительной сердечной тупости (в норме 11-13 см.)

Длинник сердца —расстояние от правого кардиодиафрагмального угла до верхушки ЛЖ (в норме 11-13 см.)

Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).

У больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистойсистемы выявляются патологические конфигурации сердца.

Аортальная конфигурация сердцахарактеризуется увеличением ЛЖ (за счёт его гипертрофии или дилатации), увеличены длинник и поперечник сердца, талия сердца подчеркнута, причины — аортальный стеноз и артериальная гипертония (перегрузка ЛЖ избыточным давлением), недостаточность аортального клапана (перегрузка ЛЖ избыточным объёмом).

Митральная конфигурация I — талия сердца сглажена за счет гипертрофии левого предсердия, сосудистый пучок может быть расширен за счет «выбухания» лёгочной артерии, возможно смещение кнаружи правой границы относительной сердечной тупости из-за увеличения правых отделов сердца при декомпенсации порока с развитием лёгочной гипертензии; причина конфигурации — митральный стеноз при котором возникает перегрузка ЛП в диастолу желудочков из-за сужения левого атриовентрикулярного отверстия.

Митральная конфигурации II — увеличено левое предсердие, смещена кнаружи 4 дуга левого контура за счет увеличения левого желудочка, сосудистый пучок может быть расширен за счет «выбухания» лёгочной артерии, причина — недостаточность митрального клапана, при которой возникает перегрузка ЛП и ЛЖ избыточным объёмом из-за неполного смыкания митрального клапана в систолу желудочков.

«Трапециевидная» конфигурация сердца — сердце имеет форму трапеции, талия сердца, атриовазальный угол и кардиодиафрагмальные углы «исчезают», причина — гидроперикард.

«Шаровидная» конфигурация сердца — контур сердца напоминает форму шара, причина — дефект межжелудочковой перегородки при котором происходит сброс крови из левого в правый желудочек.

«Капельная» конфигурации сердца —левая и правая границы сердечной тупости смещены кнутри, площадь сердечной тупости уменьшается, сердце приобретает «капельную» форму (т. н. «лаэннековское» сердце), причина — эмфизема легких.

«Сor bovinum» («бычье» сердце) —площадь сердечной тупости значительно увеличена за счет гипертрофии и/или дилатации его основных отделов, основная причина — миокардиопатия, далеко зашедшие формы сердечной недостаточности.

!!!!!!Далее просто прочитать, чтобы вспомнить технику на всякий случай:

Перкуссия сердца производится с целью определения величины, конфигурации, положения сердца и размеров сосудистого пучка. При перкуссии определяют границы относительной тупости, представляющие собой истинные размеры сердца, и границы абсолютной тупости, то есть той части сердца, которая не прикрыта легкими и образуется правым желудочком.

Перкуссию сердца проводят в вертикальном положении больного, у тяжелобольных– в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагается параллельно ожидаемой границе. При определении границ относительной тупости используют перкуссию средней силы, абсолютной тупости – тишайшую. Перкуторные удары наносят по концевой фаланге, при этом первый удар – короткий и отрывистый, второй – припечатывающий. Отметка границ сердца идет по тому краю пальца, который обращен в сторону громкого звука. Вначале определяют правую, затем – верхнюю и левую границы относительной тупости сердца. После этого определяют правую, верхнюю и левую границы абсолютной тупости сердца. Затем исследуют контуры сердца – ортоперкуссия сердца по Курлову – и измеряют ширину сосудистого пучка, длинника и поперечника сердца.

Нормальные границы относительной сердечной тупости: правая (ПП)- в IV м/реберье на 1 см латеральнее правого края грудины, верхняя (ушко ЛП) — на уровне нижнего края III р. по левой парастернальной линии, левая – (верхушка ЛЖ) на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V м/реберье

Нормальные границы абсолютной сердечной тупости: правая — в IV межреберье по левому краю грудины, верхняя — на уровне нижнего края IV р. по левой парастернальной линии, левая — на 1-2 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Ширину сосудистого пучка определяют во втором межреберье, в норме примерно соответствует ширине грудины(4-6см)

Дуги правого контура сердца в норме — верхняя полая вена (ВПВ) – по краю грудины до III р., правое предсердие (ПП) в 3-4 межреберьях на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Углы правого контура сердца в норме– атриовазальный угол (между ВПВ и ПП) и правый кардиодиафрагмальный (между ПП и диафрагмой в 5 межреберье у грудины)

Дуги левого контура сердца в норме — I межреберье у края грудины — дуга аорты, II межреберье у края грудины – дуга лёгочной артерии, на уровне III р. за край грудины выступает дуга, образованная ушком левого предсердия (ЛП), ниже – дуга левого желудочка (ЛЖ)

«Талия» сердца – это угол между сосудистым пучком и дугой левого желудочка. Вершина этого угла соответствует ушку ЛП. При увеличении ЛП талия сердца «сглажена», а при увеличении ЛЖ – «подчёркнута»

Левый кардиодиафрагмальный угол – располагается под верхушкой ЛЖ

Поперечник сердца — расстояние от правой границы относительной сердечной тупости до вертикальной линии, проведённой через левую границу относительной сердечной тупости (в норме 11-13 см.)

Длинник сердца —расстояние от правого кардиодиафрагмального угла до верхушки ЛЖ (в норме 11-13 см.)

Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).

У больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистойсистемы выявляются патологические конфигурации сердца.

Аортальная конфигурация сердцахарактеризуется увеличением ЛЖ (за счёт его гипертрофии или дилатации), увеличены длинник и поперечник сердца, талия сердца подчеркнута, причины — аортальный стеноз и артериальная гипертония (перегрузка ЛЖ избыточным давлением), недостаточность аортального клапана (перегрузка ЛЖ избыточным объёмом).

Митральная конфигурация I — талия сердца сглажена за счет гипертрофии левого предсердия, сосудистый пучок может быть расширен за счет «выбухания» лёгочной артерии, возможно смещение кнаружи правой границы относительной сердечной тупости из-за увеличения правых отделов сердца при декомпенсации порока с развитием лёгочной гипертензии; причина конфигурации — митральный стеноз при котором возникает перегрузка ЛП в диастолу желудочков из-за сужения левого атриовентрикулярного отверстия.

Митральная конфигурации II — увеличено левое предсердие, смещена кнаружи 4 дуга левого контура за счет увеличения левого желудочка, сосудистый пучок может быть расширен за счет «выбухания» лёгочной артерии, причина — недостаточность митрального клапана, при которой возникает перегрузка ЛП и ЛЖ избыточным объёмом из-за неполного смыкания митрального клапана в систолу желудочков.

«Трапециевидная» конфигурация сердца — сердце имеет форму трапеции, талия сердца, атриовазальный угол и кардиодиафрагмальные углы «исчезают», причина — гидроперикард.

«Шаровидная» конфигурация сердца — контур сердца напоминает форму шара, причина — дефект межжелудочковой перегородки при котором происходит сброс крови из левого в правый желудочек.

«Капельная» конфигурации сердца —левая и правая границы сердечной тупости смещены кнутри, площадь сердечной тупости уменьшается, сердце приобретает «капельную» форму (т. н. «лаэннековское» сердце), причина — эмфизема легких.

«Сor bovinum» («бычье» сердце) —площадь сердечной тупости значительно увеличена за счет гипертрофии и/или дилатации его основных отделов, основная причина — миокардиопатия, далеко зашедшие формы сердечной недостаточности.

!!!!!!Далее просто прочитать, чтобы вспомнить технику на всякий случай:

Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?

Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.

Так, для патологии сердца характерны одышка при ходьбе, в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также отеки, локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.

Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).

Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.

В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.

Определение границ абсолютной тупости сердца

При определении границ абсолютной тупости сердца (рис.3.76),дающей абсолютно тупой перку­торный звук, применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относи­тельной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правую, левую и верхнюю гра­ницы отмечают по краю пальца-плессиметра, обра­щенному к более громкому притуплённому (но не к тупому!) перкуторному звуку.

Запомните:

Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая на 1 — 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя на уровне IV ребра.

Наиболее часто встречающиеся причины измене­ний границ и конфигурации сердца даны в таблице

3.2.

Запомните: .

Увеличение размеров относительной тупости серд­ца происходит преимущественно за счет дилатации от­дельных полостей сердца; одна гипертрофия миокар­да (без дилатации), как правило, не изменяет перкутор­ных размеров сердца.

Изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца при наиболее распространенных за­болеваниях сердца представлены на рисунках 3.77—3.83.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия(митральный стеноз). В результате сужения левого

атриовентрикулярного отверстия (рис.3.77) и за­труднения тока крови из левого предсердия в ЛЖ развиваются гипертрофия и дилатация левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ).

При перкуссии выявляется: 1) смещение правой границы относительной тупости вправо (за счет ди­латации ПЖ), 2) смещение вверх верхней границы (дилатация ЛП), 3) митральная конфигурация серд­ца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП) и 4) расширение абсолютной тупости (дилатация ПЖ).

Рис.3.77. Изменение границ сердца при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе). Объяснение в тексте.

Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца

Таблица 3.2

Недостаточность митрального клапана (рис.3.78).

Неплотное смыкание створок митрального клапана приводит к регургитации крови во время систолы желудочков из ЛЖ в ЛП и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что сопровождается гипер­трофией и тоногенной дилатацией ЛП и ЛЖ. При перкуссии выявляется: 1) смещение левой границы относительной тупости влево (дилатация ЛЖ), 2) смещение верхней границы вверх (дилатация ЛП) и 3) митральная конфигурация сердца со сглаживани­ем талии сердца (дилатация ЛП). Правая граница относительной тупости и ширина абсолютной тупо­сти на этой стадии развития порока не изменяются.

Недостаточность трехстворчатого клапана (рис.3.79).Неплотное смыкание створок трехствор­чатого клапана приводит к регургитации части кро­ви из ПЖ в правое предсердие (ПП) и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что ведет к их гипертрофии и тоногенной дилатации. При перкус­сии выявляется: 1) смещение правой границы отно­сительной тупости сердца вправо (за счет дилата­ции ПЖ и ПП) и 2) расширение абсолютной тупо­сти сердца (дилатация ПЖ).

Недостаточность клапана аорты (рис.3.80).Неп-­ лотное смыкание створок полулунного клапана аор-­ ты приводит к регургитации крови во время диа-­ столы из аорты в левый желудочек (ЛЖ) и увеличе­- нию преднагрузки на ЛЖ, что, сопровождается его гипертрофией и тоногенной дилатацией. При пер-­ куссии выявляется: 1) смещение левой границы от­ носительной тупости сердца влево и вниз (за счет дилатации ЛЖ) и 2) аортальная конфигурация серд-­ ца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ). , .

Рис.3.79. Изменение границ сердца при недостаточности трехстворчатого клапана. 1 — абсолютная тупость сердца.

Рис.3.78. Изменение границ сердца при недостаточности митрального клапана.

Рис.3.80. Изменение границ сердца при аортальной недостаточности.

Рис.3.81. Границы сердца при стенозе устья аорты (стадия компенсации).

Ри£.3.82. Изменение границ сердца при стенозе устья аорты (стадия декомпенсации).

Аортальный стеноз.Сужение аортального отверстия и затрудне­ние тока крови из ЛЖ в аорту ведет к увеличению постнагрузки на ЛЖ и его выраженной гипертрофии, которая в течение длительной ста­дии компенсации порока не сопро­вождается сколько-нибудь значи­тельной его дилатацией. При этом границы сердца изменяются мало (рис.3.81).

При декомпенсации у больных с длительно существующим аорталь­ным стенозом развивается миоген-ная дилатация ЛЖ, что приводит к существенному изменению границ относительной тупости сердца (рис.3.82):1) смещению левой гра­ницы относительной тупости серд­ца влево (за счет дилатации ЛЖ) и 2) аортальной конфигурации серд­ца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ). «

При расширении, удлинении и развороте дуги аорты,что нередко наблюдается у больных артериаль­ной гипертензией (с выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ) и у пациентов с атеросклерозом аорты, при перкуссии выявляется значи­тельное расширение сосудистого пучка (рис.3.83).

Рис.3.83. Изменение границ сосудистого пучка при расширении, удлинении и развороте дуги аорты. Синими стрелками показано направление разворота дуги аорты при его выраженной гипертрофии.

3.2.5. Аускультация

Из всех основных физических методов исследо­вания наибольшее значение для диагностики болез­ней сердца имеет аускультация.

Основные правила аускультации сердца:

1)При аускультации сердца необходимо соблю-­ дать тишину, помещение должно быть теплым;

2) Аускультация сердца проводится в горизон­- тальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физической нагрузки. Зву-

ковые явления, связанные с патологией митрально­го клапана, лучше выслушивать в положении на ле­вом боку (рис. 3.84а), а аортального — в вертикаль­ном и несколько наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками (рис.3.84б);

3) Выслушивают сердце как при спокойном по­верхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

Запомните:

Для синхронизации звуковых явлений с фазами си­столы и диастолы необходимо одновременно левой ру­кой пропалшировать правую сонную артерию пациен­та, пульсация которой практически совпадает с систо­лой желудочков (рис.3.84в).

Поскольку проекции всех клапанов сердца распо­лагаются близко друг от друга (рис.3.85.),звуковые явления, возникающие в области этих клапанов, принято выслушивать в пяти так называемых точках аускультации, удаленных от проекций клапанов:

1) На верхушку сердца (1) лучше проводятся зву­- ковые явления, связанные с деятельностью митраль-­ ного клапана (М);

2)

Во II межреберье справа от грудины (2) — зву-­ ки, проводящиеся с аортального клапана (А);
3) Во II межреберье слева от грудины (2) — звуки, проводящиеся с клапана легочной артерии (Р);

4) У основания мечевидного отростка, а также слева и справа от него (4) лучше определяются зву­- ковые явления, возникающие на трехстворчатом клапане (Т);

5) Пятая точка аускультации — точка Боткина — Эрба, располагающаяся в IV межреберье (5), — слу­- жит для дополнительного выслушивания аорталь-­ ного клапана.

Тоны сердца

Начинают аускультацию сердца с выявления ос­новных и дополнительных тонов сердца.

I (систолический) тонсердца возникает преиму­щественно в фазу изоволюметрического сокраще­ния желудочков (рис.3.86а).

Врезультате быстрого и резкого повышения вну-трижелудочкового давления происходит колебание всей герметически замкнутой кардиогемической си­стемы желудочков. С различной частотой колеблют-

Рис.3.86. Механизм возникновения I тона сердца и его основные компоненты.

а — 1 тон; б — мышечный, клапанный компоненты; в — сосудистый компонент; 1 – фаза асинхронного сокращения желудочков; 2 — фаза изоволюметрического сокращения; 3 — колебания атриовентрикулярных клапанов; 4 и 5 — колебания начальных отделов магистральных сосудов; 6 — сокращение желудочков (мышечный компонент);

М — мышечный, К — клапанный, С — сосудистый компоненты I тона.

ся атриовентрикулярные клапаны, мышечная стен­ка, сосочковые мышцы, хорды, кровь.

Общепринятым является выделение трех компо­нентов I тона сердца: клапанного (рис.3.866,3), мышечного (резкий подъем давления в желудочке во время изоволюметрического сокращения рис.3.866,6) и сосудистого (колебания начальных отделов магистральных сосудов в самом начале из­гнания крови — рис.3.86 в, 4и 5).

II (диастолический) тонсердца возникает в са­мом начале диастолы желудочков — в протодиасто-лический период (рис.3.87а,1), когда в связи с на­чавшимся расслаблением желудочков давление в них быстро падает и становится меньше давления в магистральных сосудах (аорте и легочной артерии). В результате поток крови в этих сосудах устремляет­ся назад, клапаны захлопываются и в течение корот-

кого времени (около 0,05 сек) колеблются вместе со стенками аорты и легочной артерии. Эти короткие и быстро затухающие колебания и образуют II тон сердца.

Различают два компонента II тона: аортальный (рис.3.87б) и пульмональный (рис.3.87в), каждый из которых включает колебания самого клапана (К) и стенки магистрального сосуда (С) (см. рис.3.87б, в).

Запомните:

Аортальный компонент II тона почти всегда (в нор­ме и патологии) предшествует пульмональному компо­ненту, так как аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии.

Рис.3.87. Механизм возникновения II тона сердца (а) и аортальный (б) и пульмональный (в) его компоненты: 1 — протодиастолический период; А — аортальный компонент; Р -пульмональный компонент; К — колебания полулунных клапанов, С — колебания сосудистой стенки; I, II, III и IV — тоны сердца.

В клинической практике могут встречаться сле­дующие изменения тонов сердца:

1)Изменение громкости основных тонов (I и II);

2) Расщепление (раздвоение) основных тонов;

3) Появление дополнительных тонов: III и IV то-­ нов, тона открытия митрального клапана, дополни-­ тельного систолического тона (щелчка) и так назы-­ ваемого перикард-тона.

При определении границ абсолютной тупости сердца (рис.3.76),дающей абсолютно тупой перку­торный звук, применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относи­тельной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правую, левую и верхнюю гра­ницы отмечают по краю пальца-плессиметра, обра­щенному к более громкому притуплённому (но не к тупому!) перкуторному звуку.

Запомните:

Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая на 1 — 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя на уровне IV ребра.

Наиболее часто встречающиеся причины измене­ний границ и конфигурации сердца даны в таблице

3.2.

Запомните: .

Увеличение размеров относительной тупости серд­ца происходит преимущественно за счет дилатации от­дельных полостей сердца; одна гипертрофия миокар­да (без дилатации), как правило, не изменяет перкутор­ных размеров сердца.

Изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца при наиболее распространенных за­болеваниях сердца представлены на рисунках 3.77—3.83.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия(митральный стеноз). В результате сужения левого

атриовентрикулярного отверстия (рис.3.77) и за­труднения тока крови из левого предсердия в ЛЖ развиваются гипертрофия и дилатация левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ).

При перкуссии выявляется: 1) смещение правой границы относительной тупости вправо (за счет ди­латации ПЖ), 2) смещение вверх верхней границы (дилатация ЛП), 3) митральная конфигурация серд­ца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП) и 4) расширение абсолютной тупости (дилатация ПЖ).

Рис.3.77. Изменение границ сердца при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе). Объяснение в тексте.

Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца

Таблица 3.2

Недостаточность митрального клапана (рис.3.78).

Неплотное смыкание створок митрального клапана приводит к регургитации крови во время систолы желудочков из ЛЖ в ЛП и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что сопровождается гипер­трофией и тоногенной дилатацией ЛП и ЛЖ. При перкуссии выявляется: 1) смещение левой границы относительной тупости влево (дилатация ЛЖ), 2) смещение верхней границы вверх (дилатация ЛП) и 3) митральная конфигурация сердца со сглаживани­ем талии сердца (дилатация ЛП). Правая граница относительной тупости и ширина абсолютной тупо­сти на этой стадии развития порока не изменяются.

Недостаточность трехстворчатого клапана (рис.3.79).Неплотное смыкание створок трехствор­чатого клапана приводит к регургитации части кро­ви из ПЖ в правое предсердие (ПП) и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что ведет к их гипертрофии и тоногенной дилатации. При перкус­сии выявляется: 1) смещение правой границы отно­сительной тупости сердца вправо (за счет дилата­ции ПЖ и ПП) и 2) расширение абсолютной тупо­сти сердца (дилатация ПЖ).

Недостаточность клапана аорты (рис.3.80).Неп-­ лотное смыкание створок полулунного клапана аор-­ ты приводит к регургитации крови во время диа-­ столы из аорты в левый желудочек (ЛЖ) и увеличе­- нию преднагрузки на ЛЖ, что, сопровождается его гипертрофией и тоногенной дилатацией. При пер-­ куссии выявляется: 1) смещение левой границы от­ носительной тупости сердца влево и вниз (за счет дилатации ЛЖ) и 2) аортальная конфигурация серд-­ ца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ). , .

Рис.3.79. Изменение границ сердца при недостаточности трехстворчатого клапана. 1 — абсолютная тупость сердца.

Рис.3.78. Изменение границ сердца при недостаточности митрального клапана.

Рис.3.80. Изменение границ сердца при аортальной недостаточности.

Рис.3.81. Границы сердца при стенозе устья аорты (стадия компенсации).

Ри£.3.82. Изменение границ сердца при стенозе устья аорты (стадия декомпенсации).

Аортальный стеноз.Сужение аортального отверстия и затрудне­ние тока крови из ЛЖ в аорту ведет к увеличению постнагрузки на ЛЖ и его выраженной гипертрофии, которая в течение длительной ста­дии компенсации порока не сопро­вождается сколько-нибудь значи­тельной его дилатацией. При этом границы сердца изменяются мало (рис.3.81).

При декомпенсации у больных с длительно существующим аорталь­ным стенозом развивается миоген-ная дилатация ЛЖ, что приводит к существенному изменению границ относительной тупости сердца (рис.3.82):1) смещению левой гра­ницы относительной тупости серд­ца влево (за счет дилатации ЛЖ) и 2) аортальной конфигурации серд­ца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ). «

При расширении, удлинении и развороте дуги аорты,что нередко наблюдается у больных артериаль­ной гипертензией (с выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ) и у пациентов с атеросклерозом аорты, при перкуссии выявляется значи­тельное расширение сосудистого пучка (рис.3.83).

Рис.3.83. Изменение границ сосудистого пучка при расширении, удлинении и развороте дуги аорты. Синими стрелками показано направление разворота дуги аорты при его выраженной гипертрофии.

3.2.5. Аускультация

Из всех основных физических методов исследо­вания наибольшее значение для диагностики болез­ней сердца имеет аускультация.

Основные правила аускультации сердца:

1)При аускультации сердца необходимо соблю-­ дать тишину, помещение должно быть теплым;

2) Аускультация сердца проводится в горизон­- тальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физической нагрузки. Зву-

ковые явления, связанные с патологией митрально­го клапана, лучше выслушивать в положении на ле­вом боку (рис. 3.84а), а аортального — в вертикаль­ном и несколько наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками (рис.3.84б);

3) Выслушивают сердце как при спокойном по­верхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

Запомните:

Для синхронизации звуковых явлений с фазами си­столы и диастолы необходимо одновременно левой ру­кой пропалшировать правую сонную артерию пациен­та, пульсация которой практически совпадает с систо­лой желудочков (рис.3.84в).

Поскольку проекции всех клапанов сердца распо­лагаются близко друг от друга (рис.3.85.),звуковые явления, возникающие в области этих клапанов, принято выслушивать в пяти так называемых точках аускультации, удаленных от проекций клапанов:

1) На верхушку сердца (1) лучше проводятся зву­- ковые явления, связанные с деятельностью митраль-­ ного клапана (М);

2)

Во II межреберье справа от грудины (2) — зву-­ ки, проводящиеся с аортального клапана (А);
3) Во II межреберье слева от грудины (2) — звуки, проводящиеся с клапана легочной артерии (Р);

4) У основания мечевидного отростка, а также слева и справа от него (4) лучше определяются зву­- ковые явления, возникающие на трехстворчатом клапане (Т);

5) Пятая точка аускультации — точка Боткина — Эрба, располагающаяся в IV межреберье (5), — слу­- жит для дополнительного выслушивания аорталь-­ ного клапана.

Тоны сердца

Начинают аускультацию сердца с выявления ос­новных и дополнительных тонов сердца.

I (систолический) тонсердца возникает преиму­щественно в фазу изоволюметрического сокраще­ния желудочков (рис.3.86а).

Врезультате быстрого и резкого повышения вну-трижелудочкового давления происходит колебание всей герметически замкнутой кардиогемической си­стемы желудочков. С различной частотой колеблют-

Рис.3.86. Механизм возникновения I тона сердца и его основные компоненты.

а — 1 тон; б — мышечный, клапанный компоненты; в — сосудистый компонент; 1 – фаза асинхронного сокращения желудочков; 2 — фаза изоволюметрического сокращения; 3 — колебания атриовентрикулярных клапанов; 4 и 5 — колебания начальных отделов магистральных сосудов; 6 — сокращение желудочков (мышечный компонент);

М — мышечный, К — клапанный, С — сосудистый компоненты I тона.

ся атриовентрикулярные клапаны, мышечная стен­ка, сосочковые мышцы, хорды, кровь.

Общепринятым является выделение трех компо­нентов I тона сердца: клапанного (рис.3.866,3), мышечного (резкий подъем давления в желудочке во время изоволюметрического сокращения рис.3.866,6) и сосудистого (колебания начальных отделов магистральных сосудов в самом начале из­гнания крови — рис.3.86 в, 4и 5).

II (диастолический) тонсердца возникает в са­мом начале диастолы желудочков — в протодиасто-лический период (рис.3.87а,1), когда в связи с на­чавшимся расслаблением желудочков давление в них быстро падает и становится меньше давления в магистральных сосудах (аорте и легочной артерии). В результате поток крови в этих сосудах устремляет­ся назад, клапаны захлопываются и в течение корот-

кого времени (около 0,05 сек) колеблются вместе со стенками аорты и легочной артерии. Эти короткие и быстро затухающие колебания и образуют II тон сердца.

Различают два компонента II тона: аортальный (рис.3.87б) и пульмональный (рис.3.87в), каждый из которых включает колебания самого клапана (К) и стенки магистрального сосуда (С) (см. рис.3.87б, в).

Запомните:

Аортальный компонент II тона почти всегда (в нор­ме и патологии) предшествует пульмональному компо­ненту, так как аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии.

Рис.3.87. Механизм возникновения II тона сердца (а) и аортальный (б) и пульмональный (в) его компоненты: 1 — протодиастолический период; А — аортальный компонент; Р -пульмональный компонент; К — колебания полулунных клапанов, С — колебания сосудистой стенки; I, II, III и IV — тоны сердца.

В клинической практике могут встречаться сле­дующие изменения тонов сердца:

1)Изменение громкости основных тонов (I и II);

2) Расщепление (раздвоение) основных тонов;

3) Появление дополнительных тонов: III и IV то-­ нов, тона открытия митрального клапана, дополни-­ тельного систолического тона (щелчка) и так назы-­ ваемого перикард-тона.

Когда может потребоваться лечение?

Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.

В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – мочегонные, гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.

Экзамен / Лекции по ПВБ / №09 Перкуссия сердца

ЛЕКЦИЯ № 9

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Перкуссия или выстукивание сердца предполагает определение величины, формы, положения сердца и сосудистого пучка. Физические основы перкуссии сердца те же, что излагались ранее.

Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца. Она направлена вниз и влево. Основание сердца обращено кверху. Считают, что передняя поверхность сердца только одной третью своей лежит в правой половине грудной клетки, считая от linea mediana anterior. Две трети её располагаются в левой половине грудной клетки. Сердце как бы фиксировано сверху крупными сосудами (аорта, лёгочная артерия, верхняя полая вена). Правый желудочек сердца лежит на левом куполе диафрагмы. Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые и определяют перкуторно. Нижняя граница сердца не определяется! Снизу к сердцу прилежит полулунное пространство Траубе. В проекции этого пространства находится газовый пузырь желудка, дающий перкуторно тимпанический звук.

При перкуссии сердце как мышечный безвоздушный орган с содержащейся в нём кровью даёт тупой звук. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук, называемый зоной абсолютной тупости сердца. Окружающие сердце с обеих сторон и сверху лёгкие содержат звук и при перкуссии дают ясный лёгочный звук. Сердце справа и слева частично прикрыто лёгкими. Поэтому при перкуссии над этой частью сердца возникает притупленный перкуторный звук. Притупление, получаемое на границе, отделяющей воздушную лёгочную ткань от безвоздушной ткани сердца, называется относительной, или глубокой, тупостью сердца.

Перкуссию сердца можно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Однако необходимо учитывать, что размеры тупости сердца в горизонтальном положении больного немного больше, чем в вертикальном положении. Это связано с подвижностью сердца и смещением диафрагмы при изменении положения тела. Обычно перкуссию сердца проводят при положении больного стоя или сидя с опущенными руками, при обычном спокойном дыхании. У тяжело больных перкуссию можно проводить в горизонтальном положении тела больного. При перкуссии врач должен занять такое положение, которое позволяет ему удобно ставить палец-плессиметр и наносить перкуторные удары. При перкуссии сердца обычно пользуются опосредованной перкуссией пальцем по пальцу. Чаще всего используется перкуссия по Сокольскому. При определении границ абсолютной тупости сердца часто используется тишайшая пороговая перкуссия по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу. Некоторые клиницисты, особенно в педиатрической практике, пользуются перкуссией по Образцову или по Яновскому.

При выстукивании сердца палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности грудной клетки параллельно ожидаемой границе сердца. Перкуторные удары должны быть средней силы и направляться строго в сагиттальном направлении. Обычно перкуссию проводят в направлении от ясного лёгочного звука к тупому,

т.е. от лёгких к сердцу, хотя некоторые клиницисты предпочитают выстукивать от тупого звука к ясному.
Во всех случаях отметка границы производится по краю пальца, обращённого в сторону ясного лёгочного звука,
т.е. в сторону, обращённую к лёгким.

При перкуссии границ сердца определяют сначала правую, затем левую, затем верхнюю границы

его.

Определение границ относительной тупости сердца

Правый контур относительной тупости сердца

и сосудистого пучка в направлении сверху вниз образован верхней полой веной до верхнего края 3 ребра, далее вниз – правым предсердием.
Левый контур относительной тупости сердца
образован левой частью дуги аорты, затем – лёгочным стволом, на уровне 3 ребра – ушком левого предсердия, далее вниз – узкой полосой левого желудочка. Таким образом, расширение каждой из границ относительной тупости сердца отражает увеличение определённых камер сердца: правой границы – расширение правого предсердия, левой границы – левого желудочка, верхней границы – левого предсердия. Увеличение размеров правого желудочка при оценке границ относительной тупости сердца выявить невозможно, поскольку он образует переднюю поверхность сердца.

При определении границ относительной тупости сердца перкутируют по межреберьям, чтобы избежать бокового распространения колебаний по рёбрам. Перкуторный удар должен быть средней силы. Необходимо следить, чтобы палец-плессиметр был плотно прижат к грудной стенке, чем достигается более глубокое распространение вибрации.

Начинают определение правой границы относительной тупости сердца с определения верхней границы относительной печёночной тупости (или нижней границы правого лёгкого), т.е. высоты стояния правого купола диафрагмы. Перкуссию проводят по правой средне – ключичной линии от 3 межреберья вниз до появления тупого перкуторного звука. Верхняя граница относительной печёночной тупости (или нижней границы правого лёгкого) располагается в норме на уровне 5 ребра. Затем палец – плессиметр поворачивают под прямым углом (параллельно предполагаемой границе сердца), ставят на 1 ребро выше найденного края лёгкого

и начинают перкутировать по межреберью по направлению к правому краю грудины. Внимательно следят за характером получаемого перкуторного звука, т. е. за переходом от ясного лёгочного звука к притупленному. На границе притупленного перкуторного звука делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. Эта отметка соответствует правой границе относительной тупости сердца. У здорового человека она расположена
на 1 – 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
и образована правым предсердием.

Прежде, чем приступить к перкуторному определению левой границы относительной тупости сердца, следует пальпаторно обнаружить расположение верхушечного толчка, который образован левым желудочком сердца. В том случае, когда перкуссию проводят в женщины с развитой молочной железой, врач просит её левой рукой приподнять и удерживать молочную железу. Если верхушечный толчок обнаружить не удаётся, перкуссию проводят по 5 межреберью, а затем и по 6 межреберью, начиная от передней подмышечной линии, передвигая палец по направлению к сердцу. Палец – плессиметр располагают поперёк межреберья, т.е. параллельно предполагаемой границе относительной тупости сердца. Перкуторный удар стараются наносить строго в сагиттальном направлении. При обнаружении притупления перкуторного звука ставят отметку по наружному краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. Эта отметка соответствует левой границе относительной тупости сердца и образована левым желудочком сердца. У здорового человека она расположена на 1 – 2 см кнутри от левой срединно — ключичной линии в 5 межреберье

и совпадает с верхушечным толчком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца палец – плессиметр располагают на 1 – 1,5 см отступя от левой грудинной линии (от левого края грудины) параллельно рёбрам. Перкуссию начинают в 1 межреберье и передвигают палец – плессиметр вниз до притупления звука. Отметку делают по верхнему краю пальца в сторону ясного перкуторного звука. В здорового человека эта граница проходит по 3 ребру

и образована ушком левого предсердия.

Нижнюю границу сердца перкуторно не определяют, так как сердце здесь соприкасается с диафрагмой и печенью.

Определив границы относительной тупости сердца, измеряют поперечник сердца

сантиметровой лентой. Поперечник сердца определяется как сумма перпендикуляров к передней срединной лини от наиболее удалённых точек правой и левой границ сердца. В норме расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии составляет 3 – 4 см, от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 8 – 9 см. Соответственно
поперечник относительной тупости сердца составляет 11 – 13 см.
В практике определяют и длинник сердца

. Длинником сердца называется расстояние от правого сердечно – сосудистого угла (место пересечения границы сердечной тупости с нижним краем 3 ребра) до верхушки сердца (левая граница относительной тупости сердца). В норме у здорового человека
длинник сердца составляет 13 – 15 см.
Кроме длинника и поперечника контура сердца раньше определяли ещё его ширину и высоту

. Шириной сердца называют сумму перпендикуляров к длиннику сердца от наиболее удалённой точки верхне – левого контура (место перехода сосудистого пучка в левую границу сердца) и от печёночно – сердечного угла. Высота сердца слагается из 2 отрезков: 1 – от самой высокой точки верхней границы до основания мечевидного отростка и 2 – от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца. Поскольку нижний контур определить нельзя, то вторую составляющую принимают равной 1/3 от первой.

Границы сердца могут меняться как в связи с рядом физиологических обстоятельств, так и в связи с некоторыми патологическими состояниями. Площадь абсолютной тупости сердца увеличится при рубцевании, сморщивании или воспалительном уплотнении передних краёв лёгких, при экссудативном плеврите, больших опухолях заднего средостения. Увеличение размеров относительной тупости сердца встречается и при высоком стоянии диафрагмы у гиперстеников, больных с метеоризмом и асцитом, у беременных. При этом сердце занимает горизонтальную позицию и ближе прилежит к передней грудной стенке. Увеличение размеров относительной тупости сердца, связанное с увеличением размеров самого сердца, чаще всего происходит при расширении (дилятации) камер сердца. Оно лишь в малой степени зависит от увеличения толщины (гипертрофии) миокарда. Одна лишь гипертрофия мышцы сердца обычно не может обусловить расширения размеров относительной тупости сердца, так как столь незначительное увеличение размеров сердца не может быть достоверно определено с помощью перкуссии.

При расширении камер (полостей) сердца происходит смещение границ сердечной тупости в разных направлениях. Смещение относительной тупости сердца право вызвано расширением правого предсердия. В меньшей степени это связано с расширением правого желудочка сердца, смещающего вправо правое предсердие. Такое увеличение размеров относительной тупости сердца вправо может быть при стенозе (сужении) отверстия трикуспидального клапана, недостаточности трикуспидального клапана, стенозе устья лёгочной артерии, при поздних стадиях стеноза митрального клапана, приводящих к гипертензии в малом круге кровообращения, а также при других состояниях, приводящих к лёгочной типертонии.

Смещение границ относительной тупости сердца влево происходит при дилятации и гипертрофии левого желудочка сердца. Это встречается у больных аортальными пороками сердца, на начальных стадиях недостаточности митрального клапана, общем атеросклерозе, у больных гипертонической болезнью и при других заболеваниях, приводящих к артериальной гипертонии в большом круге кровообращения. При значительном увеличении размеров правого желудочка сердца также может отмечаться смещение границ относительной тупости сердца влево за счёт оттеснения левого желудочка влево и кзади.

Смещение границы относительной тупости сердца вверх вызвано обычно значительным расширением левого предсердия. Это может быть при сужении (стенозе) отверстия митрального клапана, а также при недостаточности митрального клапана. Увеличение границ относительной тупости сердца в обе стороны выявляется при поражениях мышцы сердца – миокардиосклероз, острый и хронический миокардит.

Увеличение границ сердца во все стороны наблюдается при одновременном увеличении левого и правого желудочков сердца и левого предсердия. Это может быть при комбинированных клапанных пороках сердца, когда поражаются несколько клапанов сердца и имеются явления декомпенсации сердца. Такое изменение границ сердца называется «бычье сердце» (cor bovinum).

Увеличение относительной тупости сердца во все стороны может быть и при скоплении жидкости в полости перикарда. При этом форма сердечной тупости приобретает форму усечённого треугольника или трапеции, обращённых основанием вниз.

Уменьшение размеров относительной тупости сердца часто встречается при опущении диафрагмы, энтероптозе, эмфиземе лёгких, пневмотораксе. В этих случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение, называемое висячее или капельное сердце.

Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению границ сердечной тупости в здоровую сторону. При развитии ателектаза или при сморщивании лёгкого, при плевроперикардиальных спайках происходит смещение границ тупости сердца в больную сторону.

Определение конфигурации сердечной тупости

, или контура сердца, проводят перкутируя строго по межреберьям, начиная со второго межреберья справа и слева и передвигаясь последовательно до 5 – 6 межреберий. Палец плессиметр располагают перпендикулярно межреберьям или параллельно предполагаемой границе сердца. Отметку найденного притупления отмечают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука. Затем соединяют полученные точки сплошными линиями и получают правый и левый контуры сердечной тупости.

Границы контура сердечной тупости по отношению к передней срединной линии тела располагаются у здорового нормостеника средних размеров следующим образом. Правая граница контура сердечной тупости во 2 и 3 межреберьях отстоит от передней срединной линии на 3 см, в 4 межреберье – на 4 см. Левая граница контура сердечной тупости во 2 межреберье отстоит от передней срединной линии на 3 см, в 3 межреберье – на 4 см, в 4 и 5 межреберьях – на 9 см.

В зависимости от имеющегося у больного заболевания различают митральную и аортальную конфигурации сердца. Прежде чем характеризовать эти понятия, необходимо ввести термин «талия сердца». Талией сердца называется угол между сосудистым пучком слева и левым контуром сердца, образованным его левым желудочком. В норме этот угол составляет 140 – 150о.

Митральная конфигурация сердца встречается при митральных пороках сердца – недостаточности митрального клапана и далеко зашедшей стадии стеноза митрального клапана. Она характеризуется увеличением левого предсердия сердца. При митральной конфигурации сердца происходит сглаживание или даже выбухание талии сердца за счёт резкого увеличения левого предсердия.

Аортальная конфигурация сердца встречается у больных аортальными пороками сердца – недостаточность аортального клапана и стеноз устья аорты, а также при выраженной гипертонической болезни. Она характеризуется значительным изолированным увеличением левого желудочка. Талия сердца при этом становится подчёркнутой, угол, образующий её, приближается к прямому. Конфигурацию сердечной тупости при этом сравнивают с формой сапога или и позой сидящей утки.

После определения границ относительной тупости сердца приступают к определению границ абсолютной тупости сердца

, т.е. к области сердца не прикрытой лёгкими.
Она образована правым желудочком сердца
. Термин «абсолютная тупость» вводит начинающих исследователей в заблуждение, поскольку они ищут действительно абсолютную тупость, какую выявляют, например, на бедре. Сердце же и там, где не покрыто лёгкими, даёт не абсолютно тупой звук, а тупой с примесью тимпанита. Это вызвано тем, что оно окружено содержащими воздух лёгкими, а снизу граничит с содержащими газ желудком и толстой кишкой. При перкуссии этой области определяется абсолютно тупой перкуторный звук. При определении размеров абсолютной тупости сердца используют те же принципы, что и при определении границ относительной тупости сердца, однако используют тихую или даже тишайшую перкуссию по Голдшейдеру с постановкой пальца по Плешу.

Существуют 2 способа определения границ абсолютной тупости сердца. При первом способе определение границ абсолютной тупости сердца, определив границы относительной тупости, продолжают перкутировать, но уже тихой, перкуссией, слабыми ударами без отскакивания перкутирующего пальца, дальше по направлению к центру до появления абсолютно тупого перкуторного звука. Прижимать палец-плессиметр к грудной клетке следует со значительной силой. Этим достигается большее распространение колебаний вглубь по направлению перкуссионного удара и меньше — в боковых направлениях.

Вначале определяют левую, затем правую, затем верхнюю границы абсолютной тупости сердца. Отметку найденной границы делают по наружному краю пальца, от тупого звука в сторону притупленного перкуторного звука. В норме правая граница абсолютной тупости сердца справа идёт по левому краю грудины

. Левая граница абсолютной тупости сердца обычно отстоит
от левой границы относительной тупости сердца кнутри на 1 – 1,5 см.
Верхняя граница абсолютной тупости сердца в норме
располагается по нижнему краю хряща 4 ребра слева.
Второй способ определения границ абсолютной тупости сердца может использоваться чаще с большим успехом, чем более простой первый способ. Он даёт достоверные результаты во всех случаях, когда использование первого способа вызывает сомнительные результаты. При этом способе перкуссию проводят, начиная из зоны абсолютной тупости сердца, обычно из 4 межреберья у левого края грудины. Палец – плессиметр устанавливают в этой точке по способу Плешу. Используют тишайшую или пороговую перкуссию Гольдшейдера, когда результат перкуторного удара оценивают не только на слух, но и осязая возникающую вибрацию. Палец — плессиметр ставят таким образом, чтобы перкуссионный удар распространялся строго в сагиттальном направлении. Палец – плессиметр постепенно передвигают в направлении точек (границ) относительной тупости сердца. Первое присоединение к перкуторному звуку примеси лёгочного она и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной тупости сердца. Отметку полученного притупленного звука проводят в сторону притупленного звука (от тупого).

Если необходимо, то границы абсолютной тупости сердца можно определять и с помощью осязательной перкуссии Образцова, когда для определения границ, не содержащих воздуха органов, пользуются не только слухом, сколько осязанием большего или меньшего сопротивления, большей или меньшей плотности подлежащих тканей.

При работе желательно определять границы сердечной тупости не только в 3 местах (правую, левую и верхнюю границы), а систематически выстукивать всю тупость и нарисовать её контур на коже больного демографом.

Расширение границ абсолютной тупости сердца от указанных границ у здорового человека свидетельствует об увеличении правого желудочка сердца. Однако она будет увеличиваться и при накоплении жидкости в полости перикарда. При этом может произойти совпадение границ относительной и абсолютной тупости сердца. Кроме того, увеличение размеров абсолютной тупости сердца может произойти и при внесердечной патологии, например при сморщивании лёгких, прикрывающих сердце.

Уменьшение размеров абсолютной тупости сердца в физиологических условиях отмечается при глубоком вдохе. Патологическое уменьшение размеров абсолютной тупости сердца отмечается у больных с эмфиземой лёгких. У них происходит уменьшение размеров абсолютной тупости сердца вплоть до полного её исчезновения с заменой на коробочный звук. У больных с приступом бронхиальной астмы, с пневмотораксом, с пневмоперикардом, с подкожной эмфиземой в области сердца, при низком стоянии диафрагмы так же происходит уменьшение размеров абсолютной тупости сердца.

Определение границ сосудистого пучка

. Перкуторное определение границ сосудистого пучка, основной частью которого является аорта, проводится на уровне рукоятки грудины в 2 межреберье справа и слева от её краёв. Палец-плессиметр ставят во 2 межреберье по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости. При перкуссии пользуются тихой перкуссией. Палец-плессиметр постепенно передвигают на 0,5 – 1 см по направлению к правому краю рукоятки грудины до появления притупленного звука. На месте найденного притупления делают отметку по наружному краю пальца в сторону ясного лёгочного звука. Затем таким же образом проводят перкуссию слева и находят левый край сосудистого пучка. Расстояние между границами найденного притупления измеряют сантиметровой лентой.
В норме ширина сосудистого пучка составляет 4 – 5 см.
Обычно притупление перкуторного звука от сосудистого пучка получается только на самой грудине. При расширении аорты притупление перкуторного звука выходит за контур грудины. При расширении восходящей части аорты притупление перкуторного звука выходит за правый край грудины во 2 межреберье. При расширении нисходящей части аорты притупление перкуторного звука выходит за левый контур грудины. Удлинение аорты даёт притупление перкуторного звука по обе стороны грудины. В случае расширения лёгочной артерии притупление перкуторного звука обнаруживается слева от грудины во 2 межреберье или ниже этого уровня.

12