Гемотрансфузия (переливание крови): задачи, показания, виды, проведение, о компонентах

Почему-то большинство людей думает, что о переливании крови знает все или почти все. Однако нередко познания в области трансфузиологии вообще ограничиваются аутогемотерапией (переливание крови из вены в ягодицу – собственную, конечно).

Между тем, наука о переливании крови уходит корнями в далекое прошлое, ее развитие началось задолго до нашей эры. Попытки использовать кровь животных (собаки, свиньи, ягненка) успехов не приносили, а вот кровь другого человека (донора) спасала через раз. Почему так получалось – человечество узнало только в начале прошлого века (1901 год), когда австрийский врач Карл Ландштейнер, жизнь которого состояла из сплошных открытий, подарил миру еще одно – ученый нашел антигенную систему АВ0 (группы крови), которая легла в основу безопасного переливания крови на все времена. Вторая по значимости эритроцитарная система Резус была открыта Ландштейнером и Винером только через 40 лет (1940), после чего количество посттрансфузионных осложнений еще снизилось.

Общие вопросы

Заготовкой крови для будущих гемотрансфузий занимаются и специализированные медицинские учреждения

(научно-практические центры трансфузиологии, банки крови, станции переливания крови) и кабинеты, находящиеся в ведении больших клиник хирургического и гематологического профиля. Кровь, предназначенная для переливания, забирается у донора в специальные контейнеры с консервантом и стабилизатором, исследуется на предмет инфекций (гепатиты, ВИЧ, сифилис) и уходит на дальнейшую обработку. Из нее получают компоненты крови (эритроцитарная масса, плазма, тромбомасса) и препараты (альбумин, гамма-глобулин, криопреципитат и др.).

К переливанию крови относятся как к пересадке чужой ткани, подобрать идентичную по всем антигенным системам среду, в принципе, невозможно, поэтому цельную кровь теперь уже практически никто не использует, разве что случается острая необходимость в прямом переливании. Чтобы свести к минимуму иммунизацию пациента, при заготовке кровь стараются разделить на компоненты (в основном, эритроцитарную массы и плазму).

Для предупреждения инфекций, имеющих парентеральный путь передачи (ВИЧ, гепатиты), заготовленную кровь отправляют на карантинное хранение

(до полугода). Однако никакая биологическая среда при температурном режиме обычного холодильника столько не хранится, не растеряв полезных свойств и не обзаведясь вредными качествами. Тромбоциты требуют особого обращения, их срок хранения ограничен 6 часами, а красные клетки крови, хоть и могут жить в холодильнике до 3 недель, но не выдерживают замораживания (оболочка разрушается и – гемолиз). В связи с этим при заготовке кровь стараются разделить: на форменные элементы (эритроциты, которые можно заморозить при температуре кипения азота (-196°С) в
ограждающих клеточные мембраны растворах
– впоследствии они отмоются), и плазму, выдерживающую ультранизкие температуры без всякого ограждения.

стандартная процедура переливания крови

В основном, люди знают о самом ходовом методе проведения гемотрансфузий:

с помощью системы для переливания из контейнера с кровью (гемакон – мешок с гемоконсервантом, флакон) биологическая жидкость доставляется в кровеносное русло больного (реципиента) посредством прокола вены, конечно, после предварительных проб на совместимость, даже если группы крови пары «донор-реципиент» полностью совпадают.

Опираясь на достижения различных областей медицины (иммунологии, гематологии, кардиохирургии) и собственные клинические наблюдения, трансфузиологи нынешнего времени заметно поменяли свои взгляды в отношении и донорства, и универсальности гемотрансфузий, и других положений, которые раньше считались незыблемыми.

Задачи крови, попавшей в кровеносное русло нового хозяина довольно многогранны:

• Заместительная функция;
• Гемостатическая;
• Стимулирующая;
• Дезинтоксикационная;
• Питательная.

базовая совместимость крови по группе (AB0)

К проведению гемотрансфузии подходят осторожно, без упора на универсальность этой ценной, если правильно обращаться, биологической жидкости. Необдуманное расширение возможностей крови может оказаться не только не оправданным, но и опасным, ведь абсолютно идентичными могут быть только однояйцевые близнецы. Остальные люди, пусть даже родственники, заметно отличаются друг от друга индивидуальным антигенным набором, поэтому, если кровь обеспечивает жизнь одному, то с это не значит, что аналогичную функцию она будет выполнять в чужом организме, который может ее просто не принять и сам от этого погибнуть.

Как долго сохраняется эффект после переливания крови?

Всем известно, что переливание крови – лечебная процедура, спасающая жизнь многим пациентам в экстремальных и тяжелых ситуациях и продлевающая ее онкологическим больным. Но система переливания крови совсем непростая. На первом этапе вводится 250-300 мл эритроцитарной массы и ведется наблюдение за жизненно важными показателями организма. Если эритроциты и гемоглобин пришли в норму, следующее переливание крови проводится не ранее чем через 18-30 дней, при условии, что за этот промежуток времени красный кровяной росток не восстановился.

В ситуации, когда из-за постоянного разрушения патологических тканей новообразования имеет место ежедневная кровопотеря, переливание производится в размере 2-3 доз эритроцитарной массы каждые 5-7 дней. Такая ситуация характерна для рака шейки матки или влагалища. Процедура будет повторяться, пока не получится создать условия, подходящие для эмболизации сосудов, питающих опухоль, или проведения хирургического лечения или химиотерапии.

От сердца к сердцу

Существует много методов, позволяющих быстро возместить кровопотерю или выполнить другие задачи, возложенные на эту ценную биологическую среду:

1. Непрямое переливание
   (вышеописанный метод, предусматривающий переливание донорской крови в вену реципиента);
2. Прямая (непосредственная) гемотрансфузия
   – из вены дающего кровь в вену ее принимающего (непрерывное переливание – с помощью аппарата, прерывное – посредством шприца);
3. Обменное переливание
   – переливание консервированной донорской крови вместо удаленной частично или полностью крови реципиента;
4. Аутогемотрансфузия
   (или аутоплазмотрансфузия): предварительно заготовленная кровь переливается при необходимости тому, кто ее сдал, готовясь к операции, то есть, в этом случае донор и реципиент – одно лицо. (Не путать с аутогемотерапией);
5. Реинфузия
   (один из видов аутогемотрансфузии) – собственная ценная биологическая жидкость, излившаяся (при авариях, операциях) в полости и аккуратно извлеченная оттуда, вводится назад пострадавшему человека.

Компоненты крови можно переливать капельно, струйно, струйно-капельно – скорость выбирает врач.

Кстати, гемотрансфузия – считается операцией, проведение которой исключительно находится в зоне ответственности врача, а не среднего медперсонала (медсестра только помогает доктору).

Кровь, предназначенную для переливания, в кровеносное русло тоже доставляют различными способами:

• Основной способ – внутривенное
  введение: венепункция (то, что нам хорошо знакомо) и венесекция – с помощью катетера, поставленного в подключичную вену, который может стоять длительно, но требует особого ухода;
• В исключительном случае, коим может быть остановка сердца, применяют внутриартериальную
  гемотрансфузию;
• Для внутрикостного
  переливания крови преимущественно используют чаще всего грудину или подвздошные кости, реже – пяточные кости, бугристость большеберцовых и мыщелки бедренных костей;
• Внутрисердечное
  (в левый желудочек) переливание применяется очень редко, если другие методы не могут быть использованы;
• Внутриаортальную
  гемотрансфузию осуществляют, если время для спасения пациента очень ограничено (счет идет буквально на секунды), например, внезапная клиническая смерть, вызванная массивной кровопотерей в ходе хирургического вмешательства на грудной клетке.

Следует заметить, что упомянутый выше вид гемотрансфузии, называемый аутогемотрансфузией (внутривенное или другое введение биологической среды, заготовленной у самого больного на случай непредвиденных обстоятельств, возникающих в ходе оперативного вмешательства), имеет очень мало общего с аутогемотерапией, которая представляет собой переливание крови из вены в ягодицу и применяется в несколько иных целях. Аутогемотерапию сейчас чаще всего используют от прыщей, юношеских угрей и разного рода гнойничковых заболеваний кожи, но это отдельная тема, ознакомиться с которой тоже можно на нашем сайте.

Проведение операции переливания крови

Опираясь на принципы обоснованности данной операции, врач, в первую очередь, должен тщательно изучить трансфузиологический и аллергологический анамнез пациента, поэтому в беседе с врачом больной должен обязательно ответить на ряд вопросов:

• Переливалась ли кровь ранее, если да, то какие были реакции?
• Отмечает ли пациент у себя аллергию или заболевания, развитие которых, возможно, обусловлено каким-то аллергеном?
• Если реципиент женщина, то выяснение акушерского анамнеза находится в числе первоочередных задач: замужем ли женщина, сколько у нее было беременностей, родов, имели ли место выкидыши, мертворождения, здоровы ли дети? Женщинам с отягощенным анализом операция откладывается до выяснения обстоятельств (проводится проба Кумбса с целью выявления иммунных антител);
• Чем страдал пациент на протяжении жизни? Какая сопутствующая патология (опухоли, гематологические болезни, гнойные процессы) имеет место на момент подготовки к гемотрансфузии?

В общем, чтобы избежать возможных осложнений, о человеке перед переливанием крови нужно знать все и, в первую очередь, не попадает ли он в группу опасных реципиентов.

В зависимости от того, какого эффекта ждет от полученного лекарства врач, какие надежды на него возлагает, назначаются те или иные компоненты (но не цельная кровь), которые, прежде чем быть перелитыми, тщательно исследуются и совмещаются по известным антигенным системам:

1. основные антитела/антигены, влияющие на совместимость крови

   Больному определяют групповую принадлежность по системам АВ0 и Rh, даже если он утверждает, что точно знает свою группу и до этого ему «100 раз определяли»;

2. В обязательном порядке перепроверяется
   групповая принадлежность донора (АВ0 и Rh), не взирая на то, что на этикетке, приклеенной к гемакону (флакону) группа уже указана;
3. Проведение тестов на групповую совместимость и биологической пробы (индивидуальная совместимость) также относят к строго обязательным исследованиям и осуществляют с кровью каждого донора, если их несколько.

Операция переливания крови может иметь характер экстренного вмешательства, тогда врач ориентируется по обстоятельствам, но если она плановая, то больной соответствующим образом должен быть подготовлен: за несколько дней его ограничивают в потреблении белковой пищи, в день проведения процедуры дают легкий завтрак. Пациента на операцию предпочтительно брать утром, предварительно позаботившись, чтобы кишечник и, особенно, мочевой пузырь были освобождены.

Как проверяют кровь доноров?

Человек, который сдает кровь впервые, должен заполнить анкету, пройти осмотр терапевта, дерматовенеролога, сдать анализы на группу крови, резус фактор, на инфекции: ВИЧ, вирусный гепатит B и C, сифилис, цитомегаловирус. Иногда программа обследования может быть расширена.

Если в крови донора будут обнаружены признаки той или иной инфекции, её отбраковывают и в дальнейшем не используют.

Совместимость крови донора и реципиента проверяют при помощи специального анализа — перекрестной пробы на совместимость крови.

Капля крови спасает жизнь, но может ее и погубить

Получая чужую цельную кровь, организм больного в большей или меньшей степени сенсибилизируется, поэтому, учитывая, что всегда существует опасность иммунизации антигенами тех систем, о которых мы не знаем, в настоящее время медицина почти не оставила абсолютных показаний к трансфузии цельной крови.

Абсолютным показанием к гемотрансфузии является тяжелое состояние больного, грозящее летальным исходом и ставшее результатом:

• Острой кровопотери (потеря составляет более 15% объема циркулирующей крови – ОЦК);
• Кровотечения, как следствие нарушения в системе гемостаза (конечно, лучше было бы перелить недостающий фактор, но его на тот момент может не оказаться в наличии);
• Шока;
• Тяжелой анемии, которую не относят к противопоказаниям;
• Травмы и тяжелые оперативные вмешательства с массивной кровопотерей.

Зато абсолютных противопоказаний для переливания цельной крови более чем достаточно, и основную долю их составляет различная патология сердечно-сосудистой системы. Кстати, для трансфузии некоторых компонентов (эритроцитной массы, например) они могут перейти в разряд относительных:

1. Острый и подострый (подострый, когда имеется прогрессирование процесса с декомпенсацией кровообращения) септический эндокардит;
2. Свежие тромбозы и эмболии;
3. Тяжелые расстройства мозгового кровообращения;
4. Отек легкого;
5. Миокардиты, миокардиосклероз;
6. Пороки сердца с нарушением кровообращения 2Б – 3 степени;
7. Артериальная гипертензия, стадия – III;
8. Выраженный атеросклеротический процесс сосудов головного мозга;
9. Нефросклероз;
10. Кровоизлияния в сетчатку глаза;
11. Острая ревматическая лихорадка и атака ревматизма;
12. Хроническая почечная недостаточность;
13. Острая и хроническая печеночная недостаточность.

К относительным противопоказаниям относят:

• Общий амилоидоз;
• Диссеминированный туберкулез легких;
• Повышенную чувствительность к белкам, белковым препаратам, аллергические реакции.

Если на кону стоит жизнь человека (абсолютные показания), то противопоказаниями, как правило, пренебрегают

(из двух зол выбирают меньшее). Но, чтобы максимально защитить больного, проводят специальные мероприятия: более тщательно подходят к выбору компонентов (например, можно перелить эритроцитарную массу, а можно менее агрессивный в плане иммунологических реакций ЭМОЛТ), стараются по максимуму заменить кровь кровезамещающими растворами, вводят антигистаминные препараты и др.

Современное представление о показаниях для трансфузии эритроцитарных компонентов крови.

д.м.н. Колосков А.В.

(лекция для врачей и студентов)

(журнальный вариант опубликован «Гематология и трансфузиолоия» — 2004. — Т.49.- № 6. — с. 38-42)

Для коррекции анемического синдрома клиницисты достаточно часто вынуждены применять трансфузии эритроцитарных компонентов донорской крови. Однако, по данным литературы, единый подход к определению показаний для назначения эритроцитарных компонентов крови зачастую отсутствует.

Хотя значительное количество трансфузий выполняется по показаниям, существуют исследования, документирующие выполнения трансфузий без необходимости. Количество необоснованных трансфузий варьирует по данным разных авторов от 18 до 57 %. Stehling с соавторами (1987) обнаружили, что использование компонентов донорской крови анестезиологами основывается больше на привычках, чем на конкретных данных. В исследовании Salem – Schatz с соавторами (1990) сделан вывод о широко распространенном у врачей, особенно у терапевтов, дефиците в представлениях о риске, связанном с трансфузиями и в определении показаний к гемотрансфузиям. В то же время Mozes c соавторами (1989) отметили тенденцию в переоценке риска при отказе от трансфузий.

Первоначально показания к использованию цельной крови и эритроцитарной массы были достаточно широки: помимо восполнения кровопотери, трансфузии эритроцитов рекомендовались для лечения практически всех анемических состояний, сепсиса, инфекционных заболеваний, алиментарной дистрофии, с целью улучшения трофики и заживления ран. У хирургических больных в определении показаний к гемотрансфузии главным критерием считалось наличие операционной кровопотери. Объем переливаемой крови и эритроцитарных компонентов определялся формулой «капля за каплю».

В конце 70-х и в 80-е годы прошлого столетия решение о трансфузии эритроцитов в основном базировалось на правиле «100/30», что определяло необходимость трансфузии, если концентрация гемоглобина у больного снижается менее 100 г/л и величина гематокрита составляет менее 30% .

В начале 90-х годов сформировалось представление о том, что один критерий не может являться индикатором для использования эритроцитов и необходимо учитывать несколько параметров клинического состояния больного. Важным фактором при определении показаний к трансфузии эритроцитов является состояние доставки кислорода к тканям. Снижение оксигенации вследствие неадекватного транспорта кислорода может иметь серьезные клинические последствия, особенно из-за ишемического влияния на миокард и головной мозг.

Доставка кислорода определяется как производное сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови. Последние является функцией насыщения гемоглобина (сатурации), концентрации гемоглобина и кислорода, физически растворенного в артериальной крови. Хотя возрастание сердечного выброса является первичной компенсаторной реакцией при уменьшении кислородо — транспортной способности, изменение микроциркуляции может значительно влиять на транспорт кислорода на уровне тканей. Так во время кровотечения для сохранения доставки кислорода в центральную нервную систему и к миокарду запускается перераспределительный механизм, уменьшающий поток крови и доставку кислорода к коже, мышцам и органам брюшной полости.

Кроме того, в ответ на анемию (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), доставка кислорода к тканям облегчается вследствие увеличения в эритроцитах концентрации 2,3 – дифосфоглицерата, что способствует большему высвобождению к клеткам и обеспечивает капиллярное давление кислорода от 25 до 40 мм. ртутного столба. Несмотря на улучшение высвобождения кислорода, включение кислорода в молекулу гемоглобина обычно затрудняется, поскольку сатурация кислородом остается выше, чем 90% и давление кислорода менее 60 мм. ртутного столба.

Влияние анемии следует отличать от гиповолемии, хотя оба этих эффекта могут влиять на транспорт кислорода. Клиническая манифестация гиповолемии хорошо известна. Потеря до 15% ОЦК (кровопотеря 1 степени) обычно сопровождается минимальными эффектами вазоконстрикции и умеренной тахикардией. Потеря 15 – 30% ОЦК (кровопотеря 2 степени) приводит к тахикардии и уменьшению пульсового давления; больные без наркоза могут проявлять беспокойство и тревожность. Потеря 30 – 40 % ОЦК (кровопотеря 3 степени) сопровождается нарастанием симптомров гиповолемии – тахикардия, одышка, систолическая гипотензия, могут быть нарушения сознания. Кровопотеря более 40 % (кровопотеря 4 степени) представляет угрозу для жизни и сопровождается тахикардией и гипотензией, значительным уменьшением пульсового давления; сознание угнетено.

Нижний предел толерантности к острой нормоволемической анемии неопределен. В ответ на анемию, здоровый, нормоволемичный взрослый человек может увеличивать сердечный выброс пятикратно. Предполагают, что доставка кислорода является адекватной у большинства здоровых, нормоволемичных индивидуумов если концентрация гемоглобина составляет 70 г/л и при уровне гематокрита 18 – 25 %. Показано, что при данном уровне гематокрита и до снижения уровня гемоглобина ниже 60 г/л в сердечной мышце не накапливается молочная кислота. Сердечная недостаточность не развивается обычно до уровня гематокрита ниже 10%. Статистический анализ случаев лечения больных, отказавшихся от гемотрансфузий, указывает на то, что гемоглобин не является самостоятельным маркером осложнений до уровня 30 г/л.

С другой стороны, выявлена зависимость между предоперационным уровнем гемоглобина, выраженностью кровопотери и летальностью. У больных, с предоперационным уровнем гемоглобина 60 – 80 г/л при кровопотере менее 500 мл летальность отсутствует. При кровопотере более 500 мл и уровне гемоглобина ниже 60 г/л летальность составила 61,5%, при его уровне от 61 до 80 г/л – 33%, от 81 до 100 г/л – летальность отсутствовал. При уровне гемоглобина более 100 г/л летальность составляла 7,1%. Последний показатель объясняется ухудшением реологических свойств крови и кардиоваскулярной дисфункцией.

Механизмы компенсации острого дефицита эритроцитов могут быть нарушены из-за исходных поражений миокарда. Пациенты с кардиоваскулярными заболеваниями имеют повышенный риск смерти, если они подвергаются хирургическому стрессу при гемоглобине менее 100 г/л. Даже при отсутствии анемии, как минимум у четверти пациентов с известной кардиальной патологией или кардиальными факторами риска, получающих некардиологические операции, регистрируются во время операции электрокардиографические признаки ишемии. В процессе принятия решения о гемотрансфузии у хирургических больных следует учитывать возможность ишемии миокарда не проявлявшей себя, но часто манифестирующей в послеоперационном периоде, когда мониторинг становится менее интенсивным. Изменения витальных функций часто маскируется анестетиками и другими лекарственными препаратами и нередко поздно сигнализируют о кардиоваскулярной декомпенсации. Более того, скрытая ишемия миокарда, мозга, печени и почек может присутствовать при стабильных жизненных функциях. Интраоперационная миокардиальная ишемия, предшествующая кардиальной смертности, ассоциируется с тахикардией только у 26 % больных и с изменением артериального давления менее чем у 10 % больных. У больных с анамнезом инфаркта миокарда отмечается от 3 до 7 % случаев повторных послеоперационных инфарктов миокарда и этот риск возрастает для тех, кто перенес инфаркт за 6 месяцев до операции. Таким образом, у больных с известной или предполагаемой кардиальной патологией концентрацию гемоглобина предлагается поддерживать на уровне 100 г/л.

Снижение толерантности к острой анемии у человека может также быть обусловлено анестетиками, гипнотиками и миорелаксантами. Анестетики оказывают важное кардиоваскулярное и эндокринное действие, влияющее на транспорт кислорода и его потребление и, следовательно, на физиологический ответ на анемию. Большинство анестетиков вызывают угнетение функции миокарда, снижение артериального давления, уменьшают сердечный выброс, ударный объем, периферическое сосудистое сопротивление. С другой стороны, эти препараты уменьшают кислородное голодание ЦНС и миокарда и повышают толерантность клеток к гипоксии. Значимость этих эффектов варьирует среди анестетиков и зависит также от глубины анестезии. Кроме того, анестетики отличаются по их влиянию на печеночный кровоток, что может иметь значение для развития системного лактатного ацидоза у больных с анемией или нарушенным транспортом кислорода.

В настоящее время получила широкое развитие концепция индивидуального подхода к определению показаний для трансфузии эритроцитарных сред, учитывающая комплекс клинических данных. Практически все исследователи единодушны во мнении, что главным при назначении трансфузий является общее состояние больного и клиническая симптоматика.

Американское общество анестезиологов сформулировало следующие подходы к определению показаний для трансфузии эритроцитарных компонентов крови: 1) трансфузии редко показаны при уровне гемоглобина свыше 100 г/л и практически всегда показаны при концентрации гемоглобина менее 60 г/л, особенно если анемия является острой; 2) при концентрации гемоглобина в диапазоне от 60 до 100 г/л необходимость трансфузии эритроцитов должна основываться на риске развития осложнений вследствие неадекватной оксигенации; 3) использование единственного «тригера» по уровню гемоглобина для всех пациентов и других подходов, не учитывающих все важные физиологические и хирургические факторы, связанные с оксигенацией, не рекомендуется.

Принимать решение о назначении гемотрансфузионной терапии больным с хронической анемией следует с учетом причины ее вызывавшей (основного заболевания). Больные, которым не применялось специфическое лечение, не должны получать гемотрансфузии. Они могут быть назначены при наличии прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности или при предстоящей больному хирургической операции с возможной кровопотерей. У каждого больного с выявленной анемией необходимо проводить диференциально – диагностический поиск до верификации окончательного диагноза. Проведение лечения анемии при неверном диагнозе может настолько изменить картину крови и костного мозга, что правильный диагноз станет невозможным.

May и Kauder (2001) предлагают определять показания для трансфузий эритроцитарных компонентов крови исходя из трех клинических ситуаций (клинические группы больных). Первую клиническую группу составляют больные, не нуждающиеся в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, без риска потенциального кровотечения или острого хирургического стресса. У больных данной клинической группы возникают показания для трансфузии при снижении гемоглобина до уровня 70-80 г/л при наличии симптомов напряжения компенсаторных механизмов (тахикардия, одышка, подвижность крыльев носа, бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, губ, адинамия, гипотония). Кроме того, трансфузия показана при снижении гемоглобина менее 100 г/л у следующих категорий больных данной группы:

• больные старше 65 лет;
• больные с отягощенным кардиологическим или пульмонологическим анамнезом;
• больные с симптомами, предполагающими наличие сердечной или легочной патологии;
• больные с заболеваниями, увеличивающими риск коронарной патологии (диабет, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических сосудов).

Вторую клиническую группу составляют больные, не нуждающиеся в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, но с высоким риском кровотечения или риском острого хирургического стресса. Трансфузия эритроцитов показана при гемоглобине менее 100 –130 г/л у больных с известным заболеванием сердца или легких и ожидаемой кровопотерей более 1000 мл или со скоростью кровопотери более 250 мл/час. Кроме того, при указанном уровне гемоглобина трансфузия показана хирургическим больным с нарушением гемостаза, а также хирургическим больным с эритроцитарной дискразией (например: с серповидно-клеточной анемией).

Трансфузия эритроцитов показана всем больным этой группы с гемоглобином менее 80 – 90 г/л если объем ожидаемой кровопотери может составить более 1000 мл или происходить со скоростью более 250 мл/час.

Всем остальным больным данной клинической группы трансфузия показана только при уровне гемоглобина менее 70 г/л.

Третью группу составляют нестабильные больные с острой кровопотерей. В рамках этой группы рассматриваются следующие клинические ситуации:

1. Очевидная быстрая неконтролируемая, острая кровопотеря – требуется экстренный контроль за кровотечением и показана трансфузия эритромассы.
2. Очевидная кровопотеря более 30 – 40 % ОЦК — контроль гемостаза, показана трансфузия эритромассы.
3. Очевидная кровопотеря менее 25 – 30 % ОЦК без продолжающейся геморрагии – трансфузия кристаллоидных и коллоидных растворов, трансфузия компонентов крови если рецидивируют признаки гиповолемии.

При острой кровопотере (особенно массивной) непосредственную угрозу жизни больного представляет потеря объема жидкости в циркуляции, гипотония и развитие ДВС — синдрома. Поэтому важно, прежде всего, установить источник кровотечения и добиться гемостаза. Низкое АД (среднее – 60 мм. рт. ст., систолическое – 80 мм. рт. ст.) является защитой от продолжающегося кровотечения, сохраняет централизованный кровоток, обеспечивающий кровоснабжение сердца, легких, головного мозга, печени на уровне минимально достаточном для предупреждения развития глубокой гипоксии. При неостановленном кровотечении трансфузиологу необходимо поддерживать объем циркулирующей жидкости на уровне, достаточном для стабилизации АД на указанных цифрах.

После остановки кровотечения следует продолжать восполнение объема потерянной крови. При этом если больной полностью обездвижен и обеспечивается кислородом с помощью аппарата искусственной вентиляции легких или неинвазивно, ему нужно существенно меньше эритроцитов в циркуляции, чем до кровопотери (в расчете на активную работу и физические нагрузки). Поэтому нет ничего страшного в анемическом синдроме, развившемся у больного вследствие перенесенной острой массивной кровопотери.

Многие авторы считают, что в неотложной хирургии установить истинные размеры кровопотери трудно. Сам термин «массивная кровопотеря» до настоящего времени не нашел в литературе точного определения. У молодого и здорового субъекта потеря более 1 литра крови может не привести к серьезным осложнениям даже без лечения, а у лиц старшего возраста с сопутствующей патологией потеря небольшого количества крови способна вызвать катастрофические последствия. Воробьев А.И и соавторы (2001) отмечают, что общего понятия массивной кровопотери не существует, есть всегда трудная клиническая задача диагностики и интенсивной терапии синдрома острой массивной кровопотери у определенного больного в определенных обстоятельствах.

Поэтому лечение следует проводить ориентируясь на параметры гемодинамики, восстановление которых до нормальных цифр является главной задачей лечения. Фактически острой массивной кровопотерей, требующей трансфузионной терапии, следует считать кровотечение, сопровождающееся падением систолического АД, появлением резкой слабости, развитием обморока, коллапса или шока, спадением периферических вен (симптом «пустых сосудов»), одышки, выраженной бледности кожных покровов и коньюнктив, уменьшение почасового диуреза. Появление такого состояния означает, что человек потерял много крови, и при этом не столь уж важно, сколько именно – 1, 2 или 3 литра.

Решая вопрос о необходимости компенсации потери носителя кислорода переливанием донорских эритроцитов, трансфузиологу следует ориентироваться на совокупность клинических показателей (одышка, ЧСС, показатель насыщения гемоглобина кислородом). Если сатурация при спонтанном дыхании воздухом и отсутствии выраженной одышки достигает 90 % при стабильном АД и умеренной тахикардии, значит, показаний для переливания эритроцитов нет. Через 1 — 2 суток после остановки кровотечения уровень гемоглобина у больного будет оставаться невысоким из-за большого поступления плазмы в кровоток (олигоцитемическая гиперволемия), если при этом отсутствуют признаки нарастающей кислородной недостаточности, то показаний к трансфузии эритроцитов нет.

Таким образом, по современным представлениям о показаниях к использованию эрироцитарных компонентов крови главным является общее состояние больного и клиническая симптоматика, трансфузия должна выполняться квалифицированным специалистом как часть общего процесса лечения больного. Также должна учитываться адекватность компенсаторных и регуляторных механизмов (реакция сердечно-сосудистой и легочных систем, снижение сродства гемоглобина к кислороду, снижение объема циркулирующей крови, увеличение сердечного выброса). Помимо этого, для определения показаний к трансфузии имеют значение и такие факторы, как этиология, патогенез и скорость прогрессирования анемии, наличие или отсутствие альтернативной терапии и осложняющих факторов. Учет всех этих аспектов дает врачу возможность не только правильно установить показания и противопоказания, но и определить дозу и кратность трансфузии, а также превалировать лечебную эффективность предстоящей гемотрансфузии над степенью ее риска.

Что мы подразумеваем под словом «кровь»?

Человеческую кровь можно разделить на компоненты (клетки крови и плазма), из нее можно приготовить препараты, правда, дело это довольно трудоемкое, состоящее из длинного производственного процесса, который читателю будет не интересен. Поэтому мы остановимся на самых распространенных трансфузионных средах (компонентах), которые лучше цельной крови выполняют ее функции.

Эритроциты

Основным показанием к переливанию эритроцитов является дефицит клеток красного ряда. При низком гемоглобине (ниже 70 г/л) эритроциты переливаются, если падение его уровня обусловлено, в первую очередь, снижением содержания красных кровяных телец (ниже 3,5 х 1012/л) и гематокрита (ниже 0,25). Показания к переливанию эритроцитной массы:

1. Постгеморрагические анемии после ранений, оперативных вмешательств, родов;
2. Тяжелая форма железодефицитной анемии – ЖДА (тяжелые нарушение гемодинамики у пожилых пациентов, расстройство сердечной и дыхательной деятельности, при низком гемоглобине у молодых в плане подготовки к операции или родам);
3. Анемичные состояния, сопровождающие хронические заболевания ЖКТ (особенно, печени) и других органов и систем;
4. Интоксикации при ожогах, отравлениях, гнойных процессах (эритроциты адсорбируют на своей поверхности токсические вещества);
5. Анемии при угнетении кроветворения (эритропоэза).

При наличии у пациента признаков нарушения кровообращения в микроциркуляторном русле назначают в качестве гемотрансфузии эритроцитарную взвесь (разбавленная эрмасса).

С целью предупреждения посттрансфузионных реакций целесообразно использовать трижды (или 5 раз) отмытые эритроциты:

с помощью физиологического раствора из эрмассы удаляют лейкоциты, тромбоциты, электролиты, консервант, микроагрегаты и другие ненужные больному организму вещества (ЭМОЛТ – эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами).

Ввиду того, что в настоящее время кровь, предназначенную для переливания, подвергают замораживанию, эрмасса в ее нативном состоянии практически не встречается. Переливают очищенный компонент в день отмывания, основанием для такой дополнительной обработки красных клеток крови считают:

• Наличие в анамнезе посттрансфузионных осложнений;
• Присутствие в крови реципиента ауто- или изоиммунных антител (что бывает при некоторых формах гемолитической анемии);
• Профилактику синдрома массивных гемотрансфузий, если предполагается переливание больших объемов крови;
• Повышенную свертываемость крови;
• Острую почечную и почечную недостаточность.

Очевидно, что дополнительно отмытая эритроцитарная масса дает возможность провести гемотрансфузию и помочь человеку даже в тех случаях, когда его заболевание входит в число противопоказаний.

гемакон с плазмой крови

Плазма

Плазма крови

– самый доступный компонент и «ходовой товар», который концентрирует в себе значительное количество полезных веществ: белков, гормонов, витаминов, антител, поэтому нередко используется в сочетании с другими компонентами крови. Показаниями для применения этого ценного продукта являются: снижение ОЦК, кровотечение, истощение, иммунодефицит и другие тяжелые состояния.

Тромбоциты

Тромбоциты – кровяные пластинки, участвующие в осуществлении первичного гемостаза, которые, образуя белый тромб, способны самостоятельно и полноценно остановить кровотечение из мелких сосудов (капилляров). Снижение тромбоцитов может быть весьма опасным для человека, например, падение их уровня до нуля приводит к кровоизлиянию в головной мозг.

К сожалению, получение тромбоцитов сопряжено с определенными трудностями, такой компонент крови, как тромбоцитарная масса (или взвесь) нельзя заготовить наперед, хранится она недолго при комнатной температуре

(на холоде клетки активируются). К тому же, ее нужно постоянно перемешивать, поэтому
используют заготовленные тромбоциты в день их забора, предварительно очень срочно обследовав доноров
на все возможные инфекции.

сбор донорской крови

Как правило, доноров тромбоцитов ищут среди родственников больного или его сослуживцев, стараются брать лиц мужского пола, но если реципиентом является женщина, то последним, кто может сдать кровь, будет ее муж. Многократное переливание тромбомассы формирует аллоиммунизацию, которая также нередко наступает после абортов, родов, поэтому с тромбоцитами мужа лучше не экспериментировать.

Кроме всего прочего, для успешного проведения гемотрансфузии и достижения положительного эффекта от вливания этих клеток, очень желательно произвести подбор по антигенам лейкоцитарной системы HLA (анализ дорогой и трудоемкий). Переливание этого компонента может формировать и другого рода реакции, не связанные с аллоиммунизацией, а именно – «трансплантат против хозяина», если тромбомасса содержит иммуноагрессивные Т- и В-клетки. В общем, переливание тромбоцитов не такое уж и простое дело.

Основанием для введения кровяных пластинок является их дефицит в крови пациента:

1. Врожденные и приобретенные тромбоцитопатии, сопровождаемые геморрагическим синдромом (кровоточивость относится к основным показаниям);
2. Оперативные вмешательства у проблемных больных;
3. Подготовка к цитостатической терапии.

Само по себе снижение кровяных пластинок (без кровоточивости) до 60,0 х 109/л не относится к показаниям, однако падение концентрации до 40 х 109/л без кровоточивости (что, впрочем, редко бывает) является основанием заказать в банке крови тромбоцитную массу.

Лейкоциты

Еще больше трудностей создает выделение лейкоцитарной массы

(лейкомасса), используемой для лечения лейкопений и состояний с угнетением кроветворения после химио- и лучевой терапии. Сейчас от применения этого компонента во многих случаях отказались: получить качественные клетки можно только в сепараторе, вне организма живут они недолго, а подбор пары «донор-реципиент» весьма сложен. К тому же, даже подобранные лейкоциты могут давать осложнения (лихорадка, озноб, одышка, тахикардия, гипотония).

Переливание плазмы

Плазма — жидкая часть крови — выглядит как прозрачная жидкость желтоватого цвета. Она содержит факторы свертывания крови — вещества, которые необходимы для образования кровяного сгустка и остановки кровотечения. Также в плазме находятся вещества, защищающие организм от инфекции.

Плазму можно хранить в замороженном состоянии до 12 месяцев. Когда нужно, её размораживают и переливают полученную свежезамороженную плазму больному.

Основное показание к переливанию плазмы у онкологических больных — повышенная кровоточивость. Также процедура необходима при ДВС-синдроме (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) — тяжелом состоянии, при котором в мелких сосудах образуются тромбы, в итоге расходуется весь запас тромбоцитов и факторов свертывания крови, возникает риск тяжелых кровотечений. [9-10]

Переливание крови новорожденному

{banner_banstat9}
Детям кровь переливается на тех же основаниях, что и взрослым, но с индивидуальным расчетом дозы, конечно. В зону особого внимания гематологов, акушеров, трансфузиологов попадают дети, появившиеся на свет с гемолитической болезнью новорожденных (ГБН).

Новорожденному с гемолитической желтухой, обусловленной ГБН, проводится заменное переливание крови отмытой эритроцитной массой группы 0(I), совместимой по системе Rh. Кроме этого, младенцу до и после гемотрансфузии вводят 20% альбумин в дозе 7–8 мл/кг веса и плозмозамещающие растворы, которые вливаются только после переливания эрмассы.

После заменного переливания, если малыш имеет не первую группу крови, у него формируется временная химера, то есть, определяется не своя группа крови, а группа донора – 0(I).

Вообще, переливание крови новорожденному – очень сложная и ответственная работа, поэтому мы затронули эту тему лишь вскользь, не углубляясь в тонкости процесса.

Почему при онкологических заболеваниях возникают осложнения со стороны крови?

Причины бывают разными:

• Злокачественная опухоль непосредственно угнетает кроветворение, особенно если поражает красный костный мозг.
• Кровотечения, распад опухолей.
• Побочный эффект химиотерапии и лучевой терапии. Химиопрепараты и облучение поражают ткани, в которых интенсивно происходит размножение опухолевых клеток. Красный костный мозг – один из тех органов, которые оказываются под ударом в первую очередь.
• Нарушение нутритивного статуса, кахексия (сильное истощение). У таких пациентов тело попросту не получает «строительный материал» для производства новых эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
• Некоторые специфические побочные эффекты противоопухолевых препаратов: нефротоксичность (повреждение почек), гемолиз, вызванный лекарствами.

На перечисленные факторы могут накладываться сопутствующие заболевания, такие как талассемия, нарушения со стороны пищеварительного тракта, ВИЧ и пр.

Осложнения

{banner_banstat10}
Осложнения при гемотрансфузиях могут иметь разное происхождение, но, в основном, они обусловлены ошибками медперсонала во время заготовки, хранения, проведения операции переливания крови.

Основные причины осложнений:

• Групповая несовместимость донора и реципиента (гемотрансфузионный шок с нарастающим внутрисосудистым гемолизом);
• Сенсибилизация организма пациента к иммуноглобулинам (аллергические реакции);

разрушение (гемолиз) чужеродных эритроцитов

• Недоброкачественность вводимой биологической среды (калиевая интоксикация, пирогенные реакции, бактериально-токсический шок);
• Погрешности в методике проведения гемотрансфузии (воздушная эмболия, тромбоэмболия);
• Массивное переливание крови (синдром гомологичной крови, цитратная интоксикация, острое расширенное сердце – при быстром введении крови, синдром массивной трансфузии);
• Заражение инфекционными заболеваниями посредством перелитой крови (правда, карантинное хранение значительно снижает риск этих осложнений).

Следует отметить, что осложнения при переливании крови требуют немедленной реакции со стороны медперсонала. Клиника их довольно красноречива (лихорадка, озноб, удушье, цианоз, снижение артериального давления, тахикардия), и состояние может ухудшиться каждую минуту с развитием еще более серьезных осложнений: острая почечная недостаточность, ТЭЛА, инфаркт легкого, внутрисосудистый гемолиз и др.

Ошибки при переливании крови преимущественно допускают медработники, не достаточно изучившие основы трансфузиологии, но они могут стоить пациенту жизни, поэтому подходить к этому вопросу нужно серьезно и ответственно (семь раз отмерить и только потом отрезать).

Приняв решение провести гемотрансфузию, нужно правильно определить показания и противопоказания, то есть, взвесить все «за» и «против».