Лабораторная диагностика инфаркта миокарда и другие сердечно-сосудистые маркеры

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда и другие сердечно-сосудистые маркеры

Профилактика инфаркта миокарда:

I. Исследование системы гемостаза.

Базовые параметры коагулограммы:

• Фибриноген (норма 2,0 — 5,0 г/л), у беременных его уровень растет и достигает в конце III триместре 6,0 г/л. Плазма крови без фибриногена называется сывороткой крови. Повышается в крови при инфаркте миокарда, снижается при ДВС-синдроме.
• Протромбиновое время — показывает внешний путь свертывания, в норме 11 — 14 сек., Увеличение свидетельствует о склонности к гипокоагуляции, уменьшение — к гиперкоагуляции. Выражается как протромбиновый индекс (ПТИ, норма 93-107%) и МНО (международное нормализованное отношение).
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — скрининговый тест оценки активности некоторых факторов коагуляции, а также эффективности терапии гепарином, в норме 24 — 36 сек.
• Тромбиновое время характеризует конечный этап процесса свертывания — превращение фибриногена в фибрин, в норме 8 — 14 сек.

Дополнительные параметры гемостазиограммы:

• Д-Димер. Его фрагменты образуются в результате разрушения сгустка крови, норма до 0,5 мкг/мл.

II. Исследование липидов с целью профилактики риска атеросклероза.

• Холестерин общий представляет собой жироподобные вещества, входящие в состав клеточных оболочек. Его уровень выше нормы (более 5,0 ммоль/л) — основной показатель риска развития атеросклероза.
• Липопротеины высокой (ЛПВП, α-липопротеины) и низкой (ЛПНП, β-липопротеины) плотности. ЛПВП является антиатерогенным, в норме 1,04 — 1,55 ммоль/л. ЛПНП способны транспортировать холестерин в клетки, поэтому являются наиболее атерогенными, их уровень в норме меньше 2,59 ммоль/л.
• Аполипопротеин А1 (АПО-А1) — белок плазмы крови, который входит в состав липопротеинов высокой плотности, является показателем риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, в норме женщины: 107,0 — 205,0 мг/дл; мужчины: 107,0 — 177,0 мг/дл.
• Аполипопротеин В (АПО-В) — носитель «плохого холестерина», который вызывает накопление холестерина в стенках кровеносных сосудов. Накопление АПО-В в крови приводит к развитию атеросклероза. Концентрация АПО-В в крови является более достоверным индикатором риска атеросклероза, чем общий холестерин или холестерин ЛПНП. Норма: женщины: 52,0 — 129,0 мг/дл; мужчины: 60,0 — 138,0 мг/дл.
• Триглицериды — это вид жиров, которые обеспечивают нас энергией. Знать оптимальные уровни триглицеридов очень важно, поскольку повышенный уровень может создать риск сердечного приступа или инсульта, их норма до 1,7 ммоль/л.
• Коэффициент атерогенности — основной показатель, по которому можно судить о нарушениях и определять прогноз, он должен не превышать 3,0.

Новое в лабораторной медицине:

• Гомоцистеин — серосодержащая аминокислота плазмы крови. При высоком уровне гомоцистеина увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, болезни Альцгеймера и остеопороза. Выступает маркером гомоцистеинурии — редкой наследственной болезни, результатом ее развития являются ранние сердечно-сосудистые заболевания.
• NT-proBNP или мозговой натрийуретический пептид — это гормон, который вырабатывается в предсердиях и желудочках сердца в ответ на повышение растянутости кардиомиоцитов и увеличения давления в камерах сердца, определяется в сыворотке крови.

Диагностика инфаркта миокарда:

• Миоглобин — железосодержащий белок мышечных клеток, повышение уровня в крови наблюдается уже через 2-3 часа после появления боли при ИМ и сохраняется до 2-х суток. Уровень миоглобина повышается самым первым из всех маркеров ИМ, концентрация его в крови может возрастать в 4-10 раз и более.
• Креатининфосфокиназа — фермент, играющий важную роль в энергетическом обмене мышечной, нервной и других тканей; в частности, ее субъединица МВ-фракция, которая содержится в большом количестве в сердечной мышце и выступает маркером ИМ, проявляя максимальную активность через 20 часов после появления первых симптомов и уменьшается до нормы через 40 — 50 часов от их появления. Норма КФК-МВ до 24.0 Ед/л.
• Фермент лактатдегидрогеназа (ЛДГ) участвует в конечных этапах превращения глюкозы и является одним из основных ферментативных тестов в лабораторной диагностике ИМ на позднем сроке, так как возрастает в промежутке 8 – 12 часов от начала болевого приступа, достигает максимума через 24 — 48 часов, оставаясь повышенной в течение 7 и более дней. Ее повышение наблюдается обычно в 3 — 4 раза выше верхней границы референтных значений, но может быть и 10-кратным. Уровень ЛДГ может быть умеренно увеличен при миокардитах и ​​сердечной недостаточности с застойными явлениями в печени. Норма в нашей лаборатории составляет 225,0 — 450,0 Ед/л.
• 1-й изофермент ЛДГ (ЛДГ-1, α-гидроксибутиратдегидрогеназа (ГБДГ)). Повышение ГБДГ-α в течение первых трех суток после появления боли позволяет с большей вероятностью диагностировать ИМ. Через 46 — 20 часов после болевого приступа, когда общая активность ЛДГ еще не выходит за пределы референтных значений, наблюдается рост ГБДГ-α, также его активность может оставаться увеличенной после того, как суммарная активность ЛДГ уже возвращается к норме. Норма < 182,0 Ед/л.
• Также в типичных случаях острого ИМ активность сывороточной АсАТ становится выше нормального уровня через 6 — 12 часов после появления клинических признаков, достигает максимума (8 — 10 раз выше нормы) через 18 — 36 часов и возвращается к исходному уровню до 3 — 4 дня заболевания.
• Тропонина I является наиболее специфическим и надежным, чем традиционные сердечные ферменты, в частности КФК или МВ-КФК. У пациентов с ИМ первоначальное увеличение концентрации тропонинов в периферической крови наблюдают через 3-4 часа, его уровень сохраняется до 6 суток.

Что могут сказать о сердце анализы.

Что такое анализы? Анализы – это подтверждение или исключение того или иного заболевания, о котором сложилось мнение после клинического осмотра пациента. При их помощи врач узнает, что именно мешает вашему организму нормально жить и работать, каково состояние отдельных его органов и систем.

Итак, о чем же говорят эти самые анализы, если появились боли в области сердца. Важное значение в диагностике заболеваний, связанных с повреждением миокарда, имеет определение ферментов, содержащихся внутри клеток. И в зависимости от того какие и сколько клеток гибнет, будут изменяться и их значения.

Показатели биохимического анализа крови:

АЛТ (аланинаминотрансфераза): до 68Е/л, при оценке уровня данного фермента, стоит учитывать, что он содержится не только в миокарде, но в большей степени, в печени, поэтому АСТ и АЛТ всегда определяют вместе, что помогает в разграничении поражения сердца и печени. Сроки повышения АЛТ аналогичные АСТ.

АСТ (аспартатаминотрансфераза): до 45Е/л, данный фермент в большом количестве содержится в миокарде, и его повышение, в большинстве случаев, говорит о повреждении кардиомиоцитов – мышечных клеток сердца; повышение АСТ в сыворотке крови наблюдается при инфаркте миокарда (95-98%) случаев уже через 6-12 часов от начала заболевания. Максимальное возрастание отмечается на 2-4 сутки, и на 5-7 сутки уровень фермента приходит к норме. Имеется четкая зависимость между цифрами АСТ и величиной очага некроза сердечной мышцы. Поэтому при величине некроза менее 5мм диаметром, возможно сохранение уровня этого фермента в пределах нормы, что тоже надо учитывать.

ЛДГ (лактатдегидрогеназа) и составляющие этот показатель фракции: до 250Ед/л, считается специфическим маркером при ОИМ, возрастание активности изофермента ЛДГ1 и ЛДГ2 даже при нормальных показателях общей активности ЛДГ свидетельствует о наличии мелких некрозов в сердечной мышце. При ОИМ ее уровень возрастает быстро на 2-4 сутки, и нормализуется только на 2 –3 неделе. Уровень ЛДГ позволяет получить ценную информацию о ИМ на всем протяжении заболевания. Другие фракции ЛДГ3 и ЛДГ4 – ферменты легочной ткани, ЛДГ5 – печени.

КФК (креатинфосфокиназа) и составляющие этот фермент фракции: до 190 Ед/л, креатинфософокиназа – считается специфическим маркером (особенно повышение более чем в 10 раз) при остром инфаркте миокарда. Повышается в остром периоде (в первые 4-8 часов от начала заболевания), намного опережая активность выше перечисленных ферментов и является маркером ранней диагностики ОИМ, особенно изофермент КФК-МВ. Через 8-14 час величина КФК может достигать максимального значения, а нормализация может наступить через 3-4 суток. Также значение КФК может повышаться при миокардитах;

тропонин-тест: до 0,4 мкг/л. Тропонин является специфическим сократительным белком, входящим в структуру сердечной мышцы и мышц скелета. Этот тест является диагностическим маркером при подозрении на острое повреждение клеток миокарда, является одним из ключевых результатов при постановке диагноза «острый инфаркт миокарда»;

миоглобин: 12-92 мкг/л. Белок мышечной ткани, участвующий в процессе дыхания клетки. В случае появления его в крови, расценивается как продукт распада мышечной ткани сердца или скелета, при соответствующей клинике, может указывать на омертвение (некроз) очага мышечной ткани сердца, поэтому тоже считается специфическим маркером этой патологии.

Показатели АЛТ, АСТ, КФК, КФК-МВ, ЛДГ, миоглобина и тропонинового теста тесно корелируют с размерами очага некроза в сердечной мышце, и поэтому имеют не только диагностическое, но и прогностическое значение.

Кислая фосфатаза: 67-167 нмоль/(с·л), повышается в активности у больных с тяжелыми, осложненными ИМ, преимущественно трансмуральными;

С-реактивный белок (СРБ): до 0,5 мг/л, его обнаружение свидетельствует о наличии в организме патологического процесса, в частности воспалительного или некротического. Он относится к белкам так называемой «острой фазы». Резко положительная реакция на СРБ указывает на тяжесть течения воспалительного процесса.

сиаловые кислоты: 2,0-2,36ммоль/л, содержание сиаловых кислот может увеличивается при эндокардите, ИМ;

элктролиты, главным образом представлены ионами К+(норма 3,6 – 5,2 ммоль/л), Na+(норма 135 – 145 ммоль/л), Cl-(норма 100 – 106 ммоль/л), Ca2+ (норма 2,15-2,5 ммоль/л). Повышенное количество калия в сыворотке может сопровождаться клинически нарушением ритма сердечной деятельности, что подтверждается при выполнении ЭКГ. Может развиться атриовентрикулярные блокада проводящей системы сердца, развиться синдром преждевременного возбуждения желудочков, мерцание желудочков, и такое грозное нарушение, как остановке сердца. Поэтому больным с нарушениями ритма сердца необходимо контролировать содержание в организме ионов К+. С другой стороны, снижение калия в крови также может привести к неблагоприятным последствиям у этих пациентов – гипорефлексии миокарда. Снижение уровня ионов натрия может сопровождаться развитием недостаточности сердечно-сосудистой системы, поскольку соотношение ионов К+ и Na+, как регуляторов процессов в клетке, находится в постоянном взаимодействии и уменьшение одно, приводит к увеличению другого иона. Гиперхлоремия наблюдается у пациентов с заболеванием почек, и может также привести к развитию сердечно-сосудистой недостаточности;

липидный спектр, ассоциируется у простого человека со словом «холестерин». В данном случае определяются вещества (липопротеиды различной плотности, триглицериды), которые участвуют в обмене холестерина (ХС) (норма в крови – 3,1 – 5,2 ммоль/л). Кроме значения общего холестерина, важным показателем является коэффициент атерогенности (норма до 4), который показывает соотношение «хороших» и плохих» липидов, участвующих в обмене жиров и холестерина, и угрозу развития или прогрессирования атеросклероза и всеми вытекающими последствиями. Увеличение фракций липопротеидов и триглицеридов может быть как физиологическим состоянием (алиментарного характера), так и патологическим состоянием. Повышение липидов свойственно распространенному атеросклерозу, ожирению сопровождающего и обуславливающего артериальную гипертензию. А вернее будет сказать, что это нарушение работы внутренних органов и промежуточных звеньев обмена липидов и триглицеридов, выраженное в повышение показателя атерогенности, обуславливает отложение холестерина в сосудах различного диаметра, отложению «запасного жира», что и ведет к вышеперечисленным болезням. Поэтому при распространенном атеросклерозе, в этом анализе крови, можно увидеть повышенные значения ß-липопротеидов и общего холестерина. Вместе с тем, можно увидеть снижение концентрации фосфолипидов. Но и при этом необходимо учитывать то, что имеются возрастные колебания жиров в крови.

коагулограмма – анализ, по которому можно посмотреть «вязкость» крови, или другими словами, существует ли угроза образования тромбов, что может привести к образованию тромбов с различной локализацией, что в свою очередь может осложниться тромбоэмболией легочной артерии, при которой отмечается мгновенная смерть. Либо наоборот посмотреть, насколько высока вероятность кровотечения и сможет ли оно самостоятельно остановится, после операции, например, по протезировании клапана сердца.

Любой анализ или исследования дают врачу дополнительную информацию, помогающую точнее поставить диагноз, определить стадию заболевания, назначить лечение. Контролировать, течение болезни, эффективность назначенного лечения, а также обеспечивать безопасность терапии также помогают анализы. Но иногда требуется дополнительные исследования, подтверждающие или дополняющие результаты прошлых анализов.

Федорова Любовь Алексеевна – врач первой категории, терапевт, кардиолог медицинского .

Радиоизотопные методы

Диагностика инфаркта миокарда при наличии сомнительной ЭКГ-картины (например, при блокаде левой ножки пучка Гисса, пароксизмальных аритмиях) подразумевает использование радионуклидных методов.

Наиболее распространенный вариант — сцинтиграфия с использованием пирофосфата технеция (99mTc), который накапливается в некротизированных участках миокарда. При сканировании такой области зона инфаркта обретает наиболее интенсивный окрас. Исследование информативно с 12 часов после начала болевого приступа и до 14 дней.

Дифференциальная диагностика

Наиболее опасные для жизни патологии, которые необходимо отличать от ИМ, их признаки и используемые исследования представлены в таблице ниже.

Анализы крови определяющие риск развития инфаркта и инсульта

Указанные ниже анализы крови, помогают определить риск развития ишемической болезни сердца, инсульта, периферических сосудов и при необходимости назначить лечение.

Липопротеин — А (Lp (а)) — белок крови, уровень которого указывает на повышенный риск развития сердечного приступа и инсульта.

Нормальное значение:

Желаемый уровень для взрослых: не более 30 мг / дл.

Подготовка к сдаче анализа:

Кровь берется для анализа после 12-часового голодания (за исключением употребления воды). Для получения более точных результатов, необходимо воздерживаться от проведения исследования, по крайней мере, в течение двух месяцев после перенесенного сердечного приступа, операции, инфекции, травмы или беременности.

Липопротеин А является липопротеидом низкой плотности (LDL), к которому присоединен белок называемый «апо». В настоящее время не полностью известно, какую функцию в организме выполняет липопротеин А, однако известно, что содержание в крови липопротеина А выше, чем 30 мг / дл, повышает риск развития инфаркта миокарда и инсульта. Кроме того, высокий уровень липопротеина А может привести к развитию жировой эмболии и повышает риск развития тромбов.

Особенно важно привести уровень ЛПНП (липопротеидов низкой плотности) к норме при повышенном содержании липопротеина А. Причинами высокого содержания липопротеина А являются заболевания почек и некоторые семейные (генетические) нарушения липидного обмена. Аполипопротеин А1 (Аpо А1) — является основным белком ЛПВП (липопротеидов высокой плотности). Низкий уровень аполипопротеина А1 указывает на повышенный риск развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний. Апо 1 чаще бывает снижен у пациентов страдающих гиподинамией, ожирением или употребляющих в пищу высокое количество жиров.

Нормальное значение:

Желаемый уровень для взрослого: более 123 мг / дл.

Подготовка к сдаче анализа:

Кровь должна быть забрана для анализа после 12-часового голодания (за исключением употребления воды). Для получения более точных результатов, необходимо воздерживаться от проведения исследования, по крайней мере, в течение двух месяцев после перенесенного сердечного приступа, операции, инфекции, травмы или беременности.

Аполипопротеин В (аpоВ) — основной белок, содержащийся в холестерине. Новое исследование предполагает, что ApoB является более лучшим общим маркером риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем ЛПНП.

Нормальное значение:

Менее 100 мг / дл для лиц с низким / средним риском. Менее 80 мг / дл для лиц с высоким риском, например, с сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом.

Подготовка к сдаче анализа:

Кровь должна быть забрана для анализа после 12-часового голодания (за исключением употребления воды). Для получения более точных результатов, необходимо воздерживаться от проведения исследования, по крайней мере, в течение двух месяцев после перенесенного сердечного приступа, операции, инфекции, травмы или беременности.

Фибриноген — белок, содержащийся в крови и участвующий в системе свертывания крови. Однако, высокие уровни фибриногена могут повысить риск развития инфаркта миокарда и сосудистых заболеваний.

Нормальное значение:

Менее 300 мг / дл.

Подготовка к сдаче анализа:

Кровь должна быть забрана для анализа после 12-часового голодания (за исключением употребления воды). Для получения более точных результатов, необходимо воздерживаться от проведения исследования, по крайней мере, в течение двух месяцев после перенесенного сердечного приступа, операции, инфекции, травмы или беременности.

Повышенный уровень фибриногена чаще выявляется возрастных пациентов, у пациентов с повышенным артериальным давлением, массой тела и ЛПНП. С другой стороны, более низкий уровень фибриногена выявляется у пациентов употребляющих алкоголь и регулярно получающих физическую нагрузку. Рост уровня фибриногена наблюдается с менопаузой.

Высокочувствительный С-реактивный белок (протеин) (СRP) — белок, содержащийся в крови, который называют «маркером воспаления», то есть его наличие указывает на воспалительный процесс в организме. Воспаление является нормальным ответом на многие физические состояния, включая лихорадку, травмы и инфекции. Но, воспалительный процесс, локализованный в стенке сосуда, играет важную роль в инициации и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Воспаление (т.е. набухание и повреждение) внутренней стенки артерий является важным фактором риска развития таких сердечно-сосудистых заболеваний как, атеросклероз, инфаркт миокарда, внезапная смерть, инсульт, образование тромбов, а также заболеваний периферических артерий.

В Health Study Гарвардского Университета, в результате проведенных исследований, повышенный уровень CRP был более точным маркером развития коронарных заболеваний, чем уровень холестерина. В исследовании оценивались двенадцать различных маркеров воспаления у здоровых женщин в постменопаузе. После трех лет, С реактивный белок был самым сильным предиктором риска. Женщины в группе с самыми высокими уровнями CRP более чем в четыре раза чаще, умерли от ишемической болезни сердца, или пострадали от нефатального инфаркта или инсульта.

Совсем недавно, исследование JUPITER (Обоснование использования статинов для первичной профилактики) показало, что статины предотвращают болезни сердца и снижают риск инсульта, сердечного приступа, смерти у лиц с нормальным уровнем ЛПНП (плохой холестерин), но повышенным уровнем высокочувствительного С-реактивного белка (CRP).

В то время как повышенный уровень холестерина, ЛПНП и триглицеридов и низкий уровень ЛПВП являются независимыми факторами риска развития болезней сердца, высокочувствительный С — реактивный протеин предоставляет дополнительную информацию о воспалительном процессе в артериях, что невозможно определить по липидному спектру.

Нормальное значение:

Меньше, чем 1,0 мг / л = низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний; 1,0 — 2,9 мг / л = промежуточный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний; более 3,0 мг / л = высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Иногда определяются уровни CRP 50 мг/л и выше, но обычно, уровень С — реактивного протеина выше 10 мг/л обусловлен иным воспалительным процессом, например, инфекцией, травмой, артритом, и т.д.

Таким образом, тестирование не должно происходить во время болезни или травмы. CRP должен быть исследован для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у практически здоровых лиц, которые недавно не переносили то или иное инфекционное заболевание или другие серьезные заболевания. Те пациенты, у которых уровень CRP при исследовании, составил выше 10 мг/л, должны быть обследованы для выявления источника воспалительного процесса.

Подготовка к сдаче анализа:

Этот тест может быть выполнен в любое время дня, без какой бы то ни было подготовки. Единственным условием является — отсутствие острого воспаления.

Миелопероксидаза (МPО) — является маркером воспалительного процесса в артериях. В результате подобного процесса зачастую происходит разрушение атеросклеротических отложений в стенке сосуда, приводящее к тромбозу. Высокий уровень миелопероксидазы, в сочетании с другими факторами риска (CRP, ЛПНП, повышение артериального давления, лишний вес) является точным критерием повышенного риска развития сердечного приступа, инфаркта миокарда, внезапной смерти, инсульта или заболеваний периферических сосудов, в том числе у практически здоровых людей.

Нормальное значение:

Менее чем 400 мкм.

Подготовка к сдаче анализа:

Этот тест может быть выполнен в любое время дня и не требует голодания.

N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид (N-проМНП, NT-proBNT) — пептид, который продуцируется в предсердиях и желудочках сердца в ответ на повышение растяжимости кардиомиоцитов и увеличение давления в камерах сердца. Измеряя концентрацию NT-proBNP, можно судить о количестве синтезированного мозгового натрийуретического пептида. Уровень NT-proBNT тесно коррелирует с фракцией выброса левого желудочка и систолическим давлением в легочной артерии. Повышение уровня NT-proBNP указывает на высокую вероятность сердечной недостаточности и целесообразность соответствующего обследования для подтверждения диагноза.

Нормальное значение:

Менее чем в 125 пг / мл.

Подготовка к сдаче анализа:

Этот тест может проводиться в любое время в течение дня, голодание не требуется.

Уровень липопротеин — ассоциированной фосфолипазы (ЛП-ФЛА2, PLAC).

Высокие уровни липопротеин-ассоциированной секреторной фосфолипазы а2 (ЛП-ФЛА2) указывают на повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, в некоторых случаях, причиной повышенного уровня может быть не артериальная причина.

Нормальное значение:

Менее 200 нг / мл — относительно низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний;

Между 200-235 нг / мл — средний риск развития сердечно-сосудистых заболеваний;

Более 235 нг / мл — высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Подготовка к сдаче анализа:

Кровь должна быть забрана для анализа после 12-часового голодания (за исключением употребления воды). Для получения более точных результатов, необходимо воздерживаться от проведения исследования, по крайней мере, в течение двух месяцев после перенесенного сердечного приступа, операции, инфекции, травмы или беременности.

Отношение альбумина к креатинину в моче. (Ualb / Cr). Появление альбумина в моче является признаком заболевания почек, сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений.

Нормальное значение:

Более 30 мг / г указывает на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабетической нефропатии.

Более 300 мг / г указывает на клиническую нефропатию.

Подготовка к сдаче анализа:

Анализ мочи может быть проведен в любое время в течение дня и не требует поста.

Основные положения практических рекомендаций Национальной Академии Клинической Биохимической Лабораторной Медицины США (NACB): National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes Circulation 2007; 115; 356-375.

Члены рабочей группы, подготовившей рекомендации: D.A.Morrow, C.P.Cannon, R.L.Jesse, L.K.Newby, J.Ravkilde, A.B.Storrow, A.H.B.Wu, R.H.Christenson. Подготовил Трифонов И.Р.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОМАРКЕРОВ ДЛЯ НАЧАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМАХ (ОКС)

А. Рекомендации для использования биохимических маркеров для диагностики инфаркта миокарда (ИМ)

Класс I 1. Биомаркеры некроза миокарда должны быть измерены всем больным, госпитализированным с симптомами острого коронарного синдрома (уровень обоснованности: C) 2. Клинические признаки (история заболевания, данные осмотра) и ЭКГ должны быть использованы вместе с биомаркерами в диагностическом обследовании при подозрении на ИМ (уровень обоснованности: C). 3. Сердечный тропонин является предпочтительным маркером в диагностике ИМ. Измерение массы МВ креатинфосфокиназы являетсяприемлемой альтенативой, если тропонин недоступен (уровень обоснованности:A). 4. Кровь для анализа должна браться при поступлении и серийно в последующее время в зависимости от клинической ситуации. Для большинства больных – при поступлении и 6-9 часов спустя (уровень обоснованности: C). 5. При наличии клинической картины, свидетельствующей в пользу острого коронарного синдрома, полученные в дальнейшем результаты считаются диагностическими в отношении некроза, сопровождающего ИМ, если (уровень обоснованности:C):

• Максимальная концентрация сердечного тропонина превышает 99-й персентиль значения в эталонной контрольной группе хотя бы однократно в течение 24 часов после клинического события (наблюдение повышения и снижения уровня полезно при установлении времени возникновения повреждения);
• Максимальная концентрация MB КФК 99-й персентиль значения в эталонной контрольной группе, адаптированной по полу больных, в двух последовательно взятых образцах (значение MB КФК должно повышаться и снижаться).

Класс IIb 1. У больных, госпитализированных в первые 6 часов после начала симптомов, в добавление к сердечному тропонину может быть рассмотрено использование раннего маркера некроза миокарда. Миоглобин является наиболее изученным маркером из применяющихся с этой целью (уровень обоснованности: B). 2. Раннее выявление инфаркта миокарда с помощью частого взятия крови для определения маркеров некроза может быть приемлемо, если связано с лечебной стратегией (уровень обоснованности: C).

Класс III 1. Общая КФК, активность MB КФК, аспатрат аминотрансфераза (АсАТ), дигидроксибутират дегидрогеназа и/или лактат дегидрогеназа не должны применятся как биомаркеры при диагностике ИМ (уровень обоснованности:C). 2. У больных с диагностическими изменениями ЭКГ (например, подъемами сегмента ST) принятие решения о диагнозе и лечении не должно откладываться из-за ожидания результатов определения биомаркеров (уровень обоснованности: C).

B. Ранняя оценка риска РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ БИОМАРКЕРОВ ДЛЯ РАННЕЙ ОЦЕНКИ РИСКА ПРИ ОКС

Класс I 1. У больных с подозрением на ОKC должна выполнятся оценка риска с анализом совокупности симптомов, данных объективного обследования, изменений ЭКГ и результатов определения биомаркеров (уровень обоснованности: C). 2. Сердечный тропонин — предпочтительный маркер для оценки риска, и он должен быть известен при возможности у всех больных с подозреваемым ОКС (уровень обоснованности: C). У больных с клиническим синдромом, свидетельствующем об ОКС, максимальная (пиковая) концентрация, превышающая 99-й персентиль значений в эталонной контрольной группе, должна рассматриваться как свидетельство повышенного риска смерти и повторных ишемических событий (уровень обоснованности: А). 3. Взятие крови должно осуществляться при госпитализации и далее серийно в зависимости от клинической ситуации. Для большинства больных – при поступлении и 6-9 часов спустя (уровень обоснованности:В).

Класс IIa 1. Измерение С-реактивного белка высокоточным методом в добавление к сердечному тропонину может быть полезно у больных с клиническим синдромом, свидетельствующем о наличии ОКС. Польза от лечения, основанного на такой методике, остается не ясной (уровень обоснованности: А). 2. Измерение мозгового натрийуретического пептида (МНП) или N-концевого предшественника МНП (N-про МНП) в добавление к сердечному тропонину может быть полезным у больных с клиническим синдромом, свидетельствующим о наличии ОКС. Польза от лечения, основанного на такой методике, остается не ясной (уровень обоснованности: А).

Класс IIb 1. Измерение концентрации маркеров ишемии миокарда в добавление к сердечному тропонину может способствовать исключению ОКС у больных с низкой вероятностью ишемии миокарда (уровень обоснованности:С). 2.Многомаркерная стратегия, предусматривающая измерение двух и более различных патобиологических биомаркеров, может способствовать улучшению оценки риска у больных с клиническим синдромом, свидетельствующем об OKC. МНП и С-реактивный белок, измеренный высокоточным методом, являются наиболее изученными для этой стратегии. Польза от лечения, основанного на такой методике, остается не ясной (Уровень обоснованности:С). 3.Раннее повторное определение сердечного тропонина (например, через 2-4 часа после поступления может быть приемлемо, если связано с лечебной стратегией (уровень обоснованности: C).

Класс III Биомаркеры некроза не должны использоваться в повседневной практике для обследования больных с низкой вероятностью ОКС (уровень обоснованности: C).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОМАРКЕРОВ ПРИ ВЫБОРЕ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОКС БЕЗ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST (ОКСБПST)

Рекомендации для использования клинических маркеров для выбора лечебной тактики.

Класс I У больных с клинической картиной, свидетельствующей о наличии ОКС, повышенное содержание сердечного тропонина должно требовать применения рекомендаций, сформулированных для больных высокого риска (уровень обоснованности: В).

Класс III 1.Применение рекомендаций по лечению ОКС не должно основываться на изолированном определении натрийуретических пептидов (уровень обоснованности:C). 2.Применение рекомендаций по лечению ОКС не должно основываться на изолированном определении С-реактивного белка (уровень обоснованности:C).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОМАРКЕРОВ ПРИ ИМ С ПОДЪЕМАМИ СЕГМЕНТА ST

А. Рекомендации для измерения бихимимических маркеров повреждения миокарда после установления диагноза ИМ

Класс I 1. Поскольку диагноз инфаркта миокарда установлен, более редкое определение биохимических маркеров (например, каждые 6-10 часов, всего — трижды) полезно для количественной оценки размера инфаркта и для облегчения выявления осложнений, таких как реинфаркт (Уровень обоснованности: C).

Класс IIa 2. МВ КфК — предпочтительный маркер для диагностики реинфаркта вскоре после клинического события, после которого тропонин все еще повышен (уровень обоснованности: C).

Класс IIb 3. Сердечный тропонин может быть использован для в качестве альтернативы MB КФК при ранней диагностике реинфаркта. Для облегчения выявления нового нарастания концентрации обычно необходимо серийное определение тропонина (Уровень обоснованности:C).

Таблица 1. Свойства маркеров некроза миокарда

Время первого повышения биомаркеров – 1-3 часа для миоглобина, 3-4 часа — для MB КФК, 3-4 часа – для сТн Т, 4-6 часов для сТн I. сБСЖК – сердечный белок, связывающий жирные кислоты.

Адаптировано из Christenson RH и Azzazy HME. Biomarkers of necrosis: past, present and future. In Morrow DA, ed. Cardiovascular Biomarkers: Pathophysiology and Clinical Management. New York: Humana Press, 2006.

Рис 1. Время повышения биомаркеров некроза миокарда. Часы после начала боли

Адаптировано из Christenson RH и Azzazy HME. Biomarkers of necrosis: past, present and future. In Morrow DA, ed. Cardiovascular Biomarkers: Pathophysiology and Clinical Management. New York: Humana Press, 2006.