Обследования при подозрении на сердечно-сосудистые заболевания. Ранняя диагностика ССЗ.

• Карта медицинских организаций
• Вакцинация
• Диспансеризация
• Флюорография
• Адреса и время работы поликлиник
• Травмпункты
• Онкология
• Где сдать тест на ВИЧ
• Кабинет здорового ребенка
• Услуги
• Профилактика ССЗ
• Профилактика заболеваний
• Всемирный день безопасности пациентов
• Газета «Медицинские вести»
• специалисту
• Школа Здоровья

— Профилактика заболеваний

• ВИЧ-инфекция
• Все о вакцинации
• Все о правильном питании
• Гепатиты
• Грипп
• Деменция
• Здоровье школьника
• ЗПП
• Клещевой энцефалит
• Коклюш
• Корь
• Легионеллез
• Менингококковая инфекция
• Онкология
• Острая кишечная инфекция
• Педикулез
• Первая помощь
• Пневмококковая инфекция
• Пневмония
• Профилактика бешенства
• Профилактика зависимостей
• Ротавирусная инфекция
• Сахарный диабет
• Сердечно-сосудистые заболевания
• Травматизм
• Туберкулез
• Туляремия
• Физическая активность
• Обструктивная болезнь легких
• Экзотические инфекции
• Экология
• Чем опасно купание в водоёмах?

— Сердечно-сосудистые заболевания — Диагностика ССЗ
Широкая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сохраняющийся высокий уровень смертности от них, обуславливают необходимость внедрения в клиническую практику современных эффективных методов ранней диагностики этих патологий.

В последние годы прослеживается устойчивая тенденция «омоложения» ССЗ, в том числе и инфаркта миокарда как среди мужчин, так и женщин трудоспособного возраста.

Диагностика ССЗ

Уровень современной диагностики позволяет выявить большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы на ранней стадии, когда патологический процесс обратим и хорошо поддается терапии.

Методы исследования болезней сердца делятся на физикальные, лабораторные и инструментальные.

К физикальным методам обследования, которые выполняет врач на первом приеме, относятся:

• осмотр кожных покровов и слизистых;
• пальпация – прощупывание;
• перкуссия – простукивание;
• аускультация – прослушивание.

Несмотря на простоту, физикальные методы обследования позволяют врачу поставить предварительный диагноз и наметить круг необходимых лабораторных и аппаратных исследований.

• В ходе обследования отмечаются изменения цвета кожных покровов (бледность, синюшность, желтизна); наличие или отсутствие пастозности или отеков конечностей, пульсация шейных артерий.
• С помощью перкуссии определяются границы сердца, которые при патологиях миокарда выходят за нормальные пределы.
• Используя фонендоскоп, проводят аускультацию – прослушивание сердечных тонов и шумов с оценкой их звучности, ритмичности.
• Измеряют артериальное давление.

В настоящее время эти методы отодвигаются на второй план, так как существуют современные, более быстрые и эффективные способы обнаружения патологий сердечно-сосудистой системы.

Лабораторные исследования

Лабораторные анализы при диагностике ССЗ делятся на общеклинические и специальные.

К общеклиническим относят общий и биохимический анализ крови, которые позволяют врачам оценить общее состояние здоровья, а также выяснить наличие или отсутствие патологических изменений в организме. Но изменения, которые происходят в крови, неспецифичны и могут появиться при патологических процессах в разных органах. Для подтверждения болезней сердечно-сосудистой системы разработаны специальные анализы.

Анализы крови для выявления патологий кардиологического профиля позволяют:

• оценить факторы риска развития заболеваний сердца и сосудов;
• выявить ранние и скрытые поражения ССЗ.

Липидный профиль помогает диагностировать атеросклероз и ишемическую болезнь сердца.

Показатели липидограммы:

• Общий холестерин.
• Триглицериды.
• Фракции холестерина: липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).

Коагулограмма – это исследование количества веществ, ответственных за свертывание крови. Увеличение показателей вязкости крови – свидетельство повышенного риска развития осложнений гипертонии, ишемической болезни сердца, инфаркта или инсульта.

Анализы сыворотки крови на ферменты:

Аспартатаминотрансфераза (АсАт) – внутриклеточный фермент участвует в обмене аминокислот в печени, сердце. Увеличение показателя повышает риск инфаркта.

Повышенное содержание креатинкиназы и лактатдегидрогеназы также свидетельствует о развитии острого инфаркта миокарда.

Кровь на кардиологический профиль берется из вены в утренние часы натощак.

Медицина / 7. Клиническая медицина

Баля А.П., Курбатова Т.М., Осауленко Л.В., Сабет Л.М.

КУ «Криворожская городская клиническая больница № 2»

Лабораторная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы

Ферментная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы имеет большое научное и практическое значение. В физиологических условиях мембрана клетки непроницаема для цитоплазматических ферментов, и поэтому, появление фермента в сыворотке свидетельствует о нарушении проницаемости клеточных мембран и подтверждает повреждение клетки. Поскольку среди внутриклеточных ферментов есть «специфичные» для данного органа, их появление в плазме крови позволяет локализовать процесс, судить о глубине повреждения и динамике заболевания.

Понятие «миокардиально-специфичные ферменты» весьма условное. Этим термином обозначают ферменты, присутствующие в миокарде в значительно более высоких концентрациях, чем в остальных органах и тканях. В кардиологической практике наиболее распространено использование креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ).

Определение активности ферментов в сыворотке или плазме крови начато с 1954 г., когда было выяснено диагностическое значение нарастания активности АСТ и АЛТ. В дальнейшем было подтверждено, что ряд заболеваний (в первую очередь инфаркт миокарда) вызывает преходящий подъем активности ряда ферментов плазмы и сыворотки крови.

В правильной диагностике, выборе тактики лечения и установлении прогноза сердечно-сосудистой патологии важную роль играют лабораторные методы исследования.

Наряду с широким использованием общепринятых лабораторных тестов все больше внедряются в клиническую практику новые диагностические методики с использованием современного лабораторного оборудования и вычислительной техники.

Лабораторная диагностика дает важные сведения о форме, фазе или стадии патологического процесса, о его локализации. Однако лабораторные показатели всегда нуждаются в критическом подходе, обязательном сопоставлении с клиническими данными и динамикой патологического процесса.

Основной причиной повышения активности и содержания ферментов в сыворотке крови у больных острым инфарктом миокарда является разрушение кардиомиоцитов и выход высвобождающихся клеточных ферментов в кровь.

Наиболее ценным для диагностики острого инфаркта миокарда является определение активности нескольких ферментов в сыворотке крови.:

— креатинфосфокиназы (КФК) и особенно ее МВ-фракции (МВ-КФК);

— лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изофермента 1 (ЛДГ1);

— аспартатаминотранферазы (АсАТ);

— аланинаминотрансферазы (АлАТ);

— тропонина;

— миоглобина.

Нами было замечено, что определение в сыворотке крови КФК (лабораторная норма 10-110 МЕ; в единицах СИ: 0,60-66 ммоль неорганического фосфора /(ч×л); изоферменты КФК-МВ 4-6 % общей КФК) и особенно ее сердечного изоэнзима считается наиболее чувствительным и специфическим индикатором при остром инфаркте миокарда. Увеличение активности КФК отмечалось в 98-99% случаев данной патологии сердца. В связи с тем, что активность КФК возрастает уже с первых часов развития заболевания и нормализуется спустя 6 дней, определение активности этого фермента является особенно ценным для диагностики инфаркта миокарда в начальной стадии заболевания.

У пациентов, поступивших в течение первых 24 часов после ангинозного приступа, производится определение активности КФК в крови — это следует делать даже в тех случаях, когда по клиническим и электрокардиографическим данным диагноз инфаркта миокарда не вызывает сомнения, так как степень повышения активности КФК информирует врача о размерах инфаркта миокарда и прогнозе. Если активность КФК находится в пределах нормы или повышена незначительно (в 2-3 раза), либо у пациента имеются явные признаки поражения скелетной мускулатуры или головного мозга, то для уточнения диагноза необходимо определение активности МВ-КФК.

Нормальные величины активности КФК и МВ-КФК, полученные при однократном заборе крови в момент поступления больного в клинику, недостаточны для исключения диагноза острого инфаркта миокарда. Анализ необходимо повторить хотя бы еще 2 раза через 12 и 24 часа. Если больной поступил более чем через 24 часа после ангинозного приступа, но меньше чем через 2 недели, и уровень КФК и МВ-КФК нормальный, то целесообразно определение активности ЛДГ в крови, а еще лучше измерение отношения активности ЛДГ1 и ЛДГ2, АсАТ вместе с АлАТ и расчетом коэффициента де Ритиса.

Динамика МВ-КФК при остром инфаркте миокарда: — через 3-4 часа ее активность начинает возрастать; — через 10-12 часов достигает максимума; — через 48 часов от начала ангинозного приступа возвращается к исходным цифрам. Степень повышения активности МВ-КФК в крови в целом хорошо коррелирует с размером инфаркта миокарда — чем больше объем поражения сердечной мышцы, тем выше активность МВ-КФК.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (лабораторная норма – оптический тест до 460 МЕ (37°) или до 7668 нмоль/(с.л); по реакции с 2,4-денитрофенилгидразином (метод Севела-Товерака) при 37° в норме составляет 220-1100 нмль/(с.л.), или 0,8-4,0 мкмоль/(ч.мл).

Активность ЛДГ при остром инфаркте миокарда нарастает медленнее, чем КФК и МВ-КФК, и дольше остается повышенной. Динамика ЛДГ при остром инфаркте миокарда: — через 2-3 суток от начала инфаркта наступает пик активности; — к 8-14 суткам возвращение к исходному уровню.

После появления в практике лабораторной диагностики новых биомаркёров, в особенности кардиальных тропонинов T и I (cTnT, cTnI) появились новые возможности. Тропонин – маркёр любых повреждений миокарда: стратификация рисков, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В нашей практике используется определение тропонинов в крови у больных с инфарктом миокарда.

В соответствии с действующими рекомендациями диагноз острого инфаркта миокарда может быть поставлен на основании повышения тропонинов в крови выше 99-го перцентиля нормальных значений при сочетании с симптомами ишемии миокарда.

Повышение уровня тропонинов в периферической крови у больных с инфарктом миокарда регистрируется через 6 часов после начала ангинозного приступа, поэтому проведение теста в первые часы нецелесообразно. Оптимальным является двукратное определение уровня тропонинов через 6 и 12 часов от начала заболевания. В течение 2 недель от начала данной патологии концентрация тропонина в крови постепенно возвращается к исходному уровню. В этот период информативность тропонинов для диагностики рецидивов инфаркта миокарда может быть невысокой и требовать проведения повторных исследований в динамике.

В лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний наступил новый этап, связанный с высокочувствительным измерением кардиальных тропонинов. Использование специфичных количественных показателей, каковыми являются уровни сердечных тропонинов, значительно повышает оперативность и точность диагностики инфаркта миокарда, что позволяет рационализировать ведение пациентов в остром и отдаленном периодах заболевания. Необходимость более широкого применения тропониновых тестов особенно актуальна в наше время, так как до сих пор в качестве биохимических маркёров некроза миокарда до сих пор широко используются ферменты, не включенные в международные рекомендации из-за низкой специфичности (например, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, общий пул креатинфосфокиназы).

Таким образом, области применения ферментов в медицине действительно безграничны. Рассмотренные примеры ясно показывают, какие возможности и перспективы уже сегодня открывает перед врачами ферментативная диагностика.

Литература:

1. Алмазов В.А., Чиренкнн Л. В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Л.: Медицина, 1985, -288 с.

2. Островский О. В., Брезгина М. Ф., Зайцев В. Г. Определение тропонина в диагностике острого инфаркта миокарда в практике: клинико-экономический анализ. Клин. лаб. диагн. №7: с. 7-9, 2009 г.

3. Залевская Н.Г. Современные методы лабораторного подтверждения инфаркта миокарда. Журнал. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. Выпуск № 10 / том 14 / 2011.

4. Вельков В.В. Третье универсальное определение инфаркта миокарда: решающее значение высокочувствительных тропонинов. // Ж. «Лабораторная диагностика» 1(63). -2013. -Киев. -С. 61-68.

5. Вельков В.В. Новые международные критерии инфаркта миокарда и высокочувствительные тропонины: новые возможности и новые проблемы. // Ж. «Лабораторная диагностика» 2(64). -2013. -Киев. -С. 59-71.

Инструментальные способы диагностики

Электрокардиография (ЭКГ)

Электрокардиография (ЭКГ) относится к базовым методам диагностики сердечных патологий, без которого не обходится ни одно обследование.

ЭКГ – метод изучения электрической активности сердца имеет несколько разновидностей:

• ЭКГ – стандартное.
• ЭКГ – картирование.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ.
• Велоэргометрия.

С помощью ЭКГ фиксируются электрические потенциалы во всех сердечных отделов, а также особенности прохождения импульсов по проводящей системе сердца.

Методика ЭКГ выявляет:

• нарушения ритма;
• изменение частоты сердечных сокращений;
• инфаркт;
• гипертрофию желудочков;
• ишемические и кардиодистрофические изменения.

Для измерения электрических потенциалов сердечной мышцы используется специальный аппарат – кардиограф. На теле пациента размещают датчики, а полученные с них сигналы выводятся на бумагу или пленку с помощью самописцев.

Электрические потенциалы отображаются на графике в виде различных линий. Для каждой линии на ленте ЭКГ определены строгие параметры нормы, отклонение от которых свидетельствуют о нарушениях в работе сердца.

График изучается с применением математических методов (усовершенствованные модели кардиографов выполняют эту работу автоматически). На основании полученных результатов врач дает заключение с указанием параметров работы сердца и ее проводящей системы: ритм сердца, частота сердечных сокращений, электрическая ось сердца, проводимость, водитель ритма.

ЭКГ-картирование

ЭКГ-картирование – это современный модифицированный метод ЭКГ, при котором регистрируемые сердечные импульсы записываются в виде картограмм. Метод основан на регистрации множественных (от 64 до 224) отведений ЭКГ со всей поверхности грудной клетки. При анализе полученных данных составляются карты распределений, состоящие из последовательных фаз сердечного цикла. Это значительно повышает диагностические возможности ЭКГ особенно, если патологический процесс трудно выявляется при стандартных 12 отведениях.

Велоэргометрия – методика тестирования, во время которой пациент выполняет дозированные физические упражнения на велотренажере или беговой дорожке во время записи электрических потенциалов. Способ позволяет обнаружить латентно протекающую сердечную недостаточность или нарушения ритма. Симптоматика в таких случаях проявляется только при повышенных физических нагрузках.

Суточный мониторинг АД по Холтеру

Суточный мониторинг артериального давления по Холтеру – это обследование, в котором измерение давления совмещается вместе с записью электрокардиограммы.

Прибор для измерения давления состоит из манжеты, датчика, улавливающего пульсовые волны артерии, соединительной трубки и регистратора, осуществляющего запись показателей давления в динамике. На плече пациента фиксируется манжета, соединенная трубкой с микропроцессором. Работа прибора осуществляется автоматически: через заданные промежутки времени в манжету нагнетается воздух. Затем воздух постепенно выходит, а уровни давления записываются на запоминающее электронное устройство.

Дополнительно на грудную клетку пациента устанавливают электроды, которые посылают данные об электрических импульсах сердца на карту памяти прибора.

Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток и более позволяет выявлять нарушения сердечного ритма и оценивать их частоту. Мониторинг сердечной деятельности по Холтеру – это метод непрерывной регистрации ЭКГ на фоне обычной повседневной активности человека. Пациент в течение обследования ведет дневник, в котором фиксирует все виды деятельности (утренняя зарядка, прогулка, отдых и так далее). Врач, анализируя показания ЭКГ, сопоставляет их с записями пациента. Это позволяет довольно точно выяснить, какими именно действиями были спровоцированы те или иные изменения в кардиограмме.

Эхокардиография

Эхокардиография – это исследование сердце с помощью ультразвука. Через специальный датчик, который прикладывается к грудной клетке в области проекции сердца, ультразвуковые волны распространяются вглубь органа. Отраженные от тканей волны возвращаются к датчику, преобразуются в электрические сигналы, которые после компьютерной обработки, выводятся на экран монитора в виде изображения.

Эхокардиография выявляет:

• Врожденные, приобретенные пороки сердца.
• Внутрисердечные тромбы.
• Поражение створок клапанов.
• Гипертрофия или гипотрофия сердечных камер.
• Свободная жидкость в перикарде (околосердечной сумке).
• Патологии крупных сосудов (аневризма аорты).
• Изменение скорости и направления внутреннего кровотока
• Новообразования в сердечной мышце.

Кроме того, метод дает возможность оценить анатомию и функциональное состояние сердца: форму и размер органа, толщину сердечной стенки, объем полостей предсердий и желудочков, состояние клапанов, давление в полостях, скорость кровотока и другие характеристики.

Специальной подготовки процедура не требует. Рекомендуется за несколько дней до УЗИ ограничить употребление крепкого, чая, кофе, алкоголя и других энергетических напитков, влияющих на работу сердца. Для получения достоверных результатов в день выполнения процедуры пациенту следует избегать психоэмоциональных волнений, физических перенапряжений, отказаться от курения.

Самым распространенным в медицинской практике является трансторакальный способ, когда исследование проводится через переднюю стенку грудной клетки. Если имеются противопоказания к этому методу (ожирение, эмфизема легких, протезированные сердечные клапаны), когда акустические преграды препятствуют свободному прохождению ультразвуковых волн к объекту исследования, эхокардиографию выполняют путем помещения датчика в пищевод.

Чреспищеводная эхокардиография дает более четкое изображение структур сердца за счет близкого расположения датчика и отсутствия на пути ультразвука плотных тканей или костей.

Допплеровское исследование сердца и сосудов

В основе исследования лежит эффект Допплера, когда ультразвуковые волны отражаются от движущихся кровяных телец (эритроцитов) с измененной частотой.

Допплеровский режим эхокардиографии позволяет оценить кровоток в камерах сердца и магистральных сосудах, выявить реургитацию, определить фракцию выброса и ударный объем.

Ангиокардиография

Ангиокардиография – метод рентгенодиагностики, заключающийся во введении контрастного вещества в сосудистое русло и производстве ряда снимков сердца и сосудов. Метод объединяет три исследования:

коронарографию – изображение коронарных артерий, питающих сердце;

левостороннюю вентрикулографию – получение снимков полости левого желудочка при заполнении его контрастом;

исследование правого отдела сердца (предсердия и желудочка) и легочной артерии.

Метод инвазивный, выполняется по строгим показаниям для диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца и магистральных сосудов. часто перед операцией на сердце для уточнения параметров миокарда.

Методы диагностики сердца

При первичном обращении врач опросит пациента и выяснит, есть ли у него жалобы на боли, одышку, учащение сердцебиения, повышенное давление и др. симптомы.

В современной медицине используется несколько видов диагностирования сердечных заболеваний:

• электрокардиограмма (ЭКГ);
• велоэргометрия (ЭКГ с нагрузкой на велотренажере);
• тредмил (ЭКГ с нагрузкой на беговой дорожке);
• компьютерная томография сердца;
• коронарография сердца;
• ЭхоКГ (УЗИ сердца);
• биопсия миокарда;
• суточный мониторинг сердца и АД по Холтеру.