Экстрасистолия у детей: причины, наблюдение, лечение

Механизм возникновения

Экстрасистола – это внеочередное сокращение сердца или какой-либо его части. Если сравнивать кардиальный ритм с музыкой, то причина нарушения сродни преждевременной ошибочной ноте, нарушающей звучание мелодии. Иногда подобные сбои наблюдаются у здоровых детей.
В миокарде вдруг возникает импульс не в физиологическом источнике возбуждения (синусовом узле), а в другом участке. Этот очаг (ошибочная нота) настолько сильный, что распространяется по проводящей системе и вызывает внеочередное сокращение (экстрасистолу), тем самым нарушая «мелодию сердца».

Причины экстрасистолии у детей

Экстрасистолия может «подстерегать» ребенка любого возраста. Неоднократно сталкивалась с ситуацией, когда у внешне абсолютно здорового новорожденного пленка ЭКГ предательски «сияет» одним или несколькими деформированными зубцами. Или при аускультации у подростка вдруг «проскакивает» симптоматика вероятной экстрасистолы. Тинейджер чувствует себя отлично, занимается спортом. Боли в сердце никогда его не беспокоили.

Экстрасистолия – вид аритмии, при котором на ЭКГ определяются внеочередные сокращения (экстрасистолы). Бывает врожденной и приобретенной. Провоцировать возникновение нефизиологических очагов возбуждения могут кардиальные и экстракардиальные нарушения.

Ваш ребенок в «зоне риска» сердечных проблем, если у него:

• врожденный порок сердца;
• ревматизм;
• кардиомиопатия;
• пролапс митрального клапана.

Детские кардиологи отдельно выделяют как причину нарушений ритма аритмогенную дисплазию правого желудочка – наследственную патологию, вызывающую фиброзно-жировое перерождение миокарда.

Экстрасистолы могут быть спровоцированы:

• эндокринными заболеваниями;
• инфекциями;
• болезнями нервной системы;
• интоксикациями;
• передозировкой лекарств;
• недостатком отдельных микроэлементов;
• стрессом и эмоциональным перенапряжением;
• чрезмерной двигательной нагрузкой;
• диафрагмальной грыжей;
• болезнями желудка и пищевода.

Нельзя полностью исключить этиологическую роль тонзиллита и аденоидита в патогенезе нарушений сердечного ритма. Если экстрасистолии выявлены у новорожденного или грудничка, нужно выяснить, чем мама болела во время беременности, была ли угроза прерывания, перенес ли малыш внутриутробную гипоксию, на каком сроке родился, сразу ли закричал. Но даже при подробных расспросах родителей не всегда удается установить причину патологии. Такую аритмию мы называем идиопатической.

Актуальность проблемы

Аритмия сердца — одно из наиболее распространенных проявлений болезней сердца и других патологических состояний вне сердечно-сосудистой системы. Экстрасистолия (ЭС) является самым частым нарушением ритма у детей. Согласно данным литературы и собственным наблюдениям, в структуре аритмий она достигает 75 % (Школьникова М.А., 2006; Пшеничная Е.В., 2008), при этом отмечается ее рост за последние десятилетия (Макаров Л.М., 1998; Куприянова О.О., Осколкова М.К., 2004; Нагорная Н.В. с соавт., 2012). Экстрасистолы обнаруживают у детей всех возрастов, включая новорожденных; их выявляют даже пренатально. В ряде случаев ЭС выявляется у здоровых лиц, в том числе занимающихся спортом. В патогенезе экстрасистолической аритмии нередко участвуют различные электрофизиологические феномены, сложным образом сочетающиеся между собой, при взаимном влиянии центральной и вегетативной нервной системы, опосредованном участии других факторов. Вид экстрасистолии в большинстве случаев не позволяет судить о ее клиническом значении и прогнозе у конкретного больного. В связи с этим выбор лечебно-профилактических мероприятий часто оказывается наиболее сложной проблемой, стоящей перед врачом при ведении больного с экстрасистолией.
Общая цель: уметь диагностировать и определить тактику ведения ребенка с экстрасистолией.

Конкретные цели: выделить основные клинические и электрокардиографические признаки экстрасистолии, составить план обследования пациента с экстрасистолией, поставить наиболее вероятный клинический диагноз, определить план лечебно-профилактических мероприятий.

Нужно ли дообследовать ребенка и как это сделать

Часто патология протекает бессимптомно. Но иногда ваш сын или дочка может пожаловаться на чувство замирания внутри грудной клетки, внезапную острую боль в груди, временную остановку сердца, а затем резкий удар о грудную стенку. Следует понимать, что малыш не всегда может высказать жалобы. Однажды пятилетний мальчик, показывая на свою грудь, так описал мне свое состояние: «Там – мячик, и он когда-нибудь больно прыгает».

У подростков экстрасистолы иногда сопровождаются головокружением, слабостью, чувством недостатка воздуха. Мама ребенка первого года жизни может отмечать у него периодические приступы беспокойства, плохой сон, отказ от груди.

Изменения на ЭКГ

Дообследовать ребенка с подозрением или со случайно выявленной экстрасистолой нужно обязательно, чтобы исключить органическую патологию сердца и решить вопрос о дальнейшей тактике. Главный метод диагностики — электрокардиографическое исследование. Его проводят в состоянии покоя и после физической нагрузки. На пленке может располагаться одна экстрасистола или несколько.

В зависимости от локализации очага возбуждения различают экстрасистолы:

• наджелудочковые;
• желудочковые;
• атриовентрикулярные (предсердно-желудочковые).

Советую обязательно провести ребенку холтеровское мониторирование – регистрацию ЭКГ на протяжении суток портативным аппаратом. Малыш в это время пусть ведет обычный образ жизни. Такое обследование позволит:

• определить циркадный ритм экстрасистолии (зависимость от времени суток);
• выявить связь появления патологических очагов возбуждения с физической нагрузкой;
• оценить частоту возникновения экстрасистол.

Не удивляйтесь, если врач назначит ребенку холтеровское мониторирование при отсутствии экстрасистол. Возможно, именно данный метод поможет «поймать» преждевременное сокращение, которое не удалось зафиксировать на обычной электрокардиограмме.

Дополнительные обследования

Важно выяснить причину возникновения нефизиологического импульса. Клинические рекомендации по ведению детей с желудочковыми экстрасистолиями, утвержденные Ассоциацией детских кардиологов и Союзом педиатров России, предлагают выполнить следующие вспомогательные обследования:

• биохимический анализ крови – позволит исключить миокардит, возможный дисбаланс электролитов;
• определение гормонов щитовидной железы – при подозрении на наличие гипо- или гипертиреоза;
• эхокардиографию – даст возможность оценить структурные изменения сердца, состояние миокарда, размеры камер;
• магнитно-резонансную томографию сердца – рекомендовано при подозрении на аритмогенную дисплазию правого желудочка.

Детский кардиолог может для уточнения диагноза направить маленького пациента на чреспищеводную электрокардиографию, электроэнцефалографическое обследование, консультацию генетика или других узких специалистов.

Современные методы обследования детей с экстрасистолией

По своему физическому развитию дети с экстрасистолией не отличаются от сверстников. Поэтому клиническая оценка экстрасистолии должна проводиться обязательно комплексно, с анализом жалоб, анамнеза, состояния сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной системы, что имеет важное значение для классификации, выявления генеза, оценки прогноза, составления индивидуальной программы лечения и реабилитации, оценки ее эффективности. Обязательными являются:

— оценка клинико-анамнестических и генеалогических данных;

— оценка вегетативного статуса;

— стандартная электрокардиография;

— холтеровское мониторирование с проведением психологических, физических и лекарственных нагрузочных проб;

— пробы с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия);

— допплер-эхокардиографическое обследование;

— исследование уровня электролитов крови, гормонов щитовидной железы; по показаниям — МВ-фракция креатинкиназы, тропонин Т, мозговой натрийуретический пептид;

— обследование на внутриклеточные инфекции;

— нейрофизиологическое исследование и оценка нейротрофической функции;

— чреспищеводная электрокардиография;

Основным методом инструментальной диагностики нарушений ритма сердца является электрокардиография, не теряющая своего значения с течением времени. Взаимоотношение и динамика основных компонентов электрокардиограммы дает клиницисту существенную диагностическую информацию о биоэлектрической активности миокарда, наличии и характеристике аритмии.

Холтеровское мониторирование — длительная регистрация ЭКГ с помощью портативных кардиомониторов в условиях свободной активности обследуемого с последующей дешифровкой записи на специальных автоматических анализирующих системах — является ведущим методом обследования детей с ЭС.

Показаниями к проведению холтеровского мониторирования у детей с ЭС являются:

— выявление нарушений ритма сердца у больных с другой патологией, при которой имеется высокий риск развития аритмии (кардиомиопатия, ПМК с регургитацией, первичная легочная гипертензия, врожденные пороки сердца);

— оценка частоты и комплексности ЭС в суточном цикле;

— определение циркадного ритма аритмии, связи ЭС с нагрузками, субъективными ощущениями;

— оценка эффективности проводимой антиаритмической терапии.

Важной характеристикой экстрасистолии, обусловленной вегетативной дисфункцией, является урежение частоты экстрасистол в ортоположении, при физических нагрузках (тредмил-тест, велоэргометрия), при пробе с атропином, что подтверждает зависимость аритмии от состояния парасимпатического отдела ВНС (лабильные экстрасистолы покоя). При использовании суточного мониторирования ритма сердца отмечается четкая связь частоты экстрасистол с функциональными состояниями детского организма — урежение экстрасистол в период максимальной активности, игры; учащение — в период относительного покоя, в глубоких стадиях сна.

При оценке вегетативного статуса у детей с экстрасистолией, как правило, отмечается преобладание парасимпатического отдела — ваготония — или имеется дистония с превалированием ваготонических признаков (мраморность кожи, повышенное потоотделение, разлитой, красный, возвышающийся дермографизм и др.). Эти дети часто страдают вестибулопатией, повышенной метеозависимостью и метеотропностью. У них имеются другие висцеровегетативные проявления — ночной энурез, дискинезия желудочно-кишечного тракта и/или желчевыводящих путей, гастроэзофагеальный рефлюкс и др.

Проведение допплер-эхокардиографии больным с ЭС необходимо для контроля состояния центральной гемодинамики, изменение которой в виде снижения фракции выброса, появления и прогрессирования дилатации полостей сердца считают признаком развития аритмогенной кардиопатии, показанием к интервенционному лечению.

Исследование ЦНС детей с экстрасистолией, как правило, выявляет негрубую резидуальную симптоматику в виде отдельных микроорганических знаков. Их сочетание с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, диагностируемым по краниограммам и эхоэнцефалоскопически, свидетельствует о резидуальном характере органической церебральной недостаточности, в большинстве случаев являющейся результатом неблагоприятного течения беременности и/или родов. Локальная эпилептическая активность на электроэнцефалограмме у больных с экстрасистолией отсутствует.

По нашим наблюдениям, в психологическом статусе этой категории больных характерными были умеренно выраженные тревожные и депрессивные нарушения, ипохондрическая фиксация на состоянии собственного здоровья. Несмотря на эмоциональную лабильность и высокий уровень нейротизма, дети с экстрасистолией хорошо успевали в школе, количество интерперсональных конфликтов у них было меньше, чем при других видах аритмий.

По показаниям в условиях специализированного стационара больным с ЭС применяют специальные методы исследования: поверхностное ЭКГ-картирование (для топической диагностики нарушений ритма), чреспищеводную электрокардиографию. При неинвазивном электрофизиологическом исследовании, благодаря максимальному приближению электродов к левому предсердию, регистрируют высокоамплитудные предсердные потенциалы. Это дает возможность, не прибегая к сложному и опасному методу внутриполостной ЭКГ, исследовать электрический потенциал предсердного комплекса в диагностических целях.

В каких случаях надо лечиться и какими методами

В данный момент не существует единого протокола лечения экстрасистолии у детей. Кардиолог подбирает терапию индивидуально, в зависимости от локализации нефизиологического очага, частоты измененных комплексов, возраста, субъективных ощущений ребенка, наличия нарушений гемодинамики. Если причина у вашего малыша установлена – сосредотачиваемся на её устранении, лечим основное заболевание.

Достаточно часто родителям трудно смириться с тем, что врач не назначает препаратов. Поверьте: при единичных желудочковых экстрасистолах и отсутствии жалоб состояние неопасно. Такие дети нуждаются во врачебном осмотре минимум раз в год.

По данным Фремингемского исследования, если имеются сопутствующие клинические симптомы, холтеровское мониторирование следует проводить ежегодно, так как существует вероятность сохранения или трансформации экстрасистолии в более грозную сердечно-сосудистую патологию.

Попробуйте объяснить сыну или дочери, что для сохранения здоровья необходимо:

• соблюдать режим сна и отдыха;
• научиться справляться со стрессом;
• отказаться от фастфуда, употреблять продукты, богатые калием, магнием, селеном, витаминами;
• своевременно вакцинироваться.

С подростком важно в простой и доступной форме обсудить опасность вредных привычек. Вопрос об освобождении от уроков физического воспитания решается индивидуально. Экстрасистолы в периоде новорожденности не нуждаются в специальной терапии. Постарайтесь как можно дольше кормить малыша грудью и выполняйте все рекомендации вашего педиатра.

Медикаменты назначаются с целью восстановления синусового ритма. Лекарство подбирается строго для конкретного ребенка. Часто бывает достаточно применения препаратов, содержащих калий и магний, улучшающих клеточный метаболизм, седативных, противосудорожных средств, антидепрессантов.

Иногда ребенку показаны антиаритмические препараты. Обычно – при суправентрикулярной (наджелудочковой) форме экстрасистолии.

Одним из способов борьбы с экстрасистолией является выполнение радиочастотной катетерной абляции – введение через крупные сосуды в сердечную полость электрода, с помощью которого разрушается зона патологического импульса. У детей применяется редко.

Прогноз: стоит ли переживать

Если кардиолог объявил, что у вашего ребенка экстрасистолия, советую не поддаваться панике, а с врачом уточнить причину нарушений и обсудить дальнейшую тактику. Выздоровление, скорее всего, не наступит. Иногда экстрасистолы спонтанно исчезают и не напоминают о себе несколько лет, а потом вдруг вновь появляются на ЭКГ.

Желудочковые экстрасистолы при отсутствии клинических проявлений – не преграда для занятий в спортивной секции. Если выполнять врачебные рекомендации, пациент может вести активный образ жизни и сохранять полную трудоспособность многие годы.

Симптомы при экстрасистолии

В некоторых случаях экстрасистолия может протекать бессимптомно.

1. Чувство перебоев в работе сердца. Если ребёнок постарше, то он будет предъявлять жалобы на перебои в работе сердца, на учащение сердцебиений за короткий промежуток времени. Эти ощущения больше беспокоят детей по ночам.
2. Болевые ощущения в области сердца, грудной клетки.
3. Чувство замирания сердца на короткие промежутки времени. Также это может сопровождаться страхом и проливным потом.
4. Если говорить о малышах до 1 года, то для них характерна повышенная возбудимость, нарушение сна, снижение аппетита.
5. Повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок.
6. Головные боли, головокружения. Даже могут случаться и обмороки.

Одиночная экстрасистола без каких-либо клинических проявлений встречается у детей и со здоровым сердцем.

Обычно экстрасистолы могут выявляться случайно при осмотре педиатра.

Девочка, 6 месяцев. Мама жалуется на плохую прибавку веса. При выслушивании сердца педиатр ничего не отмечает. На случайно сделанной электрокардиограмме отмечаются экстрасистолы. При суточном мониторировании было выставлено заключение — желудочковая экстрасистолия, парная. Ребёнок получил курс лечения, и на контроле через 3 месяца сердечный ритм нормализовался.