Дефицит кальция (алиментарная недостаточность кальция)

Общие сведения

Что такое гиперкальциемия? Гиперкальциемию определяют как системный избыток общего кальция в сыворотке крови, концентрация которого превышает показатель 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или концентрация в сыворотке крови ионизированного кальция превышает показатель 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). Следует понимать, что гиперкальциемия не является самостоятельным заболеванием, а является лабораторным признаком/метаболическим симптомом, который характерен для различных заболеваний/патологических состояний.

Роль кальция и физиология его обмена в организме человека

• Кальций входит в состав костной ткани и зубной эмали, обеспечивая формирование минеральной плотности мышц скелета и участвует в работе мышц (обеспечивая наряду с магнием сократимость миоцитов и нормальные сокращения мышечных волокон).
• Участвует непосредственно в обмене и метаболизме других элементов, в частности фосфора, входит в состав ферментных систем, формируются внутриклеточные ионные каналы, через которые затем транспортируются тканевые метаболиты.
• Ионы кальция активно участвуют в работе свертывающей системы, а также в синтезе гормональных веществ и нейромедиаторов, регуляции сердечного ритма/проводимости.

Из организма кальций выводится через почки, кишечник и при потоотделении. На обмен кальция оказывает влияние поступление его с пищей, возможность системы пищеварения к его усвоению, а также функционирование органов выведения (почки, кишечник). Концентрация кальция в крови во многом определяется состоянием функции эндокринной системы (паращитовидных желез и щитовидной железы).

В организме человека приблизительно 1 кг кальция, который находится в форме гидроксиапатита преимущественно в костях и в незначительном количестве во внутриклеточной/внеклеточной жидкости. В норме потребление кальция составляет около 1 г кальция в сутки для мужчин в возрасте 18-60 лет и 1,2 г/сутки после 60 лет. Суточная норма кальция для лиц женского пола формируется с учетом не только возраста женщины, но и ее репродуктивного статуса и составляет для женщин 18-60 лет — 1000 мг/сутки; в период беременности/лактации — ориентировочно 1300-1400 мг/сутки; в период климакса норма кальция составляет 1200 мг/сутки. Увеличение нормы потребления кальция у лиц старше 60 лет обусловлено риском развития остеопороза на фоне нутритивного дефицита и негативных возрастных процессов.

Обычно кальциевый гомеостаз в сыворотке крови поддерживается в пределах нормы, а концентрация ионизированного кальция регулируется достаточно жестко действием паратиреоидного гормона, а также 1,25-дигидроксивитамином D на кости, почки и ЖКТ. Нормальный уровень кальция поддерживается тремя механизмами: абсорбцией (всасыванием кальция в кишечнике), резорбцией кости (процессом разрушения/деградации костной ткани), способствующего мобилизация кальция из минерализованного матрикса, а также механизмом реабсорбции (обратного всасывания) кальция в почечных канальцах. Избыток кальция в организме (патологическая гиперкальциемия) является достаточно серьезным состоянием, своего рода маркером, наиболее часто встречающимся при эндокринной, почечной и онкологической патологии.

Согласно статистическим данным в общей популяции людей частота встречаемости гиперкальциемии составляет 0,1-1,5%; а в выборках больных, находящихся в стационарах, эта доля достигает 0,5-3,5%, чему способствует комплекс взаимосвязанных факторов и причин. Согласно результатам биохимических исследований, подавляющее число случаев гиперкальциемии (около 90%) обусловлено патологией паращитовидных желез (ПЩЖ) и онкологическими процессами (злокачественными опухолями легких, почек, кишечника, молочных желез, простаты у мужчин и злокачественными заболеваниями кроветворной системы).

Наиболее часто встречаемой причиной гиперкальциемии является первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ), проявляющийся аномально высокой активностью паращитовидных желез. В развитых странах ПГПТ является одним из главных эндокринологических заболеваний наряду с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы. При этом, первичный гиперпаратиреоз встречается у женщин в 3-4 раза чаще, чем мужчин, особенно в периоде постменопаузы (до 3% популяции). Наиболее значимым гормоном, участвующим в регуляции внеклеточного кальция является паратгормон (гормон паращитовидных желез).

К каким осложнениям может привести

Когда случайно был обнаружен высокий уровень кальция, необходимо незамедлительно принимать меры, чтобы избежать осложнений. Игнорирование нарушения обмена веществ может привести к:

• Остеопарозу. Отсутствие адекватного лечения ведет к тому, что кальций высвобождается из скелета в кровоток. Это становится основной причиной истончения костей и суставов, а значит, повышается хрупкость костей. У 85% больных с гиперкальциемией наблюдается искривление позвоночника.
• Формированию камней в почках. Почки – парный фильтрующий орган, который очищает кровь, а значит, они копят в себе в том числе и кальций. К сожалению, на ранней стадии выявить камни невозможно. Они дают о себе знать тогда, когда ситуация уже запущена и начинается закупорка протоков или движение камней по мочеточникам, что всегда связано с нестерпимой болью.
• Слабоумие и другие расстройства центральной нервной системы.
• Нарушения сердечного ритма.

Первыми, как правило, страдают опорно-двигательный аппарат и почки. При частых позывах к мочеиспусканию проверять нужно не только мочевой пузырь, но и кровь на содержание кальция.

Патогенез

Патогенез гиперкальциемии и клинических проявлений многогранен. В связи с чем рассмотрим кратко лишь патогенез гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреозе. В его основе — нарушение механизма подавления секреции паратиреоидного гормона (ПТГ). Избыточное продуцирование ПТГ вызывает снижение почечного порога реабсорбции (повторного всасывания) фосфатов и в свою очередь провоцирует развитие гиперфосфатурии/гипофосфатемии. Гиперфосфатурия и избыточное продуцирование ПТГ стимулируют в почечных канальцах процесс синтеза кальцитриола 1,25-(0Н)2-03, который способствует повышению процесса всасывания кальция в кишечнике.

Наряду с этим, избыток ПТГ приводит к ускорению процессов костной резорбции и костеобразования, однако процесс образования новой костной ткани отстает от процесса ее рассасывания, что в конечном итоге и приводит к генерализованному остеопорозу/остеодистрофии и гиперкальциурии, способствующей развитию повреждений эпителия канальцев почек и постепенному образованию в них камней. В основе формирования различных органных поражений лежит гиперкальциемия, обуславливающей развитие нефрокальциноза/нефролитиаза.

В развитии поражения ЖКТ, кроме гиперкальциемии, сопровождающейся кальцификацией сосудов/атеросклерозом имеет значение усиление секреции пепсина и соляной кислоты. Избыточное количество ПТГ наряду с гиперкальциемией оказывает влияние на развитие патологических состояний СС системы: гипертрофии левого желудочка, артериальной гипертензии, миокардиальных, клапанных, коронарных кальцинатов, аритмий, повышение сократимости сердечной мышцы. При хронической гиперкальциемии может наблюдаться постепенное отложение кальцинатов в мышцах, почках, на стенках крупных артерий, миокарде, поверхностных слоях роговицы.

Правила питания для лучшего усвоения микроэлемента

Чтобы важный для здоровья человека и всего организма микроэлемент быстро и качественно усваивался в организме, рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:

1. Обратить внимание на собственный рацион – больше употреблять продуктов с витамином D – куриных яиц, печени, сардин, рыбы. Этот микроэлемент требуется для лучшего усвоения кальция, который попадает в организм с продуктами питания. Помимо ингредиентов питания дополнительно стоит чаще бывать под солнечными лучами.
2. Необходимо употреблять продукты, в которых также имеется фосфор. Он требуется для качественного усвоения микроэлемента. Оптимальное соотношение веществ – 1:2. консистенция ингредиентов в достаточном объеме содержится в рыбах, бобовых, зелени, твороге;
3. Следует осуществлять контроль ввода тех продуктов, которые стимулируют вымывание кальция из организма – кофе, соль, щавель, шпинат, свекла, газированные напитки;
4. Для нормального усвоения следует привести в норму показатель гормонов.

Для лучшего усвоения вещества, необходимо устранить патологические процессы в кишечнике, почках и печени. На нехватку питательного элемента влияют стрессовые ситуации и переживания.

Про продукты для костей и мышц можно узнать из видео:

Чтобы кальций в необходимом объеме оседал в системах и внутренних органах человека, следует контролировать не только пищу, поступающую в желудок, но и собственное состояние.

Классификация

В основу классификации положено несколько признаков.

По содержанию катиона Са+ различают несколько степеней тяжести гиперкальциемии:

• Легкая степень — содержание общего Ca менее 3 ммоль/л; ионизированного кальция – до 1,5 ммоль/л.
• Умеренная степень — уровень общего Ca повышен до показателя 3,5 ммоль/л; а показатель ионизированного кальция — до 1,8 ммоль/л.
• Тяжелая степень —показатель общего Ca выше 3,5 ммоль/л; ионизированного кальция — более 1,8 ммоль/л.

По течению выделяют острую гиперкальциемию (синоним гиперкальциемический криз) и хроническую.

Гиперпаратиреоидный криз развивается, когда избыток кальция, поступающего в кровоток, превышает возможность выделительной функции почек. Показатель критической концентрации кальция в целом индивидуален, однако у большинства лиц токсическое действие проявляется уже при показателях 3,4-4,1 ммоль/л.

Нормальные показатели кальция в крови

Содержание ионизированного Са в крови зависит от возраста человека. Средние значения в норме колеблются от 1,02 до 1,37 ммоль/л. Важно знать, что референсные значения при проведении анализа могут отличаться в зависимости от лаборатории, проводившей исследование. В представленной таблице приведены средние значения уровня кальция:

Причины

К основным причинам развития гиперкальциемии относятся:

• Первичный гиперпаратиреоз, для которого характерна гиперсекреция паратиреоидного гормона и нарушение гомеостаза кальция. Обусловлен преимущественно гиперплазией паращитовидных желез, аденомой, почечной недостаточностью, реже развивается в рамках полингландулярного аутоиммунного синдрома.
• Злокачественные новообразования — множественная эндокринная неоплазия 1 и 2 типа, изолированный семейный гиперпаратиреоз, злокачественные болезни кроветворной системы, множественная миелома, лейкемия, рак молочной железы, простаты, кишечника, легких, ходжкинская лимфома, лимфома Беркитта, чешуйчатоклеточная карцинома, гипернефрома и др.
• Гранулематозные процессы. Представлены хроническими заболеваниями с образованием клеточных гранулем в различных тканях (прежде всего в легких) — саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз. Входящие в состав гранулем мононуклеарные фагоциты посредством механизма экспрессии 1-альфа гидроксилазы превращают витамин Д в активную форму (кальцитрирол/1,25OH-D3), что приводит к усилению всасывания ионов Ca+ тонким кишечником.
• Прием лекарственных препаратов (препараты кальция, витамин Д, литий, тиазидные диуретики, теофиллин) способных вызвать дисбаланс кальция путем процессов реабсорбции в канальцах нефронов почек или усиления остеодеструкции.
• Синдром пищевой гиперкальциемии. Обусловлен существенным увеличением потребления продуктов с высоким содержанием кальция или с избыточным включением в рацион питания молока или щелочей (молочно-щелочной синдром — синдром Бернетта), что приводит к развитию алкалоза, который в свою очередь усиливает процесс реабсорбции кальция в почках и приводит к умеренной/тяжелой гиперкальциемии. Синдром пищевой гиперкальциемии также может возникать при диспепсии или при ненормированном приеме кальция в виде различных пищевых добавок.
• Эндокринные заболевания — тиреотоксикоз, акромегалия, феохромоцитома, гипер/гипокортицизм, избыток пролактина/соматотропина.
• Состояние длительной, особенно полной иммобилизации, вследствие проведенных ортопедических процедур (скелетное вытяжение, гипс), спинальных травм, неврологических расстройств, что уже через 1-3 недели приводит к гиперкальциемии, вызванной ускоренной резорбцией костного вещества. Как правило, кальциевый обмен нормализуется после возобновления физических нагрузок.
• Доброкачественная семейная гипокальциурическая гиперкальциемия. Относится к наследственной аутосомно-доминантной патологии, обусловленной мутацией кальций-чувствительных рецепторов. Проявляется с самого рождения, носит клинически малозначимый, мягкий, характер.

Как диагностировать гиперкальциемию

Если избыток кератина или нарушения в работе печени можно определить по желтоватому цвету кожи, то избыток кальция на глаз нельзя диагностировать. Узнать уровень кальция можно через несложный биохимический анализ крови. Если лаборатория отметит избыток элемента, будет назначено дополнительное обследование, которое уже направлено на выявление причины нарушения обмена веществ.

Женщинам показана маммография с целью исключения рака молочной железы. В то же время важно пройти рентгенографию грудного отдела. Для того, чтобы выяснить, насколько кости потеряли свою прочность, показана магнитно-резонансная томограмма. Она покажет плотность скелета и выявит особенно истощенные участки.

Если пациент принимает на постоянной основе какие-либо медикаменты, об этом следует обязательно сообщить своему лечащему врачу, чтобы он учитывал это при расшифровке диагностических материалов.

Симптомы

Гиперкальциемия проявляется множеством симптомов, которые можно представить несколькими группами:

• проявления системного характера (дегидратация, общая мышечная слабость, кальцификация мягких/других тканей и роговой оболочки);
• расстройства функции ЖКТ (тошнота, анорексия, рвота, боли в животе, запоры);
• психоневрологическая симптоматика (снижение концентрации внимания, эмоциональная нестабильность, депрессия, небольшая сонливость, психозы, спутанность сознания);
• патология со стороны костно-мышечной системы (остеопороз, переломы, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, проксимальная миопатия);
• нарушения сердечно-сосудистой системы (укорочение интервала QT, тахикардия, гипертензия, увеличение чувствительности к препаратам дигиталиса);
• нарушения функции почек (снижение клубочковой фильтрации, полиурия, почечнокаменная болезнь, изостенурия, нефрокальциноз).

Основные проявления гиперкальциемии представлены схематически ниже.

Симптомы избытка кальция в организме и интенсивность их проявления существенно варьируют и зависят от степени тяжести гиперкальциемии (от уровня концентрации катиона кальция в сыворотке крови). При легкой степени симптомы гиперкальциемии могут вообще отсутствовать на протяжении длительного периода в то время, как при резком повышении кальция в крови (гиперкальциемическом кризе) отмечается внезапное/резкое нарастание практически всех признаков гиперкальциемии в виде беспричинной слабости, тошноты, снижении мышечного тонуса, повышении АД, появления суставных/мышечных болей.

По мере увеличения интоксикации появляются боли в области эпигастрия, чувство жажды, неукротимая рвота, запоры, частое/обильное мочеиспускание, исчезает аппетит. Из-за обезвоживания пациенты жалуются на головные боли, головокружение, сухость во рту, кожный зуд. Через некоторое нарушается водно-электролитный дисбаланс, полиурия сменяется олигурией/анурией.

Нервно-психические расстройства представлены сонливостью, депрессией, психастенией, появляется заторможенность или повышенная возбудимость. Усиливаются абдоминальные боли, которые носят спастический характер. Реже развиваются ДВС-синдром и внутрисосудистые тромбозы.

Причины повышения ионов Са в крови и характерные симптомы

Увеличение кальция (гиперкальциемия) может происходить при следующих состояниях:

• метаболические расстройства гемостаза по типу ацидоза;
• повышенная выработка Са у новорожденных, не имеющая на это причины (синдром Вильямса);
• избыточное содержание витамина Д;
• острая недостаточность почечных функций;
• злокачественные опухоли и метастазы в костную ткань;
• наследственная гиперкальциемия;
• гиперпаратиреоз, при котором происходит гиперпродукция гормона околощитовидных желёз (паратгормона);
• болезни крови: лейкоз, лимфома и другие;
• доброкачественные опухолевидные образования околощитовидной железы;
• недостаточность функций коры надпочечников;
• повышенное употребление продуктов, содержащих Са.

Для гиперкальциемии характерны такие симптомы:

• постепенно нарастающая слабость, утомляемость;
• снижение физической активности;
• диспепсические расстройства (чувство тошноты, рвота);
• появление жажды;
• судорожные подёргивания в конечностях;
• увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение ритма сердца.

При длительной гиперкальциемии происходит отложение кальция в сосудах, почечной и печёночной ткани. Может развиться сердечная недостаточность.

Анализы и диагностика

Назначаются лабораторные исследования: уровни Са2+, Mg2+, РО43 в плазме крови, концентрация Са2+ в суточной моче, содержание паратгормона в плазме, содержание цАМФ (циклического аденозинмонофосфата) в моче. При необходимости — анализ крови на гормоны (ТТГ, кортизол, свободный Т4), определение уровня 25(ОН) витамина D.

Инструментальные исследования:

• При подозрении гиперплазии/аденомы околощитовидных желез назначаются (компьютерная томография, УЗИ, сцинтиграфия).
• При наличии симптомов воспалительного процесса/злокачественного новообразования в различных органах назначается КТ легких, рентгенография, маммография, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ почек.
• Для определения минеральной плотности кости назначается денситометрия.

Факторы риска остеопороза

В детском и юношеском возрасте процесс образования костной ткани значительно преобладает над ее резорбцией. Чем старше становится человек, тем больше начинает разрушение кости преобладать над ее образованием. Особенно усиливается процесс костной резорбции у женщин после наступления менопаузы. Именно поэтому остеопороз у женщин – это типичная и очень частая болезнь, возникающая в пожилом возрасте.

Существуют факторы, повышающие риск развития остеопороза:

• женский пол (женщины значительно больше подвержены этому заболеванию, чем мужчины);
• остеопороз у кровных родственников в семье (генетическая предрасположенность к этому заболеванию весьма важна);
• возраст (как мы уже упоминали раньше, с возрастом вероятность развития болезни значительно повышается);
• малая подвижность (иммобилизация, фиксация конечностей или тела пациента при травмах, значительный вес пациента, психические нарушения, затрудняющие передвижение – все эти состояния являются причинами развития остеопороза);
• лекарственная терапия с использованием глюкокортикоидов, высоких доз тироксина (синтетического аналога гормона щитовидной железы); на костную ткань также негативно влияет длительный прием алюминийсодержащих препаратов – например, антацидов, использующихся для снижения кислотности желудочного сока при гастрите или язвенной болезни;
• избыточный или недостаточный вес пациента.

Не всегда пациент может изменить что-либо в причинах остеопороза, даже если понимает, что они могут быть опасны. Действительно, ни пол, ни возраст (главные факторы риска) поменять нельзя. Однако, существуют факторы, которые пациент может и должен изменять с целью снижения риска развития такого опасного заболевания. Курение, избыточное потребление алгоколя и кофеинсодержащих напитков, недостаток движения, малое употребление продуктов, богатых кальцием (например, молочных), малое время пребывания на солнце, недостаточное потребление витамина D – все эти факторы вполне можно изменить, поэтому их называют модифицируемыми (изменяемыми) факторами риска.

Диета

Специально разработанной диеты нет, однако в случаях, когда переизбыток кальция обусловлен усиленным всасыванием Ca+ в кишечнике (D-гипервитаминоз, синдром Бернетта) рекомендуется рацион питания с уменьшением содержания кальция в пище (ориентировочно на уровне 800 мг/сутки). С этой целью рекомендуется ограничить употребление таких продуктов как кунжут, твердые сыры, миндаль, сардины в масле, чеснок, петрушка, соя, фундук, а также сокращается употребление молока и молочных продуктов.

Лечение гиперкальциемии

В определенных случаях медикаментозное лечение не назначается. Это касается тех случаев, когда уровень кальция не сильно превышает допустимые пределы нормы. В такой ситуации достаточно обсудить коррекцию режима питания, включая перечень запрещенных продуктов, в число которых входят:

• молоко;
• сыр;
• творог;
• йогурт;
• кефир;
• орехи.

Через определенный промежуток времени пациенту будет назначен повторный анализ крови. Он покажет, нормализовался ее состав или нет.

В более тяжелых ситуациях могут быть назначены диуретики, при условии, что работа почек не нарушена, и организму не грозит обезвоживание. Важно строго соблюдать дозировку, потому как такие препараты ведут к резкому снижению артериального давления.

Если избыток кальция вызван серьезными проблемами со здоровьем, больной будет госпитализирован для оказания медицинской помощи.

Список источников

• Леонард Р. Сандерс. Гиперпаратиреоз// Секреты эндокринологии/ под ред. М.Т Макдермотта. — М.-СПб: Издательство БИНОМ — Невский диалект, 2001. — С. 129-140.
• Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин B.C. и др. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. — М., 2005. — С. 99–111.
• Волков М.М., Каюков И.Г., Смирнов А.В. фосфорно-кальциевый обмен и его регуляция. Нефрология. 2010; 14(1):91-103.
• Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения. — К.: Экспресс-полиграф, 2011. — 148 с.
• Мирная С. С., Пигарова Е. А., Беляева А. В. и др. Роль кальцийчувствительного рецептора в поддержании системы кальциевого гомеостаза // Остеопороз и остеопатии. 2010. № 3. С. 32–36.