Пластика клапанов сердца: показания к операции, проведение, результат и реабилитация

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Еще несколько десятилетий назад диагноз порока сердца звучал почти как приговор, потому что пациенты зачастую не доживали до зрелого возраста в силу необратимых изменений в сердце. В настоящее время практически в любом крупном городе проводятся кардиохирургические операции по коррекции пороков сердца, в том числе и пластика клапанов сердца.

Чтобы лучше понимать, о чем идет речь, следует знать, как устроен клапанный аппарат сердца человека. В сердце для обеспечения последовательного продвижения крови из предсердий в желудочки имеются митральный (двухстворчатый) и трикуспидальный (трехстворчатый) клапаны. Для регуляции потока крови из желудочков в аорту и в легочную артерии имеются соответствующие клапаны – аортальный клапан и клапан легочной артерии.

Каждый из имеющихся клапанов может быть изменен вследствие врожденных или приобретенных пороков сердца. Приобретенные пороки, в свою очередь, могут быть обусловлены ревматической болезнью сердца (РБС) или атеросклерозом – отложением холестерина и кальцинатов, к примеру, в стенке аорты с последующим значимым сужением ее просвета. При поражении сердца вследствие пороков развиваются либо стеноз, либо недостаточность клапанов. Первое понятие означает сужение клапанного кольца, препятствующее нормальному току крови по камерам сердца, второе приводит к неполному смыканию створок клапанов, что мешает удерживать кровь в нижележащей камере или в аорте (в легочной артерии).

Кроме этого, необходимо помнить о том, что пороки сердца опасны развитием острой или хронической сердечной недостаточности. Первая сама по себе является жизнеугрожающим состоянием, а во втором случае возникают нарушения циркуляции крови во всех внутренних органах человека, что рано или поздно (в зависимости от вида порока) также может привести к летальному исходу. Поэтому когда кардиохирург настоятельно рекомендует пациенту провести операцию на сердце, следует прислушаться к советам врача и согласиться на хирургическую коррекцию порока.

Преимущества и недостатки методики

В зависимости от вида порока (стеноз или недостаточность клапана), могут применяться пластика или протезирование клапанов. Чаще всего операции проводятся на митральном и трикуспидальном клапанах, реже – на клапанах аорты и легочной артерии.

Как правило, при недостаточности створок клапана применяется пластика створок, а при сужении клапанного кольца – протезирование.

У каждого из типов операции имеются свои преимущества и недостатки. Так, преимуществами пластики клапанов являются:

• Благоприятный прогноз после операции,
• Повышение выживаемости пациентов с пороками сердца,
• Увеличение продолжительности жизни и повышение качества жизни пациента в связи с практически полным исчезновением симптомов хронической сердечной недостаточности.

К относительным недостаткам можно отнести риск возникновения осложнений после операций на открытом сердце, но эти риски в настоящее время сведены практически к десятым долям процента.

Протезирование трикуспидального клапана наряду с пластикой является одним из вариантов хирургического лечения, который применяется при невозможности сохранения клапана, связанной с грубыми изменениями створок и подклапанного аппарата. В отечественной литературе [1, 2] за последние годы имеется небольшое число работ, посвященных изучению отдаленных результатов протезирования трикуспидального клапана. В связи с этим мы решили представить свой опыт по этой проблеме. По данным разных авторов [4-7, 10], при протезировании трикуспидального клапана отмечается высокий уровень осложнений, а летальность остается в пределах 20%.

Материал и методы

С 2000 по 2009 г. в нашем центре выполнено 218 операций протезирования трикуспидального клапана. В настоящей работе проанализированы данные 186 пациентов. Основные характеристики больных представлены в табл. 1

.

Изолированное протезирование трикуспидального клапана выполнено 43,5% пациентов, остальные перенесли двухклапанную (32,8%) и трехклапанную (23,7%) коррекции. Причем большинству выполнено митрально-трикуспидальное (52 случая) и митрально-аортально-трикуспидальное протезирование — 41 (50%). Протезирование трикуспидального клапана механическим протезом Мединж-2 было выполнено 19 больным. До 2006 г. в основном использовались ксенопротезы КемКор (82 случаев), с 2006 г., как правило, стали имплантироваться перикардиальные протезы Перикор (68); 9 пациентам имплантированы протезы Perimount («Carpentier-Edwards Inc.»), 8 — протезы Био-Лаб.

Результаты

В 37,6% случаев пациентам понадобилась продленная (более 24 ч) искусственная вентиляция легких, в 38,7% — длительное (более 48 ч) пребывание в отделении реанимации, в 72% — инотропная поддержка различной длительности. В раннем послеоперационном периоде 24,4% больных перенесли различные осложнения. Наиболее часто встречались атриовентрикулярная блокада III степени (9,1%), экссудативный перикардит (4,8%), инфекционные осложнения (4,9%) и послеоперационное кровотечение (3,8%). Неврологические нарушения зафиксированы у 1,6% пациентов. Летальность составила 13,4%. Основными причинами смерти были прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность (7%) и полиорганная недостаточность (2,8%). Среди остальных причин — желудочно-кишечное кровотечение (1,2%), острая дыхательная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, послеоперационное кровотечение и распространенный перитонит (по 0,6% каждое). Прогностическими факторами, ассоциирующихся с летальностью, явились ревматический генез трикуспидального порока (р

=0,017) и исходный функциональный класс по NYHA (
р
=0,03).

Отдаленные результаты изучены у 126 пациентов в сроки от 13 до 130 мес (медиана — 43 мес). Динамика основных эхокардиографических параметров представлена в табл. 2

.

После операции у пациентов уменьшились размеры правых отделов сердца (с 71,7±17,2 до 60,0±10,6 мм, р

<0,001) и размер правого желудочка (с 38,7±7,0 до 34,7±6,2 мм,
р
<0,001). Значительно снизился функциональный класс сердечной недостаточности (с 3,5 до 2,4,
р
<0,001). Потребность в имплантации постоянного кардиостимулятора возникла у 32,7% наблюдавшихся. У 41,8% сохранялась потребность в диуретиках, большинство из них были пациенты с многоклапанной коррекцией. На механических протезах, в отличие от биологических, отмечался более выраженный пиковый градиент (11,1±4,8 мм рт.ст. против 8,1±3,8 мм рт.ст.,
р
=0,006). Дисфункция биопротезов выявлена у 8,2% пациентов в сроки от 50 до 117 мес после операции (медиана — 71 мес). Тромбоз механического протеза обнаружен у 10,5% пациентов (медиана срока наблюдения — 16 мес). Потребность в репротезировании трикуспидального клапана возникла у 13,5% пациентов. Смертность в отдаленном периоде составила 12,7%. У большинства больных (81,3%) причины смерти были связаны с кардиальной патологией. На
рисунке
представлена актуарная кривая 10-летней выживаемости, составившей через 10 лет 87,3% (95% ДИ 81,5-93,1).

Обсуждение

В наше исследование вошла гетерогенная группа пациентов, которым потребовалось протезирование трикус­пидального клапана. Преобладал ревматический генез порока. Выбор в сторону замены, а не пластики клапана, как правило, диктовался не столько этиологической сущностью порока, сколько выраженностью органических изменений клапана. Это были пациенты с сердечной недостаточностью III-IV функционального класса. У пациентов с ревматизмом было наибольшее количество двух- и трехклапанных коррекций. О тяжести исходного состояния больных свидетельствовал и тот факт, что более чем у &frac13; пациентов возникла необходимость в продленной искусственной вентиляции легких и длительном пребывании в отделении реанимации. Имплантация постоянного водителя ритма потребовалась 32,7% пациентов в связи с острой послеоперационной блокадой III степени или развитием в отдаленном периоде атриовентрикулярной блокады высокой градации и синдрома слабости синусового узла. Таким образом, суммарно у 57,1% больных наблюдали разные осложнения. Некоторые авторы [8] приводят более низкую частоту потребности в имплантации водителя ритма. Другие авторы [4, 6, 7] представляют примерно похожие данные. Более того, F. Filsoufi и соавт. [5] при лечении 81 пациента те или иные осложнения наблюдали во всех случаях.

Среди факторов, связанных с летальностью, в нашем исследовании отмечен ревматический генез порока трикуспидального клапана, что, вероятно, объясняется несколькими факторами. Во-первых, это длительное течение заболевания и, как итог, более выраженная сердечная недостаточность. Во-вторых, частое сочетание ревматического трикуспидального порока с митральным или аортальным и, соответственно, сочетанный характер операции. Несмотря на это, в нашем наблюдении отмечено улучшение эхокардиографических параметров и снижение тяжести сердечной недостаточности, которая у большинства пациентов соответствовала II функциональному классу по NYHA.

Исходная тяжесть сердечной недостаточности так­же является прогностическим фактором неблагоприятного исхода операции. Похожие данные представлены Y. Topilsky и соавт. [9].

Р.М. Муратов и соавт. [3] отметили более раннее возникновение дисфункции биопротезов при сохранении подклапанного аппарата трикуспидального клапана.

В нашем исследовании такой закономерности не выявлено. Также нами не было обнаружено различий потребности в репротезировании между различными типами биопротезов (р

=0,37). Среди хирургов нет полного согласия относительно приоритета в выборе типа протеза. Ряд исследователей [11-13] не отмечают преимуществ биопротезов над механическими в трикуспидальной позиции.

В других исследованиях [1, 4, 14], напротив, рекомендуют использовать в трикуспидальной позиции именно биопротезы.

Наше исследование имеет ряд ограничений и недостатков. Во-первых, это ретроспективное исследование, и делать какие-либо выводы относительно преимущества биологических или механических протезов, не представляется возможным. Во-вторых, представленная популяция неоднородна по этиологии порока, что также оказывает большое влияние на отдаленные результаты. В-третьих, отдаленные результаты удалось изучить не у всех больных.

Выводы

1. Пациенты, подвергающиеся протезированию трикуспидального клапана, составляют группу высокого риска.

2. Протезирование трикуспидального клапана при его органических изменениях является оптимальным методом хирургического лечения, хотя и сопровождается повышенным уровнем летальности и осложнений.

3. Развитие дисфункции (тромбоза) механических протезов в трикуспидальной позиции происходит в более ранние сроки в сравнении с биологическими протезами, что требует дальнейшего изучения отдаленных результатов использования механических протезов.

Показания для проведения операции

Случаи, в которых операция по пластике клапанов сердца предпочтительнее, нежели медикаментозное лечение, определяются для каждого пациента строго при очном осмотре врачом кардиохирургом, после получения результатов дополнительных методов исследования.

Для того, чтобы определить необходимость пластики клапанов, врач оценивает совокупность клинических данных и данных Эхо-кардиографии (УЗИ сердца, или Эхо-КГ).

1. Одышка при нагрузке и в покое, особенно в положении лежа,
2. Отеки нижних конечностей, при тяжелых стадиях ХСН – отеки голеней, бедер, наружных половых органов, кожи живота,
3. Снижение переносимости обычных физических нагрузок.

Эхокардиографические критерии сердечной недостаточности – снижение фракции выброса (ФВ) менее 50-60%, снижение ударного объема (УО), а также изменение конфигурации полостей, в частности дилатация (расширение) камер сердца и компенсаторное утолщение мышечной стенки сердца (гипертрофия миокарда).

Противопоказания для пластики клапанов сердца

Разумеется, у каждого пациента при любом пороке сердца всегда необходимо использовать хоть малейший шанс на восстановление нормальной функции клапана. Однако, при наличии выраженной ХСН (3 – 4 функциональные классы и III стадия) операция пациенту противопоказана, так как сердце не вынесет операционной нагрузки. Кроме этого, при необратимых изменениях в миокарде и в других внутренних органах при тяжелой ХСН операцию по пластике клапана проводить бессмысленно, так как восстановленный клапан помочь восстановлению сердца уже не сможет.

Поэтому основным противопоказанием для пластики клапанов сердца является наличие у пациента следующих состояний:

• ХСН в последних стадиях, с выраженными отеками по всему телу и с постоянной одышкой в покое,
• Тяжелая вторичная дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия с фракцией выброса менее 20% по данным УЗИ сердца,
• Необратимые изменения печени и почек (кардиальный цирроз печени, тяжелая хроническая почечная недостаточность).

Кроме этого, вмешательство на сердце противопоказано при таких заболеваниях, как:

1. Острый инсульт или инфаркт миокарда,
2. Сепсис,
3. Острые инфекционные заболевания,
4. Лихорадка,
5. Пневмония,
6. Декомпенсация тяжелых сопутствующих хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка др).

Коррекция или замена (протезирование) сердечных клапанов

Показания

Существуют 2 клапана, отделяющие верхние камеры сердца (предсердия) от нижних (желудочков) — митральный (двухстворчатый) и трикуспидальный (трехстворчатый), а также 2 клапана, отделяющие нижние камеры сердца от крупных артерий – аортальный и пульмональный.

Каждый из этих четырех клапанов отвечает за однонаправленный ток крови при сокращениях предсердий и желудочков – так, чтобы кровь, поступающая в сердце, попадала в крупные артерии и, далее, по всему телу. Если один из клапанов поврежден – будь то негерметичное закрытие створок (клапанная недостаточность) или выраженное сужение отверстия (стеноз), кровоток нарушается, и как следствие нарушается функция всего сердца. В первом случае во время сокращения желудочка клапан не в состоянии предотвратить ретроградный кровоток из желудочка в предсердие (возникает так называемая регургитация). Во втором случае клапан недостаточно открывается, чтобы обеспечить свободный кровоток из предсердия в желудочек или из желудочка в аорту/ в легочный ствол.

Клапанная недостаточность может быть результатам разрыва нескольких сухожильных хорд, соединяющих каждую из створок клапана с сосочковыми мышцами – это возможно при некоторых сердечных заболеваниях, при заболеваниях соединительной ткани (в т.ч. врожденных), а также при травматических поражениях. Стеноз нередко встречается на фоне ревматических заболеваний.

Коррекция или замена сердечных клапанов показана и в том, и в другом случае — как при клапанной недостаточности, так и при стенозе. Вопрос о необходимости хирургического вмешательства решается в зависимости от выраженности недостаточности/стеноза.

При недостаточности клапанов применяются различные виды хирургических вмешательств. Вот некоторые из них:

1) установка синтетических хорд вместо разорванных;

2) треугольная/четырехугольная резекция створки;

3) пересадка собственных хорд;

4) пластика «край в край» по методике Альфиери;

5) при недостаточности митрального клапана на фоне ишемической болезни сердца применяется аннулопластика или имплантация биологического протеза без удаления собственного клапана.

По окончании коррекции выполняется чреспищеводная ЭхоКГ для оценки эффективности вмешательства. При неудовлетворительных результатах производится либо дополнительная коррекция, либо замена клапана.

При стенозе клапанов также применяются различные виды хирургических вмешательств. В том числе:

Подготовка к операции

Подготовка к проведению пластики клапанов начинается сразу же после того, как кардиолог предположил необходимость данной операции. Алгоритм действий пациента в этом случае можно определить, исходя из следующих аспектов:

• Первое, что нужно сделать – это получить консультацию кардиохирурга, но явиться к нему на прием со свежими результатами УЗИ сердца и ЭКГ.
• В том случае, если кардиохирург подтвердит необходимость вмешательства на клапанах сердца, пациент должен определиться – будет ли он получать кардиохирургическое лечение бесплатно или за собственные средства.
• В случае бесплатной операции пациент должен отнести все медицинские документы (выписки из стационара, результаты обследования, направление кардиохирурга) в региональный отдел Минздрава, чтобы получить квоту.
• После получения квоты (иногда ждать приходится несколько месяцев) пациент должен пройти обследование, необходимое для проведения операции. Сюда относятся анализы крови на ВИЧ и вирусные гепатиты, анализ крови на свертываемость (ВСК, АЧТВ, МНО, протромбиновое время и индекс и др), общеклинические анализы (кровь, моча), ФЭГДС и некоторые другие.
• Когда у пациента на руках имеются направление в соответствующую клинику и результаты анализов, он должен позвонить в стационар, где выполняются подобные операции и узнать, в какое время ему следует госпитализироваться.
• После прибытия пациента в клинику его оформляют в кардиохирургическое отделение, где после осмотра врачей будет проводиться предоперационная подготовка.
• Накануне операции пациенту запрещается употреблять пищу (последний прием пищи не менее, чем за 8 часов до операции).

Как проводится операция?

Пластика клапанов сердца всегда выполняется под общим наркозом. Перед тем, как пациента доставить в операционную, ему проводят премедикацию – это подготовка к наркозу с помощью внутривенного введения обезболивающих и снотворных средств.

После погружения больного в медикаментозный сон начинается операция. Хирург производит разрез передней грудной стенки в области грудины и специальным инструментом осуществляет разрез грудинной кости.

Теперь сердце больного доступно для манипуляций. Сердце подключают к аппарату искусственного кровообращения (АИК). Это аппарат, имитирующий работу легких. Он с помощью специальных трубочек подсоединяется к камерам сердца, и кровь притекает к аппарату, насыщается кислородом, а затем по собственным сосудам разгоняется по организму. По другим трубочкам кровь от всех сосудов организма снова поступает в аппарат, чтобы вновь насытиться кислородом. Таким образом, жизненно важные органы получают кислород при “отключенном” сердце.

Далее начинается основной этап операции. Методика пластики клапанов зависит от вида поражения того или иного клапана:

аннулопластика (пластика опорным кольцом)

Так, при недостаточности митрального или трикуспидального клапана используется аннулопластика – восстановление нормального отверстия с помощью опорного кольца. Данное кольцо выбирается по размеру исходя из степени увеличения атриовентрикулярного отверстия. Пластика митрального клапана опорным кольцом может быть выполнена только в том случае, если у пациента нет кальциноза створок клапана.

При недостаточности и неполном смыкании створок клапанов может быть использована шовная пластика – соединение створок вручную с помощью наложения шва. Такая операция может быть применена на любом из измененных клапанов сердца. Противопоказанием является наличие фиброза и кальциноза створок. Так, например, пластика трикуспидального клапана может быть осуществлена с помощью наложения П-образных швов (по Бойду) или полукисетных швов (по Де Вега, или по Амосову).

При стенозе митрального клапана может быть выполнена закрытая или открытая комиссуротомия, другими словами – рассечение сросшихся створок клапана. Закрытая комиссуротомия проводится без аппарата искусственного кровообращения, а доступ к сердцу осуществляется с помощью небольшого разреза в межреберье слева. В полость ушка левого предсердия вводится специальный аппарат – комиссуротом. Данный метод показан в случае наличия массивного кальциноза клапана. Открытая комиссуротомия при пластике митрального клапана проводится на открытом сердце в случае отсутствия кальциноза клапана или при незначительном кальцинозе.

Иногда митральный стеноз обусловлен гипертрофией сосочковых мышц. Это небольшие образования в стенке желудочков, больше левого, которые дают начало хордам. Последние, в свою очередь, как тонкие пружинки, удерживают створки трикуспидального и митрального клапанов в подвижном, но в то же время необходимом для полного смыкания положении. В случае гипертрофии сосочковых мышц они утолщаются и укорачиваются, что мешает хордам полноценно поддерживать створки. Развивается митральный стеноз. Если надсечь скальпелем эти мышцы, хорды вновь смогут обеспечить достаточную подвижность створок митрального клапана. Операция называется папиллотомия.

При тяжелом пролапсе митрального клапана, когда пролабирует задняя створка, оправдано применение париетальной резекции створки. Оставшаяся часть клапана ушивается и закрепляется кольцом.

В целом операция по пластике клапанов длится около двух часов, иногда больше. По окончании операции пациент выходит из наркоза, и несколько часов или суток наблюдается в отделении интенсивной терапии. После этого он переводится в кардиохирургическое отделение, и после необходимых исследований выписывается домой.

Миниинвазивное протезирование клапанов

Миниинвазивное протезирование клапанов – одно из направлений деятельности специалистов Центра кардиохирургии и интервенционной кардиологии клиники ВМТ им Н.И. Пирогова СПБГУ. Мы выполняем протезирование клапанов аорты, митрального и трикуспидального клапанов.

Приобретенные пороки сердца занимают третье место по частоте встречаемости после гипертонической и ишемической заболеваниях сердца. Изолированное поражение митрального или аортального клапанов диагностируется более, чем у 70% пациентов с клапанными пороками сердца. В качестве решения данной проблемы предлагаем своим пациентам операции по протезированию клапанов.

Современные знания и опыт позволяют уменьшить размер раны груди для выполнения операции по замене клапанов сердца (с традиционным хирургическим доступом к сердцу мы познакомились в предыдущих описаниях лечебных процедур). Такие операции носят название миниинвазивных, т.е. малотравматичных – через уменьшенный доступ. Использование малых доступов было предложено в середине 1990-х годов.

Техника оперативного вмешательства остаётся прежней, но при этом, длина разреза кожи всего около 5-7см и не сопровождается полным рассечением грудины (полной срединной стернотомии). Несмотря на техническую сложность, преимущества мини-доступов в клапанной хирургии кажутся очевидными, как для хирургов, так и для пациентов. Преимущества миниинвазивного протезирования клапанов – это лучший косметический эффект, меньшая выраженность болевого синдрома и ранняя активизация после операции пациента за счет сохранения каркасной функции грудной клетки и уменьшения объема хирургической травмы. Кардиохирурги определяют показания для мини-доступа основываясь на росто-весовых показателях и наличия сопутствующей патологии, таким образом, не каждый пациент имеет возможность для использования вышеописанного метода хирургической коррекции.

В клинике Высоких Медицинских Технологий чаще всего используются доступы: мини-срединная стернотомия (mini-J) при операциях по замене аортального клапана и правосторонняя торакотомия, если речь идет и митральном клапане и/или антиаритмической операции при мерцательной аритмии (криоаблация левого предсердия, аналог операции «Лабиринт»). При втором варианте, требуется так называемое периферическое искусственное кровообращение, что делает неизбежным выполнение второго разреза в паховой области, длиной 3см, для канюляции бедренных сосудов и подключения аппарата искусственного кровообращения.

В течение последних двух десятилетий был накоплен достаточный опыт, позволяющий утверждать, что операции с использованием мини-доступов при протезировании митрального клапана, аортального или трикуспидального клапанов безопасны, их результаты сопоставимы с результатами традиционного вмешательства и, в подавляющем большинстве случаев, позволяет снизить частоту ранних послеоперационных осложнений, уменьшают сроки реабилитации, способствуя скорейшему возвращению пациентов к обычной жизнедеятельности.

По вопросам протезирования клапанов, стоимости данной услуги и консультации обращайтесь по телефону +7 (999) 238‑01‑36.

Стоимость операции

В настоящее время операции по пластике клапанов проводятся практически в любом городе, оснащенном крупной кардиологической клиникой. Как правило, это областные центры и крупные города.
Относительно стоимости операции можно сказать, что цены практически не различаются в разных клиниках. Так, в ГВКГ им. Бурденко, в ГКБ им. Боткина и в НИИ им. Склифосовского (г. Москва) цены располагаются в интервале от 30 тыс руб (комиссуротомия) до 60-70 тыс руб при пластике клапана другими методами. Цена пластики аортального клапана может достигать 160 тыс руб. Также в эту цену включена стоимость дополнительных методов обследования и пребывания в клинике согласно проведенным койко-дням.

Возможны ли осложнения при пластике клапанов сердца?

Разумеется, любое оперативное вмешательство всегда представляет собой определенный риск для пациента, и это следует учитывать при проведении операции. Тем не менее, при пластике клапанов сердца операционная летальность у лиц моложе 50-ти лет составляет менее 1%. Однако, риск осложнений увеличивается с возрастом, достигая у лиц старше 80-ти лет 32%.

К основным осложнениям в раннем постоперационном периоде относятся тромбоэмболические и инфекционные.

Профилактикой тромбоэмболических осложнений является своевременное назначение антикоагулянтов и антиагрегантов (варфарин, аспирин и др).

Профилактикой инфекционных осложнений в области постоперационной раны является постоянное наблюдение за данной областью, и назначение антибиотиков в случае мокнутия или гнойного воспаления раны.

Пластика трехстворчатого клапана: какие преимущества имеет кольцевая аннулопластика?

Пластика трехстворчатого клапана: какие преимущества имеет кольцевая аннулопластика?

Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Jan;43(1):58-65

Guenther T, Mazzitelli D, Noebauer C, Hettich I, Tassani-Prell P, Voss B, Lange R. Department of Cardiovascular Surgery, German Heart Center Munich, Technische Universität, Munich, Germany.

Цель:

Недостаточность трехстворчатого клапана часто наблюдается на фоне поражения левых отделов сердца. Наиболее распространенным методом лечения недостаточности трехстворчатого клапана является аннулопластика. Несколько исследований доказали преимущества кольцевой аннулопластики в сравнении с остальными методами. Мы проанализировали опыт нашего центра в лечении приобретенной недостаточности трехстворчатого клапана с помощью различных методов, оценив показатели отдаленной выживаемости и частоту повторных вмешательств.

Методы:

Проведен ретроспективный анализ данных 717 последовательных пациентов, которым выполнялись операции на трехстворчатом клапане в период с 1975 г. по 2009 г. с применением кольцевой аннулопластики (группа А, 433 пациента (60%) или шовной аннулопластики по Де Вега (группа В, 255 пациентов (36%). Еще у 29 пациентов (4%) пластика трехстворчатого клапана выполнялась с применением других методик. Кольцевая аннулопластика выполнялась преимущественно в поздний период исследования (с 2000 г. по 2009 г). У 67% пациентов (479/717) недостаточность трехстворчатого клапана имела функциональный характер. У 91% пациентов (649) аннулопластика выполнялась в рамках другой операции на сердце ― аортокоронарного шунтирования и(или) операции на митральном или аортальном клапане.

Результаты:

Пациенты, которым выполняли кольцевую аннулопластику, были в целом старше (67 ± 13 л и 60 ± 13 л; P < 0,001). Общая смертность на 30 дней составила 13,8% (n = 95) [группа А: n = 55 (12,7%); группа В: n = 40 (15,7%)]. Актуриальная выживаемость на 10 лет после шовной аннулопластики составила 39 ± 3 лет, после кольцевой аннулопластики 46 ± 7% лет (P = 0,01). У 28 пациентов (4%) потребовалась повторная операция на трехстворчатом клапане в среднем через 5,9 ± 5,1 лет. Свобода от повторных операций на трехстворчатом клапане на 10 лет составила 87,9 ± 3% для шовной аннулопластики в сравнении с 9864 ± 1% для кольцевой аннулопластики (P = 0,034).

Выводы:

Пациенты, которым требуется операция на трехстворчатом клапане ― как изолированная, так и в рамках другой операции на сердце, представляют группу высокого риска и отличаются низкой выживаемостью в долгосрочной перспективе. Кольцевая аннулопластика трехстворчатого клапана позволяет улучшить выживаемость у таких пациентов и сократить число повторных операций в сравнении с шовной аннулопластикой.

возврат к списку

Образ жизни после операции

Первые четыре недели после операции считаются ранним постоперационным периодом. В это время пациент должен как можно бережнее относиться к своему организму и прислушиваться к своим ощущениям. После выписки из стационара при появлении малейших болевых ощущений, одышки, хрипов в грудной клетке следует немедленно обратиться к врачу кардиологу или к терапевту.

Также в это время пациент должен тщательнее следить за питанием, исключать все вредные продукты – жирное, жареное, соленое и пряное. Желательно ограничить потребление жидкости до полутора литров в сутки, чтобы не нагружать сердечно-сосудистую систему лишним объемом.

Крайне необходимо бросить курить и отказаться от употребления алкоголя.

Через месяц после операции можно допускать легкую физическую активность, например, недлительные прогулки в парке.

По окончании первого месяца после операции следует обратиться к лечащему врачу и выполнить полное обследование – УЗИ сердца, ЭКГ, суточное мониторирование АД и ЭКГ, а при необходимости – чреспищеводное ЭХО-КГ. Наблюдаться у врача в первый год следует ежемесячно, а затем – раз в полгода при отсутствии каких-либо жалоб.