Результативность медицинской помощи при наличии жидкости в плевральной полости: оценка пациентом выполненного лечебно-диагностического пособия

Причины скопления жидкости в околосердечной сумке

• туберкулёз;
• плеврит – воспалительная патология оболочки, выстилающей грудную полость изнутри;
• пневмония;
• сепсис – системный воспалительный ответ на проникновение инфекционных возбудителей в кровяное русло;
• ангина;
• скарлатина;
• эндокардит.

Все эти факторы вызывают экссудативный перикардит инфекционного происхождения. Если содержимое становится гнойным, развивается пиоперикард.

Разрыв аневризмы, расслоение аорты, травма, полостные вмешательства (в том числе аорто-коронарное шунтирование АКШ) приводят к кровоизлиянию в околосердечную сумку, что носит название гемоперикард. Жидкость в сердце после операции может быть как геморрагического, так и серозного характера.

Еще одним специфическим видом является хилоперикард, то есть скопление лимфы, вследствие формирования фистулы (патологического соединения), травмы и сдавливания грудного протока опухолью. Холестериновый перикардит образуется при микседеме (выраженной недостаточности гормонов щитовидной железы).

Развитие гидроперикарда не связано с инфекцией. Чаще всего транссудат (невоспалительная жидкость с низким содержанием белка) накапливается при:

• сниженном уровне альбуминов в крови (нефротический синдром);
• сердечной недостаточности;
• болезни почек с развитием уремии;
• опухоли перикарда.

Другими неспецифическими причинами выступают:

• 

• цинга (низкое содержание витамина С);
• облучение рентгеновскими лучами, радиация;
• заболевания крови;
• аллергии;
• системные заболевания соединительной ткани (красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, гранулематоз Вегенера);
• гипотиреоз;
• беременность (редко);
• синдром Дресслера (особенно при трансмуральном некрозе у пожилых пациентов с иммунными нарушениями).

Иногда перикардит диагностируют у ребёнка, который находится в утробе матери. Гидроперикард у плода возникает на фоне серьезных отклонений, угрожающих полноценному развитию и жизни малыша. Если у беременной женщины при проведении УЗИ обнаружили данную патологию, необходимо думать о несовместимости крови матери и ребёнка, внутриутробном инфицировании, иммунопатии, гипоальбуминемии, а также врожденном пороке сердца.

Из-за чего при раке развивается гидроперикард

Причины гидроперикарда в следующем: усиление выработки транссудата или замедление его всасывания. Подобный патофизиологический механизм наблюдается при множестве заболеваний:

1. Хроническая сердечная недостаточность – состояние характеризуется застойными явлениями.
2. Другие сердечно-сосудистые заболевания: перикардит, кардиомиопатия, врожденные пороки сердца.
3. Интоксикация ядохимикатами (на вредных производствах), распадающимися раковыми клетками.
4. Кахексия. При крайней степени истощения происходит уменьшение сердца в размерах, орган полностью не заполняет перикардиальную полость.
5. Хронические болезни почек. При гидронефрозе, почечной недостаточности, пиелонефрите нарушается кислотно-щелочной обмен и водно-солевой обмен, что провоцирует развитие отеков внутренних органов.
6. Тяжелая степень анемии – нарушение процессов клеточного дыхания приводит к образованию избыточного выпота.
7. Травмы – частая причина тампонады сердца (сдавление сердечной мышцы чрезмерным объемом выпота).
8. Лучевая терапия при онкопатологии.
9. Доброкачественные или злокачественные новообразования средостения.

Выделяют особые формы гидроперикарда, при которых скапливается лимфа (частое явление при метастатическом процессе) или кровь (травмы сердца, осложненный инфаркт миокарда).

Методы детализации состояния пациента

Жидкость в перикарде заподозрить довольно трудно, так как явные признаки патологического состояния могут быть скрыты проявлениями основного заболевания. Натолкнут на мысль о наличии выпота в околосердечной сумке следующие симптомы:

• 

• слабость;
• быстрая утомляемость;
• частое сердцебиение;
• затрудненное глотание (дисфагия), что возникает при сдавлении пищевода;
• сухой кашель из-за раздражения бронхов;
• осиплость голоса.

После детального сбора анамнеза следует осмотр пациента. Объективно обнаруживаются:

• набухание шейных вен;
• расширение границ сердца во все стороны при перкуссии;
• притупление перкуторного звука с усилением голосового дрожания;
• ослабление звучности тонов;
• отечные стопы, голени, лодыжки, иногда – генерализированные отеки.

Следующим обязательным этапом детализации состояния больного является лабораторная и инструментальная диагностика.

• клинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови позволяют определить нарушения работы почек, воспалительные процессы, что также необходимо для постановки правильного диагноза и подбора рациональной терапии;
• измерение центрального венозного давления (характерно его увеличение);
• электрокардиография обычно имеет неспецифические изменения;
• рентгенография грудной клетки отображает расширение тени сердца во всех направлениях, орган приобретает вид сферы;
• эхо-КГ – это высокочувствительный метод, который позволяет рассчитать количество жидкости между сепарированными листками перикарда, измерить размеры сердца, оценить его насосную и сократительную способность, а также выявить возможную причину гидроперикарда (например, онкологию).
• МРТ и КТ органов грудной клетки.

Диагностический перикардиоцентез – основной метод верификации наличия выпота и его дифференциации. Более того, процедура носит лечебный характер, поскольку производится активная аспирация жидкости из полости.

Виды

Перикардиальный выпот классифицируют по:

• степени нарастания его объема — острый или хронический (более 3 месяцев);
• распределению содержимого в полости — осумкованный (локализованный) или окружающий;
• количеству, определяемому с помощью эхокардиографии (УЗИ сердца) — малый (менее 10 мм), средний (10-20 мм), выраженный (более 20 мм);
• влиянию на гемодинамику — без влияния, тампонада сердца, констрикция.

Осумкованный или локализованный перикардит возникает при наличии в полости большого количества спаек (соединительно-тканные разрастания), образовавшихся из-за воспалительных процессов между двумя листками перикарда. Они как раз и ограничивают жидкость.

Массивные выпоты часто встречаются при опухолевой природе основного заболевания.

Методы оказания помощи пациенту с гидроперикардом

Человек с гидроперикардом подлежит госпитализации в стационар. Максимально ограничивается двигательный режим, а также потребление соли и воды. Лечение в первую очередь направлено на элиминацию причины, вызывающей выпот. Если это застойная сердечная недостаточность, то применяются мочегонные средства. Обязательна противовоспалительная терапия.

Препараты, которые показаны при наличии выпота:

• 

• Торасемид;
• Ибупрофен;
• Преднизолон или Метилпреднизолон;
• Антибиотики (в зависимости от чувствительности выявленного возбудителя).

В случаях, когда медикаментозное лечение неэффективно, или сформировался гемоперикард, а также при ургентных состояниях выполняют хирургическое вмешательство — перикардиоцентез.

Процедура заключается в проколе грудной клетки между мечевидным отростком и левой реберной дугой (доступ к перикардиальному пространству) и активном заборе жидкости под контролем УЗИ или рентгенографии. Отобранная субстанция направляется на микроскопическое, микробиологическое и цитологическое лабораторное исследование, что позволяет дифференцировать характер выпота и скорректировать лечение (при необходимости).

Если заболевание имеет рецидивирующее течение и повторная пункция недостаточно результативна, рассматривается вопрос о выполнении перикардэктомии. Хирургия предполагает удаление сумки сердца, что позволяет освободить его от сдавливания.

Причины

Что же становится причиной заболевания? Начнем с описания механизма нормального функционирования. Итак, жидкость вырабатывают клетки перикарда, они же ее и всасывают. То есть идет естественный контроль количества жидкости, а также ее обновления. При нарушении одного из названных процессов и возникает гидроперикард.

Причины заболевания самые разные:

• Перикардит;
• Недостаточность сердечная;
• Недостаточность почечная хронического характера;
• Пороки сердца;
• Постинфарктное состояние;
• Гипотиреоз;
• Артрит ревматоидный;
• Инфекции;
• Травмы груди;
• Аллергические реакции;
• Недостаточный уровень белка;
• Рак и иные новообразования;
• Интоксикация и т.д.

Как правило, заболевание относится к разряду вторичных патологий, что необходимо учесть при диагностике и назначении лечения. То есть очень важно найти истинную причину, повлекшую за собой развитие заболевания.

Возможные осложнения

На фоне экссудативного перикардита можно ожидать следующие осложнения:

• острая тампонада сердца (накопление большого объема жидкости в полости, которое препятствует адекватному сокращению миокарда);
• нарушение кровообращения;
• констриктивный перикардит;
• рецидив;
• летальный исход.

Проведение перикардиоцентеза может нести угрозу развития некоторых неблагоприятных последствий, а именно:

• 

• пневмоторакс;
• аритмии;
• повреждение других органов;
• разрыв миокарда;
• перфорация сосудов;
• отек легких;
• образование фистул маммарной (грудной) артерии.

Что такое перикардит

Перикардит – это воспаление перикарда, тонкого двухслойного мешочка, окружающего сердце. Между слоями имеется небольшое количество жидкости, чтобы предотвратить трение при биении. Когда слои воспаляются, это может привести к нарушению полноценной работы сердца, образованию в полости спаек, скоплению жидкости и боли в груди. Перикард также помогает удерживать сердце внутри грудной клетки.
Перикардит обычно возникает внезапно и продолжается от нескольких дней до нескольких недель.

Заболеть перикардитом может любой человек. В большинстве случаев он проходит самостоятельно. Однако от 15 до 30% людей болеют более одного раза – это называется рецидивирующим перикардитом.

Существует несколько форм перикардита:

• острый – он может возникать сам по себе или как симптом основного заболевания;
• рецидивирующий – может быть периодическим или постоянным, первое повторение обычно происходит в течение 18 — 20 месяцев от первоначальной болезни;
• хронический – в этом случае рецидив возникает сразу после лечения;
• отсроченный (синдром Дресслера) – он развивается через несколько недель после операции на сердце или сердечного приступа;
• констриктивный – перикард покрывается рубцами или прилипает к сердцу, поэтому сердечная мышца не может расширяться (такая форма бывает редко и может развиться у людей с хроническим перикардитом или после операций на сердце);
• выпотно-констриктивный перикардит – в этом случае в перикарде скапливается выпот (жидкость) и происходит сужение сердца.

У трети людей с выпотом в перикарде развивается тампонада сердца, которая требует неотложной медицинской помощи.

Асцит

В зависимости от причин патология может развиваться внезапно или постепенно, нарастая на протяжении нескольких месяцев. Обычно пациент обращает внимание на изменение размера одежды и невозможность застегнуть пояс, увеличение веса. Клинические проявления асцита характеризуются ощущениями распирания в животе, тяжестью, абдоминальными болями, метеоризмом, изжогой и отрыжкой, тошнотой.

По мере нарастания количества жидкости живот увеличивается в объеме, пупок выпячивается. При этом в положении стоя живот выглядит отвисшим, а в положении лежа становится распластанным, выбухающим в боковых отделах («лягушачий живот»). При большом объеме перитонеального выпота появляется одышка, отеки на ногах, затрудняются движения, особенно повороты и наклоны туловища. Значительное повышение внутрибрюшного давления при асците может приводить к развитию пупочной или бедренной грыж, варикоцеле, геморрою, выпадению прямой кишки.

Асцит при туберкулезном перитоните вызван вторичным инфицированием брюшины вследствие генитального туберкулеза или туберкулеза кишечника. Для асцита туберкулезной этиологии также характерны похудание, лихорадка, явления общей интоксикации. В брюшной полости, кроме асцитической жидкости, определяются увеличенные лимфоузлы вдоль брыжейки кишечника. Экссудат, полученный при туберкулезном асците, имеет плотность >1016, содержание белка 40-60 г/л, положительную реакцию Ривальта, осадок, состоящий из лимфоцитов, эритроцитов, эндотелиальных клеток, содержит микобактерии туберкулеза.

Асцит, сопровождающий перитонеальный карциноз, протекает с множественными увеличенными лимфоузлами, которые пальпируются через переднюю брюшную стенку. Ведущие жалобы при данной форме асцита определяются локализацией первичной опухоли. Перитонеальный выпот практически всегда имеет геморрагический характер, иногда в осадке обнаруживаются атипичные клетки.

При синдроме Мейгса у пациенток выявляется фиброма яичника (иногда злокачественные опухоли яичника), асцит и гидроторакс. Характерны боли в животе, выраженная одышка. Правожелудочковая сердечная недостаточность, протекающая с асцитом, проявляется акроцианозом, отеками голеней и стоп, гепатомегалией, болезненностью в правом подреберье, гидротораксом. При почечной недостаточности асцит сочетается с диффузным отеком кожи и подкожной клетчатки – анасаркой.

Асцит, развивающийся на фоне тромбоза воротной вены, носит упорный характер, сопровождается выраженным болевым синдромом, спленомегалией, незначительной гепатомегалией. Вследствие развития коллатерального кровообращения нередко возникают массивные кровотечения из геморроидальных узлов или варикозно увеличенных вен пищевода. В периферической крови выявляется анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Асцит, сопровождающий внутрипеченочную портальную гипертензию, протекает с мышечной дистрофией, умеренной гепатомегалией. На коже живота при этом хорошо заметно расширение венозной сети в виде «головы медузы». При постпеченочной портальной гипертензии стойкий асцит сочетается с желтухой, выраженной гепатомегалией, тошнотой и рвотой.

Асцит при белковой недостаточности, как правило, небольшой; отмечаются периферические отеки, плевральный выпот. Полисерозиты при ревматических заболеваниях проявляются специфическими кожными симптомами, асцитом, наличием жидкости в полости перикарда и плевры, гломерулопатией, артралгиями. При нарушениях лимфооттока (хилезном асците) живот быстро увеличивается в размерах. Асцитическая жидкость имеет молочный цвет, пастообразную консистенцию; при лабораторном исследовании в ней выявляются жиры и липоиды. Количество жидкости в брюшинной полости при асците может достигать 5-10, а иногда и 20 литров.

2.Причины гидроторакса

Этиопатогенетической причиной гидроторакса чаще всего выступает хроническая сердечнососудистая недостаточность, для которой характерны застойные явления в тканях и органах всего организма. К примеру, перикардит и серьёзные пороки сердца в большинстве случаев сопровождаются нарушениями, связанными с задержкой жидкости и капиллярной недостаточностью.

Одной из распространённых причин также являются заболевания почек. Нарушения в чашечно-лоханочном аппарате мочевыделительной системы приводят к гиперпротеинемии. Развивающаяся почечная недостаточность приводит к двустороннему гидротораксу при амилоидозе и на фоне нефротического синдрома.

Правосторонний гидроторакс характерен при циррозе печени. У 10 пациентов их ста, имеющих этот диагноз, жидкость из брюшины проникает в правую часть плевральной полости лёгких вследствие изменений, затрагивающих ткани диафрагмы в области печени.

Опухолевые заболевания органов средостения в ряде случаев также сопровождаются накоплением транссудата в лёгких.

Запись на консультацию

Посетите нашу страницу Пульмонология

1.Что такое гидроторакс

Так называемая «плевральная полость», расположенная между париетальными и висцеральными листками плевры лёгких, в норме содержит некоторый объём жидкости. Данная анатомическая особенность обеспечивает скольжение плевральных листков относительно друг друга в процессе дыхания. Объём этой жидкости не должен превышать 1-2 мл, однако в некоторых случаях происходит избыточное накопление транссудата в плевральной полости. Такое состояние называется «гидроторакс». Он может быть односторонним или симметричным.

В отличие от экссудата, содержащего в своём составе значительное количество белков (до 30%) и ферментов, транссудат является более водянистой жидкостью. Он чаще всего прозрачен, почти не содержит свойственных плазме ферментов, а белка в нём обнаруживается не более 3%.

Накопление жидкости в плевральной полости в подавляющем большинстве случаев развивается как осложнением других заболеваний. Гидроторакс неясной этиологии – редкое явление, относимое, скорее, к погрешностям диагностики.

Хотя гидроторакс локализуется в лёгких, он чаще всего имеет симптоматику сердечнососудистых нарушений. Проблемы с дыханием самим больным ощущаются реже. Накопление жидкости происходит постепенно. На протяжении значительного периода жидкость пропотевает через сосудистые стенки капиллярной сети и наполняет плевральную полость.

Обязательно для ознакомления! Помощь в госпитализации и лечении!

Лечение

Лечение перикардиального выпота должно быть направлено в первую очередь на устранение причины его возникновения. Часто ею является основное заболевание (туберкулез, опухоли, почечная недостаточность) пациента. Если причина не лечится должным путем, то шанс полноценного выздоровления снижается, а вероятность рецидива заболевания возрастает многократно.

При выраженном количестве выпота в полости перикарда, отсутствии симптомов перикардита и признаков воспаления в анализах крови или неэффективности противовоспалительной терапии основным вариантом лечения следует выбрать дренирование полости перикарда (прокол перикарда с целью эвакуации жидкости).

Только для снижения выпота специфической терапии не существует. В случае отсутствия воспалительного процесса в перикарде прием НПВС, колхицина и кортикостероидов не дает необходимого эффекта. Если же воспалительные изменения подтверждаются по анализу крови (повышенные лейкоциты, СОЭ, С-реактивный белок), анализу жидкости, эвакуированной из полости перикарда, то перечисленные группы препаратов назначаются в обязательном порядке.

При неясной этиологии процесса следует рассматривать инвазивные методики лечения, в том числе перикардиальное “окно” (операция по сообщению перикардиальной и плевральной полости путем формирования отверстия в перикарде для постоянного дренирования) и перикардэктомия (операция по иссечению перикарда).