Аневризма сонной артерии: симптомы, диагностика и лечение

Симптомы и клиника состояния

• Головокружение;
• постоянный звон в ушах;
• беспричинные головные боли;
• ощущение хронической усталости;
• нарушения сна.

Чем больше размеры аневризматического образования, тем ярче становятся проявления симптоматики: учащается и усиливается головная боль, появляются неприятные ощущения в грудной области, одышка, снижения остроты зрения. Также может возникать осиплость голоса, нарушение координации, ощущение сосудистой пульсации, проводимой в голову.

Симптоматика аневризматического выпячивания включает в себя картину мини-инсульта или транзиторной ишемической атаки (TИA). TИA — это эпизод нарушения кровообращения головного мозга с временными симптомами, подобными инсульту, которые могут включать незначительные нарушения мимики лица, чрезмерную усталость или сон, мышечную слабость на одной стороне тела, невнятную речь или затруднение речи и головокружение. TИA часто считается предупреждающим знаком о том, что истинный инсульт может произойти в будущем, если что-то не сделано для его предотвращения.

Сильная головная боль, которая начинается внезапно, является характерным признаком разрыва аневризмы в сонной артерии. Боль настолько сильная, что большинство людей описывают ее как «худшую боль, когда-либо ощущаемую». Чрезвычайно сильная головная боль обычно сопровождается тошнотой и рвотой, онемением шеи и в некоторых случаях временной потерей сознания.

Вторичные симптомы, вызванные аневризмой сонной артерии, возникают из-за её давления на окружающие структуры. При расширении аневризмы сжимаются нервы и вены, что приводит к таким симптомам, как отек лица и покалывание, онемение на лице или во рту, потеря голоса или охриплость, затруднение речи и затруднение при глотании.

Неразорвавшаяся аневризма сонной артерии может стать причиной проблем со зрением. Она может вызвать размытость или двоение в глазах, хронически расширенные зрачки, а также боль, иррадиирущую в лоб. В случае разрыва сонной артерии может также произойти временная потеря зрения.

Диагностика: как узнать и отличить болезнь?

Дифференцировать данное заболевание нужно со следующими патологиями: ишемическим инсультом, синдромом кавернозного синуса, кластерной головной болью, фибромышечной дисплазией, неврофиброматозом, шейной формой лимфогранулематоза.

Диагностической алгоритм аневризмы сонной артерии включает в себя:

• результаты физического осмотра (пальпируемая мешковидная опухоль в области шеи);
• УЗИ шеи. Это исследование служит для определения размера и расширения аневризмы;
• ангиографию – золотой стандарт диагностики аневризмы сонной артерии;
• контрастная КТ – обладает такими преимуществами, как легкая и быстрая применимость; является минимально инвазивным методом, который дает возможность увидеть изменения сосудистой стенки, объемом менее 1 мм;
• магнитно-резонансная ангиография – является неинвазивным методом, который может визуализировать сосудистые структуры без необходимости использования контрастной среды или рентгеновского излучения. МРА может показывать тромбированные части аневризмы и остаточные характеристики потока крови.

Материал и методы

В 2015 г. в отделении сосудистой нейрохирургии ФГБУ ФЦН Новосибирска выполнены 3 оперативных вмешательства у больных с диагнозом «Патологическая извитость ВСА с формированием мешотчатой аневризмы дистального отдела С1 сегмента». Все больные были в возрасте 62-63 года. Все они в анамнезе имели указание на нарушение мозгового кровообращения в бассейне СМА на стороне поражения ВСА: в 2 случаях — ишемический инсульт, в 1 — неоднократные ТИА. Больным была выполнена костно-пластическая краниотомия, создание высокопотокового экстраанатомического шунта между НСА и М2 сегментом СМА, проксимальное лигирование С1 сегмента ВСА.

При принятии решения о выборе метода хирургического вмешательства помимо общеклинических обследований учитывались данные дуплексного сканирования брахицефальных артерий (ДС БЦА), транскраниальной допплерографии (ТКДГ), мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии (МСКТ-ангиографии) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. По результатам ДС БЦА у всех пациентов выявлено нарушение хода ВСА в виде патологической извитости различной формы с ЛСК от 150 до 230 см/с. Аневризматическое расширение по данным УЗИ выявлено только в 1 случае. Более полная информация была получена по данным МСКТ-ангиографии экстра- и интракраниальных артерий, при которой во всех случаях выявлена патологическая извитость дистального отдела ВСА различной степени выраженности. В 2 случаях на уровне атланто-аксиального сочленения определялись мешотчатые аневризмы размером 8 и 12 мм, с частичным тромбированием аневризматического мешка (рис. 1). В 1 наблюдении выше аневризмы определялся участок надрыва интимы с фузиформным расширением дистального отдела ВСА.

Операции проводились под общей анестезией. Первым этапом стандартным доступом выделялась бифуркация общей сонной артерии (ОСА). Параллельно производился забор лучевой артерии. Средняя длина шунта была 22,5 см. Диаметр в проксимальном отрезке составил от 2,5 до 3,4 мм, в дистальном отрезке — от 2,1 до 3,1 мм. После выполнения краниотомии выделялся М2 сегмент СМА, на него накладывались временные клипсы. Затем выполнялась продольная артериотомия М2 сегмента СМА, формировался дистальный анастомоз с дистальным отделом лучевой артерии по типу конец в бок (рис. 2). Клипсы с СМА снимались. Среднее время пережатия СМА составило от 35 до 44 мин. Шунт проводили в подкожном преаурикулярном тоннеле или под скуловой дугой в рану на шее.

После пережатия НСА формировался проксимальный анастомоз по типу конец в бок между начальным отделом НСА и графтом (рис. 3). После снятия зажимов проводился контроль кровотока по шунту и СМА с помощью допплерографии, флуометрии и видеоангиографии с индоцианиновым зеленым (ICG-VA) с временным пережатием ВСА в области устья (рис. 4). При сохранении адекватного кровотока по интракраниальным артериям выполняли лигирование ВСА в устье и ушивание операционных ран. В 1-е сутки после вмешательства всем больным выполняли контрольную МСКТ-ангиографию экстра- и интракраниальных сосудов (рис. 5). В ближайшие часы после операции ВСА в экстракраниальном отделе тромбировалась до уровня отхождения глазничной артерии без развития неврологической симптоматики (рис. 6).

Осложнений оперативных вмешательств не отмечено. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 8-10-е сутки после операции, им рекомендовано проведение антиагрегантной терапии. При контрольном осмотре через 3, 6 и 9 мес у всех больных состояние удовлетворительное, неврологический статус без отрицательной динамики. По данным контрольных ДС БЦА и МСКТ-ангиографии, проходимость шунта была сохранена во всех случаях.

Лечение и реабилитация пациента с аневризмой сонной артерии

Цель лечения аневризмы – уменьшить симптомы и снизить риск осложнений. Перед тем, как выбрать какой-либо метод, важно обсудить потенциальные выгоды, риски и побочные эффекты.

Если аневризма мала и не вызывает каких-либо симптомов, выбирается выжидающая тактика с тщательным контролем состояния, обследованием с помощью ультразвука, КТ или МРТ каждые шесть-двенадцать месяцев.

Если же есть риск осложнений — применяют хирургическое лечение. Оперативное вмешательство влечет за собой резекцию той части сонной артерии, которая связана с аневризмой, и замену удалённого участка трансплантатом.

Реабилитация пациентов состоит из контроля за артериальном давлением, отказа от курения, соблюдением диеты (уменьшение в рационе жиров, углеводов), приема медикаментозных средств для разжижения крови, умеренных физических нагрузок.

Выводы

Итак, аневризма сонной артерии — действительно редкое заболевания, которое следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики болезней с наличием пульсирующего образования в шее и неврологической симптоматики. У подобных пациентов могут быть такие жалобы, как дисфагия, головная боль, боль в шее, ощущение ретроорбитального давления, оталгии и симптомов сердечно-сосудистых заболеваний. Ранняя диагностика и лечение имеют большое значение, поскольку цереброваскулярные осложнения и смерть наблюдаются в 50-70 процентах случаев. А вот удовлетворительные результаты оперативного лечения убеждают в необходимости агрессивной терапии данного заболевания.

Обсуждение

Многие авторы указывают, что аневризмы экстракраниального отдела ВСА следует оперировать независимо от наличия симптомов [2, 17]. Наибольшие сложности возникают при оперативном лечении по поводу аневризм дистальных отделов ВСА в сочетании с патологической извитостью артерии. У больных нашей небольшой серии аневризмы имели близкое расположение к входу в череп. Опираясь на собственный опыт проведения эдоваскулярных и открытых хирургических вмешательств при аневризмах экстракраниального отдела ВСА [24], мы сочли рациональным отказаться от общепринятых операций и применить другую методику хирургического лечения. При обзоре литературы нам не встретились данные о выполнении операции формирования высокопотокового экстраанатомического шунта НСА-СМА (High-flow EC-IC bypass) у пациентов с дистально расположенными аневризмами ВСА в сочетании с патологической извитостью. Имеются упоминания о применении данной операции при лечении сложных аневризм головного мозга [23, 25]. Нами проведена экстраполяция хорошо зарекомендовавшей методики, используемой при лечении сложных интракраниальных аневризм, на группу больных с дистально расположенными аневризмами экстракраниального отдела ВСА. Мы считаем эту операцию менее травматичной и безопасной для пациента, поскольку не требуется выполнения сложного доступа к измененному участку артерии, включающего пересечение грудиноключично-сосцевидной мышцы, заднего брюшка двубрюшной мышцы, резекцию шиловидного отростка, смещение нижней челюсти. Описанные в литературе модификации доступа к дистальному отделу ВСА также весьма травматичны. Так, E. Rosset и соавт. [3] для доступа к аневризмам, расположенным у основания черепа, применяют вскрытие наружного слухового прохода, резекцию шиловидного отростка, резекцию сосцевидного отростка. U. Fish и соавт. [26] описали доступ к сифону ВСА путем субтотальной петрозэктомии, перемещения вперед лицевого нерва и облитерации полости среднего уха. Однако при этом наблюдается высокая частота осложнений, в первую очередь — повреждение черепно-мозговых нервов. Использованная нами методика хирургического лечения не является рутинной. Такую операцию должны выполнять хирурги, имеющие соответствующий опыт. Необходим также тщательный отбор больных с анализом возможностей альтернативных методов лечения. Как показал наш опыт, объемный кровоток по шунту (до 250 мл/мин по данным флуометрии) в достаточной мере обеспечивает адекватное кровоснабжение головного мозга после операции. Результаты проведенных нами операций, отсутствие неврологических и местных осложнений подтвердили правильность выбора хирургического способа лечения у данных пациентов.