Сахарный диабет 1 типа — симптомы и лечение

Натрий (Na) – это главный внеклеточный электролит, обеспечивающий осмотическое давление плазмы. Он определяет количество практически всех жидкостей организма (циркулирующая и депонированная кровь, цереброспинальная жидкость, жидкости серозных полостей и т. д.), входит в состав гидрокарбонатного и фосфатного буферов (регуляция КЩР). Na необходим для передачи нервного импульса между нейронами и нейромышечными синапсами. Все перечисленное обуславливает развитие тяжелых расстройств при нарушении баланса электролита. Точных статистических данных о распространенности гипернатриемии нет.

Причины гипернатриемии

Данное состояние довольно часто имеет многофакторное происхождение. Условно физиологической причиной (не связанной с каким-либо заболеванием) можно считать интенсивные физические нагрузки и диетические нарушения – пересаливание пищи, недостаточное потребление питьевой воды или длительный прием минеральной воды. Патологическими причинами гипернатриемии являются:

• Дефицит жидкости.
  Потеря воды может происходить через кожу (потоотделение), желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота), с мочой (сахарный или несахарный диабет, полиурическая стадия острой почечной недостаточности, гломерулонефрит). Невозможность потреблять должное количество воды (например, в коматозном состоянии) также может вызвать гипернатриемию.
• Избыточное поступление натрия.
  Чаще провоцируется бесконтрольным введением гипертонических растворов NaCl, гидрокарбонатов или других растворов, имеющих в составе Na. К гипернатриемии приводят употребление морской воды, использование жидкостей для диализа, содержащих высокую концентрацию Na.
• Сниженное выведение натрия.
  Задержка натрия в организме происходит вследствие повышенной секреции ренина в юкстагломерулярном аппарате почек или минералокортикоидов в надпочечниках (первичный и вторичный гиперальдостеронизм). Причинами являются застойная сердечная недостаточность, болезни печени и почек, синдром Конна.
• Прием лекарственных препаратов.
  Гипернатриемию часто потенцируют диуретики, особенно те, которые повышают осмотическое давление крови (маннитол). Также гипернатриемия развивается во время лечения средствами, блокирующими действие антидиуретического гормона на почки (ваптаны, демеклоциклин).

Гипернатриемия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Повышение концентрации натрия в плазме >148 ммоль/л. Хроническая гипернатриемия — это гипернатриемия, продолжающаяся >48 ч.

Чаще всего обусловлена потерей воды или гипотонических жидкостей либо недостаточным поступлением воды (содержание натрия в организме не изменяется или снижается), реже — чрезмерное поступление натрия (содержание натрия в организме растет).

Причины:

1) потеря чистой воды — лихорадка, состояния повышенного катаболизма (гипертиреоз, сепсис);

2) потеря гипотонических жидкостей — через кожу (чрезмерное потение), через пищеварительный тракт (рвота, диарея), через почки (нейрогенный или нефрогенный несахарный диабет, осмотический диурез, вызванный гиперкалиемией, маннитолом, мочевиной);

3) недостаточное поступление воды — у людей, которые не в состоянии сами пить (больные без сознания, маленькие дети, пациенты из учреждений опеки), нарушение чувства жажды;

4) чрезмерное поступление натрия — чрезмерное использование NaHCO3 при лактоацидозе или у людей после реанимационных мероприятий, кормление грудных детей слишком соленой пищей (солевое отравление), питье морской воды потерпевшими кораблекрушение, использование жидкостей для диализа, содержащих чрезмерную концентрацию натрия у пациентов, которым проводится гемодиализ или перитонеальный диализ;

5) идиопатическая гипернатриемия — вызвана нарушением функции осмостата (центра, контролирующего изоосмию) в ЦНС.

Внеклеточное водное пространство может быть уменьшенным (гиповолемия), нормальным (изоволемия) или увеличенным (гиперволемия).

В начальной фазе гипернатриемии происходит перемещение воды из внутриклеточного во внеклеточное пространство (обезвоживание клеток). Со временем в клетках начинается синтез осмолитов и приток ионов Na+, K+, Cl–, что вызывает уменьшение осмотического градиента между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью. Поэтому в хронической фазе гипернатриемии могут не возникать симптомами обезвоживания ЦНС. Правильная реакция почек на гипернатриемию (повышение эффективной осмоляльности плазмы) основывается на продукции максимально концентрированной мочи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

Симптомы зависят от скорости увеличения концентрации натрия, усиления гипернатриемии и от сопутствующих расстройств волемии. Часто появляются симптомы заболеваний, являющихся причиной гипернатриемии.

Ранние симптомы развивающейся гипернатриемии — это потеря аппетита, тошнота, рвота, с последующим нарушением сознания, чрезмерным возбуждением или сонливостью вплоть до комы. Может появляться усиление мышечного тонуса и рефлексов.

При гипернатриемии обусловленной потерей гипотонических жидкостей или недостаточным поступлением воды могут появляться симптомы гиповолемии, а объем мочи обычно небольшой и с высокой плотностью. Диурез повышен у больных с несахарным диабетом (моча с низким удельным весом) или осмотическим диурезом.

При хронической гипернатриемии часто не обнаруживается никаких клинических симптомов. Слишком быстрая коррекция хронической гипернатриемии может быть причиной отека мозга, что проявляется появлением неврологических симптомов у до сих пор бессимптомного пациента.

ДИАГНОСТИКАнаверх

На основании концентрации натрия в плазме >148 ммоль/л.

В каждом случае оцените резервы воды в организме с целью определения причины гипернатриемии. Гипернатриемия с гиповолемией указывает на внепочечную либо почечную потерю жидкостей или недостаточное поступление воды. Гипернатриемия с гиперволемией указывает на чрезмерное поступление натрия (в рационе, в форме инфузии растворов натрия во время выравнивания гипонатриемии или ацидоза). Гипернатриемия с изоволемией появляется в случае умеренно интенсивной потери жидкости внепочечным путем или почками. В случае потери воды почками и после исключения осмотического диуреза определите вид и причину несахарного диабета.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие рекомендации

1. Стремитесь устранить причину гипернатриемии и выровнять концентрацию натрия в плазме с помощью введения растворов, не содержащих эффективных осмолитов.

2. Скорость коррекции гипернатриемии должна быть тем выше, чем меньше было время ее возникновения. При острой гипернатриемии скорость снижения гипернатриемии в первые сутки не должна превышать 1 ммоль/л/ч, а при хронической гипернатриемии 0,5 ммоль/л/ч.

Фармакологическое лечение

1. Выберите инфузионный раствор в зависимости от состояния гидратации:

1) гиповолемия → 0,9 % NaCl до момента получения нормального артериального давления, затем смесь 0,45 % раствора NaCl и 5 % раствор глюкозы в соотношении 1:1;

2) изоволемия и гиперволемия → 5 % раствор глюкозы (водный). В случае гиперволемии дополнительно назначьте фуросемид 20–40 мг в/в или 40–80 мг п/о, повторяя в случае необходимости каждые 6–8 ч.

2. Оцените изменения концентрации Na+ в плазме после инфузии 1 л раствора, используя ту же самую формулу, что и в случае гипонатриемии →разд. 19.1.3.1. Полученный результат будет иметь отрицательный знак (концентрация натрия снижается). Представленным способом посчитайте объем раствора для введения в течение часа, чтобы получить запланированное снижение натриемии. Часто (первоначально каждые 1–2 ч) контролируйте концентрацию натрия в плазме и на основании этого модифицируйте алгоритм действия.

3. Другой способ планирования лечения заключается в предварительном подсчете дефицита воды с помощью формулы:

H2O = ([Na]факт – [Na]цел) × мт. × 0,6 [Na]цел

[Na]факт — фактическая концентрация Na, [Na]цел — целевая концентрация Na, мт. — масса тела в кг, мт. × 0,6 — содержание воды в организме в литрах

К подсчитанному дефициту воды добавьте объем текущих потерь и целиком переливайте в течение 72 ч (1/2 в течение первых 24 ч); часто контролируйте уровень натрия.

4. У больных в сознании с легкой формой гипернатриемии дефицит воды можете восполнить приемом воды внутрь.

5. В крайних случаях удалите избыток натрия и воды с помощью диализа.

ПРОГНОЗ наверх

Умирает >50 % больных тяжелой гипернатриемией, однако наиболее часто смерть является результатом основного заболевания.

Патогенез

Увеличение содержания натрия в плазме приводит к повышению ее осмолярности. Из-за изменения осмотического градиента концентрации жидкость из клеток перемещается во внеклеточное пространство (кровеносное русло и интерстиций). Вследствие обезвоживания клетки сморщиваются, разрушаются. На фоне нарушения соотношения между внутри- и внеклеточным содержанием ионов Na происходит изменение мембранного потенциала в сторону снижения порога возбудимости.

Эти механизмы лежат в основе возникновения нейропсихических и нейромышечных симптомов. Натрий является симпатическим катионом, то есть, повышает чувствительность клеток к катехоламинам и другим вазопрессорным медиаторам. Поэтому его накопление в клетках гладкой мускулатуры сосудов вызывает увеличение сосудистого тонуса и рост артериального давления.

Нарушения ионного обмена у детей

Нарушения ионного обмена в организме ребенка могут быть обусловлены увеличением или уменьшением количества воды в организме, уменьшением или увеличением общего количества какого-либо иона в организме.

Гипернатриемия, гипонатриемия у ребенка, детей

Концентрация натрия и содержание воды в организме могут изменяться независимо друг от друга, что приводит к гипер- или гипонатриемии. Следует подчеркнуть, что по величине концентрации натрия еще нельзя судить об общем содержании его в организме. Гипернатриемия не всегда означает избыток соли, а гипонатриемия — ее недостаток: эти изменения концентрации отражают только сдвиги в соотношении содержания воды и соли.

Гипернатриемией называется состояние, при котором концентрация натрия в сыворотке крови превышает нормальные пределы (145-150 мэкв/л). Общим признаком гипернатриемии является клеточный эксикоз, вследствие повышения экстрацеллюлярной осмотической концентрации происходит выход воды из клеток.

Гипернатриемия может возникать при уменьшении общего количества воды в организме и неизмененном количестве натрия или при потерях жидкости, более гипотоничной по сравнению с сывороткой крови. Это происходит вследствие недостаточного поступления воды, например при лихорадке или в результате потерь жидкости при повышенном потоотделении, несахарном диабете. Такое состояние соответствует гипертонической дегидратации.

Гипернатриемия может быть вызвана увеличением общего количества натрия в организме. Причины увеличения общего содержания натрия различны, но основная — превышение поступления над выведением. Это происходит прежде всего при ограничении выделительной функции почек (острая и хроническая почечная недостаточность). Причиной гипернатриемии может быть передозировка хлорида или бикарбоната натрия при инфузионной терапии, повышение уровня альдостерона в крови (увеличение реабсорбции ионов натрия в канальцах почек), усиленная секреция глюкокортикоидов.

При хронической гипернатриемии может отмечаться отставание в умственном развитии. Считается, что причиной церебральных нарушений являются повреждающие осмотические факторы, дегидратация клеток; в тяжелых случаях могут произойти кровоизлияния в мозговые оболочки или вещество мозга — гипернатриемическая геморрагическая энцефалопатия, которая развивается в результате особенно остро наступившей гипернатриемии.

Гипонатриемия констатируется при концентрации натрия в плазме ниже 135 мэкв/л. Основой ее развития являются отрицательный баланс натрия или положительный баланс воды.

Самым частым типом гипонатриемии является гипонатриемия в связи с дефицитом соли, или гипотонический эксикоз. Вследствие гипонатриемии и разницы осмотического давления вода устремляется в клетки, поэтому внеклеточный эксикоз сочетается с интрацеллюлярным отеком.

Дефицит натрия вызывают экстраренальные потери — рвота, понос, сильное потоотделение, уменьшенное потребление поваренной соли при бессолевой диете, отсутствии аппетита. Ренальные потери натрия возникают при хроническом гломеруло- и пиелонефрите, при уремии с полиурией, терапии салуретиками.

Гипокалиемия, гиперкалиемия у детей, ребенка

Дефицит калия наблюдается при отрицательном балансе иона, то есть нарушении равновесия между поступлением иона с пищей и его выделением. Увеличению выведения калия из организма способствует катаболическая направленность метаболизма, при которой происходят активный распад клеточного белка и снижение выработки энергии клетками, что способствует выходу калия из клетки даже при неповрежденной мембране.

Повышенные потери калия могут быть вызваны большими желудочно-кишечными потерями калия при продолжительной рвоте, поносе, увеличенными почечными потерями вследствие алкалоза и др.

Вследствие дефицита калия поражаются все мышцы: поперечнополосатые, гладкие и сердечная мышца, а также почки. Так как калий является структурным элементом клеток, то его недостаток проявляется нарушением физического развития.

Страдающие от дефицита калия больные, до того как недостаток калия распознан, часто впервые обращаются к детским неврологам, гастроэнтерологам или нефрологам с жалобами на мышечную слабость, метеоризм или полиурию.

Гиперкалиемия — повышение концентрации калия в сыворотке крови свыше 5,8-6 ммоль/л у детей старше 1 мес. жизни и более 6-7 ммоль/л у новорожденных. Причины гиперкалиемии — значительное или полное прекращение выделения ионов калия с мочой (при почечной недостаточности), недостаточность коры надпочечников и др. Гиперкалиемия сопутствует повышенному распаду клеток, особенно при гемолизе, при быстром введении больших доз калия внутривенно без соответствующего энергетического обеспечения или введении раствора калия на фоне сниженной функции почек.

Гиперкалиемия проявляется адинамией, вялыми параличами мышц, характерна брадикардия, снижается артериальное давление. При прогрессировании гиперкалиемии происходит остановка сердца в диастолу. Консультация детского кардиолога — клиника «Маркушка».

Гипокальциемия, гиперкальциемия у ребенка, детей

Гипокальциемия — снижение содержания ионов кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л, которое может быть связано с недостаточным поступлением кальция с пищей, нарушением его всасывания в кишечнике, увеличенным выделением кальция при жидком стуле, наличии свищей и дренирования тонкой кишки. Нарушения обмена кальция характерны для хронических заболеваний почек и эндокринных желез (детская поликлиника «Маркушка» — детский эндокринолог). Гипокальциемия наблюдается также при нарушении метаболизма витамина D, рахите (предупреждение рахита — массаж ребенку, поликлиника «Маркушка»), после переливания больших количеств крови, при резком увеличении концентрации белка в сыворотке крови.

Гиперкальциемия — увеличение содержания кальция в сыворотке крови более 3 ммоль/л. Уровень кальция может повышаться при нарушении выведения кальция или при значительном его поступлении в организм. Повышение уровня кальция наблюдается при гиперпаратиреозе, иммобилизационном остеопорозе, гипофосфатазии. Гиперкальциемия наблюдается также при злокачественных заболеваниях с поражением скелета, в том числе при остром лейкозе, интоксикации витамином D. Клинически гиперкальциемия проявляется тошнотой, частой рвотой, адинамией и жаждой.

Гипомагниемия, гипермагниемия у ребенка, детей

Гипомагниемия — снижение уровня магния в сыворотке крови ниже 0,5-0,65 ммоль/л. Гипомагниемия наблюдается при синдроме мальабсорбции, недостаточном питании, гипопаратиреозе, циррозе печени, лечении диуретиками, гиперкальциемии, почечном канальцевом ацидозе, первичном альдостеронизме.

Первоначальные признаки гипомагниемии — повышенная нервно-мышечная возбудимость, анорексия, изменения сердечного ритма и ЭКГ.

Гипермагниемия — увеличение концентрации магния в сыворотке крови более 2,5 ммоль/л. Наблюдается при нарушении функции почек, после применения магнийсодержащих слабительных, клизм и жидкости для внутривенного введения. Клинически гипермагниемия проявляется гипорефлексией, которая предшествует угнетению дыхания, сонливости и коме, при высоких концентрациях может наступить остановка сердца.

Гипохлоремия, гиперхлоремия у детей, ребенка

Гипохлоремия — снижение концентрации хлора в сыворотке крови ниже 100-95 ммоль/л. Нарушение обмена хлора происходит одновременно с нарушениями обмена натрия и калия. Гипохлоремия возникает при нефизиологических потерях из ЖКТ (рвота, желудочный дренаж, обильное промывание желудка водой и др.).

Клиническая картина гипохлоремии неспецифична, однако при более значительных потерях хлора по сравнению с потерями натрия (потеря соляной кислоты) может развиться гипохлоремический алкалоз.

Гиперхлоремия — увеличение концентрации иона хлора в сыворотке крови более 115-120 ммоль/л. Повышение концентрации хлора в сыворотке обычно происходит одновременно с повышением уровня натрия и обусловлено большим поступлением иона в организм при уменьшении выделения его с мочой.

Прививка от гриппа детям — медицинский .

Классификация

Условно гипернатриемию делят на умеренную и тяжелую, ориентируясь на клинические симптомы, поскольку четкие числовые показатели для разделения данного состояния по степеням отсутствуют. В зависимости от объема циркулирующей крови различают следующие варианты гипернатриемии:

• Гиповолемическая.
  Развивается при дефиците воды и больших потерях Na. Встречается при заболеваниях почек, диабете и приеме осмотических диуретиков.
• Изоволемическая.
  Характеризуется потерей жидкости без дефицита Na. Возникает при несахарном диабете.
• Гиперволемическая.
  Обусловлена избытком Na и воды. Основной причиной данной формы считается введение больших объемов гипертонического раствора или бикарбоната.

По скорости развития гипернатриемия может быть:

• Острой –
  продолжительностью до 48 часов.
• Хронической –
  продолжительностью более 48 часов.

Симптомы гипернатриемии

Клиническая картина напрямую зависит от скорости увеличения концентрации натрия. При медленно развивающейся гипернатриемии благодаря включению компенсаторных механизмов (стимуляция секреции вазопрессина и натрийуретических пептидов) может наблюдаться абсолютно бессимптомное течение. Наиболее характерный признак быстро наступающей гипернатриемии – жажда.

Другими ранними симптомами являются снижение аппетита, тошнота и рвота. Особенно сильно страдает центральная нервная система. Возникает избыточная раздражительность, повышение сухожильных рефлексов, нарушение чувства равновесия. Возможны спутанность сознания и панические атаки. Характерна мышечная ригидность, миоклонические подергивания, болезненные спазмы.

Из-за повышенного артериального давления больной гипернатриемией испытывает тяжесть в затылке, возможна пульсирующая боль. В случае значительной потери жидкости (гиповолемическая форма) артериальное давление снижается, что вызывает головокружение, потемнение в глазах, а иногда и потерю сознания. При гиперволемической форме часто отмечаются отеки нижних конечностей.

Осложнения

Гипернатриемия имеет очень высокую частоту неблагоприятных последствий, в том числе фатальных. К ним относят отек головного мозга, тромбоз краниальных сосудов, кому. Осложнения также возможны из-за неправильного лечения, поскольку при хронической гипернатриемии в качестве компенсаторного механизма в нейронах начинают накапливаться органические осмотически активные вещества (осмолиты).

При слишком быстром введении гипотонических растворов осмолиты не успевают покинуть нейроны, в результате в клетки устремляется вода, развивается отек ГМ. Иногда при длительном течении наблюдается электролитно-стероидная кардиомиопатия с некрозом. Артериальная гипертензия повышает риск таких осложнений как инфаркт миокарда, ОНМК. Описаны единичные случаи возникновения рабдомиолиза с последующей острой почечной недостаточностью у больных с гипернатриемией.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Саматов И.Ю., Вейнберг А.Л., Межин А.В., Стрельцова Е.И., Верещагин Е.И.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», г. Новосибирск, Россия

КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРНАТРИЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

Цель

– разработка эффективного алгоритма действий при гипернатриемии у ожоговых больных.
Материал и методы.
Ретроспективное исследование оценивало частоту развития гипернатриемии (Na сыворотки крови более 150 ммоль/л) у 165 больных (возраст 15-70 лет) с тяжелой ожоговой травмой (ожоги II-III-IV cтепени более 40 % площади тела), а также исходы при двух подходах к интенсивной терапии гипернатриемии. В группе I коррекция гипернатриемии проводилась с использованием гипоосмолярных растворов и больших доз салуретиков при внутривенном болюсном введении. В группе II коррекция проводилась с помощью энтеральной регидратации (питьевая вода 20 мл/кг/сутки), cпиронолактона (250-300 мг/сутки) и фуросемида (60-100 мг/сутки внутривенно в виде постоянной инфузии). Высокообъемная продолжительная гемофильтрация (HVCVVH) проводилась по внепочечным показаниям в обеих группах при уровне натрия более 160-163 ммоль/л и неэффективности консервативной терапии.
Результаты
. Коррекция гипернатриемии с помощью энтеральной регидратации, спиронолактона (250-300 мг/сутки), пролонгированного титрованного введения фуросемида в малых дозах была значительно более безопасной и эффективной по сравнению с общепринятым методом с использованием гипоосмолярных растворов и больших доз салуретиков. В 70 % случаев гипернатриемия была устранена консервативными методами. Заместительные методы почечной терапии использовались у 16 пациентов при неэффективности консервативной терапии, однако наилучшие результаты отмечаются при ранней инициации процедуры (Na плазмы не более 160-163 ммоль/л).
Заключение.
Предложенная консервативная тактика коррекции гипернатриемии позволила эффективно и безопасно контролировать водно-солевой баланс в остром периоде тяжелой ожоговой травмы у большинства больных.

Ключевые слова

: ожоговая травма; гипернатриемия; ренин-ангиотензиновая система; интенсивная терапия; высокообъемная гемофильтрация

Гипернатриемия (ГН) представляет серьезную проблему в терапии больных с тяжелой ожоговой травмой, что связано с высокой частотой ГН у этих больных и высокой летальностью именно в группе пациентов с ожоговой болезнью, осложненной ГН [1-3]. В исследовании [3] гипернатриемическое состояние регистрировалось у 37,5 % больных с тяжелой ожоговой травмой. Авторы доказали, что ГН ухудшает прогноз и увеличивает риск летального исхода у ожоговых больных. Так, начало ГН отмечалось на 5 ± 1,4 сутки, а летальность в группе с ГН составила 20 %. Отношение инфузия/диурез в группе больных с ГН было в несколько раз ниже по сравнению с группой пациентов, у которых ГН не регистрировалась. Авторы указывают, что ГН у ожоговых пациентов может иметь ятрогенное происхождение вследствие неадекватной и избыточной инфузионной терапии кристаллоидами наряду с увеличенными потерями жидкости [4, 5]. Таким образом, больные с тяжелой ожоговой травмой имеют серьезный водно-электролитный дисбаланс. Статистический анализ показал, что у больных с ГН объем выведенной жидкости был значительно выше на 3-7-е сутки после ожоговой травмы по сравнению с пациентами с нормальным уровнем натрия сыворотки крови. В целом ГН развивается при двух состояниях: увеличении поступления натрия или дефиците воды. К первой группе причин, как уже сказано, относятся избыточное введение растворов натрия и первичный или вторичный гиперальдостеронизм [6]. Уменьшение общей воды – одна из причин ГН, но не единственная. Среди способствующих этому состоянию факторов отмечают следующие: 1) ятрогенные: избыточное применение осмо- и салуретиков; 2) перемещение воды в клетку; 3) плазмопотеря при ожоговом шоке и испарение воды с раны; 4) интестинальные, легочные потери; 5) почечная (тубулярная) недостаточность; 6) секвестрация жидкости в «третье пространство» и т.д. [1, 6]. Таким образом, по мнению этих исследователей, оптимальной стратегией коррекции ГН является внутривенное введение гипоосмолярных растворов [3]. ГН купировали 5 % глюкозой. Авторы указывают также на возможность использования 0,45 % раствора натрия хлорида. При оценке путей профилактики и коррекции ГН у больных в критическом состоянии принимаются во внимание фундаментальные принципы водно-солевого обмена [8]: 1. Нормальные почки реабсорбируют или выделяют воду для поддержания нормальной осмоляльности плазмы 275-290 мОсм/л. Регулятором осмоляльности плазмы является вазопрессин, а его выделение осморецепторами [9, 10]. Гипотензия, гиперволемия, боль, ацидоз, голод являются триггерами для выделения вазопрессина [11]. 2. Для поддержания осмотического равновесия вода свободно перемещается между внутриклеточным и внеклеточным секторами под действием осмоляльности. 3. Быстрое межклеточное перемещение воды способно вызвать клеточное повреждение. Компенсаторные механизмы поддержания нормального объема внутриклеточной жидкости включаются только спустя 48-72 часа и включают как накопление внутриклеточных электролитов («быстрая адаптация»), так и органических осмотически активных веществ («медленная адаптация») [5].

Поэтому снижение натрия рекомендовано не быстрее 0,5 ммоль/л/ч во избежание развития отека мозга, поскольку при ГН клетки мозга находятся в состоянии дегидратации и быстрое введение жидкости может привести именно к клеточной гипергидратации [12]. Основные рекомендации по коррекции

ГН у ожоговых больных сводятся к расчету дефицита воды и электролитов, темпу и длительности введения инфузионных растворов и мониторингу. Различают острые и хронические нарушения водно-солевого обмена: в случае сохранения водно-электролитного дисбаланса более суток говорят о хроническом состоянии. Несомненно, ликвидация водного дисбаланса является первоочередной задачей. При этом необходимо производить расчет дефицита воды по формуле: % теоретического содержания воды в организме × текущий вес пациента × ([Na] в плазме крови/ норма [Na] – 1). Исключительно важной задачей является мониторинг Na каждые 4-8 часов при коррекции ГН. Общепринятыми рекомендациями являются использование гипотоничных растворов (0,45 % раствор NaCl), болюсного введения салуретиков, и в единичных публикациях упоминается спиронолактон, но без четких рекомендаций [1, 3, 5]. Между тем, вызывает сомнение безопасность внутривенного использования гипоосмолярных растворов. Дело в том, что внутривенное введение гипоосмолярных растворов, несмотря на кажущуюся простоту, является наиболее опасным. Компенсаторно клетки ЦНС задерживают электролиты (быстрая адаптация) и накапливают органические осмотически-активные вещества (медленная адаптация). Поэтому быстрая коррекция ГН или использование гипоосмолярных растворов могут спровоцировать ухудшение неврологического статуса вплоть до отека мозга [5]. Ряд вопросов вызывает также болюсное введение больших доз салуретиков. Наиболее распостраненным методом контроля гидробаланса является использование фуросемида. Известно, что фуросемид является петлевым диуретиком, обладающим натрийуретическим и хлоруретическим эффектами, блокируя реабсорбцию Na+ и Cl−. В период действия выведение Na+ значительно возрастает, однако после его прекращения скорость выведения уменьшается ниже исходного уровня (синдром «рикошета»). Феномен обусловлен резкой активацией ренин-ангиотензинового и других антинатрийуретических нейрогуморальных звеньев регуляции в ответ на массивный диурез; стимулирует аргинин-вазопрессивную и симпатическую системы. Таким образом, вследствие феномена «рикошета» при болюсном введении фуросемид может способствовать развитию ГН. Между тем, есть сведения, что именно малые дозы фуросемида обеспечивают натрийуретический эффект [13]. Виду этого обстоятельства актуальным представляется оценка влияния фуросемида на развитие и течение ГН при использовании малых доз при титрованном его введении. Явно недооцененным способом является использование больших доз спиронолактона. Между тем, ГН при экстремальных ситуациях может быть следствием не только дегидратации, но и ретенции натрия вследствие активации ренин-ангиотензиновой системы. Ряд исследований, посвященных гипернатриемии при повреждении ЦНС, однозначно подтвердили роль боли, кровопотери, гипоксии, травмы в последующей активации ренин-ангиотензиновой системы и задержке натрия даже при ограничении инфузионной терпиии и отказе от форсирования диуреза [5]. Сосудистые эффекты симпатической нервной системы в ответ на боль, гиповолемию, травму, и/или изменения кровотока почки при критических состояниях вызывают активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Кроме того, в ответ на стрессорное истощение глюкокортикоидной фракции минералокортикоиды частично выполняют их функцию, поэтому у пациентов в критическом состоянии может развиться синдром вторичного гиперальдостеронизма [7]. Таким образом, остаются открытыми вопросы: (1) является ли ГН ятрогенным эффектом или следствием гиперальдостеронизма, вызванного перенесенным ожоговым шоком, и (2) какой метод коррекции ГН является эффективным и безопасным: выведение натрия или введение воды? Кроме того, важным является вопрос о целесообразности и своевременности постоянных заместительных методов почечной терапии (ПЗПТ) в остром периоде ожоговой травмы по внепочечным показаниям и при ГН в частности.

Цель работы –

разработка эффективного алгоритма действий при гипернатриемии у ожоговых больных.

Задачи:

1. Оценить эффективность различных консервативных методов купирования ГН. 2. Оценить эффективность постоянной заместительной почечной терапии в коррекции ГН и на основе анализа эффективности уточнить показания к инициации ПЗПТ при ожоговой болезни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Всего в ретроспективное исследование включено 165 больных обоего пола с тяжелой ожоговой травмой, госпитализированных в ОРИТ ожоговой травмы ГНОКБ. Работа одобрена локальным этическим комитетом и соответствует «Правилам клинической практики в РФ» (Приказ МЗ РФ от 19.06.2003 № 266). Критерии включения: возраст 15-70 лет, общая площадь ожоговой травмы II-III ст. более 40 %, или II-IV ст. площадью более 20 %, или II-III ст. площадью более 20 % + ожог верхних дыхательных путей, нахождение в ОРИТ ожоговой травмы более 3 суток. ГН считалась выраженной при уровне Na более 150 ммоль/л. Все пациенты находились на респираторной поддержке, 92 % получали инотропы/вазопрессоры. У 18 взрослых пациентов для дополнительного контроля за центральной гемодинамикой, состоянием волемического статуса и оценки накопления жидкости в интерстиции легких использовался PiCCO-мониторинг. Консервативные методы коррекции ГН в группе I (2009-2011 годы) включали гипоосмолярные растворы (5 % глюкоза) с расчетом необходимого объема по формуле: % теоретического содержания воды в организме × текущий вес пациента × ([Na] в плазме крови/ норма [Na] – 1). Учитывая высокий риск нарастания неврологической дисфункции и расстройств газобмена у больных с ГН, с 2012 года внутривенное введение гипоосмолярных растворов ограничили. Однако введение воды в желудок малыми объемами показало свою безопасность, поэтому первым основным методом консервативной коррекции принято введение питьевой воды per os 20 мл/кг/сутки. Одновременно, учитывая ведущую роль гиперальдостеронизма в развитии ГН, нами использовался спиронолактон в дозе 250-300 мг/сутки. Далее назначался дополнительно фуросемид титрованно в дозе 0,5-1,5 мг/кг/сутки. Подобное введение позволяло избежать эффекта «рикошета», который сам по себе способен усилить задержку натрия в организме. Кроме того, малые дозы фуросемида титрованно позволяют избегать дегидратации и контролировать гидробаланс с точностью ±1 мл/кг/сутки. В ряде случаев при неэффективности или невозможности этих двух методов в течение суток использование титрованно малых доз фуросемида было единственным консервативным методом коррекции ГН.

Таким образом, во второй группе больных (группа II) с целью коррекции ГН использовались: 1. Введение воды в желудок 20-30 мл/кг/сутки в 4-6 приема. 2. Спиронолактон в дозе 250-300 мг/сутки. 3. Фуросемид вводился внутривенно титрованно в дозе 0,5-1,5 мг/кг/сутки.

При неэффективности консервативных методов коррекции ГН (Na > 160-163 ммоль/л) инициировалась постоянная заместительная почечная терапия, при которой именно гипернатриемия считалась главным внепочечным показанием для ее инициации и проведения. Для продленных видов заместительной почечной терапии использовался аппарат MultiFiltrate, применялись следующие методы: HV-CVVH, CVVH, CVVHDF, paed-CVVH. При проведении процедур применялось профилирование натрия в растворе субституата с допустимой разницей Naплазмы/Naaсубституата не более 10 ммоль/л. Для гибридной технологии (медленный низкопроизводительный ежедневный гемодиализ – SLEDD, sustained low efficiency daily dialysis) использовался аппарат «искусственная почка» Fresenius 5008, применялся метод HDF. Ультрафильтрация для негативного водного баланса применялась в зависимости от степени гипергидратации со средней скоростью 1-3 мл/кг/час. Конвективная доза гемофильтрации составила 35-60 мл/кг/час, использовались гемофильтры UltraFlux AV, в качестве субституата – бикарбонатные растворы (HF-23 и HF-42). Продолжительность одной процедуры SLEDD составляла от 6 до 10 часов, также использовался бикарбонатный буфер и hi-flax мембраны. Продленная антикоагуляция достигалась инфузией гепарина с титрованием его скорости до целевого увеличения АЧТВ в 1,8-2 раза. Основными критериями инициации ПЗПТ были условно внепочечные, а именно нарастание гипернатриемии более 160-163. Статистический анализ проводили средствами пакета статистических программ STATISTICA v.10 (StatSoft, USA). Для сравнительного анализа использовались точный критерий Фишера и критерий χ2 с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке гипотез принимался равным 0,05 (p < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего за период 2009-2011 гг. было включено в исследование 92 пациента (группа I). Во всех случаях для коррекции гипернатриемии использовались гипоосмолярные растворы (5 % глюкоза) с расчетом необходимого объема по формуле: % теоретического содержания воды в организме × текущий вес пациента × ([Na] в плазме крови/ норма [Na] – 1). Умерших – 41, т.е. общая летальность составила 45 % (табл.).

Таблица. Летальность при тяжелой ожоговой травме в зависимости от тактики коррекции гипернатриемии

Примечание:

различия между группами приняты достоверными при р < 0,05.

Гипернатриемия отмечалась у 33 % больных и возникала на 4-6-е сутки после получения тяжелой ожоговой травмы. Летальность в группе больных с ГН составила 73 %, что согласуется с данными других авторов. Характерно, что доля больных с ГН, умерших в первые 14 дней с момента получения травмы, т.е. тогда, когда летальный исход может быть связан именно с ГН, составила 60 %. В более поздний период летальный исход был обусловлен преимущественно септическими осложнениями ожоговой болезни с развитием мультиорганных нарушений. Всего в период 2015-2017 гг. в исследование включено 73 пациента с тяжелой ожоговой травмой (группа II). Общий процент больных с гипернатриемией – 27 %, и данное осложнение также возникало на 4-6-е сутки после получения тяжелой ожоговой травмы. Таким образом, по данным показателям отличий между группами практически нет. Достоверных различий в показателях общей летальности в анализируемых группах нами не отмечено. Тем не менее, среди пациентов, у которых мы регистрировали развитие ГН (33 % и 27 % соответственно), отмечается снижение летальности (73 % – в группе I и 60 % – в группе II). Кроме того, отмечено достоверное, более чем в 2 раза, снижение летальности (60 % и 25 % соответственно) у пациентов с ГН, умерших в первые 14 дней с момента получения травмы, то есть когда летальный исход может быть напрямую связан именно с развитием ГН-состояния. При использовании данной консервативной схемы купирования ГН во второй группе не было отмечено ни одного случая развития полиурии, гипокалиемии или нарушений клиренса креатинина и мочевины.

Клинический пример

Больной Д. поступил в ОРИТ ожоговой травмы ГНОКБ 01.10.2017 с DS: «Ожоговая травма II-III-IV ст., S ожога 60 %». На 6-е сутки, несмотря на консервативные меры профилактики и лечения ГН (вода 20 мл/кг per os, спиронолактон 300 мг/сутки), уровень натрия составил 162 ммоль/л. Начато титрованное введение фуросемида 100 мг/сутки (1,3 мг/кг/сутки). Спустя 24 часа концентрация натрия в сыворотке крови была близка к оптимальному (154 ммоль/л), а темп снижения концентрации натрия 8 ммоль/24 часа. При этом экскреция мочевины составила 611 ммоль/сутки (при норме 250-570), суточный диурез 1500 мл (2 мл/кг/сутки), т.е. в пределах нормы. Скорость клубочковой фильтрации 96 мл/мин, степень канальцевой реабсорбции 98,9 %. В последующие 2 суток ГН купирована. Таким образом, использование малых доз фуросемида титрованно, в дозе не выше 1,5 мг/кг/сутки, сопровождалось увеличенной экскрецией натрия без форсирования диуреза и с сохранением оптимальной концентрационной функции. Эффект «рикошета» не отмечен. При неэффективности консервативных методов использовалась ПЗПТ согласно протоколам, описанным в разделе «Материал и методы». Во всех случаях использования ПЗПТ было отмечено снижение уровня натрия крови до нормальных цифр, что сопровождалось регрессом признаков СПОН. Появлялась возможность проведения нутритивной поддержки в полном объеме и контроля электролитного и гидробаланса как в случаях применения ПЗПТ, так и в случаях применения SLEDD-технологии. В период 2009-2011 гг. ПЗПТ инициирована у 10 пациентов из 30, у которых отмечено развитие ГН (33 %), выжило 7. Во всех трех случаях летального исхода отмечено позднее начало ПЗПТ как по срокам ожоговой болезни, так и по уровню натрия плазмы (Na > 170 ммоль/л). В период 2015-2017 гг. ПЗПТ инициировалась рано, также у трети пациентов – в 6 случаях из 20 при невозможности консервативной коррекции ГН (30 %). Умерли 3 пациента в сроки более 14 суток после получения травмы в результате поздних септических осложнений ожоговой болезни. Анализ каждого клинического случая показал, что наилучшие результаты получены при ранней инициации ЗПТ – в срок до 7 суток от момента травмы. Наилучшие результаты получены у больных с большой площадью дермальных ожогов и критически нарастающей ГН (Na плазмы > 163 ммоль/л). Оптимальным является также контроль центральной гемодинамики и волемического статуса по технологии PiCCO. Как экономически более приемлемая альтернатива ПЗПТ может применяться SLEDD-технология. Вместе с тем, при позднем начале (Na > 170 ммоль/л, 12-14-е и более поздние сутки ожоговой болезни) при развитии сепсиса и невозможности хирургическим путем удалить к этому времени струп положительные результаты от применения методов ПЗПТ не отмечены. Общая летальность среди пациентов с ГН во второй группе снизилась на 13 % по сравнению с первой группой. Наиболее важным аргументом в пользу предложенной стратегии является более чем двукратное снижение летальности (60 % и 25 % соответственно) среди пациентов с ГН на первые 14 суток после получения ожоговой травмы, т.е. в период, когда негативное воздействие ГН наиболее выражено. В подавляющем большинстве случаев причиной смерти этих больных были поздние гнойно-септические осложнения в период, когда водно-солевой дисбаланс был уже устранен.

ВЫВОДЫ:

1. Консервативные методы устранения гипернатриемии (водная нагрузка 20-30 мл/кг/сутки per os + спиронолактон 200-300 мг/сутки + фуросемид 0,5-1,5 мг/кг/сутки внутривенно титрованно) были безопасны и эффективны при своевременной коррекции (145 ммоль/л < Na < 163 ммоль/л). Малые дозы фуросемида при титрованном введении (60-100 мг/сутки или 0,5-1,5 мг/кг/сутки) способствуют снижению уровня натрия в сыворотке крови (8-10 ммоль/л/сутки) при ГН. При этом не возникает эффекта «рикошета», не изменяется уровень калия в сыворотке крови, не меняется степень реабсорбции и объем диуреза. 2. Использование ПЗПТ при ГН у ожоговых больных является наиболее обоснованным внепочечным показанием для проведения этого метода. Наибольшая эффективность ЗПТ отмечена при условии раннего начала процедуры (Na < 163 ммоль/л не позднее 7 суток с момента травмы). Вместе с тем, при позднем начале (Na > 170 ммоль/л и при развитии гнойно-септических осложнений ожоговой болезни) положительные результаты от применения методов ПЗПТ не отмечены.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Ushakova TA, Alekseev AA. Hyperosmolar syndrome in burn trauma. Laboratory Diagnostics.

2015; (6): 44-48. Russian (Ушакова Т.А., Алексеев А.А. Гиперосмолярный синдром при ожоговой травме //Лабораторная диагностика. 2015. № 6. С. 44-48) 2. Maggiore U, Picetti E, Antonucci E, Parenti E, Regolisti G, Mergoni M et al. The relation between the incidence of hypernatremia and mortality in patients with severe traumatic brain injury.
Crit. Care Med
. 2009; 13(4): R110-R115 3. Namdar T, Stollwerck PL, Stang FH, Kolios G, Lange T, Mailänder P. et al. Progressive fluid removal can avoid electrolyte disorders in severely burned patients.
Ger. Med. Sci
. 2011; 57(3): 30-49 4. Snyder NA, Feigal DW, Arieff AI. Hypernatremia in elderly patients: A heterogeneous, morbid, and iatrogenic entity.
Ann. Intern. Med.
1987; 107(3): 309-319 5. Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatriemia.
N. Engl. J. Med.
2009; 20: 1493-1499 6. Fistal EYa, Speranskiy II, Samoylenko GE, Arefyev VV. Pathogenesis, classification and treatment of edema syndrome in burn injury.
Combustiology
. 2008; (34): 18-26. Russian (Фисталь Э.Я., Сперанский И.И., Самойленко Г.Е., Арефьев В.В. Патогенез, классификация, диагностика и лечение отёчного синдрома у обожжённых //Комбустиология. 2008. № 34. C. 18-26) 7. Zaychik ASh, Churilov LP. Common Pathology. Part 2. Basics of pathologic chemistry. Saint Petersburg: ELBI-SPB, 2000. 688 p. Russian (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Часть 2. Основы патохимии. СПб.: ЭЛБИ- СПБ, 2000. 688 с.) 8. Lin M, Liu SJ, Lim IT. Disorders of water imbalance.
Emerg. Med. Clin.North Am
. 2005; 23(3): 749-770 9. Abramow M, Beauwens RC, Cogan E. Cellular events in vasopressin action.
Kidney Int. Suppl.
1987; 21: S56-S66 10. McKinley MJ, Mathai ML, McAllen RM, McClear RC, Miselis RR, Pennington GL et al. Vasopressin secretion: osmotic and hormonal regulation by the lamina terminalis.
J Neuroendocrinol.
2004; 16(4): 340-347 11. Robertson GL. Antidiuretic hormone: normal and disordered function.
Endocrinol.Metab. Clin. North Am.
2001; 30(3): 671-694 12. Kahn A, Brachet E, Blum D. Controlled fall in natremia and risk of seizures in hypertonic dehydration.
Intensive Care Med.
1979; 5: 27-31 13. Mahabir RN, Bacchus R. Diuretic and clinical effects of low-dose furosemide in congestive heart failure patients.
J Clin. Pharmacol.
1976; 16(10): 510-517

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

Диагностика

Пациентов с данным состоянием курируют врачи-реаниматологи совместно с профильными специалистами (эндокринолог). При осмотре обращают внимание на гиперрефлексию, мышечный тонус, ясность сознания. Важно определить разновидность гипернатриемии, поскольку течение разных вариантов патологии отличается. Ориентируются на такие симптомы как признаки обезвоживания (сухость кожи и слизистых, сниженный тургор) или периферические отеки и показатели давления.

До получения лабораторных результатов дифференциацию гипернатриемии проводят, прежде всего, с гипонатриемией из-за очень сходной клинической симптоматики. Для подтверждения диагноза и установления причины состояния применяют следующие методики:

• Лабораторные исследования.
  Измеряют концентрацию натрия и осмолярность сыворотки. В биохимическом анализе крови оценивают уровень глюкозы, мочевины, креатинина и печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ). При подозрении на первичный гиперальдостеронизм исследуют ренин-альдостероновое соотношение. Изучают удельный вес, осмолярность мочи, содержание в ней натрия, белка и глюкозы.
• Инструментальные исследования.
  Неоценимую помощь в уточнении вида гипернатриемии оказывает определение объема сосудистого русла путем измерения центрального венозного давления в подключичных венах. Для диагностики заболеваний, которые могли послужить причиной патологии, проводят КТ брюшной полости, эхокардиографию.

Материал и методы

Обследовали 150 больных в возрасте от 30 до 80 лет с тяжелым атеротромботическим или кардиоэмболическим ИИ (более 14 баллов по шкале NIHSS) с длительностью заболевания на момент госпитализации не более 12 ч. Диагноз И.И. устанавливался на основании клинической картины и во всех случаях был подтвержден данными рентгеновской КТ и МРТ головного мозга. Лечение проводилось в условиях Регионального сосудистого центра. Все больные получали максимально унифицированную базисную терапию ИИ в соответствии с рекомендациями Европейской инсультной организации (ESO, 2008) и стандартами Минздрава Р.Ф., направленную на нормализацию гомеостаза, центральной и церебральной гемодинамики, предупреждение осложнений.

Всем больным проводили мониторирование концентрации натрия и других ионов в плазме крови до 2 раз в сутки в течение 5 дней. Уровень осмолярности плазмы определяли на 1-е, 3-и и 5-е сутки инсульта. Для больных с гипо- и гипернатриемией определяли уровень натрия в моче. Изучали уровень АДГ в 1-е сутки инсульта. Волемичность и объем циркулирующей крови (ОЦК) оценивали путем изучения уровня гематокрита, центрального венозного давления для пациентов без признаков легочной гипертензии, в ряде случаев — с помощью плетизмографии.

Была изучена зависимость вероятности наступления летального исхода от концентрации натрия и осмолярности плазмы на 1-е, 3-и, 5-е сутки заболевания с использованием метода нелинейной регрессии. Различия между моделями определяли для фиксированных отрезков исходного показателя, применяли критерии Фишера и Стьюдента, pазличия признавали достоверными при р

<0,05. Также изучали связи между тяжестью инсульта, оцениваемой по шкале NIHSS, его исходом и концентрацией натрия в плазме и ее осмолярности. Проведено сравнение течения инсульта и летальности при гиповолемии в сравнении с нормо- и гиперволемией.

Лечение гипернатриемии

Всех пациентов с острым состоянием переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Больные хронической формой гипернатриемии могут проходить лечение в режиме общей палаты. Главное условие успешной терапии – постоянный мониторинг водного баланса (учет количества вводимой и выделяемой жидкости) и концентрации электролитов крови. Лечение включает следующие основные направления:

• Восполнение дефицита жидкости.
  При гиповолемической форме гипернатриемии необходимо восстановить должный уровень объема свободной воды в организме. Пациентам, находящимся в сознании, назначают пероральную гидратацию. При рвоте, психических расстройствах, коме применяют внутривенное введение гипотонического раствора NaCl (0,5%), что также позволяет уменьшить концентрацию натрия в крови.
• Активное снижение содержания в плазмеNa.
  Для усиленного выведения натрия показаны петлевые диуретики (фуросемид). Дополнительно используют 5% раствор декстрозы или глюкозы с инсулином. Уровень натрия снижают постепенно (при острой форме – не более 1 ммоль/час, при хронической – не более 8 ммоль/сутки), поскольку высокий темп коррекции ассоциируется с риском отека головного мозга.
• Лечение основного заболевания.
  Особое внимание уделяют гипернатриемии, развившейся на фоне несахарного диабета (центрального, нефрогенного или лекарственно-индуцированного), поскольку при дефиците антидиуретического гормона без заместительной терапии лечение будет неэффективным. Рекомендованы синтетические аналоги АДГ (десмопрессин).

Гипернатриемия: симптомы, причины, лечение

• По причине осмотического диуреза Как правило, у пациента наблюдаются признаки гиповолемического состояния.
• Наиболее частой причиной осмотического диуреза является гипергликемия и глюкозурия на фоне некомпенсированного сахарного диабета. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) обычно наблюдается у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа и приводит к смертности примерно в 11% случаев. Течение заболевания включает гипергликемию, обезвоживание и гиперосмолярность без кетоацидоза.
• Петлевые диуретики, такие как фуросемид и торасемид, могут вызывать почечные потери натрия; они образуют изоосмотический раствор диуреза, что приводит к нарушению концентрационной способности почек, которое снижает повторное поглощение воды.
• Повышенная выработка мочевины (например, из-за высокопротеиновой диеты) и маннитол, вводимый внутривенно, также могут привести к осмотическому диурезу.
• Любая обструкция выхода мочи (например, из-за доброкачественной гипертрофии предстательной железы, простатита, рака простаты, нефролитиаза, опухолей мочевого пузыря, стриктуры уретры) часто приводит к постобструктивному диурезу после устранения обструкции. Следовательно, возникает потеря свободной воды, которая может привести к гипернатриемии.

Не почечные потери

Могут возникать из-за незаметных потерь воды, таких как испарение с поверхности кожи. У таких пациентов наблюдаются признаки нормоволемического или гиповолемического состояния (например, в случаях ожогов тяжелой формы, обычно в первые 48 часов у пациентов наблюдается признаки нормоволемического состояния, после чего происходит переход в гиповолемическое состояние). Незаметные потери воды могут также происходить в результате потерь в желудочно-кишечном тракте. У таких пациентов наблюдаются признаки гиповолемического состояния.

• Незаметные потери могут увеличиваться при лихорадке, физических нагрузках, под воздействием тепла и при ожогах тяжелой формы. Ожоги тяжелой формы, обычно термического происхождения, вызывают повышение проницаемости капилляров и выход жидкости из сосудов в другие жидкостные пространства тела в первые 24 часа после ожога (пациент находится в нормоволемическом состоянии). Со временем, повреждение кожи вызывает повышение испарения, увеличивая незаметные потери воды. Что касается тепла и выделения пота, концентрация натрия в поту понижается при продолжительном обильном потоотделении, что повышает потери воды без содержания растворенных веществ.
• Наиболее распространенной причиной гипернатриемии со стороны желудочно-кишечного тракта является диарея тяжелой формы, а у пациента обычно наблюдаются признаки гиповолемического состояния. Осмотическая диарея, вызванная приемом внутрь лактулозы или сорбита, малабсорбцией углеводов (чаще всего в результате тропических афт, резекции кишечника, непереносимости лактозы или панкреатита) и вирусными гастроэнтеритами, приводят к потере воды, превышающей потери натрия и калия. В этом состоит ее отличие от секреторной диареи, при которой осмоляльность кала равна осмоляльности плазмы, и проявляется уменьшением объема с нормальной или низкой концентрацией натрия в плазме. Пациент с длительной рвотой, независимо от причины, может терять больше воды, чем натрия, что приводит к уменьшению объема межклеточной жидкости и гипернатриемии.
• Кишечные свищи (свищи — это участки, которые соединяют 2 эпителиальных участка) также могут приводить к незаметным потерям со стороны желудочно-кишечного тракта; могут возникать как осложнение болезни Крона.

Дефицит потребления воды

Обычно является результатом ограничения доступа к воде или ослабления механизма возникновения жажды. У пациента наблюдаются признаки гиповолемического состояния.

• В число людей, которые могут иметь ограниченный доступ к воде, входят дети младшего возраста, люди с ограниченными возможностями, люди с когнитивными расстройствами, пациенты в послеоперационном периоде, пациенты в домах престарелых и пациенты в ОРИТ, которым проводилась интубация.
• Ослабление механизма возникновения жажды как результат первичной адипсии встречается редко и вызван повреждением гипоталамических осморецепторов, которые регулируют чувство жажды. Это может быть связано с различными патологическими изменениями, включая окклюзию сосудов, опухоли, врожденные гипоталамические поражения и гранулематозные заболевания (например, саркоидоз).
• Неполноценное грудное вскармливание без дополнительного питания может привести к гипернатриемии тяжелой формы, потенциально угрожающей жизни ребенка младшего возраста.

Повышение концентрации натрия

Гипернатриемия по причине повышения концентрации натрия встречается редко. Перенасыщение натрием, вызванное внешними причинами, часто связано с выраженной гипернатриемией (концентрация натрия в плазме >170 ммоль/л [170 мЭкв/л]). У таких пациентов обычно наблюдаются признаки гиповолемического состояния. Причины включают:

• Непреднамеренное введение гипертонического раствора натрия хлорида (например, при орошении эхинококковых кист) или бикарбоната натрия (например, при метаболическом ацидозе тяжелой формы)
• Введение изотонического раствора хлорида натрия (физиологического раствора) пациенту с диабетическим кетоацидозом (ДКА) с осмотическим диурезом
• Замену сахара солью в молочной смеси (случайную или преднамеренную)
• Массивное употребление соли внутрь (например, при использовании соли Эпсома в качестве вещества, вызывающего рвоту, или для полоскания).

Избыток минералокортикоидных гормонов

У таких пациентов наблюдаются признаки гиперволемического состояния.

• Синдром Иценко-Кушинга, независимо от первичной или вторичной этиологии, вызывает значительное увеличение содержания кортизола, что повышает уровень глюкозы сыворотки, которая часто приводит к неконтролируемому диабету и гипернатриемии (по причине задержки натрия в результате задержки жидкости в организме).
• Первичный гиперальдостеронизм приводит к увеличению обратного всасывания натрия, в результате чего увеличивается объем внеклеточной жидкости. Устойчивое небольшое увеличение объема внеклеточной жидкости увеличивает выработку АДГ, регулирующую осмостат, а также усиливает жажду при увеличении на несколько ммоль на литр (мЭкв/л). В результате пациенты с первичным гиперальдостеронизмом обычно имеют стабильную концентрацию натрия в плазме от 143 ммоль/л (143 мЭкв/л) до 147 ммоль/л (147 мЭкв/л) (гипернатриемия легкой степени).

Срочные меры

Степень гипернатриемии является обычно легкой, если отсутствует аномальная реакция на жажду или не ограничен доступ к воде. Однако, если происходит такое, может возникнуть гипернатриемия тяжелой формы, которая может иметь глубокие последствия, включая церебрально-васкулярные повреждения и смерть.

Гипернатриемия тяжелой формы

Определяется как концентрация натрия в плазме >158 ммоль/л (158 мЭкв/л); могут наблюдаться серьезные признаки и симптомы, такие как гипертермия, делириозный синдром, судороги и кома, при которых необходимо неотложное лечение состояния. Симптомы у пожилых людей могут быть неспецифическими, но случаи недавнего изменения сознания связаны с неблагоприятным прогнозом. Осмотическая демиелинизация встречается редко, но сообщается о последствиях.

Начальная стадия лечение основывается на стабилизации пациентов в гиповолемическом состоянии с применением изотонического раствора. Как только состояние пациента стабилизируется, может корригироваться дефицит свободной воды введением жидкости перорально и внутривенно в течение 48 часов. Дефицит свободной воды можно рассчитать, используя следующее уравнение:

• Дефицит свободной воды = масса тела (кг) x отношение общей массы тела (для мужчин 0,6; для женщин 0,4), выраженное в процентах x ( — 1).

Пациентов в нормоволемическом состоянии необходимо лечить с использованием гипотонических растворов, таких как водный раствор декстрозы 5%, для коррекции дефицита свободной воды. Пациентам в гиперволемическом состоянии необходима коррекция диуретиками в дополнение к гипотоническим жидкостям. Для избежания отека мозга, натрий в сыворотке необходимо корректировать не быстрее, чем на 0,5 ммоль/л (0,5 мЭкв/л) ежечасно.

Заболевания, при которых требуется немедленная коррекция гипернатриемии

Гипернатриемия, которая является следствием гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС) у больных диабетом требует незамедлительной коррекции в связи с серьезной природой заболевания. ГГС наблюдается преимущественно у пациентов преклонного возраста с диабетом 2 типа. Несмотря на то, что данное состояние составляет <1% всех связанных с диабетом госпитализаций, уровень смертности высок (от 5% до 15%).

Основными задачами лечения ГГС являются восстановление недостатка объема крови (пациентам с гипернатриемией рекомендовано вводить 0,45% физиологический раствор, который следует заменить на 5% раствор декстрозы с 0,45% физиологическим раствором, когда уровень глюкозы в крови достигнет 16,7 ммоль/л [300 мг/дл], нормализация гипергликемии (постоянное, но постепенное уменьшение уровня глюкозы в крови и осмоляльности плазмы с помощью низкодозовой инсулинотерапии), коррекция дополнительных нарушений электролитного баланса (концентрация калия должна быть >3.3 ммоль/л [3,3 мэкв/л] перед началом инсулинотерапии), лечение отягчающих обстоятельств, а также предотвращение последствий. Большинству пациентов потребуется госпитализация в отделение реанимации.

Гипернатриемия, связанная с грудным вскармливанием, является неотложным состоянием. Младенцы предрасположены к дегидратации вследствие небольших водных запасов в их организме и относительно большого потенциала потери влаги путем испарения. Недостаток образования молока в организме матери без употребления добавок или трудности с сосанием у младенца могут быстро привести к тяжелой дегидратации и гиповолемической гипернатриемии. Следует незамедлительно начать восполнение объема циркулирующей крови с помощью внутривенного введения изотонического физиологического раствора.

Как центральный, так и нефрогенный несахарный диабет связаны с концентрацией натрия в плазме крови >170 ммоль/л (170 мэкв/л), что требует немедленной коррекции с помощью внутривенного введения гипотонических растворов (например, 5% раствора декстрозной воды, четверти или половины изотонического физиологического раствора) из-за высокого риска развития цереброваскулярных повреждений и смерти.

Экзогенное поступление натрия при употреблении внутрь или инфузии, как, например, при случайном применении гипертонического раствора хлорида натрия или бикарбоната натрия, случайном или преднамеренном отравлении младенца солью или употреблении внутрь высококонцентрированного рвотного средства или препарата для полоскания горла, часто приводит к выраженной гипернатриемии (концентрация натрия в плазме крови > 190 ммоль/л [190 мэкв/л]), которая требует незамедлительных действий. Внутривенное введение 5% раствора декстрозной воды вместе с применением диуретического средства, необходимого для выведения излишнего натрия, является ключевым моментом терапии.

Диагностика

Гипернатриемия определяется как концентрация натрия в плазме крови, превышающая 145 ммоль/ л (145 мэкв/л). Необходимо провести тщательный физикальный осмотр, включающий оценку степени обезвоживания, психического состояния и неврологическую оценку. Симптомы и признаки гипернатриемии являются относительно неспецифическими. К ним обычно относят проявления со стороны ЦНС, в частности, раздражительность, беспокойство, летаргию, мышечные подергивания, спастичность, гиперрефлексию, которые являются следствием сниженного содержания воды в головном мозге.

Тяжелая гипернатриемия (концентрация натрия в плазме крови >158 ммоль/л [158 мэкв/л]) может проявляться в виде серьезных признаков и симптомов, таких как гипертермия, делирий, судороги и кома. Установив наличие гипернатриемии, следует искать основную причину.

Анамнез

Возраст и подвижность пациента могут помочь в определении этиологии. Ограниченный доступ к воде следует учитывать для младенцев, людей с ограниченными возможностями, людей с когнитивными расстройствами, пациентов в послеоперационном периоде, а также интубированных пациентов реанимационного отделения. Необходимо установить полный медицинский анамнез и исключить любые хронические заболевания, в особенности тяжелый неконтролируемый сахарный диабет (может привести к гипергликемии и дальнейшей глюкозурии, гипернатриемии, а также гиперосмолярному гипергликемическому состоянию), синдром Кушинга, первичный альдостеронизм, основное заболевание почек (например, серповидноклеточную анемию, обструктивную уропатию, а также рефлюксную нефропатию) или болезнь Крона (может быть следствием кишечной фистулы).

Если в анамнезе присутствует диарея или жидкий стул, пациента следует спросить о применении какого-либо слабительного или очищающей жидкости (например, лактулозы или сорбитола). Кроме того, следует исключить любые состояния (спру, панкреатит, а также непереносимость лактозы), которые могут провоцировать нарушения всасывания углеводов, в частности оперативное вмешательство на кишечнике в анамнезе. Следует установить симптомы вирусного гастроэнтерита (тошнота, рвота, боль в животе, которые сопровождают диарею). У этих пациентов в анамнезе может наблюдаться контакт с инфицированными людьми, едой или биологическими жидкостями. Следует исключить длительную рвоту в анамнезе. Независимо от причины эти пациенты могут терять больше воды, чем натрия, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и гипернатриемии.

Для определения причины гипернатриемии важен полный медицинский анамнез. Некоторые лекарственные средства, в частности, колхицин, гентамицин, литий, рифампин, пропоксифен, могут провоцировать нефрогенный несахарный диабет. Кроме того, петлевые диуретики (например, фуросемид и торсемид), а также внутривенное введение маннитола могут стимулировать осмотический диурез с последующей гипернатриемией.

Черепно-мозговая травма или какое-либо повреждение мозга в анамнезе (сосудистые синдромы, инфекции, опухоли или агрессивная нейрохирургия при лечении краниофарингиомы, кисты кармана Ратке или другой опухоли гипоталамуса) могут быть основанием для того, чтобы заподозрить центральный несахарный диабет. В редких случах присутствие опухоли мозга или окклюзии сосудов мозга может приводить к первичной адипсии, которая проявляется гипернатриемическим уменьшением объема циркулирующей крови.

Следует также рассматривать повышение температуры тела и внешнее воздействие. Длительное воздействие тепла, лихорадка, чрезмерное потоотделение, упражнения, а также тяжелые ожоги кожных покровов приводят к неощутимой потере воды вследствие испарения с поверхности кожи и могут провоцировать гипернатриемию.

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и пневматурия (попадание газа в мочу, которое обычно описывается как пузырьки в моче) в анамнезе могут быть основанием для того, чтобы заподозрить тонкокишечно-мочепузырный свищ (соединяющий кишечник с мочевым пузырем). При попадании газа или фекалий во влагалище следует заподозрить тонкокишечно-влагалищный свищ (соединяющий кишечник с влагалищем). Дренаж содержимого кишечника на поверхность кожи дает основание заподозрить наружный тонкокишечный свищ, в то время как рвота с примесью фекалий является симптомом кишечно-желудочного свища.

Ятрогенные причины могут быть характерны для пациентов, которые на данный момент находятся на лечении в больнице. К ним относят неумышленное применение гипертонического раствора хлорида натрия, бикарбоната натрия или даже применение изотонического физиологического раствора у пациентов с осмотическим диурезом. Необходимо рассмотреть режим питания в анамнезе. Несоответствующее грудное вскармливание без употребления добавок может привести к тяжелой и потенциально угрожающей жизни гипернатриемии у младенца. Замена сахара молочной смеси солью (случайное или преднамеренное) может также спровоцировать гипернатриемию.

Диета, богатая белками, в частности, высокобелковое питание через трубочку, приводит к увеличению образования мочевины и последующему осмотическому диурезу, увеличивая риск гипернатриемии. Кроме того, следует принять во внимание возможное употребление внутрь высококонцентрированного рвотного средства или средства для полоскания горла (например, английской соли).

Физикальное обследование

Как правило, самый простой способ установить этиологию заключается в определении степени обезвоживания организма пациента. Вместе с тем, необходимо отметить, что объем внеклеточной жидкости лучше сохраняется при гипернатриемии за счет более выраженной потери внутриклеточной жидкости, а физикальный осмотр может таким образом позволить недооценить общую потерю воды организмом.

• Гиповолемическая гипернатриемия Включает в себя почечные и внепочечные потери. У больных с признаками обезвоживания (сухость слизистых оболочек, слабый тургор кожи, запавшие глаза, раздражительность, тахикардия, гипотония, снижение диуреза и потеря веса) должны быть исключены тяжелая диарея, рвота и значительные ожоги. Важно измерять температуру, потому что лихорадка может быть причиной данного состояния. Использование мочегонных средств, постобструктивный диурез и основное нарушение функции почек (например, серповидноклеточная анемия, обструктивная уропатия и рефлюксная нефропатия) также могут вызвать гиповолемическую гипернатриемию. Следует рассмотреть первичную адипсию, хотя она и встречается редко. Следует также принять во внимание возможность развития кишечного свища. У больных с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием (ГГС) обычно проявляются признаки тяжелого обезвоживания и могут наблюдаться неврологические расстройства (гемианопия или гемипарез). Во многих случаях клинические признаки ГГС и гипернатриемии перекрываются и наблюдаются одновременно.

Основные лабораторные исследования

Концентрация натрия в плазме >145 ммоль/л (145 мэкв/л) подтверждает наличие гипернатриемии. Концентрация натрия в сыворотке 150-170 ммоль/л (150-170 мэкв/л) обычно указывает на обезвоживание и соответствующие причины. Концентрация натрия в сыворотке >170 ммоль/л (170 мэкв/л) обычно ассоциируется с несахарным диабетом (нефрогенным или центральным). Концентрация натрия в сыворотке >190 ммоль/л (190 мэкв/л) обычно является результатом экзогенного поступления натрия.

Осмоляльность мочи может помочь определить основную этиологию. Нормальный почечный ответ на гипернатриемию заключается в том, что почки выделяют минимальное количество мочи, которая максимально концентрирована (осмоляльность мочи > 800 ммоль/кг [800 мОсм/кг]). Гипертоническая моча обычно наблюдается параллельно при внепочечной потере жидкости, как в случае со рвотой, диареей, ожогами и чрезмерным потоотделением. Изотоническая моча может сопровождать использование мочегонных средств, осмотический диурез и потерю солей. Гипотоническая моча, связанная с полиурией, наблюдается при несахарном диабете (центральном или нефрогенном).

Метаболическая панель, включая концентрацию глюкозы, калия, хлорида, мочевины и креатинина в сыворотке, также должна быть частью первоначального обследования, чтобы исключить нарушения электролитного баланса и почечную недостаточность. Кроме того, следует также провести общий анализ крови в качестве основного исследования в случаях тяжелых ожогов, чтобы исключить сепсис, а также пациентам с длительной рвотой или гипернатриемией, связанной с грудным вскармливанием, может потребоваться анализ на газовый состав артериальной крови, чтобы исключить связанное с этим нарушение кислотно-щелочного баланса.

Специфические лабораторные исследования

Для пациентов с тяжелой диареей лабораторные исследования кала (фекальных лейкоцитов, фекального рН, фекального показателя восстановитель/сахар) могут помочь в определении того, имеет ли этиология инфекционное происхождение или является следствием нарушения всасывания углеводов. Ионный разрыв, полученный при исследовании кала, помогает различить осмотическую и секреторную диарею; секреторная диарея обычно не приводит к гипернатриемии.

Несахарный диабет обычно может быть подтвержден на основе гипертонический гипернатриемии и увеличенного образования гипотонический мочи (>3 л/24 часа), с соразмерно увеличенным потреблением жидкости в ответ на жажду. Частичные или слабовыраженные случаи заболевания могут потребовать подтверждения в ходе дополнительных исследований в специализированном центре, где проводят тест водной депривации. Уровень аргинина-вазопрессина (AVP) в плазме крови не всегда позволяет отличить центральный несахарный диабет от нефрогенного несахарного диабета; медицинская история обычно указывает, что более вероятен центральный несахарный диабет или нефрогенный несахарный диабет, с подтверждением, вытекающим из ответа (или его отсутствии) на проведение пробы со стимуляцией аргинином-вазопрессином (десмопрессином).

Если есть подозрение на первичный альдостеронизм на основе данных анамнеза или физикального осмотра, в пользу этого диагноза свидетельствуют пониженный уровень активности ренина плазмы (АРП) и высокая концентрация альдостерона в плазме (КАП), что дает большое значение соотношения КАП:АРП. Диагностическую специфичность можно усилить, если убедиться, что пациент сначала восполнил потери калия и, где это возможно, временно исключить применение лекарственных средств, в частности, мочегонных препаратов, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, а также антагонистов рецепторов ангиотензина II, за несколько недель до исследования. Для подтверждения диагноза может потребоваться тест на подавление альдостерона. При нормальной активности ренина плазмы и концентрации альдостерона в плазме, а также, если есть клинические подозрения на скрытую рвоту или злоупотребление слабительным средством, может рассматриваться анализ концентрации калия в суточной моче.

Осмоляльность сыворотки >320 ммоль/кг (320 мОсм/кг) вместе с концентрацией глюкозы плазмы >33,3 ммоль/л (600 мг/дл) у пациентов с когнитивными расстройствами является весомым основанием для подозрений на ГГС. Значительно повышенная осмоляльность сыворотки также наблюдается при первичной адипсии.

Если подозревается синдром Кушинга, диагноз может быть подтвержден с помощью теста на определение концентрации свободного кортизола в суточной моче, теста на подавление низкими дозами дексаметазона (или на ночь), а также измерения концентрации кортизола в сыворотке или слюне в полночь.

Визуализационные методы

КТ или МРТ головы может выявить центральную причину гипернатриемии и должны выполняться для исследования всех больных с тяжелой гипернатриемией и без скрытой этиологии. Кроме того, визуализация мозга помогает исключить внутричерепное кровотечение, вызванное напряжением соединительных вен твердой мозговой оболочки и синусов вследствие рецессии мозга. Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки может развиться вследствие уменьшения объема плазмы изза общей потери воды и также может быть обнаружен с помощью КТ или МРТ. При проведении КТ или МРТ надпочечников может обнаружиться опухоль надпочечников, которая может быть основной причиной у пациентов с подозрением на первичный альдостеронизм.

Прогноз и профилактика

Гипернатриемия относится к тяжелым электролитным расстройствам с неблагоприятным прогнозом. Смерть наступает в 50% случаев при острой и в 10-15% – при хронической форме. У детей частота летальных исходов намного выше – около 65-70%. Примерно у 2/3 выживших пациентов в той или иной степени сохраняются остаточные явления в виде неврологического дефицита.

Профилактика заключается в грамотном лечении заболеваний, на фоне которых может развиться гипернатриемия (сахарный, несахарный диабет, альдостерома). Предупредить возникновение данного расстройства у больных, которым вводятся гипотонические растворы или осмотические диуретики, можно путем регулярного мониторинга уровня натрия.