Панкреонекроз симптомы, диагностика, лечение

Геморрагический панкреонекроз (код по МКБ 10 — К85) — крайне тяжелое заболевание поджелудочной железы, при котором происходит полное или частичное необратимое отмирание клеток органа. В большинстве случаев острая форма патологии развивается на фоне панкреатита, считается опасным для жизни и здоровья состоянием, поэтому требует экстренной госпитализации пациента.

Виды патологии

В зависимости от патогенеза различают три типа заболевания:

• Жировой панкреонекроз, при котором повышена активность фермента липазы, за счет чего разрушению подвергается жировая клетчатка поджелудочной железы.
• Геморрагическая форма, обусловлена высокой активностью эластазы, которая затрудняет нормальную микроциркуляцию, провоцирует отечность и тромбообразование. Болезнь сопровождается внутренними кровоизлияниями во внутренние органы и забрюшинное пространство.
• Смешанная форма, при ней активность липазы и эластазы находится на одном уровне.

Общие сведения о заболевании

Панкреонекроз — это осложнение острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы), заключающееся в различной степени гибели клеток данного органа и развитии выраженной клинической симптоматики.

Панкреонекроз — не болезнь алкоголиков! Как правило, при хроническом употреблении спиртного, развивается хронический панкреатит с постепенной утратой экзокринной функции поджелудочной железы. Панкреонекроз же, чаще всего, формируется при эпизодическом приёме большого объёма этанолсодержащих напитков, животных жиров.

Этиология

1. Употребление значительного количества алкоголя и жирной пищи (более 95% всех панкреонекрозов).
2. Желчнокаменная болезнь, декомпенсация дискинезии желчных путей.
3. Острая хирургическая патология другого органа (пенетрация при язвенной болезни желудка и т.п.)
4. Острое отравление химическими веществами.
5. Травматическое повреждение поджелудочной железы.
6. Врождённые пороки развития поджелудочной железы.
7. Шок (септический, геморрагический, травматический — состояние, приводящее к полиорганной недостаточности).
8. Оперативные вмешательства в анамнезе (спаечная болезнь).
9. Ятрогенный панкреонекроз (редкое явление, когда после эндоскопического исследования железы развивается острый панкреатит и панкреонекроз).

Патогенез

Значительное поступление этилового спирта и животных жиров в пищеварительный тракт приводит к гиперфункции поджелудочной железы. Если у человека присутствуют проблемы с оттоком панкреатического сока из железы, внезапно активируется огромное количество высокоактивных ферментов панкреас (фосфолипаза, трипсин, химотрипсин, эластаза и другие).

Сначала из повреждающихся клеток выделяется трипсиноген, трансформирующийся в трипсин, активируется калликреин и каллидин. При воздействии данных ферментов высвобождаются гистамин и серотоксин, которые активируют кровяные белковые факторы (Хагемана и плазминоген).

Из-за повреждения микроциркуляторного русла поджелудочной железы, все ферменты проникают в общий кровоток и вызывают общий сосудистый спазм (на короткий период), после этого происходит дилатация (расширение) сосудов, повышается проницаемость стенок сосудов, плазма крови свободно выходит из сосудистого русла, развивается отёк поджелудочной железы (на этом этапе часто возникают внутренние кровотечения в забрюшинное пространство). Как и в любой органной системе, замедление тока крови (стаз) приводит к образованию кровяных сгустков — тромбов.

Тромбоз сосудов приводит к дисметаболическим нарушениям в клетках (гипоксия, ацидоз), в паренхиме поджелудочной железы формируются участки некроза. Из отмирающих клеток выделяются липазы (ферменты, расщепляющие молекулы жира). Большое количество липаз способно провоцировать некроз не только в поджелудочной железе, но и в сальнике, жировой клетчатке забрюшинного пространства и т.д.

Кроме локальных повреждений, развивается общая интоксикация из-за воздействия ферментов панкреас на системные сосуды. Неадекватный тонус сосудов приводит к расстройствам кровообращения в других органах, развивается клеточная и органная дистрофия, кислотно-щелочные, водно-электролитные нарушения, замедляется синтез белков, обмен углеводов и жиров. Без патогенетической коррекции фармакологическими препаратами развивается полиорганная недостаточность

Важным звеном в развитии и тяжести течения панкреонекроза являются ингибиторы протеаз — особые белки крови, предохраняющие от воздействия собственных и чужеродных протеолитических ферментов (в том числе поджелудочной железы) на клеточный обмен. Чем больше концентрация ингибиторов протеаз и их связывающая способность, тем менее выраженным будет развитие панкреонекроза. Данная функция индивидуальна для каждого организма, определяется генетически, поэтому клиническая картина панкреатита столь разнообразна.

Классификация

По распространённости некроза:

• очаговый — некроз одной анатомической области поджелудочной железы: головки, тела, хвоста или их частей;
• диффузный (сегментарный) — поражаются все отделы поджелудочной железы (причём, не только паренхима, но и сосуды, протоки, нервы).

По глубине поражения:

• поверхностный — некроз наружных слоёв железы. Обычно разрывается при разрыве поверхностных панкреатических протоков, когда соки, содержащие протеолитические ферменты, скапливаются между наружной поверхностью панкреас и её капсулой;
• глубокий — некроз более половины поджелудочной железы, часть ткани сохраняет жизнеспособность;
• тотальный — гибель всего органа. Часто процесс переходит на сальник и забрюшинную жировую клетчатку.

По характеру клинического течения:

• абортивное течение — умеренная форма панкреонекроза. Вокруг очагов некроза развивается тканевой (интерстициальный) отёк. Компенсаторные ингибиторные системы справляются с количеством вышедших из железы вазоактивных ферментов, наступает спонтанное выздоровление (при условии проведения медикаментозного лечения);
• прогрессирующее течение — концентрация вазоактивных ферментов в крови превышает компенсаторные способности организма. Развивается глубокий или тотальный некроз железы, гемодинамические нарушения, полиорганная недостаточность, высока вероятность внезапного панкреатогенного шока, спонтанных внутренних кровотечений и дальнейшего инфицирования поджелудочной железы;
• регрессирующее течение — клиническая симптоматика панкреонекроза постепенно «угасает» в течение 20 – 30 дней. На фоне отёка поджелудочной железы формируются псевдокисты (соединительнотканные капсулы с панкреатической жидкостью). Иногда псевдокисты достигают значительных размеров, что приводит к смещению желудка, желчного пузыря, печени с нарушением их функций;
• рецидивирующее течение — характерно для лиц, страдающих алкоголизмом. Особая клиническая форма, развивающаяся на фоне хронических дистрофических изменений в поджелудочной железе с периодами внезапного обострения. Рецидивы в данном случае повторяются несколько раз за жизнь и становятся всё более тяжёлыми, часто приводят к летальному исходу;
• молниеносный панкреонекроз — наиболее опасная форма. Некроз железы и клиническая картина развиваются за несколько часов. Быстро развиваются гемодинамические нарушения, полиорганная недостаточность и шок. Летальность около 90%.

По механизму возникновения:

• гиперсекреторный — наиболее частая форма. Формируется на фоне чрезмерного выброса ферментов поджелудочной железы на фоне приёма алкоголя и жирной пищи;
• травматический — развивается на фоне тупых травм живота, хирургических вмешательств, диагностических манипуляций;
• билиарный — на фоне нарушения оттока желчи из печени (кисты, опухоли, аномалии развития). При таком варианте панкреонекроз часто осложняется присоединением бактериальной инфекции, развитием флегмоны жировой клетчатки забрюшинного пространства;
• механический — вследствие обтурации общего желчного протока и нарушения попадания желчи в 12-перстную кишку, поджелудочная железа начинает вырабатывать повышенное количество панкреатического сока, который её и разрушает;
• иммунный — аутоиммунное воспаление поджелудочной железы (разрушение клеток панкреас собственными лимфоцитами) постепенно приводит к её гибели;
• контактный — развивается на фоне осложнённой язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки (пенетрация язвы);
• сосудистый — данная форма характерна для страдающих атеросклерозом и другими заболеваниями сосудов людей (обычно пожилого возраста). Постепенный стеноз сосудов приводит к стазу крови и развитию дисметаболических нарушений в поджелудочной железе.

По клинической форме:

• геморрагический панкреонекроз — крупноочаговый или тотальный некроз поджелудочной железы. Развивается крайне быстро и сопровождается выраженной клинической картиной (полиорганная недостаточность). Высокая летальность;
• жировой панкреонекроз — образование очагов некроза, которые сливаются между собой, вокруг формируется соединительнотканная капсула. Без медикаментозной терапии переходит в геморрагическую форму;
• смешанный панкреонекроз.

По наличию осложнений:

• неосложнённый;
• осложнённый (инфекцией, кровотечением, шоком и т.д.).

По тяжести течения:

• лёгкая степень — отдельные очаги некроза в железе;
• средняя степень — крупные очаги некроза без слияния;
• тяжёлая степень — тотальный некроз панкреас;
• крайне тяжёлая степень — осложнённый тотальный некроз.

Симптомы и стадии

Острый панкреонекроз определяют по таким признакам:

• сильная боль в левом подреберье, которая может отдавать в бок, плечо, спину или в область сердца;
• рвота с кровью и желчью, не приносящая облегчения;
• сильная интоксикация;
• нарушение дыхательной функции;
• признаки почечной и печеночной недостаточности;
• нестабильное психическое состояние: повышенная возбудимость, заторможенность, неадекватность реакций.

В зависимости от масштабов поражения различают три стадии болезни:

• Очаговая — некроз имеет точечный характер, большая часть железы сохраняет функциональность. Очаговую форму лечат консервативными методиками.
• Субтотальная форма — поражается около 60–70% железы. В таких случаях врачи могут прибегнуть и к консервативным методам, и к оперативному вмешательству.
• Тотальный панкреонекроз означает 100% поражение органа, показано срочное хирургическое вмешательство.

Как проводится диагностика

Для диагностики заболевания врачи прибегают к таким методикам:

• анализ крови и мочи на содержание фермента альфа-амилазы;
• УЗИ поджелудочной железы, во время которого можно увидеть отеки и пораженные участки;
• компьютерная томография, во время которой можно рассмотреть неоднородность ткани поджелудочной железы;
• лапароскопия — малоинвазивная процедура, во время которой можно обнаружить отечность органа, зафиксировать воспалительный процесс и дифференцировать тип патологии.

Оперативное вмешательство

Операция предполагает удаление омертвевших тканей и чистку брюшной полости. Вмешательство показано, если у пациента выявлены тотальное или субтотальное поражение инфекционного характера, гнойный абсцесс, ложные кисты, перитониты.

Если заболевание протекает без присоединения инфекции, операции стараются избежать.

Хирурги предпочитают прибегать к малоинвазивным методикам, поскольку открытые операции на брюшной полости имеют высокий процент смертности и часто сопровождаются вторичным инфицированием.

Осложнения

В 20% случаев острый панкреонекроз сопровождается состоянием коллапса или комы, тяжелые психические расстройства возникают у каждого 4 пациента. Формирование поджелудочно-забрюшинного свища способствует проникновению панкреатического сока, отмерших тканей и геморрагического экссудата в брюшную полость. Это становится причиной нагноения брюшины и развития перитонита.

Инвалидность

Первая группа инвалидности присваивается пациентам, перенесшим удаление поджелудочной железы, страдающим внутренними кровотечениями и тяжелыми нарушениями пищеварения. При отсутствии осложнений есть вероятность получения третьей группы. Образование наружных свищей, расстройства пищеварения средней степени — показания к присвоению второй группы инвалидности.

Диета

Панкреатит требует соблюдения диеты, а панкреонекроз поджелудочной железы — еще более строгой диеты.

Если показана операция, то за несколько дней до и спустя несколько дней после нее пациента переводят на клиническое питание: внутривенное или зондовое. Это необходимо, чтобы максимально снизить активность ферментов. При этом больные получают питание, обогащенное белками, витаминами и антиоксидантами.

После выздоровления больному придется навсегда сесть на строгую диету. Под запретом алкоголь, жирное, жареное, копченое, острое, сладкое, консервация, слишком холодная или слишком горячая пища.

Лечение геморрагического панкреонекроза

При панкреонекрозе показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение. Лечение направлено:

• на снятие болевого синдрома;
• на прекращение синтеза пищеварительных ферментов;
• на устранение спазмов;
• на восстановление проходимости панкреатических протоков;
• на снижение секреции желудочного сока и его кислотности;
• на предотвращение развития дегидратации и интоксикации организма;
• на профилактику осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости.

В этих целях применяют хирургические вмешательства, лекарственные препараты, специальную диету, соблюдение постельного режима.

Консервативная терапия

Схема медикаментозного лечения панкреонекроза включает применение следующих препаратов:

• Анальгетики и спазмолитики. Избавляют пациента от выраженного болевого синдрома. Наиболее эффективными считаются такие средства, как Папаверин, Платифиллин, Кетанов. Быстро устраняет боль введение раствора новокаина в сочетании с глюкозой в брюшинно-поясничные области. Реже применяется Промедол с Димедролом.
• Ингибиторы протеолитических ферментов (Гордокс, Рибонуклеаза, Контрикал). Внутривенное введение препаратов нейтрализует разрушительное действие панкреатического сока.
• Антацидные средства (Атропин, Квамател, Эфедрин). Снижают кислотность желудочного сока, применяются совместно с лечебным голоданием.
• Антибиотики (Цефалексин, Канамицин). Повышенные дозы препаратов препятствуют развитию перитонита и абсцесса.

Хирургическое

Решение о необходимости операции консилиум врачей принимает исходя из результатов консервативной терапии и общего состояния пациента. Если панкреонекроз не сопровождается развитием осложнений, достаточно лапароскопического дренирования брюшной полости. При накоплении геморрагического экссудата показан перитонеальный диализ — внутрибрюшное очищение крови. Тотальный панкреонекроз является показанием к панкреатэктомии (полному удалению поджелудочного органа).

Диета

В первые дни болезни рекомендуется воздерживаться от приемов пищи, выходить из голодания необходимо постепенно.

Специальную диету придется соблюдать не только в период лечения, но и в течение всей жизни.

Питаются небольшими порциями, 5-6 раз в день. Пищу готовят на пару без добавления масла и специй, употребляют ее в теплом виде. Из рациона исключают алкоголь, жирные, жареные и острые блюда, кислые фрукты, газированные напитки.

Рекомендуем почитать: Виды операций при панкреонекрозе

Популярные вопросы про панкреонекроз

Что за болезнь панкреонекроз?

Панкреонекроз — серьезное, опасное для жизни осложнение острого панкреатита, при котором ткани поджелудочной железы частично или полностью отмирают. Состояние сопровождается сильнейшей интоксикацией и может привести к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Как начинается панкреонекроз?

Обычно панкреонекроз проявляется спустя несколько часов после употребления алкоголя или переедания. Первые симптомы заболевания — болевые ощущения в левом подреберье, иррадиирущие в бок, плечо, руку, спину или область сердца. Острая боль сопровождается сильной интоксикацией, расстройством кишечника, рвотой.

Сколько можно прожить после операции на панкреонекроз?

Летальность при оперативном вмешательстве при панкреонекрозе составляет около 50% случаев. Если пациент перенес операцию благополучно, у него есть шансы жить полной жизнью, соблюдая, однако, строгую диету.

Причины

Определяют ряд факторов, провоцирующих некротические процессы в тканях поджелудочной:

• регулярное чрезмерное потребление спиртного;
• постоянное переедание, злоупотребление копченой, жареной и жирной пищей;
• язвенная болезнь;
• камни в желчном пузыре;
• наличие травм брюшной полости и перенесенные хирургические вмешательства в этой области;
• тяжелые инфекционные заболевания.

Под воздействием этих факторов может развиваться дисфункция поджелудочной железы, что приводит к панкреатиту и панкреонекрозу. Но, как правило, панкреонекроз проявляется на фоне эпизодических приемов алкоголя. Исследования подтвердили, что в большинстве случаев панкреонекроз развивался после эпизода потребления спиртного в очень больших количествах.