«Все видят и хорошо понимают»: Что происходит с человеческим сознанием во время клинической смерти

В зоне риска

• Больные острым инфарктом миокарда, особенно в первый час развития инфаркта (следует заметить, что внезапная смерть, наступившая в ранней (острейшей) фазе инфаркта миокарда, верифицированного клинически или на аутопсии, расценивается как “смерть от инфаркта”. Тем не менее, по своим механизмам, клинической картине и комплексу необходимых реанимационных мероприятий она полностью соответствует внезапной сердечной смерти, развивающейся при других формах ишемической болезни сердца, и поэтому рассматривается в данном разделе).
• Больные с сердечной недостаточностью
• Пациенты, перенесшие в прошлом инфаркт миокарда, особенно лица с кардиомегалией и застойной сердечной недостаточность
• Больные ишемической болезнью сердца с желудочковыми аритмиями высоких градаций
• Больные ишемической болезнью сердца, имеющие несколько основных факторов риска: артериальная гипертензия, гипертрофия левого предсердия, курение, нарушения углеводного и жирового обменов и др.
• Пациенты с любыми заболеваниями сердца, сопровождающимися выраженной гипертрофией миокарда (например, ГКМП, стеноз устья аорты и т.п.)
• Пациенты с кардиогенным шоком любого генеза (помимо острого ИМ)
• Пациенты с тампонадой сердца любого генеза (например, при экссудативном перикардите и т.п.)
• Пациенты с тромбоэмболией легочной артерии
• Пациенты с синдромом удлиненного интервала Q–Т и другими каналопатиями

Результаты и обсуждение

Установлено, что в структуре ВС заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) занимают ведущее место и составляют в среднем 74% по Омску (табл. 1).

По Москве средний показатель смертности от заболеваний ССС также занимает лидирующие позиции и составляет 79,19% (табл. 2).

Из данных табл. 1 и 2 видно, что на протяжении последнего десятилетия заболевания органов кровообращения занимают первое место среди прочих причин ВС.

Анализ случаев ВС по половому признаку позволил выявить преобладание летальных исходов среди лиц мужского пола. В возрастной группе до 39 лет мужчины составили 78% всех случаев ВС, тогда как в возрастной группе старше 40 лет эти показатели составили 57% у мужчин и 43% у женщин, а к возрасту 60 лет и старше гендерные различия практически сравнялись с преобладанием численности среди женщин (табл. 3).

Второе место в структуре ВС по Омску занимают заболевания органов дыхания — 9% и по Москве — 6%. Показатели смертности по заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта стабильны на протяжении всего периода и составляют 4% в обоих городах. На заболевания центральной нервной системы приходится от 1,2 до 3% в различные периоды. В обоих городах обращает на себя внимание показатель ВС от онкологической патологии. Он характеризуется прогрессивным ростом на протяжении 10 лет. В Москве эти показатели выросли в 2,2 раза (табл. 4).

В группе инфекционных заболеваний в качестве основной причины смерти отмечали те или иные формы туберкулеза с осложнениями, в ряде случаев недиагностированного при жизни. Как правило, данная причина ВС наблюдалась в группе лиц, ведущих асоциальный образ жизни, имеющих в той или иной степени признаки алиментарной кахексии и органной патологии, отражающей хроническую алкогольную интоксикацию.

Таким образом, структура ВС в обоих городах характеризуется стабильными показателями смертности в группе ВСС (74-79%) и ростом ВС от онкологической патологии в Москве.

Особый интерес в судебно-медицинской практике вызывают случаи наступления ВСС у молодых лиц в возрасте до 35 лет2 вызывающих спорные вопросы со стороны родственников, близких и правоохранительных органов, обусловленные отсутствием каких-либо клинических данных о прижизненном медицинском наблюдении или обращении к врачам. При обычном макро- и микроскопическом исследовании трупов таких лиц патологические изменения сердца и крупных сосудов практически отсутствуют или, как правило, незначительны.

В группе до 35 лет за 10-летний период были отобраны и изучены 1914 таких случаев. Анализ показал, что в данной группе мужчины составляют 78% (табл. 5), средний возраст которых 32-34 года, т. е. категория трудоспособного, экономически перспективного и репродуктивного возраста.

Частота ВС лиц молодого возраста из всей популяции умерших составила от 15 до 15,3%.

За 2005 и 2014 г. изменилась и структура причин смерти в исследуемой группе, что позволило установить определенные закономерности (табл. 6).

Как видно из данных табл. 6, значительно выросли показатели ВСС от кардиомиопатии, форма которой определяется судебно-медицинским экспертом в ходе вскрытия на основании морфологических признаков (дилатационная, гипертрофическая и др.). Анализ всех случаев, когда был поставлен диагноз кардиомиопатии (КМП), позволил выявить единый подход к диагностике данной патологии, отражающей наличие диагностических критериев: гипертрофия сердца (масса сердца более 360 г), расширение полостей, дряблость, тусклость миокарда, отсутствие атеросклеротического поражения сосудов, клапанной патологии, а также наличие патогистологических признаков: атрофия кардиомиоцитов, неравномерная гипертрофия их, выраженный липоматоз миокарда, липофусциноз, миоцитолиз, периваскулярный кардиосклероз, фиброз эндокарда (рис. 1). Основным терминальным симптомокомплексом при кардиомиопатии является аритмия, так как при жизни у таких лиц выявляются пролонгированный интервал R-R, нарушение проводимости и различные формы аритмий (желудочковые экстрасистолы, пароксизмальные тахикардии) [21, 22]. При наличии провоцирующего фактора (физическая нагрузка) быстро развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность с явлениями отека легких. По данным БУЗ БСМЭ Д.З. Москвы, смертность от кардиомиопатии значительно выросла за последние 10 лет. Рост данной патологии может быть обусловлен ростом употребления в группе подростков (13 лет) и юношей до 23 лет слабоалкогольных напитков (пиво), механизм повреждающего действия которого выражается в нарушении энергетических и метаболических процессов в миокарде и в прямом токсическом действии кобальта на кардиомиоциты.

В группе лиц молодого возраста у 57% умерших, особенно в возрасте до 29 лет, выявили наружные и внутренние признаки системной патологии — дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Полученные в последние годы данные о диагностике патологических состояний и заболеваний, связанных с ДСТ, позволили рассматривать данную патологию как один из факторов риска ВС среди лиц молодого возраста. Множество работ, посвященные глубокому изучению функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики при ДСТ, позволили сформировать утверждение о том, что патология ССС у лиц с ДСТ является основной, а кардиоваскулярные расстройства — ведущие причины сокращения жизни пациентов [23, 24].

Поиск признаков ДСТ позволяет в ходе наружного осмотра трупа выявить следующие крупные и мелкие биологические признаки [25]:

1) астенический тип конституции;

2) высокий рост;

3) плоская, узкая, длинная грудная клетка;

4) слабое развитие подкожной основы;

5) наличие патологии грудины (воронкообразная);

6) патология позвоночника (сколиоз, лордоз, сочетанные формы);

7) кожный синдром — наличие стрий, тонкая, бледная, «мраморная» кожа;

синдром «голубых склер»;

9) сросшаяся мочка уха;

10) диастема между первыми зубами, скученность, неправильный рост зубов, готическое небо;

11) искривление нижних конечностей (Х- и О-образные голени);

12) все виды плоскостопия (продольное, поперечное); вальгусная стопа;

13) второй палец стопы больше первого;

14) сандалевидная щель (между I и II пальцами стопы)

Наличие 1-2, 3 и более крупных внешних признаков позволяет считать данную патологию как предсуществующую наступлению ВС, так как внешние признаки свидетельствуют о наличии ДСТ, формирующей кардиоваскулярный синдром, синдром диспластического сердца с метаболическими нарушениями, а также другие синдромы: сосудистый, торакодиафрагмальный, иммунологический.

Патология ССС у лиц с ДСТ является основной и диагностируется уже при макроскопическом исследовании.

1. Сердце: нарушение формы, размеров, положения, изменение анатомо-топографических соотношений; патология полостей и клапанного аппарата (пролапс митрального клапана), эндокарда, миокарда, патология проводящей системы сердца.

2. Коронарные сосуды: наличие аневризм, патологически измененный ход сосудов, извитость, аномальное отхождение.

3. Патология аорты: гипоплазия, истончение, формирование аневризм дуги или восходящего отдела.

4. Патология сосудов головного мозга: мальформации, врожденные аневризмы, истончение и разрыв стенки, патологическая извитость и др.

5. Патология венозного отдела: тромбозы, тромбофлебиты, ТЭЛА как причина смерти.

По данным литературы [4, 5, 26], непосредственными причинами смерти у лиц с признаками ДСТ и наличием кардиовакскулярного синдрома являлись массивные базальные субарахноидальные кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему головного мозга в результате разрыва врожденных аневризм артерий головного мозга; тромбоэмболия легочной артерии при варикозном поражении вен; геморрагический шок вследствие разрыва врожденной аневризмы грудной аорты; профузные кровотечения, обусловленные разрывом мелких артерий внутренних органов (желудочные, пищеводные). Основными звеньями формирования сосудистых аневризм у лиц с ДСТ являются врожденный дефект мышечного слоя сосудистой стенки, повреждение внутренней эластической мембраны, изменение коллагеновых волокон сосудов и гемодинамические нарушения, возникающие в условиях присоединения провоцирующих факторов риска: физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, курение, увлечение слабыми алкогольными напитками (рис. 2).

Случаи наступления ВС во время занятий спортом (во время тренировок, на соревнованиях, при занятиях физической культурой в школе или учебном заведении) в судебно-медицинской практике являются наиболее сложными, так как умирают, как правило, юноши или молодые мужчины в возрасте 16-23 лет, считавшиеся практически здоровыми [27-30]. По нашим данным, наступление смерти регистрировалось в таких видах спорта, как хоккей, волейбол, баскетбол, а также при занятиях в тренажерном и спортивном залах. В подобных случаях спортивная деятельность как психофизическое усилие повышенной интенсивности является причинным фактором ВС. А.В. Смоленский и Б.Г. Любина [30] предложили трактовать ВС в спорте следующим образом: это смерть, наступающая в течение часа с момента острых симптомов и совпадающая по времени со спортивной деятельностью (перед стартом, во время соревнований, сразу после финиша) при отсутствии внешних причин, которые сами по себе могли быть причиной смерти. Следовательно, обстоятельства наступления смерти всегда будут свидетельствовать о наличии провоцирующего фактора — активной физической нагрузки спортивного характера, и развитие терминальных состояний будет проходить в присутствии свидетелей. По нашим данным, наступление ВС у 42% лиц молодого возраста констатировалось до приезда бригады «скорой помощи», у 47% — после прибытия медицинских работников и оказания реанимационных мероприятий и у 11% смерть наступала без свидетелей.

В наших исследованиях смерть при физической нагрузке (начало тренировки, момент нагрузки, после нагрузки) регистрировалась в 23 случаях. Провоцирующим фактором наступления ВС в 4 случаях являлась физическая нагрузка сексуального характера, в 7 — физическая нагрузка, связанная с подъемом тяжести (подъем штанги, перевоз мебели, работа на дачном участке и т. д.), в 12 случаях — активные занятия спортом (занятия физкультурой в вузе, физическая подготовка в воинской части, смерть в тренажерном зале, смерть на спортивных соревнованиях). Анализ всех указанных случаев позволил физическую нагрузку рассматривать как основной провоцирующий фактор наступления ВС по сердечному генезу. Во всех случаях ВС на фоне физической нагрузки основные патологические изменения были выявлены в сердце, проводящей системе сердца, а также в сосудистом коронарном русле.

Патоморфологические изменения в сердце отражали, как правило, основной механизм ВСС — аритмогенный. В ряде случаев прибывшие до наступления биологической смерти врачи неотложной медицинской помощи регистрировали на ЭКГ эпизоды пароксизмальной тахикардии, наличие групп экстрасистол с последующим трепетанием и мерцанием предсердий, которые позволяли экспертам выявить и установить основную причину смерти. Основными видами фатальных аритмий являлись желудочковые аритмии (80% случаев), внутрижелудочковые или атриовентрикулярные блокады. Асистолия встречалась гораздо реже (около 20%) и отражала атриовентрикулярную блокаду или слабость синусового узла. На сегодняшний день отсутствуют патоморфологические, биохимические и патогистологические маркеры, позволяющие диагностировать аритмический генез наступления смерти, что в ряде случаев приводит к искажению и подмене нозологической верификации причины смерти лиц молодого возраста.

Симптомы внезапной сердечной смерти (ВСС)

• Резкая слабость
• Головокружение
• Потеря сознания, возможно появление тонических сокращений скелетных мышц, шумного дыхания

Через 2,5–3 мин. дыхание прекращается совсем. Следует помнить, что примерно через 3 мин. с момента наступления фибрилляции желудочков или асистолии в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения. Именно в связи со столь скоропостижными изменениями при ВСС необходимо вовремя установить диагноз и провести ряд профилактических мероприятий (назначение фармакологических препаратов, эндоваскулярное лечение, интервенционное лечение в объеме имплантации кардиовертера-дефибриллятора).

Пока работает мозг

Клинической смертью врачи называют тот момент, когда произошла остановка сердца. Шанс на спасение у умирающих появляется благодаря тому, что мозг и все жизненно важные системы не выходят из строя одномоментно, а еще какое-то время продолжают свою работу. Как правило, реанимировать человека можно в течение 3-15 минут после того, как сердце перестало биться. Основным методом спасения умирающих становится дефибрилляция. Используют также инъекции эпинефрина и некоторые другие реанимационные процедуры.

Если в результате всех манипуляций удается восстановить сердечный ритм и дыхание, мозг снова начинает снабжаться кровью и может продолжить свою работу. При этом последствия клинической смерти обычно минимальны. Сложнее обстоит дело, если клетки долгое время оставались без поступления кислорода. В этом случае происходят патологические изменения, что может привести к тяжелым необратимым последствиям.

Время клинической смерти в каждом случае будет отличаться. Определенное влияние на то, сколько времени умирающий будет находиться в состоянии, когда его еще можно спасти, оказывают температура внешней среды и самого тела, а также особенности организма.

В некоторых случаях состояние клинической смерти поддерживают намеренно в течение нескольких часов: например, если в ходе сложных операций медикам необходимо полностью остановить кровообращение.

Диагностика ВСС

• Для подтверждения диагноза необходимы дополнительные методы диагностики:
• Снятие электрокардиограммы (ЭКГ)
• Проведение нагрузочных тестов (тредмил-тест или проба на велоэргометре, сцинтиграфия миокарда с нагрузкой)
• Выполняется круглосуточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование ЭКГ)
• По показаниям требуется проведение контрастного исследования артерий сердца – мультиспиральная компьютерная коронарография амбулаторно или селективная коронарная ангиография в условиях стационара.
• В некоторых случаях необходимо проведение генетического исследования с целью исключения наследственных каналопатии
• Иногда приходится прибегать к инвазивному электрофизиологическому исследованию с целью проведения провокационных проб и фармакологического тестирования

ОНИ «ПУТЕШЕСТВУЮТ НА ОЧЕНЬ БОЛЬШОЙ СКОРОСТИ В ДРУГОЕ ИЗМЕРЕНИЕ»

Дежавю и видение света – чаще всего так описывают свои ощущения люди, вернувшиеся с того света.

Как такое может объяснить медицина?

Над этим вопросом бьется доктор медицинских наук Сэм Парния, доцент Медицинской школы Гроссмана Нью-Йоркского университета. Он и его команда на протяжении нескольких лет проводят опросы и исследования, цель которых — изучить, что происходит с человеческим разумом во время и после остановки сердца. Включая, в том числе, воспоминания о переживании смерти.

На данный момент ученые уже проштудировали тысячи записей людей из разных частей мира, которые утверждают, что видели свою смерть.

«Люди описывают ощущение, что их «я» отделяется от их тела, и они могут визуально воспринимать происходящее».

«Они все видят и хорошо понимают, что происходит».

«Они смотрят на свое тело… или людей, которые суетятся вокруг них, на врачей, пытающихся их спасти».

Это цитаты из исследования доктора Парния. Он говорит, что некоторые люди также сообщают, что чувствовали, будто они путешествуют на очень большой скорости в другое измерение, в то время как другие начинают отрывочно вспоминать свою жизнь.

Иногда люди также описывают, что они пережили своего рода присутствие «чего-то или кого-то» при встрече со смертью.

«Многие из них описывают, что в это время они чувствовали, что их сопровождает сострадательное и доброжелательное существо или сущность, которая направляет их и помогает им в этом».

«А потом принимается решение, куда они должны двигаться». Продолжать свой путь в неизвестность или вернуться к жизни».

Околосмертные переживания

На протяжении долгих лет исследователи, изучающие явление клинической смерти, отмечали, что пациенты с подобным опытом, возвращаясь к жизни, описывают схожие ощущения. Особое внимание этому феномену уделил американский психолог Р. Моуди.

Согласно проведенному исследованию, наиболее частыми стали следующие впечатления:

• чувство умиротворения и прекращение болевых ощущений;
• отстраненность, иногда иллюзия выхода из собственного тела;
• звуковые эффекты: жужжание, гудение, шорохи;
• туннельное зрение;
• чувство полета или парения;
• видения покойных родственников;
• встречи с мистическими персонажами, от которых исходит свет;
• кадры из прошлой жизни;
• отсутствие желания возвращаться в земной мир.

Нередко пациенты, возвращенные к жизни, испытывали сразу несколько из перечисленных впечатление – от 2 до 6.