Гипотензивные препараты при беременности: какие средства можно принимать, не нанося вред плоду?

Гипертоническая болезнь является частой спутницей женщин в период вынашивания ребенка, когда в организме усиливаются обменные процессы и повышается внутрибрюшное давление. Повышенное давление у беременных женщин грозит развитием тяжелых последствий, среди которых можно выделить преждевременные роды, выкидыши и даже летальный исход. Поэтому важно иметь представление о том, какие гипотензивные препараты при беременности наиболее эффективны, необходимо ли сопутствующее лечение и о многих других особенностях гипертонии у женщин в этот замечательный и ответственный период.

Терапевты Юсуповской больницы помогут подобрать препарат для лечения гипертензии, обладающий одновременно высокой эффективностью и минимальным количеством побочных действий.

Причины повышения давления во время беременности

Синдром артериальной гипертензии у женщин в период беременности может быть спровоцирован несколькими факторами. Артериальное давление у беременных повышается в силу следующих изменений:

изменяется месторасположение сердца;
возникают гормональные изменения — в крови увеличивается уровень прогестерона и эстрогена;
увеличивается плацентарное кровообращение;
увеличивается масса тела;
ограничивается подвижность диафрагмы.

Развитие всех гемодинамических изменений во время беременности приводит к возникновению комплекса проблем, которые запускают синдром артериальной гипертензии.

Пониженные показатели тонометра

1 триместр во время беременности часто проявляется понижением показателей давления. Многие женщины воспринимают этот симптом как непременный атрибут вынашивания плода и не обращаются к врачу, даже если тонометр показывает цифры ниже 90/60. При хорошем самочувствии и отсутствии опасной симптоматики даже такие отметки могут восприниматься, как норма.

Но значительное снижение давления может сопровождаться следующими признаками:

головокружение;
тошнота с позывами к рвоте;
одышка;
головные боли в районе висков и затылка пульсирующего характера;
появление шума в ушах;
развитие сонливости и апатии;
высокий пульс;
выделение холодного пота.

Причин такого состояния может быть несколько. Главная из них – чрезмерная продукция прогестерона, но понижение давления часто провоцируется стрессами, недосыпом, хронической усталостью, недостаточным пребыванием на свежем воздухе. Чтобы нормализовать показатели тонометра, достаточно полноценного отдыха, правильного питания с содержанием витаминов и питательных веществ и ограничения стрессов.

Еще одной причиной гипотонии считается обезвоживание, такая проблема беспокоит женщин чаще в летнее время. Сниженные показатели тонометра регулярно отмечаются у женщин с небольшой массой тела. Как правило, 2 триместр проявляется стабилизацией АД (артериального давления) и нормализацией самочувствия будущей матери.

Лечение и госпитализация беременных женщин при гипертонии

Для того чтобы подтвердить диагноз и подобрать адекватное лечение, беременные женщины с синдромом гипертензии должны быть трижды госпитализированы. Гипотензивные препараты во время беременности назначаются строго лечащим врачом, который учитывает срок беременности и возможные осложнения внутриутробного развития плода.

первую госпитализацию проводят на ранних сроках (до 12 недели) – с целью диагностики гипертонии;
вторую госпитализацию планируют в период с 26 по 30 неделю – для того, чтобы изменить терапию;
третью госпитализацию назначают за пару недель до родов – для подготовки к ним.

При развитии гестоза на фоне артериальной гипертензии, женщине требуется немедленная госпитализация, независимо от того, на каком сроке беременности она находится в этот момент.

Артериальная гипертензия у беременных женщин требует постоянной медикаментозной поддержки. Женщинам назначаются лекарственные препараты, причем не только гипотензивные. При беременности, осложненной повышенным давлением, рекомендуется прием седативных средств, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов, альфа-адреноблокаторов. Помимо этого, проводится симптоматическая терапия.

Кроме медикаментозной терапии, женщине рекомендуется соблюдение специального режима и диеты на протяжении всего срока беременности.

Существует ряд рекомендаций для беременных женщин, страдающих артериальной гипертензией:

нормализовать эмоциональное состояние помогает соблюдение правильного режима сна и отдыха — спать необходимо не менее 9 часов в сутки;
нужно исключить любые физические нагрузки;
беременной женщине с синдромом артериальной гипертензии необходимо постоянно измерять артериальное давление.

Питание беременной женщины, даже несмотря на токсикоз, должно быть полноценным и калорийным, с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков и антиоксидантов. В рацион рекомендуется включить морепродукты и другие продукты, содержащие полиненасыщенные кислоты.

Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) осложняет до 5% беременностей [1, 2]. Учитывая увеличение возраста первородящих, а также распространенность ведущих факторов риска ХАГ, частота этой формы артериальной гипертензии будет только возрастать. Так, в возрасте 18—29 лет у 1—4% женщин беременность протекает на фоне ХАГ, а в 30—39 лет уже у 5—15% пациенток [3]. Число осложнений гестации, связанных с ХАГ, за последние 15—20 лет возросло на 50% [4].

ХАГ определена как форма артериальной гипертензии, установленная до беременности или до 20-й недели гестации, и представляет собой гетерогенное по составу нозологических единиц заболевание. Выделяют первичную форму (эссенциальную гипертензию, гипертоническую болезнь), составляющую 80—90% всех наблюдений, и вторичную форму (кардиоваскулярную, почечную) — до 10—20% случаев заболеваний [1, 5, 6].

Важность проблемы ХАГ для акушерства и перинатологии связана с тем, что при сравнении с беременными с нормальным артериальным давлением, пациентки, страдающие этим заболеванием, в 5,7 раза чаще подвержены совокупному риску развития осложнений у матери и более чем двукратному увеличению неонатальной заболеваемости [7]. Кроме того, среди беременных, страдающих ХАГ, высок риск тяжелой формы артериальной гипертензии и геморрагического инсульта, который в свою очередь составляет до 40,0% причин материнской смертности, связанной с гипертензивными расстройствами [8]. Ухудшение прогноза для исхода беременности при ХАГ отмечается в случае поражения органов-мишеней. Так, при появлении у пациенток с ХАГ протеинурии до 20 нед гестации или при наличии гипертрофии левого желудочка беременность характеризуется увеличением частоты преэклампсии (ПЭ), асфиксии и гипотрофии новорожденных, досрочного родоразрешения [9, 10]. В свою очередь ХАГ на фоне ожирения ассоциируется с двукратным увеличением частоты оперативных родов, присоединения ПЭ и гипотрофии новорожденных [7, 11]. Синдром задержки роста плода у пациенток с ХАГ повышает риск развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) с 2,4 до 3,8 раза при сравнении с таковым у беременных с нормальным артериальным давлением [12].

Особого внимания заслуживает присоединение к ХАГ специфичной для гестации формы гипертензии — ПЭ [13]. Сочетание этих двух форм заболеваний характеризуется крайне неблагоприятными исходами для матери и новорожденного при сравнении с таковыми у беременных только с ХАГ. Так, риск ПОНРП увеличивается в 7,7 раза, перинатальной смертности и отека легких в 11 раз, асфиксии и гипотрофии новорожденных в 3,5 и в 3,7—4 раза соответственно, а частота досрочного родоразрешения по причине тяжести состояния матери и плода в 3—4,5 раза [4, 14, 15]. Наличие у пациентки ХАГ, ПЭ и синдрома задержки роста плода ассоциировано с восьмикратным увеличением риска развития ПОНРП по сравнению с таковым у беременной с «чистой» формой ХАГ [12]. Только в случае присоединения ПЭ у беременных с ХАГ отмечаются наиболее тяжелые, а иногда необратимые поражения органов, что в совокупности с вышесказанным делает актуальной проблему прогнозирования наиболее тяжелых форм артериальной гипертензии у беременных [13].

Предлагается оценивать риск развития ПЭ у беременных с ХАГ по анамнестическим данным матери. С помощью регрессионного анализа выделены значимые предикторы этого осложнения гестации: возраст ≥40 лет (относительный риск — ОР=3,1), аборты (ОР=1,5), бесплодие (OР=2,9), синдром задержки роста плода и ПЭ в анамнезе (ОР=3,2 и 4,1), а также ожирение до беременности (OР=3,5) [11, 16]. В свою очередь прибавка массы тела у беременных с ХАГ менее рекомендованных ее значений в 2 раза снижает риск развития ПЭ [17]. В когортном исследовании H. Muto и соавт. [18] показано, что присоединение ПЭ у пациенток с ХАГ зависит от паритета родов и значимо отмечается только у повторнородящих. Согласно данным L. Poon и соавт. [19], все прогностические модели риска развития ПЭ у беременных с ХАГ строго включают наличие ПЭ в анамнезе, а дополнительные предикторы в этих моделях зависят от срока начала специфичной для гестации гипертензии. Нужно отметить, что сочетанное включение факторов в модель прогноза ПЭ у беременных с ХАГ увеличивает ценность теста оценки вероятности наступления события [16, 20].

Разработаны предикторы осложнений беременности при ХАГ, основанные на параметрах артериального давления (АД) [21, 23]. Предложена классификация гемодинамических вариантов суточных кривых АД, среди которых преимущественно брадидиастолический тип определяет риск развития неблагоприятных исходов для плода у матерей с ХАГ [24]. По заключению В.С. Чулкова и соавт. [25], наилучшими тестовыми свойствами для прогнозирования ПЭ у пациенток с ХАГ обладает среднесуточное аортальное и плечевое систолическое АД. В других работах показано, что среднее АД ≥90—105 мм рт. ст., отмеченное в I триместре гестации, ассоциируется с повышением риска ПЭ у беременных с ХАГ в 1,8—4,6 раза [3, 26]. Кроме того, частота синдрома задержки роста плода у пациенток с ХАГ прямо зависит от уровня среднего АД [27].

В качестве предикторов гестационных осложнений при ХАГ определены как значимые показатели вариабельности систолического АД (>15 мм рт.ст.), верифицированного в 20—22 нед беременности [28]. В свою очередь снижение перепада уровня дневного и ночного АД<10% в I и II триместрах у беременных с ХАГ увеличивает риск развития ПЭ и синдрома задержки роста плода в 2,1—4,0 раза [29, 30]. Увеличение индекса времени АД (>25%) позволяет проводить дифференциальную диагностику ХАГ и ХАГ с присоединившейся ПЭ, а также прогнозировать плацентарные нарушения у беременных с артериальной гипертензией [23]. Тогда как двукратное выявление патологического индекса времени у пациенток с ХАГ в течение беременности увеличивает риск неблагоприятного исхода гестации в 8,5 раза, а трехкратное — в 13,3 раза [22].

Назначение аспирина для профилактики ПЭ включено в актуальные отечественные рекомендации, касающиеся этой формы гипертензии [5]. В мультицентровом исследовании в группах беременных высокого риска с 11—14 нед гестации назначался аспирин по 150 мг в день или плацебо. В группе вмешательства частота ПЭ была на 62%, а ранней ПЭ на 89% ниже, чем в группе сравнения. Однако подобного эффекта по снижению частоты ПЭ у беременных с ХАГ в других исследованиях достигнуто не было [19]. В метааналитическом исследовании сравнивалось назначение аспирина в сроке беременности до 16 нед и ≥16 нед. Различий по частоте преждевременных родов и перинатальной смертности не было, однако при назначении аспирина до 16 нед реже рождались дети с гипотрофией, а в группе с его приемом в сроке ≥16 нед была ниже частота ПЭ [31]. По данным другого метаанализа, отмечено снижение ПЭ, в том числе тяжелой ПЭ, и задержки роста плода при назначении аспирина в сроке ≤16 нед беременности, но этот эффект зависел от дозы препарата (оптимально ≥100 мг/сут). Однако назначение аспирина по 60 мг после 16 нед не снижало риск всех этих заболеваний [32]. Нужно отметить, что аспирин в дозе ≥100 мг при назначении в сроке беременности ≤16 нед снижает риск развития ПЭ до 37 нед беременности, но не понижает частоту этого осложнения при сроке доношенной беременности [33, 34]. Есть мнение, что назначение таких доз аспирина снижает частоту ПЭ, но вместе с тем увеличивает риск развития ПОНРП (ОР=1,35) [33]. Однако по наблюдениям S. Roberge и соавт. [35], назначение аспирина ≥100 мг в сроке ≤16 нед беременности, напротив, снижает частоту ПОНРП. Важным является факт, что назначение аспирина для профилактики ПЭ в России требует информированного согласия беременной [5].

Выбор рациональный тактики проведения антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ осложняется ограничением возможности проведения рандомизированных клинических исследований лекарственных средств [24]. В связи с этим остаются нерешенными вопросы относительно критериев начала антигипертензивной терапии, целевых значений уровня АД, ассоциированных с исходами гестации при проведении лечения у беременных с ХАГ. Согласно актуальным российским и международным рекомендациям критериями назначения антигипертензивной терапии является АД ≥150/95 мм рт.ст. при ХАГ без поражения органов-мишеней и ассоциированных с ним клинических состояний и АД≥140/90 мм рт.ст. у пациенток с ХАГ в сочетании с таковыми, а также гестационная артериальная гипертензия и ПЭ [5, 6, 36]. Необходимые целевые уровни АД рекомендованы как <140/90 мм рт.ст. Согласно рекомендациям ассоциаций Канады, фармакотерапия показана при нетяжелой гипертензии (АД 140—159/90—109 мм рт.ст.), а целевой уровень АД должен составлять 130—155/80—105 мм рт. ст. для беременных без сопутствующих заболеваний и АД <140/90 мм рт. ст. — при отягощенном анамнезе [37]. Антигипертензивную терапию у беременных с ХАГ без поражения органов-мишеней в США рекомендуют начинать с АД≥160/105 мм рт.ст. (без указания целевых значений) [2]. По французским и английским руководствам терапию у беременных с ХАГ начинают при тяжелой артериальной гипертензии (АД>160/110 мм рт. ст.), а у пациенток с высоким кардиоваскулярным риском — при уровне АД 140—159/90—109 мм рт.ст. Целевые показатели АД при таком подходе составляют <160/85—100 мм рт.ст. [38, 39].

Не вызывает сомнений, что при АД<160/110 мм рт.ст. у беременных с ХАГ медикаментозная терапия требуется и приносит пользу [4, 40]. Так, в исследовании за период с 2006 по 2015 г. показано, что число пациенток, принимавших антигипертензивные препараты, увеличилось с 37,8 до 49,4%. В связи с этим отмечено снижение частоты инсульта при тяжелой артериальной гипертензии с 13,5 до 6,0 на 10 000 родоразрешений [41]. При анализе 812 случаев материнской смертности у 41,3% женщин причиной смерти был геморрагический инсульт на фоне тяжелой артериальной гипертензии, а в 36,5% случаев установлена причинно-следственная связь между неадекватной антигипертензивной терапией и гибелью от этого осложнения ХАГ [8]. В метааналитических исследованиях показано, что антигипертензивная терапия при умеренной и легкой степени повышения АД снижает риск развития тяжелой артериальной гипертензии в 2—3 раза, но влияния на частоту ПЭ, преждевременных родов, перинатальной смертности и синдрома задержки роста плода не оказывает [42, 43]. По другим данным, в отсутствие лечения не только чаще отмечается тяжелая гипертензия, но и нарушение работы почек, ПОНРП, преждевременные роды и асфиксия новорожденных, а терапия метилдопой снижает риск этих осложнений. Однако на частоту ПЭ, синдрома задержки роста плода и неонатальную смертность, лечение этим препаратом не влияет [44].

При сравнении с терапией метилдопой β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов снижают риск развития ПЭ у беременных с ХАГ, не влияя на частоту преждевременных родов и синдрома задержки роста плода [43]. По другим данным, монотерапия блокаторами кальциевых каналов эффективно снижает риск развития ПЭ, ПОНРП, синдрома задержки роста плода и асфиксии новорожденных [15, 45]. При проведении исследований по антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ в качестве целевых значений диастолического АД предлагается так называемый строгий уровень (85 мм рт.ст.) или менее строгий (100 мм рт.ст.) [46]. Показано, что при менее строгом уровне чаще отмечается тяжелая гипертензия, нарушение работы печени, синдром задержки роста плода [47]. В других работах [46, 48] не найдено зависимости между акушерскими (включая частоту ПЭ), перинатальными показателями и уровнем целевого АД, однако тяжелая артериальная гипертензия развивалась у пациенток с менее строгим критерием значимо чаще. Несмотря на то что тяжелая артериальная гипертензия ассоциирована с неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, их частота в группе строгого уровня АД или менее строгого не различаются [49]. Кроме того, акушерские и перинатальные показатели в группах строгого или менее строгого уровней не зависят от выбора антигипертензивного препарата [50].

В последнее время происходит пересмотр критериев начала антигипертензивной терапии, а также целевых показателей АД для небеременных женщин. Так, в руководстве кардиологических американских ассоциаций уровень АД 130—139/80—89 мм рт.ст. описывается уже как артериальная гипертензия первой степени. А целевым при антигипертензивной терапии рекомендовано АД <130/80 мм рт.ст. [36]. Нужно отметить, что одной исследовательской группой сделано заключение, где указанный уровень АД является целевым и у беременных с ХАГ [51]. Однако, вероятно, тенденция к снижению порогов целевых значений АД при беременности требует более объемных мультицентровых исследований и национальных апробаций.

Частота достижения целевых значений показателей АД на фоне антигипертензивной терапии у беременных не превышает 50% наблюдений [24, 40]. В связи с этим ведется поиск предикторов, ассоциированных с неэффективностью антигипертензивной терапии. Таковыми могут быть следующие: нарушение толерантности к глюкозе, отягощенный семейный анамнез и исходный уровень систолического АД, а также генетические факторы [52, 53]. Показано, что у беременных с ХАГ без достижения целевого АД отмечается значимо большая частота мутантных аллелей локусов I/D гена ангиотензин-превращающего фермента и A1166C

гена рецептора ангиотензина 1-го типа по сравнению с пациентками, достигшими целевых уровней АД [53]. Не достигнув целевых значений АД, беременные с ХАГ характеризуются увеличением риска развития ПЭ в 9 раз, синдрома задержки роста плода и преждевременных родов в 7—8 раз. В свою очередь, достижение целевого АД (<140/90 мм рт.ст.) уменьшает риск неблагоприятного исхода беременности в 8 раз [53]. В работе D. Nzelu и соавт. [51] сравнивались две группы беременных с ХАГ в I триместре при АД<140/90 и АД>140/90 мм рт.ст. соответственно на фоне антигипертензивной терапии. Авторами показано, что частота тяжелой артериальной гипертензии и ПЭ снижается более чем в 2 раза у пациенток, достигших целевого уровня АД.

Таким образом, беременность на фоне ХАГ связана с высокой частотой неблагоприятных акушерских и перинатальных показателей по сравнению с общей популяцией. В связи с этим важнейшим является оптимизация антенатального наблюдения у пациенток с ХАГ с целью прогнозирования и раннего выявления возникающих осложнений беременности. Кроме того, необходима стратегия эффективной антигипертензивной терапии беременных с ХАГ для улучшения исходов беременности у матери, плода и новорожденного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail; https://orcid.org/0000-0003-4398-3222

Гипотензивные препараты при беременности

Препараты, обладающие гипотензивным действием, при беременности необходимо применять очень осторожно, строго соблюдая дозировку и продолжительность курса, назначенные лечащим врачом, во избежание негативного влияния на плод, вызванного недостаточным поступлением крови в плаценту вследствие снижения артериального давления.

Альфа- и бета-адреноблокаторы при беременности

Прием бета-адреноблокаторов назначается для предупреждения преждевременного прерывания беременности.

Существуют веские причины для приема данных препаратов:

бета-блокаторы быстро и эффективно снижают артериальное давление;
риск развития побочных действий при приеме препаратов данной группы для беременных женщин минимален;
одновременное использование альфа- и бета-блокаторов повышает эффективность терапии.

Прием данных препаратов нежелателен, если артериальное давление нестабильно, ввиду того, что они способствуют резкому снижению АД.

Антагонисты кальция при беременности

При лечении синдрома артериальной гипертензии беременным женщинам назначаются препараты – антагонисты калия, способствующие улучшению микроциркуляции и проницаемости сердечной мышцы. Данные лекарственные средства можно применять не ранее, чем во втором триместре беременности.

Антагонисты кальция обладают рядом преимуществ: они минимизируют вероятность рождения детей с недостаточной массой тела, абсолютно не токсичны для ребенка, а также снижают частоту гестоза на ранних сроках беременности.

Однако данная группа гипотензивных препаратов обладает и рядом недостатков: артериальное давление снижается слишком быстро, что грозит нарушением кровообращения в плаценте, появлением отеков конечностей, аллергическими реакциями и диспепсическими нарушениями.

Диуретики при беременности

Препараты мочегонного действия (диуретики) при лечении гипертонии у беременных женщин способствуют снижению давления и устранению отеков. Однако, как все лекарственные средства, диуретики имеют и побочные эффекты, связанные с ухудшением поступления крови в плаценту вследствие уменьшения объема жидкости, дополнительно обусловленного ранним и поздним гестозом. Кроме того, на фоне приема диуретиков может нарушиться электролитный баланс, повыситься концентрация мочевой кислоты, что оказывает негативное воздействие на состояние плаценты при гестозе.

Осложнения синдрома артериальной гипертензии у беременных

Основной опасностью синдрома артериальной гипертензии при беременности является гипертонический криз. Помимо этого, женщинам угрожают и другие состояния, опасные для её здоровья:

на стенках кровеносных сосудов происходит формирование бляшек, что приводит к существенному нарушению и так уже нарушенного кровообращения и поступления необходимых веществ к плаценте;
повышенное артериальное давление может привести к развитию инфаркта миокарда, в результате чего ребенок погибнет. Это происходит вследствие сужения коронарных артерий и недостаточного поступления крови в сердце;
артериальная гипертензия может вызывать патологические процессы в почках, может наблюдаться развитие почечной недостаточности, возникающей вследствие нарушения кровообращения в почках;
ввиду нарушения циркуляции крови могут возникать патологии ЦНС: возможно развитие инсульта, хронического сбоя циркуляции головного мозга;
кроме того, у беременных женщин с артериальной гипертензией нередко наблюдается развитие эндокринных заболеваний, нарушения зрительной функции, метаболического синдрома и многих других тяжелых осложнений.

При возникновении гипертонического криза женщине требуется немедленное лечение.

Диагностика

Диагностировать патологию может только врач после всестороннего обследования. Лечением гипотензивного синдрома у беременных занимается врач невропатолог или нейрохирург совместно с врачом гинекологом. Предположительный диагноз выставляется на основе жалоб пациентки и собранного анамнеза.

Главной целью обследования является исключение других патологий, имеющих похожие симптомы. Вначале проводится общий анализ крови и мочи, а так же биохимический анализ крови из вены. При необходимости производят забор спинномозговой жидкости с помощью пункции. При наличии в анамнезе травм черепа делают его рентгенограмму. В заключение проводят МРТ головного мозга.

При наличии даже нескольких симптомов необходимо обратиться за врачебной помощью. Решить проблему самостоятельно женщине не удастся. К тому же имеющаяся беременность накладывает свои ограничения на использование многих лекарственных средств.

Даже простые обезболивающие препараты необходимо принимать с осторожностью, и только с разрешения лечащего врача. Проводить какое-либо лечение можно будет только после установления причин, вызвавших появление гипотензивного синдрома у беременной.