Хроническое легочное сердце: применение ингибиторов АПФ

Термином «хроническое легочное сердце» называют изменения со стороны сердечной мышцы, вызванные заболеваниями легких. При этом исключаются случаи патологии, осложняющей болезни сердца и крупных сосудов (митральный стеноз, кардиосклероз после инфаркта, врожденные пороки, дилатационная кардиомиопатия).

В диагностике непременным условием должно быть первичное нарушение структуры легочной ткани и ее функций. Распространенность учтенной патологии среди взрослого населения позволяет поставить ее на третье место после ишемической и гипертонической болезней.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) разновидности хронического легочного сердца включены в общий класс сердечно-сосудистых заболеваний. Коды I26, I27, I28 различаются этиологическими факторами. Все случаи объединены постепенным формированием перегрузки правых отделов сердца из-за развития повышенного артериального давления в легочном кругу кровообращения.

Причины

В зависимости от причин, Комитет экспертов ВОЗ разработал классификацию хронического легочного сердца. Заболевания разделены на 3 группы:

• группа 1 — болезни, связанные с нарушенным прохождением воздуха через альвеолы, это могут быть механические препятствия (бронхиальная астма), воспалительное поражение (туберкулез, хронический бронхит, бронхоэктазы, пневмокониоз), замена легочной ткани на фиброзную (системная красная волчанка, саркоидоз, эозинофильная инфильтрация), всего включена 21 нозология;
• группа 2 — болезни, нарушающие вентиляцию легких путем воздействия на вспомогательные механизмы дыхания (костный скелет грудной клетки, ребер, мышцы), сюда относятся искривление позвоночника, спаечный процесс в плевральной полости, хронические болезни, связанные с нарушенной нервно-мышечной проводимостью (при полиомиелите), искусственная гиповентиляция после оперативных вмешательств на органах грудной клетки;
• группа 3 — сосудистые поражения легких (артерииты, тромбоз и эмболия, сдавление основных сосудов опухолью, аневризмой аорты и другие).

Все факторы риска основного заболевания ускоряют и негативно влияют на сердце.

Что происходит в организме

У пациентов 1-й и 2-й групп все изменения развиваются вследствие спазма мелких артериол в легочной ткани как реакция на недостаточное поступление кислорода. В группе 3, кроме спазма, имеется сужение или закупорка сосудистого русла. Патогенез заболевания связан со следующими механизмами.

1. Альвеолярная гипоксия (недостаток кислорода в альвеолах) — спазм сосудов в ответ на гипоксию ученые связывают с нарушениями в симпатоадреналовой регуляции. Происходит сокращение мышц сосудов, рост ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), кальция в крови, снижение факторов расслабления легочных сосудов.
2. Гиперкапния — увеличение концентрации углекислоты в крови воздействует не напрямую на сосудистую стенку, а через закисление окружающей среды и снижение чувствительности дыхательного центра головного мозга. Этот механизм усиливает выработку альдостерона (гормона надпочечников), который задерживает воду и ионы натрия.
3. Изменения в сосудистом русле легких — значение имеет сдавливание и опустение капилляров из-за развивающейся фиброзной ткани. Утолщение мышечных стенок сосудов легких способствует сужению просвета и развитию локального тромбоза.
4. Важная роль принадлежит развитию анастомозов (соединений) между артериями бронхов, принадлежащими к большому кругу кровообращения, и легочными сосудами.
5. Давление в большом круге выше, чем в легких, поэтому перераспределение идет в сторону легочного сосудистого русла, что еще более увеличивает давление в нем.
6. В ответ на гипоксию изменяются клетки крови, переносящие гемоглобин, эритроциты. Их количество растет одновременно с тромбоцитами. Создаются благоприятные условия для тромбообразования, повышается вязкость крови.

Все вместевзятое приводит к повышенной нагрузке на правый желудочек, гипертрофии, а затем и недостаточности правых отделов сердца. Расширенное правое атриовентрикулярное отверстие способствует недостаточному смыканию трехстворчатого клапана.

Клиническое течение

Советскими пульмонологами Б. Вотчалом и Н. Палевым предложена клиническая характеристика этапов развития легочного сердца:

• в начальной (доклинической) стадии — симптомов гипертензии в малом круге кровообращения не имеется, гипертония возможна временно при обострении легочного заболевания;
• во второй стадии — имеется гипертрофия правого желудочка, но все признаки компенсированы, при инструментальном обследовании выявляют стабильную легочную гипертензию;
• третья стадия — сопровождается декомпенсацией (легочно-сердечная недостаточность), имеются симптомы правожелудочковой перегрузки.

Клинические проявления

На ранней стадии заболевания проявления хронического легочного сердца не отличаются от типичных симптомов основных легочных заболеваний. Они усиливаются при обострении и поддаются лечению.

Одышка является следствием кислородной недостаточности, но она сопутствует и воспалению легочной ткани, эмфиземе. Интенсивность не всегда соответствует степени гипоксии.

Тахикардия — неспецифичный симптом, частота сокращений сердца увеличивается при разных заболеваниях, которые связаны с активированной симпатической нервной системой и повышенным выделением адреналина.

Боли в грудной клетке не похожи на стенокардию. Считается, что они вызваны недостаточностью венечных сосудов, которым приходится питать утолщенную мышцу правого желудочка. Имеет значение и спазм артерий сердца, интоксикация миокарда продуктами воспаления.

Повышенная утомляемость, слабость возникают при уменьшении ударных возможностей сердца. Периферическим тканям разных органов, в том числе мозгу, недостает кровоснабжения.

Тяжесть в ногах, отеки — кроме слабости миокарда играет роль увеличение проницаемости стенки сосудов. Отеки возникают на стопах, голенях. Усиливаются к вечеру, за ночь спадают. В третьей стадии распространяются на бедра.

Чувство тяжести и боли в правом подреберье вызвано увеличенной печенью, растяжением ее капсулы. В тяжелой форме болезни одновременно появляется асцит, быстро «растет» живот. Этот симптом более выражен у пожилых пациентов с сопутствующим атеросклерозом абдоминальных артерий.

Кашель с небольшим отделением мокроты более связан с основной патологией легких.

Проявления энцефалопатии — хроническая недостача кислорода и переизбыток углекислоты вызывают патологические нарушения в головном мозге, нарушают проницаемость сосудов, способствуют отеку. У пациентов возможны 2 варианта признаков:

• повышенная возбудимость, агрессивное поведение, эйфория, развитие психоза;
• вялость, заторможенность, безразличие, сонливость в дневное время, бессонница ночью.

При тяжелом течении возникают приступы судорог с потерей сознания или головокружением, холодным потом и снижением артериального давления.

Легочное сердце

Loading.

Кардиоревматология

Фото легочное сердце

Легочное сердце характеризуется расширением и увеличением правого отдела сердца во время повышения артериального давления на маленьком круге обращения крови, которое формируется вследствие болезни легких и бронхов, изменению грудной клетки или поражении легочных сосудов.

В зависимости от скорости развития клинических проявлений: острое (часы, минуты), подострое (недели, дни), хроническое (годы, месяцы).

Легочное сердце: симптомы заболевания

Массивно проявленная тромбоэмболия в кругу легочной артерии сопутствуется постоянной одышкой, резко начинающейся нажимающей болью в грудной клетке, шоковым состоянием, цианозом. Быстро нарастают приметы правожелудочковой недостаточности, увеличивается печень и шейные вены, чем проявляется легочное сердце. В некоторых случаях на ЭКГ отмечают признаки большой нагрузки правого отдела сердца. Рентгенологически выявить симптомы практически невозможно. При менее тяжелых случаях клиническое проявление к тахикардии, возникающей отдышке, иногда обмороку. Иногда легочную тромбоэмболию сложно отличить от инфаркта миокарда. У некоторых больных могут проявиться ишемия или инфаркт миокарда.

Легочное сердце: причины

Причинами проявления этого заболевания являются тромбоэмболия крупных сосудов и ствола легочной артерии, пневмоторакс (повышение внутригрудного давления), распространенная пневмония, тяжелый астматический статус.

Подострое проявление этой болезни (легочное сердце) появляется при повторной тромбоэмболии в системе легочной артерии, лимфогенном карциноматозе легких, астматическом статусе, при хронической гиповентиляции центрального и периферического происхождения, клапанном пневмотораксе.

К появлению хронического легочного сердца могут привести три группы патологического состояния:

1) болезнь, первично порожающая бронхолегочный аппарат (пневмокониозы, хроническая обструктивная болезнь легких, диффузные поражения легких);

2) первичное поражение легочных сосудов);

3) патологические изменения костно-мышечной системы, которые приводят к нарушению вентиляции (миастении, синдром Пиквика, кифосколиозы).

Диагностические критерии заболевания:

• гипертензия легких ;

• присутствие этиологических признаков легочного сердца;

Легочное сердце: диагностика

Клиническая картина заболевания поясняется стремительным развитием недостаточности правого желудочка из-за легочной гипертензии. Появляются диффузный цианоз, отдышка, набухание шейных вен, патологическая пульсация (эпигастральная и прекардиальная), расширенные зоны относительной и абсолютной сердечной тупости вправо, эмбриокардия, тахикардия, растепление и акцент II тона над легочной артерией, болезненность и увеличение печени. На ЭКГ отображается «легочный» зубец Р и признаки перегрузки правого желудочка, синдром S-Qm.

Легочное сердце: лечение

Лечение при подостром и остром легочном сердце заключается в проведении незамедлительных терапевтических мероприятий, в особенности при остром легочном сердце, лечении основного заболевания и синдромном лечении, которое привело к появлению подострого и острого легочного сердца.

Сердечная недостаточность

Запомнить информацию? Сохраняйте — » Легочное сердце. И все в закладках.

Диагностика

У людей с хроническим легочным сердцем заподозрить диагноз можно по внешнему виду: в стадии компенсации появляются расширенные сосуды кожи в области щек (румянец), на конъюнктивах («глаза кролика»). Цианоз обнаруживается на губах, кончике языка, носа, ушах.

При осмотре пальцев видны изменения ногтевых фаланг: они становятся плоскими и расширенными («барабанные палочки»). В отличии от сердечной недостаточности, руки и ноги остаются теплыми на ощупь.

При аускультации сердца врач слышит:

• характерные изменения тонов над легочной артерией;
• в стадию декомпенсации – шум, указывающий на недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана;
• массу разнокалиберных хрипов в легких на фоне измененного дыхания.

На рентгенограмме выявляется типичное выбухание контуров легочной артерии, усиленный рисунок ткани, расширение зоны лимфатических сосудов. Это указывает на рост давления в легочном кругу. В стадии декомпенсации тень сердца расширяется вправо.

При эхокардиографии проводится оценка силы правого желудочка, степени дилатации, перегрузки. От повышенного давления стенка межжелудочковой перегородки прогибается влево.

Функции дыхания измеряют специальными аппаратами, спирограмма расшифровывается врачом кабинета функциональной диагностики.

Исследованием давления в легочной артерии занимаются в сложных диагностических случаях. Достоверным признаком гипертензии в легочном круге считается давление в покое – 25 мм рт. ст. и выше, а при нагрузке — свыше 35.

Лёгочно-сердечная недостаточность

Лёгочно-сердечная недостаточность (синоним: кардио-пульмональная недостаточность, декомпенсированное легочное сердце) — недостаточность кровообращения, обусловленная повышением давления в легочном стволе в результате патологических изменений в легких и сосудах малого круга кровообращения. Различают острую лёгочно-сердечную недостаточность (развивается в течение часов, дней) и хроническую (для ее развития требуются годы).

Острая легочно-сердечная недостаточность — остро наступающая недостаточность правого сердца в результате быстро развивающегося повышения давления в легочном стволе. Причины: эмболия или тромбоз сосудов малого круга, пневмоторакс. тяжелый приступ бронхиальной астмы, распространенная пневмония. Встречается редко. Характерно внезапное появление одышки, удушья, острой загрудинной боли, цианоза. холодного пота, часто коллапса (см.). При обследовании на фоне патологических изменений в органах дыхания определяют учащенный пульс. расширение границ сердца вправо и вверх, систолический шум и акцент второго тона над легочным стволом.

Лечение острой лёгочно-сердечной недостаточности — полный покой, вдыхание кислорода, назначение папаверина (1—2 мл 2% раствора под кожу), эуфиллина (10 мл 2,4% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно), атропина (1 мл 0,1% раствора под кожу), а при эмболии антикоагулянтов, при болях (только по назначению врача) препараты морфина (1 мл 1— 2% раствора пантопона под кожу). Оперативное извлечение эмбола далеко не часто ведет к выздоровлению.

Хроническая легочно-сердечная недостаточность возникает в результате постепенного повышения давления в легочном стволе. Причины: первичная гипертония малого круга, развивающаяся при заболеваниях легочных сосудов (атеросклероз легочного ствола, эндартериит. повторные эмболии); заболевания легких, бронхов, плевры. ведущие к развитию эмфиземы легких и пневмосклероза и к повышению давления в малом круге кровообращения. При этом повышенное давление в легочном стволе вначале компенсируется гипертрофией правого желудочка; в дальнейшем при физических нагрузках начинают постепенно появляться симптомы недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу, сочетаясь с нарастающей легочной недостаточностью. Хроническая легочно-сердечная недостаточность развивается, как правило, на фоне легочной недостаточности и всегда утяжеляет течение основного (легочного) заболевания. Характерно появление одышки сначала при физической нагрузке, а затем и в покое, общей слабости, иногда болей в области сердца, сердцебиений, а в дальнейшем цианоза губи щек, набухания вен шеи. При исследовании на фоне патологических изменений в органах дыхания определяют нерезко выраженную тахикардию. увеличение границ сердца вправо (рентгенологически), глухие тоны, иногда систолический шум на верхушке, акцент второго тона над легочным стволом, увеличение печени, иногда пастозность в области голеней. Рентгенологически обнаруживают расширение легочного ствола, правого предсердия и правого желудочка.

Лечение сводится прежде всего к лечению основного заболевания, обусловившего развитие хронической легочно-сердечной недостаточности (например, при обострении воспалительных процессов в легких — сульфаниламидные препараты. антибиотики, бронхорасширяющие средства).

При лечении легочно-сердечной недостаточности должны проводиться все мероприятия, которые применяют в лечении недостаточности кровообращения (см.) всякого другого происхождения. Эффективна ингаляционная кислородная терапия. Целесообразно назначение эуфиллина, оказывающего расширяющее действие на сосуды малого круга кровообращения. Нередко наблюдающееся у таких больных низкое артериальное давление и возможность развития у них сосудистой недостаточности обязывают к применению сосудистых средств — 1 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия под кожу, 2 мл 20% масляного раствора камфоры под кожу и др. При угнетении дыхательного центра следует проявлять особую осторожность к наркотикам (морфин, пантопон. большие дозы барбитуратов и т. п.). Назначать их может только врач. Большое значение имеет правильное дыхание больного, для чего следует применять дыхательную гимнастику, особенно в ранних фазах легочно-сердечной недостаточности.

Легочно-сердечная недостаточность (синоним: кардиопульмональный синдром, кардиопульмональная недостаточность) — острая или хроническая недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу, возникающая в результате острой или хронической гипертензии малого круга кровообращения.

Функциональные классы

При обследовании обязательно устанавливают функциональный класс проявления легочного сердца.

• 1 класс — главными являются симптомы заболевания бронхов и легких, гипертензия в малом кругу выявляется только при инструментальном исследовании и нагрузочных пробах;
• 2 класс — кроме перечисленных симптомов имеется дыхательная недостаточность в связи с сужением бронхов;
• 3 класс — дыхательная недостаточность выражена, присоединяется сердечная. Одышка постоянная, тахикардия, расширение шейных вен, цианоз. Исследования выявляют стойкую гипертензию в малом круге;
• 4 класс — декомпенсация, все клинические проявления ярко выражены, имеются застойные явления, дыхательная и сердечная недостаточность третьей степени.

Лечение и медикаментозная поддержка пациента

Основные принципы терапии согласно протоколу:

1. Лечение основного заболевания.
2. Улучшение оксигенации.
3. Улучшение функции левого желудочка путём увеличения его сократительной способности и уменьшения резистентности легочной артерии.
4. Лечение проявлений сердечной недостаточности.

Показания к оксигенотерапии:

1. Ра О2 55-59 mm Hg, Sa O2 ≤ 89 %.
2. ЭКГ-признаки: наличи расширенного плоского зубца Р (pulmonale).
3. Гематокрит > 55%.
4. Наличие сердечной недостаточности.

Цель лечения:

1. Ра О2 ≥ 60 mm Hg.
2. Sa O2 > 90%.

Список обязательных назначений

Антибиотикотерапия при ХОЗЛ:

1. 

   В период обострения полузащищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин), макролиды (кларитромицин, ровамицин).
2. Цефалоспорины ІІ-ІV поколений (цефтриаксон, цефатоксим, цефапим).
3. Фторхинолоны ІІІ-ІV поколений (левофлоксацин, гатифлоксацин).

Диуретики:

1. В случае задержки жидкости: фуросемид – 20 – 80 — 120 мг/д, торасемид – 10 — 20 мг в сутки, диакарб – 200 – 300 мг на день.
2. Калийсохраняющий диуретик: верошпирон – 50 мг 2 раза на день.

Теофилины:

1. Пролонгированного действия: теопек, теодур, теотард (снижают давление в легочной артерии, имеют положительный инотропный эффект, расширяют бронхи).

Бета-2-агонисты:

1. Короткого действия: сальбутамол, вентолин.
2. Длительного действия: сальметерол, формотерол.
3. Действие как у теофилинов.

Вазодилататоры:

1. Антагонисты кальция: нифедипин – 40-60 мг в сутки, дилтиазем – 120-180 мг на день.
2. Нитраты: нитроглицерин, молсидомин.
3. Уменьшают давление в легочной артерии.

Ингибиторы АПФ:

1. 

   Каптоприл – 25-150 мг в сутки, лизиноприл- 5-40 мг на день.
2. Эффект: дилатация артериол, вен.

Кардиопротекторы:

1. Триметазидин – 35 мг 2 раза в сутки.
2. АТФ – 10-20 мг в сутки.

Иногда при наличии сопутствующей левожелудочковой недостаточности или тахисистолической формы фибрилляции предсердий применяют небольшие дозы сердечных гликозидов (дигоксин — 0,25 мг на день).

Антикоагулянты и антиагреганты:

1. Фраксипарин – 0,6 п/ш.
2. Аспирин – 75-150 мг в сутки.
3. Клопидогрель – 75 мг в день.

Лечение

Лечение хронического легочного сердца должно начинаться с профилактики обострений заболеваний органов дыхания, особенно простуды, гриппа, со своевременного применения противовирусного и антибактериального лечения.

Изменения режима

Пациентам рекомендовано ограничить физическую нагрузку. Не посещать гористую местность, поскольку в условиях высокогорья даже здоровый человек испытывает кислородную недостаточность. А у больных с легочными заболеваниями возникает рефлекторный спазм сосудов и углубляется степень гипоксии тканей.

Женщинам следует учитывать отрицательное воздействие противозачаточных таблеток.

Необходимо отказаться от курения и даже пребывания в накуренном помещении.

Направления терапии

Все методы лечения направлены на устранение или ослабление имеющихся механизмов патологии, к ним относятся:

• лечение основного легочного заболевания и компенсация утраченной функции дыхания;
• понижение сопротивления сосудов в легочном кругу кровообращения и разгрузка правого желудочка;
• восстановление нормального состава крови, притивотромботическая терапия.

Лечение кислородом

Кислород подается в увлажненном виде через маску, канюли в носовых ходах, в некоторых клиниках практикуют кислородные палатки с особыми условиями насыщения воздуха. Для лечебного действия на хроническое легочное сердце уровень кислорода во вдыхаемом воздухе должен быть не менее 60%.

Терапию проводят по часу до 5 раз в день и чаще.

Как понизить давление в легочной артерии

Для снижения давления в легочной артерии применяют лекарственные препараты разных групп:

• антагонисты кальция (возможен отек и покраснение лица, головная боль, чувство жара, снижение артериального давления);
• α-адреноблокаторы — расширяют сосуды, снижают способность тромбоцитов к склеиванию (побочные явления такие же, возможна повышенная раздражительность, слабость);
• оксид азота в ингаляциях (не имеет побочного действия);
• диуретики — лекарства с мочегонным эффектом разгружают общее кровеносное русло, облегчают работу сердца (требуется контроль за содержанием калия в крови);
• группа простагландинов — избирательно действуют на сосуды малого круга (побочные эффекты в виде заложенности носа, усиления кашля, повышения артериального давления, головной боли).

Препараты Гепарина и Пентоксифиллин необходимы для улучшения текучести крови, антитромботического действия.

При выраженной сердечной недостаточности назначаются очень осторожно сердечные гликозиды.

Пациенты с явлениями декомпенсации лечатся в стационаре. Наблюдение и диспансеризация проводятся участковым терапевтом и пульмонологом.

Современные подходы к лечению легочного сердца

Легочное сердце (ЛС) – это гипертрофия правого желудочка, развившаяся при заболеваниях, поражающих функцию или структуру легких либо то и другое одновременно, за исключением случаев, когда изменения легких яв ляются результатом первичного поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца.

Этиология

Согласно классификации ВОЗ, предложенной в 1960 г., все заболевания, приводящие к развитию ЛС, разделяют на три группы:

1. Заболевания, первично влияющие на прохождение воздуха в легких и альвеолах.

К этой группе относится 21 нозология: хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, туберкулез, пневмокониозы, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, эозинофильная гранулема, бериллиоз, хронический диффузный интерстициальный фиброз, системная красная волчанка и др.

2. Заболевания, первично влияющие на движения грудной клетки:

кифосколиоз и другие деформации грудной клетки, плевральный фиброз, хронические нервно-мышечные заболевания (например, полиомиелит), альвеолярная гиповентиляция, в том числе идиопатическая, а также состояние после торакопластики.

3. Заболевания, первично поражающие легочные сосуды:

первичная легочная гипертензия (ПЛГ), узелковый полиартериит, другие артерииты, тромбозы и эмболии (в том числе паразитарные) сосудов легких, сдавление ствола легочной артерии и легочных вен опухолями средостения, аневризмой и др.

Патогенез

Основным звеном патогенеза ЛС является уменьшение суммарного поперечного сечения сосудов легких.

При этом у пациентов, относящихся к 1 и 2-й группе заболеваний по классификации ВОЗ, это происходит вследствие
спазма мелких легочных артерий
в ответ на альвеолярную гипоксию. Этот феномен был описан впервые в 1946 г. Von Euler и Liliestrand. У больных, относящихся к 3-й группе, сужение легочных артерий возникает не только вследствие вазоспазма, которому не предшествует альвеолярная гипоксия, но также из-за
сужения или закупорки их просвета в результате тромбозов и эмболий
, некротизирующего артериита (ПЛГ, системные васкулиты).
Уменьшение суммарного поперечного сечения сосудов легких приводит к возрастанию общего легочного сосудистого сопротивления и повышению давления в малом круге кровообращения.
В этих условиях правые отделы сердца и, в первую очередь, правый желудочек, испытывают перегрузку давлением, а в дальнейшем, при развитии недостаточности трехстворчатого клапана, и объемом. Это приводит к
гипертрофии и дилатации правого сердца
. С течением болезни может произойти срыв компенсации – развивается
правожелудочковая недостаточность
, которая является терминальной стадией данного состояния.

Диагностика

Диагностика ЛС

, как правило, не представляет трудностей и
заключается в выявлении гипертрофии и дилатации правых отделов сердца у пациентов с перечисленными заболеваниями.
Основными методами, позволяющими определить увеличение правого сердца, являются электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография (ЭхоКГ).

Лечение

Лечение пациентов с ЛС комплексное.

Оно направлено на снижение давления в легочной артерии (ЛА), устранение легочной и сердечной недостаточности, чего можно добиться своевременной и адекватной терапией заболевания, приводящего к его возникновению.

Более подробно лечение конкретных болезней, осложняющихся развитием ЛС, описано в соответствующих монографиях. В данной статье будут рассмотрены подходы к терапии собственно ЛС.

Общие рекомендации

К общим рекомендациям для больных с ЛС можно отнести соблюдение режима труда и отдыха

с исключением чрезмерных физических нагрузок, особенно у пациентов с признаками недостаточности кровообращения.
Следует избегать простудных заболеваний и, прежде всего, гриппа,
которые могут приводить к значительному ухудшению клинического состояния больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями и ПЛГ. Пребывание в условиях высокогорья также может привести к ухудшению состояния, так как усиливает вазоконстрикцию в ответ на альвеолярную гипоксию, развивающуюся в горах. Женщинам с ПЛГ при выборе метода контрацепции следует иметь в виду, что противозачаточные таблетки могут вызвать прокоагуляционные изменения в свертывающей системе крови и вследствие этого приводить к утяжелению состояния.

Антагонисты кальция

Эта группа лекарственных средств является одной из главных в лечении пациентов с легочной гипертензией (ЛГ) и ЛС. Основной целью назначения вазодилататоров является снижение давления в малом круге кровообращения и предупреждение недостаточности кровообращения. Ранее всего у пациентов с ЛС начали применять препараты из группы a-адреноблокаторов (фентоламин, празозин), затем – гидралазин, нитропруссид натрия, нитроглицерин. Все перечисленные препараты приводили к достоверному снижению давления в ЛА и общего легочного сосудистого сопротивления, повышению сердечного выброса.

Тем не менее, ряд причин ограничил широкое применение этих препаратов у больных с ЛС. В первую очередь, это вызываемая ими системная артериальная гипотония, не позволяющая назначать высокие дозы лекарств, необходимых для адекватного снижения давления в малом круге кровообращения. Кроме того, при длительном назначении некоторых вазодилататоров (например, нитропруссида натрия) развивается толерантность, требующая постоянного увеличения их дозы.
Эта группа лекарственных средств является одной из главных в лечении пациентов с легочной гипертензией (ЛГ) и ЛС.
Очевидно, что “идеальный” для лечения ЛГ вазодилатирующий препарат должен снижать сопротивление сосудов малого круга кровообращения значительно активнее, чем большого.

Этим требованиям наиболее соответствуют
антагонисты кальция
из группы дигидропиридинов. Первый представитель этого класса препаратов
нифедипин
при сравнении с гидралазином и ингибитором фосфодиэстеразы амриноном наиболее значимо снижал давление в ЛА, не вызывая столь выраженного падения системного давления (S. Rich и соавт., 1983). Это позволило авторам предположить, что
нифедипин может вызывать селективную дилатацию легочных сосудов.
Позже проф. В.Ю. Мареев и соавт. (1990) получили аналогичные результаты. При сравнительном исследовании влияния кратковременного назначения нифедипина, нитроглицерина, простагландина Е1, каптоприла и празозина на показатели центральной гемодинамики у пациентов с ПЛГ было выявлено, что именно
нефидипин достоверно снижает давление в ЛА
, действуя на сосуды малого круга кровообращения в большей степени, чем на сосуды большого круга.

В дальнейших работах (S. Rich, 1985) было показано, что применение нифедипина эффективно не только при кратковременном назначении, но и при длительной – до 2 лет и более терапии.

Назначение нифедипина в максимально переносимых дозах (до 240 мг/сут) приводило к достоверному снижению давления в ЛА у половины пациентов с ПЛГ, которые считаются наименее перспективной в плане лечения группой.

В 1992 г. были опубликованы данные проспективного наблюдения за 64 пациентами с ПЛГ в течение 5 лет (S. Rich и соавт.): 23% больных находились на постоянной терапии большими дозами нифедипина в течение всего времени. При этом наблюдалось значительное улучшение их клинического статуса и выживаемости (94% остались живыми к концу периода наблюдения) в сравнении с “неответчиками” и теми, кто ответил на терапию нифедипином, но не лечился (только 36% больных из этой группы остались в живых к концу периода наблюдения).

Основным механизмом действия нифедипина является расслабление гладких мышц сосудов вследствие уменьшения внутриклеточного движения ионов кальция во время сокращения.

Нифедипин выпускается в различных формах. Помимо нифедипина короткого действия, который в настоящее время применяется крайне редко – для проведения острых проб, купирования гипертонических кризов, созданы его пролонгированные формы, при которых постепенное медленное высвобождение препарата происходит в течение 24 ч. Это позволяет предотвратить или, по крайней мере, значительно уменьшить выраженность таких побочных реакций, как тахикардия, системная гипотония, покраснение лица, голеней, отеки стоп, что ограничивает назначение препарата в адекватных дозах.

Помимо антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, к которым относится нифедипин, для лечения больных с ЛС могут применяться бензотиазепины (дилтиазем). К преимуществам препаратов относится отсутствие тахикардии при их применении, к недостаткам – более слабое по сравнению с дигидропиридинами сосудорасширяющее действие.

В последние годы в клиническую практику внедрены новые антагонисты кальция – амлодипин и исрадипин. Препараты зарекомендовали себя как высокоэффективные лекарственные средства для лечения как системной гипертензии, так и ЛГ.

Следует отметить, что тактика назначения антагонистов кальция у пациентов с ЛС несколько отличается от таковой при терапии других заболеваний

и заключается в соблюдении основных четырех правил.

Правило первое:

дозу препаратов следует “титровать”, начиная с небольших дозировок и постепенно их увеличивая, доводя до максимально переносимой.

Для нифедипина начальные дозы составляют 20–40 мг/сут; каждые 3–5 дней дозу увеличивают на 20 мг/сут.

Исрадипин: начальные дозировки 2,5–5 мг/сут, каждые 3–5 дней доза повышается на 2,5–5 мг/сут.

Дилтиазем: начальная доза 30–60 мг/сут, каждые 3–5 дней дозу увеличивают на 30 мг/сут.

Правило второе:

подобрать дозу препарата с учетом уровня давления в ЛА: при систолическом давлении в легочной артерии (СДЛА), определенном при катетеризации правых отделов сердца или ЭХОКГ-иследовании менее 50 мм рт.ст.: нифедипин – 40–60 мг/сут, исрадипин – 7,5–10 мг/сут, дилтиазем – 120–180 мг/сут; при СДЛА от 50 до 100 мм рт.ст.: нифедипин – 80–120 мг/сут, исрадипин – 10–12,5 мг/сут, дилтиазем – 180–240 мг/сут; при СДЛА более 100 мм рт. ст.: нифедипин – 120–180 мг/сут, исрадипин – 12,5–15 мг/сут, дилтиазем – 240–360 мг/сут.

Правило третье:

дифференцированно подходить к возникающим побочным эффектам при назначении антагонистов кальция: в то время как системную гипотонию и выраженную тахикардию можно отнести к серьезным побочным реакциям, требующим коррекции дозы, такие побочные эффекты, как покраснение конечностей, лица, чувство жара, отеки лодыжек не должны вызывать паники у лечащих врачей.

Правило четвертое: не ожидать немедленного эффекта от антагонистов кальция, так как лишь в четверти случаев можно наблюдать быстрое, развивающееся через несколько дней от начала терапии улучшение, в остальных случаях заметное клиническое улучшение наблюдается, как правило, лишь через 3–4 нед.

Имеется ряд сообщений об эффективном назначении нитратов пролонгированного действия у пациентов с ЛС. Чаще всего это больные хроническими обструктивными заболеваниями легких и сопутствующей ИБС. К недостаткам препаратов, помимо часто возникающей головной боли, мож но отнести быстро развивающуюся к ним толерантность. Этого нежелательного эффекта лишен препарат молсидомин

, который может с успехом применяться у данной группы пациентов. Доза препарата для лечения больных с ЛС составляет 8–16 мг/сут.

Простагландины

Другой группой лекарственных препаратов, использующихся у пациентов с ЛС, являются простагландины.

Предпосылкой к их внедрению в клиническую практику послужили исследования, выполненные в 70-х годах, в которых было показано, что простагландины играют важную роль в поддержании сосудистого тонуса как в нормальных условиях, так и при различных формах ЛГ.

Первым простагландином, предложенным для лечения ЛГ, был простагландин Е1

, являющийся вазодилатирующим агентом короткого действия. Сообщения о его применении стали появляться в начале 80-х годов, при этом первоначально данный препарат использовался преимущественно для проведения “острой” пробы с целью определения возможности дальнейшей терапии вазодилататорами.
Теоретически простагландин Е1 является идеальным для этих целей лекарственным средством.
Он обладает коротким периодом полужизни – около 3 мин, что позволяет быстро титровать дозу препарата до нужной величины и, при необходимости, практически моментально прекратить проведение пробы. К сожалению, четкой зависимости между “ответом” на введение простагладина Е1 и эффектом от терапии другими вазодилатирующими препаратами (например, антагонистами кальция, гидралазином) выявлено не было. Ряд пациентов, у которых в острой пробе достоверно снизилось давление в ЛА, не “поддавались” на длительную терапию другими вазодилататорами и, наоборот, “неответчики” на применение простагландина Е1 “отвечали” на терапию другими вазодилатирующими препаратами. Это позволило авторам исследования сделать вывод, что механизм действия простагландина Е1 и других вазодилататоров несколько различается.

С середины 80-х годов простагландин Е1 стал применяться уже и для лечения пациентов с ЛГ. Положительным качеством препарата являлось то, что 70% его инактивируется в легких и при внутривенном введении препарат поступает в большой круг кровообращения в ничтожно малом количестве, не вызывая заметной системной гипотонии. Кроме того, препарат обладает выраженным антиагрегантным действием, что делает его еще более привлекательным для терапии больных с ЛС и ЛГ

, многие из которых имеют склонность к тромбозам. В то же время значительным недостатком простагландина Е1 является необходимость его постоянного внутривенного введения для поддержания вазодилатации.

Поэтому для длительной инфузии применяют специальный портативный насос, соединенный с катетером Хикмана, который находится в яремной или подключичной вене. Осложнения при длительном введении простагландина Е1 связаны, как правило, с нарушением работы инфузионной системы (например, тромбозом или инфекцией катетера), повреждением насоса или прекращением инфузии вследствие самых различных причин. Дозы препарата

, применяющиеся у больных с ЛГ, варьируют от 5 нг/кг/мин до 100 нг/кг/мин. В Российском кардиологическом научно-производственном комплексе применяется следующая схема назначения препарата:
начальная доза – 5–10 нг/кг/мин, в дальнейшем постепенно увеличивается до 30 нг/кг/мин
. При таком назначении максимальная легочная вазодилатация может быть достигнута с минимальным количеством побочных реакций, к которым относятся, системная гипотония, боли в сердце неопределенного характера, головные боли и боли в животе, покраснение лица и конечностей, тошнота.

Следует отметить, что простагландин Е1 назначается пациентам с ЛГ, как правило, лишь в качестве монотерапии.

В то же время может быть оправдано его
сочетание с другими вазодилататорами
, в частности, антагонистами кальция, учитывая разность в механизмах их вазодилатирующего эффекта. Нами была предложена
схема курсового применения простагландина Е1
, вводимого в суточной дозе 60 мкг на фоне постоянного приема антагонистов кальция. При применении этой комбинации в течение 21 дня более чем у половины пациентов отмечалось улучшение клинического статуса. При этом побочные реакции (в частности, системная гипотония) были выражены незначительно и не приводили к отмене препаратов.

В последнее время применяется и другой препарат из группы простагландинов – простациклин

. Рекомендуемые дозы составляют 2–24 нг/кг/мин. Он является несколько более активным вазодилататором, чем простагландин Е1, обладая практически теми же достоинствами и недостатками, что и последний. Но непомерная стоимость простациклина не позволяет его широко использовать. Вообще, в настоящее время
простагландины применяются у пациентов с ЛС при непереносимости кальциевых антагонистов или при их неэффективности.
Некоторые авторы называют терапию простагландинами “мостом” к трансплантации. Известны случаи, когда постоянное введение простагландинов длилось до 5 лет, хотя в среднем максимальный срок их непрерывного применения не превышает нескольких месяцев.

Оксид азота (II)

В последнее время в клиническую практику лечения ЛГ внедряется оксид азота (II) (NO). Его вазодилатирующее действие основано на активации гуанилатциклазы в гладкомышечных клетках легочных сосудов, которое приводит к повышению уровня цикло-ГМФ и снижению внутриклеточного содержания кальция.

NO применяется в виде ингаляций. При таком способе введения происходит быстрое соединение данного вещества с гемоглобином, что предотвращает попадание NO в системный кровоток и развитие артериальной гипотонии. Поэтому NO можно считать селективным вазодилататором, действующим исключительно на сосуды малого круга кровообращения.

NO является “золотым стандартом” для проведения острых проб с целью выявления “ответчиков” и “неответчиков” на вазодилатирующую терапию.

Он выгодно отличается от простагландинов более коротким периодом действия, простотой назначения (ингаляция через лицевую маску или назальный катетер), практически полным отсутствием побочных эффектов, низкой стоимостью. Для проведения острой пробы используют ингаляцию NO в возрастающей концентрации. Как правило, максимальное падение давления в ЛА отмечается уже после применения начальной дозы через 2 мин.

Внедряется в клиническую практику и длительное назначение NO

. Для этого созданы специальные портативные ингаляционные системы. Лечение проводится в течение нескольких недель, но имеются сообщения о более длительном назначении препарата – до 1–2 лет.

Следует отметить, что лишь 25–50% больных с ЛГ “отвечают” на терапию вазодилататорами, то есть у них можно добиться снижения давления в ЛА и повышения сердечного выброса без значимой системной гипотонии.

Существуют следущие критерии “ответа” на вазодилатирующую терапию во время проведения острых проб

:

• более чем 20% снижение легочного сосудистого сопротивления;

• более чем 20% снижение легочного сосудистого сопротивления, сопровождающееся падением соотношения легочного сосудистого сопротивления к общему сосудистому сопротивлению;

• повышение сердечного выброса (>10%) вместе с уменьшением среднего давления в легочной артерии;

• более чем 30% снижение легочного сосудистого сопротивления в сочетании с более чем 10% снижением давления в легочной артерии.

Безусловно, проведение острой пробы имеет некоторые ограничения, о которых уже было сказано ранее, но тем не менее с ее помощью можно достаточно точно предсказать, будет ли целесообразным назначение вазодилататоров у того или иного пациента.

Определенно сказать, чем обусловлен “неответ” на вазодилатирующую терапию у больных с ЛС, в настоящее время невозможно. Наиболее обоснованными являются две точки зрения.

Согласно первой, рефрактерность к вазодилататорам возникает в случаях, когда преобладают необратимые изменения мелких легочных сосудов, такие как фиброз интимы, плексогенные и дилатационные поражения.

Вторая точка зрения, подтвержденная данными наших исследований, – “неответ” на вазодилатирующую терапию может возникать у пациентов с выраженными нарушениями в системе гемостаза, когда на первый план выходят прокоагуляционные изменения, а вазоспазм не играет ведущей роли. Чаще всего это пациенты с тромбозами легочной артерии и ПЛГ. Таким больным, по-видимому, к базисной терапии вазодилататорами целесообразно добавить антикоагулянты.
Литература
1. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Самко А.Н. и др. Применение антагониста кальция исрадипина у больных с первичной легочной гипертензией // Кардиология. – 1995; (7): 9–13.

1. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Самко А.Н. и др. Применение антагониста кальция исрадипина у больных с первичной легочной гипертензией // Кардиология. – 1995; (7): 9–13.

2. Мухарлямов Н.М. Легочное сердце. – М. Медицина, 1973; 264.

3. Чазова И.Е., Жданов В.С., Веселова С.П., Мареев В.Ю. Патология первичной легочной гипертензии //Арх. патологии. 1993; (3): 77–80.

4. Чазова И.Е., Мареев В.Ю. Первичная легочная гипертензия: вопросы, требующие ответа //Тер.архив. 1994; (3): 77–80.

5. Bardsley P., Evely R., Howard P. Hypoxic cor pulmonale. A review // Herz. 1986; (11): 155–68.

6. Pulmonary circulation / Ed. A. Fishman . – USA. Philidelphia: Univ. Pensilvania press, 1990; 551.

7. Pulmonary hypertension / Eds. E.K. Weir, J.T. Reeves. – USA, NY, Futura, 1984; 442.

8. Rubin L. Primary pulmonary hypertension // Chest. 1993; (104): 236–50.

9. Vender R. Chronic hypoxic pulmonary hypertension. Cell biology to pathophysiology // Chest. 1994; (106): 236–43.

Нифедипин –

Коринфар (торговое название)

(ASTA Medica)

Прогноз

Смертность пациентов от хронического легочного сердца остается на высоком уровне: около двух лет выживают в стадии декомпенсации 45% больных. Даже при интенсивной терапии прогноз их продолжительности жизни не более четырех лет. Трансплантация легких дает выживаемость в течение последующих двух лет 60% больных.

Заболевание очень тяжело поддается терапии. У любого человека есть возможность избавить себя от пагубных привычек, вовремя заняться здоровьем. Появление кашля, одышки и других симптомов требует незамедлительного обращения к врачу.